Name: diploma approach for standardized pathology assessment of distal pancreatectomy specimens
Uploaded: 2020-02-01T13:00:00
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Nos gustaría dar las gracias a Joana Ribeiro por el rodaje del espécimen.

El protocolo siguió las pautas éticas de Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Se obtuvo un consentimiento informado para el uso del tejido con fines didácticos y de investigación.
NOTA: Los pasos pertinentes se resumen en el Cuadro 2 y los materiales relevantes en la Tabla de materiales.
1. Orientación del espécimen
NOTA: Con el fin de ayudar al histopatólogo en la orientación preci...

<ol>
	<li>Ilic, M., Ilic, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Epidemiology+of+pancreatic+cancer.">Epidemiology of pancreatic cancer.</a> World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).</li><li>Strobel, O., Neoptolemos, J., J&#228;ger, D., B&#252;chler, M. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Optimizing+the+outcomes+of+pancreatic+cancer+surgery.">Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery.</a> Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).</li><li>Verbeke, C. 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V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Tumors+of+the+Pancreatic+Body+and+Tail.">Tumors of the Pancreatic Body and Tail.</a> World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).</li><li>. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists Available from: <a target="_blank" href="https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf">https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf</a> (2017)</li><li>Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy.">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy.</a> Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).</li><li>Abu Hilal, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+radical+'no-touch'+left+pancreatosplenectomy+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma:+technique+and+results.">Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results.</a> Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).</li><li>Kanda, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Invasion+of+the+splenic+artery+is+a+crucial+prognostic+factor+in+carcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas.">Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas.</a> Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).</li><li>Verbeke, C. 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G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Definition+of+a+standard+lymphadenectomy+in+surgery+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma:+A+consensus+statement+by+the+International+Study+Group+on+Pancreatic+Surgery+(ISGPS).">Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS).</a> Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).</li><li>Demir, I. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=R0+Versus+R1+Resection+Matters+after+Pancreaticoduodenectomy,+and+Less+after+Distal+or+Total+Pancreatectomy+for+Pancreatic+Cancer.">R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).</li><li>Verbeke, C. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Resection+margins+and+R1+rates+in+pancreatic+cancer+-+Are+we+there+yet?.">Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet?.</a> Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).</li><li>Verbeke, C. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Redefining+the+R1+resection+in+pancreatic+cancer.">Redefining the R1 resection in pancreatic cancer.</a> British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).</li><li>Malleo, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Number+of+examined+lymph+nodes+and+nodal+status+assessment+in+pancreaticoduodenectomy+for+pancreatic+adenocarcinoma.">Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma.</a> Annals of Surgery. , (2018).</li><li>Zhou, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Stapler+vs+suture+closure+of+pancreatic+remnant+after+distal+pancreatectomy:+A+meta-analysis.">Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis.</a> American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).</li></ol>

La evaluación histopatológica adecuada de un espécimen resecado es esencial para la estratificación del pronóstico de la enfermedad y la orientación de otras estrategias de tratamiento. Faltan protocolos estandarizados para la evaluación de especímenes resultantes de la pancreatectomía distal para PDAC. Esto potencialmente crea una variabilidad considerable entre los hallazgos histopatológicos reportados14. Las diferencias en las definiciones y práctica entre centros limitan la comparab...

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) se asocia con un pronóstico muy pobre1. La cirugía, en combinación con la terapia (neo)adyuvante sigue siendo el único tratamiento curativo2. Después de la cirugía, una evaluación histopatológica adecuada de la muestra resecada es esencial para la estratificación del pronóstico y, además, puede guiar más estrategias de tratamiento3. Además, la reciente8a edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer/Unión para el Control Internacional del Cáncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos ha incorporado cambios significativos en la etapa tumoral (pT), que se basa predominantemente en el tamaño del tumor4,5. Mientras que el tamaño máximo del tumor se evalúa macroscópicamente, se requiere un muestreo adecuado de la muestra para corroborar estos hallazgos, particularmente porque la pancreatitis crónica puede imitar la apariencia del tumor a simple vista.
Como la mayoría de los adenocarcinomas ductales pancreáticos (hasta el 80%) se encuentran en la cabeza del páncreas, la mayor parte de la literatura se basa en la evaluación de los especímenes de pancreatoduodenectomía6,7. En el Reino Unido, el Royal College of Pathologists (RCPath) ha publicado conjuntos de datos que proporcionan directrices basadas en evidencia sobre el manejo de muestras, la disección y la notificación del cáncer de páncreas, centrándose en los especímenes de pancreatoduodenectomía más comunes8. No obstante, todavía falta consenso internacional sobre el recaudedo de especímenes y la práctica sigue siendo muy divergente entre los centros6. El proceso equivalente de estandarización de la evaluación patológico de muestras procedentes de una pancreatectomía distal (es decir, izquierda) es ahora de creciente interés clínico.
El ensayo Distal Pancreatectomy, Minimally Invasive or Open, for malignancy (DIPLOMA, ISRCTN44897265) es un ensayo internacional multicéntrico controlado aleatorizado que compara enfoque quirúrgico abierto frente a mínimamente invasivo para el manejo de PDAC del PDAC cuerpo pancreático y cola. El protocolo de patología DIPLOMA se ha desarrollado como un medio para estandarizar la evaluación patos y la presentación de informes para este ensayo. El protocolo describe la evaluación de los especímenes de pancreatectomía distal, incluida la orientación de muestras, la entrada manuscrita, el muestreo de los ganglios linfáticos, la evaluación de la afectación de los vasos esplénicos (y otros órganos si están presentes) y la selección de bloques.
El método descrito se desarrolló durante cuatro reuniones del grupo de estudio DIPLOMA (abril de 2015 Manchester, diciembre de 2016 Amsterdam, mayo de 2017 Mainz y abril de 2018 Amsterdam) con 20 a 40 cirujanos y patólogos pancreáticos altamente experimentados de 10 países en toda Europa. Las discusiones incluyeron la relevancia de los diversos márgenes, el plano de la transección y especialmente el plano de disección entre la parte posterior del cuerpo y la cola.
Características del paciente
Una mujer de 79 años presentó un hallazgo incidental de un tumor de 34 mm en el cuerpo del páncreas, que era sospechoso de neoplasia maligna. La tomografía computarizada no mostró evidencia radiológica de afectación tumoral de estructuras vasculares principales o presencia de metástasis (distantes). Sólo se observó linfadenopatía de pequeño tamaño adyacente. La paciente fue discutida en la reunión multidisciplinaria del equipo donde se decidió que era elegible para la cirugía. En el ensayo DIPLOMA se realizó una pancreatectomía distal radical abierta, esplenectomía y resección de cuña del estómago.
Evaluación macroscópica de especímenes de pancreatectomía distal y nomenclatura de márgenes
Los márgenes pertinentes que deben evaluarse en un espécimen de pancreatectomía distal incluyen el margen de la transección, los márgenes de la arteria esplénica y venosa, el margen de disección posterior y los márgenes adicionales en el caso de las resecciones multiviscerales, como se muestra en la Tabla 1.
El margen de transección es la superficie donde el cuerpo pancreático se separó del cuello. Principalmente en laparoscópico, pero también en un número creciente de especímenes abiertos y quirúrgicos, este margen es una línea de grapas lineales. Los márgenes de la arteria esplénica y las venas están muy cerca del margen de la sección grapada y están marcados con clips vasculares o pequeñas grapas. El margen posterior es el plano de disección entre la parte posterior del cuerpo y la cola del páncreas y el plano frontal de la fascia renal, dentro del retroperitoneo. Entre la fascia renal anterior y posterior se encuentra el espacio perirenal, dentro del cual se encuentran el riñón y la glándula suprarrenal en un compartimento de tejido conectivo fibrograsa suelto. El margen de disección posterior varía dependiendo del procedimiento quirúrgico exacto realizado. Esto puede incluir la fascia renal anterior, con o sin la glándula suprarrenal y la fascia renal posterior9,10. Mientras que la superficie anterior, peritonealizada no se considera un margen quirúrgico, la ruptura tumoral de esta superficie se asocia con un mayor riesgo de recurrencia local3.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Formalin</td>
			<td>Genta</td>
			<td>BFNC50</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Gloves</td>
			<td>Healthline</td>
			<td>FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size)</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Blade Handles</td>
			<td>Swann Morton</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Blades</td>
			<td>Swann Morton</td>
			<td>FSF440</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scales</td>
			<td>Ohaus</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Long Knives</td>
			<td>Cellpath</td>
			<td>KMY811</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ruler</td>
			<td>Solmedia</td>
			<td>RUL003</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scissors</td>
			<td>Weiss</td>
			<td>FGP8939</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

diploma approach for standardized pathology assessment of distal pancreatectomy specimens

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) es uno de los cánceres malignos más letales. Una minoría (20%) de los PCAP se encuentran en el cuerpo pancreático y la cola. La evaluación precisa de la patología de la muestra pancreática es esencial para proporcionar información de pronóstico y puede guiar más estrategias de tratamiento. La reciente8a edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer/Unión para el Control Internacional del Cáncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos ha incorporado cambios significativos en la etapa tumoral (pT), que se basa predominantemente en el tamaño del tumor. Este cambio enfatiza la importancia de una cuidadosa selección de bloques. Debido a la mayor prevalencia de tumores en la cabeza del páncreas, se hacen esfuerzos para estandarizar la evaluación de las muestras de pancreatoduodenectomía. Sin embargo, falta consenso con respecto a la evaluación macroscópica de los especímenes de pancreatectomía distal (es decir, a la izquierda). El enfoque DIPLOMA incluye la medición estandarizada del páncreas y otros órganos resecados, la tinta de los márgenes quirúrgicos pertinentes y las superficies anatómicas sin eliminar las capas de grasa que cubren, la medición del tamaño del tumor (para la etapa T), junto con la evaluación de la afectación de los vasos esplénicos (y otros órganos si están presentes). Se evalúan todos los márgenes relevantes y se seleccionan bloques relevantes para confirmar estos parámetros microscópicamente. El protocolo actual describe un enfoque estandarizado para la evaluación macroscópica de muestras de pancreatectomía distal. Este enfoque se desarrolló durante varias reuniones con patólogos y cirujanos durante la fase de preparación para un ensayo multicéntrico internacional (DIPLOMA, ISRCTN44897265), que se centra en la radicalidad de la pancreatectomía distal para el adenocarcinoma ductal pancreático. Este enfoque estandarizado puede ser fundamental en el diseño de estudios y será uniforme la presentación de informes sobre los resultados de la pancreatectomía distal. La técnica descrita se utiliza en el ensayo DIPLOMA para el adenocarcinoma ductal pancreático, pero también puede ser útil para otras indicaciones.

La evaluación microscópica mostró un adenocarcinoma ductal pancreático de 28 x 25 x 30 mm, moderadamente diferenciado, como se muestra en la Tabla 3. Hubo invasión perineural y linfovascular sin afectación de la arteria esplénica o vena. En total, se encontraron 17 ganglios linfáticos, de los cuales 3 estaban involucrados (1 borde superior, 2 bordes inferiores). Los ganglios linfáticos distantes (estación 8 y arteria hepática) no mostraron evidencia de neoplasi...

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DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens

El estudio actual destaca un enfoque estandarizado para la evaluación macroscópica de las muestras de pancreatectomía distal para el adenocarcinoma ductal pancreático, con especial énfasis en la medición de las dimensiones pancreáticas y las de otros órganos, márgenes, medición del tamaño del tumor y proximidad a márgenes, muestreo de ganglios linfáticos y selección de bloques.

Enfoque DIPLOMA para la Evaluación De patología estandarizada de especímenes de pancreatectomía distal

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal malignant cancers. A minority (20%) of PDACs are found in the pancreatic body and tail. ...

Evaluación patológica estandarizada de muestras de pancreatectomía distal, un vídeo explicativo realizado en el ensayo DIPLOMA. El adenocarcinoma ductal pancreático se asocia con un mal pronóstico. Una minoría de estos tumores se encuentran en el cuerpo pancreático y la cola.La evaluación patológica precisa de las muestras pancreáticas es esencial para el suministro de información de pronóstico que puede guiar las estrategias de tratamiento. El siguiente protocolo se centra en la evaluación de las muestras de pancreatectomía izquierda, incluida la orientación de las muestras, la entrada manuscrita, el muestreo de los ganglios linfáticos y la selección de bloques. Una mujer de 79 años presentó un hallazgo incidental de un tumor de 34 milímetros dentro del cuerpo del páncreas con linfadenopatía adyacente sospechosa de neoplasia maligna en la tomografía computarizada.No se ven metástasis distantes. Se realizó una pancreatectomía izquierda radical, esplenectomía y resección de cuña del estómago. La tomografía computarizada demuestra el tumor dentro del páncreas.Después de la cirugía, la muestra se fija en formalina durante 24 a 48 horas. La evaluación macroscópica de muestras de pancreatectomía izquierda incluye la orientación de la muestra, la medición del páncreas, el bazo y los órganos superiores, la entrada de márgenes y superficies peritonealizadas, la disección de muestras y la evaluación de la ubicación del tumor, el tamaño, la apariencia y la distancia aproximada a los márgenes y el muestreo de tejidos. Con respecto a la orientación de la muestra, la fijación de formalina puede causar distorsión, lo que dificulta distinguir la superficie peritonealizada anterior del margen de disección retroperitoneal o posterior.Por estas razones, se recomienda que el cirujano operador coloca suturas para marcar el margen posterior, como se hace en este caso. Esta es la superficie peritonealizada anterior y este es el margen de transección grapado donde se encuentran los márgenes del vaso esplénico. Este es el margen de disección posterior, que se marca con una sutura.Este es el borde superior del páncreas donde se encuentran la arteria esplénica y la vena y este es el borde inferior del páncreas. Este es un margen de pared gástrico grapado adicional y este es el bazo. Dimensiones del espécimen.El páncreas mide 95 milímetros de medial a lateral, 30 milímetros craneales a caudal, y 20 milímetros antes a posterior. El bazo es de 110 milímetros craneal a caudal, 60 milímetros antes a posterior, y 20 milímetros medial a lateral. La cuña del estómago mide 35 por 10 por cinco milímetros.El espécimen se entina de la siguiente manera. La superficie peritonealizada anterior es de color amarillo. El margen de la pared gástrica es de color azul.El margen de transección es de color rojo entintado. El borde superior del páncreas se entina en verde para identificar los ganglios linfáticos de la estación 11. El borde inferior se entinta en naranja para identificar la estación 18 nodos y el margen de disección posterior se entinta en negro.Antes de diseccionar la muestra, se toman el margen de transección y los márgenes de resección vascular. La línea grapa del margen de transección debe eliminarse ya que las grapas metálicas no pueden ser cortadas por la hoja de microtomo. Se recomienda cortar muy cerca de la línea de grapas para preservar en la medida de lo posible la proximidad al margen verdadero.Después de haber eliminado la línea de grapas, el margen de transección se puede evaluar con una sola sección en la cara o, alternativamente, se pueden hacer rodajas de pan perpendiculares a la línea de grapas original para medir la distancia exacta del tumor al margen. La arteria esplénica y la vena están muy cerca del margen de transección y generalmente están marcadas con clips. Se toma una sección en la cara tanto en la arteria como en la vena.Ahora se pueden eliminar los márgenes de resección adicionales. En este caso, eliminamos la línea de grapas de la resección de cuña gástrica. Finalmente, la disección de la muestra puede comenzar.El páncreas se corta de medial a lateral a intervalos de tres a cinco milímetros hacia el hilum esplénico. Se recomienda encarecidamente no eliminar ninguna de las grasas pancreáticas posteriores. Las rodajas se colocan de medial a lateral en 15 rodajas.Y ahora para la evaluación del tumor. Aquí mostramos que el tumor está presente en las rebanadas de nueve a 14. La superficie de corte del tumor es pálida y homogénea.El tumor mide 30 milímetros al plano craneocaudal, 25 milímetros antes a posterior, y 30 milímetros medial a lateral. La tercera medida se basa en el grosor de la rebanada. La evaluación macroscópica del tamaño del tumor puede ser difícil debido a la presencia de fibrosis y pancreatitis crónica que pueden imitar el tumor macroscópicamente.Es por esta razón que una generosa cantidad de muestreo tumoral, apoyado por una descripción detallada del bloque con fotografías de las rebanadas de la muestra, se puede utilizar para lograr una descripción más precisa del tamaño y la extensión del tumor, que luego se puede correlacionar microscópicamente. Dentro de las rodajas de muestra, se puede ver la arteria esplénica corriendo a lo largo del borde superior del páncreas. La vena esplénica, aunque más difícil de visualizar en esta imagen, corre a lo largo del borde posterior del páncreas, a mitad de la rebanada.Aunque el tumor se observa cerca de la vena esplénica, microscópicamente no estuvo involucrado. Al tomar el muestreo del tumor, las rebanadas de la muestra se dividen geométricamente para incluir la grasa peripancreática circundante y los ganglios linfáticos, lo que demuestra la relación del tumor con las estructuras y márgenes adyacentes. Además, en este caso, se toman secciones que demuestran la relación exacta entre el tumor y la pared gástrica.Los adenocarcinomas ductales pancreáticos tienen un patrón infiltrante de crecimiento, donde la interfaz entre el tumor y el páncreas normal puede ser oscurecida por fibrosis y pancreatitis crónica. Por lo tanto, la misma justificación para la toma exhaustiva de bloques se aplica para evaluar los márgenes. El bazo ahora es pan en rodajas en la dirección craneocaudal a intervalos de tres a cinco milímetros.En los casos en que el tumor está muy cerca del bazo, se recomienda mantener el bazo intacto con la muestra y tomar secciones en continuidad entre el tumor y el bazo. Suponiendo que no haya anomalías focales, se toma una sección representativa del bazo. Por último, tenemos selecciones de bloques, que incluyen el margen de transección, márgenes de resección vascular, márgenes de pared gástrica, bloques de tumor que demuestran el tamaño máximo y la distancia a los márgenes, páncreas de fondo y una sección representativa del bazo, y ganglios linfáticos.Los hallazgos microscópicos fueron de un adenocarcinoma ductal de 30 milímetros y moderadamente diferenciado, con extensión en la musculación propria de la pared gástrica. Hubo invasión linfovascular sin afectación de la arteria esplénica o la vena esplénica y la invasión perineural. Tres de los 17 ganglios linfáticos estaban involucrados, uno superior y dos inferiores.La puesta en escena era pT2, N1 según TNM8, y todos los márgenes eran claros por lo menos un milímetro. Las ventajas de la metodología descrita incluyen el uso de suturas de orientación para marcar el margen de disección posterior. Este método de orientación forma parte del protocolo estandarizado para la prueba DIPLOMA.En segundo lugar, recomendamos encarecidamente evitar la eliminación de la grasa peripancreática posterior, ya que esto puede comprometer la evaluación precisa del margen. Además de entintar los márgenes, el uso de diferentes colores para marcar el borde superior e inferior del páncreas nos permite identificar la estación 11 y 18 ganglios linfáticos.

Research

JoVE Journal

Medicine

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Investigación

Medicina

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