Name: robot-assisted radical antegrade modular pancreatosplenectomy including resection and reconstruction of the spleno-mesenteric junction
Uploaded: 2020-01-03T14:00:00
Duration: 12 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction at JoVE.com

著者には謝辞がない。

本明細書に記載された手順は、研究活動に関する規制を含むロボット操作のためのピサ大学病院の倫理委員会によって定めたガイドラインに従って行われました。
注:患者は、腺の首に近い膵臓の体内に位置する3cmの膵管腺癌を有する70歳の女性である。患者は腹痛を呈した。彼女の過去の病歴は、動脈性高血圧と虫垂切除術を実証した。全身コントラスト増強コンピュータ断層撮影法(CT)は、脾臓腸管接合部に厳密に付着した低気起性膵腫瘍を示し、主膵管の上流拡張に関連する(図1)。遠隔転移は同定されておらず、腫瘍を治癒意図で切除する可能性がある。
1. 実験的な事前操作
<ol><li>患者の選択<ol>
<li>生検または明確な画像所見によって、膵臓癌の診断を確立する。</li>
		<li>全身のコントラスト強化CTスキャンによって遠隔転移を排除する。手術14の4週間以内にスキャンを実行します。</li>
		<li>アッセイ腫瘍マーカー(CEAおよびCa 19.9)。 注:Ca 19.9の高い術前レベルは予後の影響を持っていますが、低レベルは手術16の徴候を疑う必要はありません。</li>
		<li>患者が手術に適しており、低侵襲アプローチ17、18の対象であることを確認する。</li>
		<li>学習曲線19の実行中に RAMPS を実行しないでください。</li>
		<li>標準的なRAMPSで熟練度が達成されるまで、大きな周縁血管を含む腫瘍の患者を明らかに受け入れないでください。</li>
	</ol>
</li>
	<li>患者の準備<ol>
<li>標準的な手術前の準備を提供する。</li>
		<li>圧倒的な敗血症後の敗血症20を防ぐために、封入された細菌(肺炎球菌、ナイセリア髄膜炎、血友病インフルエンザB型)に対するワクチン接種を提供する。</li>
	</ol>
</li>
	<li>機器<ol>
<li>ロボットシステムの可用性を確保します。 注:これまでのところ、膵臓切片18に使用されているロボットシステム(材料のテーブル)は1つだけです。本明細書では、最後の世代のロボットシステムが使用される。ドッキング技法とターゲティング手順は、このシステムに固有の手法です。</li>
		<li>標準的な腹腔鏡装置と次のロボット機器が利用可能であることを確認してください:小中ヘム-オロッククリップアプライヤ、メリーランドバイポーラ鉗子、単極曲線はさみ、ハーモニックせん断、および大きな針のドライバ。</li>
		<li>静脈切除の場合は、ロボットブラックダイヤモンドマイクロ鉗子と腹腔鏡下ブルドッグクランプの器械が利用できることを確認しなさい。</li>
		<li>必要な縫合糸と消耗品(材料表)がすべて利用可能であることを確認します。</li>
		<li>腹腔鏡下ステープラーが利用可能であることを確認します。</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. 外科的準備
<ol><li>麻酔17<ol>
<li>米国麻酔科医会(ASA)の身体衛生分類に従って等級を提供することにより、手術リスクを評価します。</li>
		<li>少なくとも1つの大きなボア(14Gまたは16G)静脈内カニューレを末梢静脈に入れる。末梢静脈静脈の静脈の缶入の可能性が限られている患者に中心静脈ラインを置く。</li>
		<li>心電図、動脈圧(放射状動脈のカヌレンス)、カプノグラフィー、パルスオキシメトリー、泌尿器科、体温を監視します。</li>
		<li>全身麻酔を提供する。 メモ:吸入と静脈内麻酔の両方を使用することができます。</li>
		<li>深い神経筋遮断を提供する (臭化ロクロニウム: 0.075-0.1 mg/kg).</li>
		<li>中胃チューブを挿入します。</li>
		<li>手術中に血液ガス分析を行い、血液ガスとpHを検査します。</li>
		<li>処置の終わりに、逆麻酔をし、内胃管を取り除く。</li>
	</ol>
</li>
	<li>操作設定 注: 図2に、手術室の設定の概略図を示します。<ol>
<li>主な外科医にロボットコンソールから操作しもらいます。</li>
		<li>腹腔鏡外科医(最初の助手)が患者の足の間に立つ。吸引を操作し、縫合糸を導入および撤回し、引き込みを助け、ホチキスを発射します。</li>
		<li>助手の外科医を患者の左側に立たせなさい。彼または彼女はロボット機器を交換し、腹腔鏡外科医を支援します。</li>
		<li>患者の右側にスクラブ看護師を立たせてください。</li>
		<li>患者のサフィンを置き、脚を別れた(フランスの位置)をサーミックブランケットを装備した手術台の上に置く(図3A)。</li>
		<li>深部静脈血栓症の予防のために、脚の周りに断続的な空気圧縮カフ(図3B)を置きます。</li>
		<li>広いバンディングで手術台に患者を固定する(図3C)。</li>
		<li>腹部を広く露出するように患者を準備する(図3D)。標本抽出のためのPfannenstiel切開を可能にするために上陰部領域を含む。 注:他のすべての側面のために、患者は麻酔チーム17と協力して主要な腹腔鏡手術のために準備されなければならない。</li>
	</ol>
</li>
</ol>3. ロボットシステムの準備外科的操縦とドッキング
<ol><li>ヴェレス針または開放技術を使用して、肺炎を確立します。約10mmHgで肺炎を維持します。</li>
	<li>個々の腹部の構成に応じて、8 mm ロボット カメラ ポートをアンビリカスのすぐ下またはすぐ上に配置します。 注: カメラ ポートは、ターゲットの解剖学の最も近い境界から約 10~15 cm である必要があります。</li>
	<li>ロボット腹腔鏡を挿入し、オカルト転移堆積物を探している腹部を探します。生検任意の識別された結節を、凍結セクションの病学のためにそれを送信します。転移が検出されない場合は、他のポートを配置します。</li>
	<li>すべてのポートを横の臍線に沿って配置します。右側のパラオルタルラインに沿って12 mmアシスタントポートを配置します。残りのロボットポートを前軸線に沿って、両側、左側のパラレクショナル ラインに沿って配置します(図 4)。 注: 理想的なポート間隔は 6~8 cm です。4cm以上のスペースを利用できます。ポートと骨の目立つ間に2cmのスペースを確保します。</li>
	<li>逆トレンデレンブルク位置(15−20°)で手術台を調整し、患者の右側(5−8°)に向かって傾けます(図5)。ベッドサイドからの患者のアクセスを最大化するために、スタッフが歩いたり立ったりしないロボットタワーを配置します。</li>
	<li>ドッキングを開始するには、カメラ ポート上でブームのレーザークロスヘアカーソルを位置合わせします (図 6A)。カメラにはロボットアーム番号2を使用します。</li>
	<li>ロボットアームのベースにあるFLEXアイコンのLとEの間にカメラアームを向けます(図6B)。</li>
	<li>クラッチとカメラを向け、操作解剖学をターゲットにします(図6C)。カメラヘッドの専用ボタンを押してターゲティングを実行します。 メモ:ターゲティングは、オーバーヘッドブームの高さ、移動、回転を自動的に調整し、ロボットアームの可動域を最大化します。残りの腕はドッキングされ(図6D)、ロボット器具は視野の下に挿入される。</li>
</ol>4. 膵切切り
<ol><li>コロンとオメンタムの反射を分割して、より小さい嚢を開きます。これは、痛気梗塞21につながる可能性が高いので、胃腸靭帯を通過しないでください。</li>
	<li>横メソコロンに沿って途中で解剖を開始し、結腸の肝曲曲に達するまで右に伸び、結腸の脾臓の屈曲が完全に動員されるまで左に伸びる。小さい嚢が完全に開くと、膵臓の体と尾がはっきりと見えるようになります。</li>
	<li>膵臓の下縁に沿って腹腹腹の解剖を開始し、膵臓のボディテールの動員を可能にする。</li>
	<li>優れた腸間膜静脈を特定します。 注:優れた腸間膜静脈は、さらなる解剖を安全に進めるために重要なランドマークです。</li>
	<li>膵臓頸部の後ろにトンネルを作成するための準備として、膵臓頸部の上の一般的な肝動脈と門脈を特定する。リンパ節番号8Aを切除し、一般的な肝動脈を鮮明に見せかける。</li>
	<li>ヘム・オ・ロククリップまたは合字を使用して、できるだけ多くのリンパ管を密封してください。一般的な肝動脈の経過が明確に定義されたら、動脈と膵頸部の上縁との間に敷設されたリンパ組織を解剖し、門脈を明確に見た。</li>
	<li>一般的な肝動脈に血管ループでタグを付け、視認性を高め、処置中の血管の取り扱いを容易にします。</li>
	<li>エネルギーデバイスの使用として冷たいはさみを使用して主要な動脈の周りに解剖を行うと、血管壁に熱的損傷を引き起こす可能性があり、したがって、遅延出血22のリスクを増加させる可能性がある。一般的な肝動脈、セリアック幹および周囲のリンパ神経組織によって脾動脈の最初の部分を剥離し、血管解剖学の明確な画像を有する。 メモ:付属のビデオでは、後部膵動脈に損傷が発生します。出血は5/0ポリプロピレン縫合糸で固定した。このマネーバーは脾動脈の起源の暴露を改善し、この大きな動脈の安全な合字のためのより多くのスペースを提供するので、後部膵動脈の合字と分裂はとにかく必要とされたであろう。</li>
	<li>合字またはクリップの間で脾動脈を分割します。2つの合字を近接して適用し、2つのヘムオロククリップの間で容器を分割します。可能な限り、脾臓静脈を分割する前に脾動脈を分割し、副鼻門高血圧の発生を防ぎ、脾臓の血液プールと後方出血の量を減少させる。<ol>
<li>または、血管カートリッジを装填したホチキスを使用します。 メモ:膵臓の首の後ろのトンネルは、この段階で開発されます。しかし、術前イメージングで疑われるように、腫瘍は脾臓腸間膜接合部に厳密に付着し、静脈を進行する前に、すべての血管ペディクルのより広い制御を達成するために検体をさらに動員することが好ましい切除と再建。</li>
	</ol></li>
	<li>上腸間膜動脈を識別し、上腸間膜静脈の左側に。左の側面で上腸間膜動脈を180°剥がします。</li>
	<li>下腸間膜動脈を同定し、静脈再建時に血管パッチとして使用するために保存します。血管外見の間に、リンパ漏れの量を減らすために大きなリンパ薬をクリップする。</li>
	<li>後面で横に切除を開始し、検体と共に大量の後腹軟部組織エンブロックを除去する。この段階で左副腎を特定します。さらに左に、左腎臓エンブロックの上極を覆うゲロタ筋膜を検体で取り出し、上腎極の前面を明らかにする。左腎静脈と左副腎静脈がはっきりと同定される。</li>
	<li>クリップ間の下腸間膜静脈を分割します。血管再建のために静脈のセグメントを予備する。上流血管制御を達成するために腫瘍付着部位に脾静脈フリー近位を解剖する。</li>
	<li>横膵動脈を閉塞させるために、腺の下縁にトランスフィックス縫合糸を置きます。膵臓の首を分けます。十分なスペースがある場合は、腹腔鏡またはロボットホチキスを使用してください。または、高調波はさみを使用して首を分割します。 注:ビデオに示されている患者のために、膵臓は利用できる限られたスペースのために調和せん断を使用して分割された。</li>
	<li>主膵管を特定し、解剖し、リゲートします。4/0膨張ポリテトラフルオロエチレン(e-PTFE)の割り込み縫合糸を使用して、魚口構成で切除面を閉じます。</li>
	<li>可能であれば、凍結されたセクションの区域のために膵のマージンを送ってください。分骨抽出後の膵縁部の凍結を遅らせる場合、そのマージンが腫瘍に近いと認識された場合、体内サンプリングは面倒に見える。 注:この患者では、膵臓の頸部に腫瘍が近接しているため、標本を除去した後に横断マージンを評価した。</li>
	<li>脾臓静脈を分割します。 注:脾臓腸間膜接合部への腫瘍近接が手順のラジカル性に関する懸念を提起する場合、静脈は今分割されるべきではありません。これらの場合、R0切除を達成するために静脈切除および再建が必要である。</li>
</ol>5. 静脈切除と再建
<ol><li>最も適切なタイプの静脈切除を計画し、それに応じて再建を準備します。必要に応じて、再建に適した血管セグメントを特定します。</li>
	<li>すべての血管ペディクルの制御を達成する。</li>
	<li>脾臓静脈を腫瘍関与部位の上流にクロスクランプする。</li>
	<li>静脈クロスクランプ中に腸内の血液プールの量を減らすために、優れた腸間膜動脈をクロスクランプします。</li>
	<li>優れた腸間静脈と門脈をクロスクランプします。</li>
	<li>関与する静脈セグメントen-blocを検体と共に物品税する。ポータル腸間膜ジャンクションの側壁切除を実行します。下腸間膜静脈を収穫する。下腸間膜静脈移植片と静脈欠損の上隅との間にe-PTFE縫合糸を置く。</li>
	<li>血管欠陥の閉鎖に血管パッチが必要な場合は、6/0 e-PTFEの2つの半分実行縫合糸を使用して血管パッチを縫合します。</li>
	<li>クランプを放出する前に、注射器に接続された尿管カテーテルを使用してヘパリンナトリウムを含む生理食性溶液で静脈を洗い流します。 注:腹腔鏡外科医は血管の紅潮を行う。</li>
	<li>ブルドッグクランプを取り外します。ポータル静脈の最初のブルドッグを取り外して、より低い圧力で出血部位をチェックします。</li>
</ol>6. 解剖の完了
<ol><li>後腹の容器の完全なクリアランス。上腸間膜動脈の腹膜面に沿って、セファラード方向に解剖する。</li>
	<li>上腸間膜動脈の右側を骨格化し、右セリアック神経節を除去し、腫瘍が膵臓の頸部の頸部に近い位置にある場合、リンパドレナージ23および神経浸潤のための経路のためである。</li>
	<li>大動脈平面が右側に到達したら、左側で同じ解剖を行います。</li>
	<li>後部解剖を完了します。標本で左のセリアック神経節を取り除く。高調波せん断を使用する場合は、動脈とは反対のアクティブブレードに注意してください。より細かい解剖が必要な場合は、冷たいはさみを使用してください。</li>
	<li>後面と膵臓の上余白に沿って短い胃容器を分割します。</li>
	<li>脾臓を動員します。</li>
</ol>7. 後腹血管の保護
<ol><li>円形靭帯とファルシフォーム靭帯を動員します。</li>
	<li>円形および偽形靭帯で裸の後腹蓋血管をカバーする。</li>
</ol>8. 検体抽出と創傷閉鎖
<ol><li>ファネンスティエル切開(約5cm)を作ります。</li>
	<li>試料を抽出し、内視鏡袋に入れ込みます。</li>
	<li>層の切開部を閉じ、最終的な探査のために腹部を挿し込みます。</li>
	<li>12 mm アシスタント ポートの鼻膜を閉じます。</li>
	<li>膵切り株の近くに14個のFrピグテールカテーテルを置きます。</li>
	<li>肺炎を膨らませる。</li>
	<li>すべての切開を閉じます。</li>
</ol>

<ol>
	<li>Rahib, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Projecting+cancer+incidence+and+deaths+to+2030:+the+unexpected+burden+of+thyroid,+liver,+and+pancreas+cancers+in+the+United+States.">Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States.</a> Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).</li><li>Rhim, A. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=EMT+and+dissemination+precede+pancreatic+tumor+formation.">EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation.</a> Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).</li><li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer:+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis.">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li><li>Hackert, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Locally+Advanced+Pancreatic+Cancer:+Neoadjuvant+therapy+with+Folfirinox+results+in+resectability+in+60%+of+the+patients.">Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients.</a> Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).</li><li>Conroy, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=FOLFIRINOX+or+Gemcitabine+as+adjuvant+therapy+for+pancreatic+cancer.">FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer.</a> New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).</li><li>Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+diversity+between+pancreatic+head+and+body/tail+cancers:+clinical+parameters+and+in+vitro+models.">The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models.</a> Hepatobiliary &amp; Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).</li><li>Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=ESMO+Guidelines+Working+Group.+Pancreatic+adenocarcinoma:+ESMO-ESDO+clinical+practice+guidelines+for+diagnosis,+treatment+and+follow-up.">ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.</a> Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).</li><li>Ghaneh, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+impact+of+positive+resection+margins+on+survival+and+recurrence+following+resection+and+adjuvant+chemotherapy+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma.">The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma.</a> Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).</li><li>Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Greater+lymph+node+retrieval+and+lymph+node+ratio+impacts+survival+in+resected+pancreatic+cancer.">Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer.</a> Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).</li><li>Ling, Q., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+prognostic+relevance+of+primary+tumor+location+in+patients+undergoing+resection+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma.">The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma.</a> Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).</li><li>Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy.">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy.</a> Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).</li><li>Kim, E. Y., Hong, T. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Initial+experience+with+laparoscopic+radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+for+left-sided+pancreatic+cancer+in+a+single+institution:+technical+aspects+and+oncological+outcomes.">Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes.</a> BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).</li><li>Daouadi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robot-assisted+minimally+invasive+distal+pancreatectomy+is+superior+to+the+laparoscopic+technique.">Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique.</a> Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).</li><li>Gandy, R. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Refining+the+care+of+patients+with+pancreatic+cancer:+the+AGITG+Pancreatic+Cancer+Workshop+consensus.">Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus.</a> The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).</li><li>Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prognostic+and+therapeutic+significance+of+carbohydrate+antigen+19-9+as+tumor+marker+in+patients+with+pancreatic+cancer.">Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer.</a> Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).</li><li>Hayman, A. V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=CA+19-9+nonproduction+is+associated+with+poor+survival+after+resection+of+pancreatic+adenocarcinoma.">CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma.</a> American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).</li><li>Amorese, G., Boggi, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Properative+evaluation+and+anesthesia+in+minimally+invasive+surgery+of+the+pancreas.">Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas.</a> Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. , 49-63 (2018).</li><li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic-assisted+pancreatic+resections.">Robotic-assisted pancreatic resections.</a> World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).</li><li>Napoli, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+learning+curve+in+robotic+distal+pancreatectomy.">The learning curve in robotic distal pancreatectomy.</a> Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).</li><li>Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Vaccinations+in+asplenic+adults.">Vaccinations in asplenic adults.</a> American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).</li><li>Javed, A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Postoperative+omental+infarct+after+distal+pancreatectomy:+appearance,+etiology+management,+and+review+of+literature.">Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).</li><li>Emam, T. A., Cuschieri, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=How+safe+is+high-power+ultrasonic+dissection?.">How safe is high-power ultrasonic dissection?.</a> Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).</li><li>Cesmebasi, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+surgical+anatomy+of+the+lymphatic+system+of+the+pancreas.">The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas.</a> Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).</li><li>Tsuchikawa, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Detailed+analysis+of+extra-pancreatic+nerve+plexus+invasion+in+pancreatic+body+carcinoma+analyzed+by+50+consecutive+series+of+distal+pancreatectomy+with+en-bloc+celiac+axis+resection.">Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection.</a> Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).</li><li>Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Classification+of+surgical+complications:+a+new+proposal+with+evaluation+in+a+cohort+of+6336+patients+and+results+of+a+survey.">Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.</a> Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).</li><li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+2016+update+of+the+International+Study+Group+(ISGPS)+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula:+11+Years+After.">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li><li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas:+ability+to+obtain+negative+tangential+margins.">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li><li>Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ligament+of+Treitz+approach+in+laparoscopic+modified+radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy:+report+of+three+cases.">Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases.</a> Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).</li><li>Ishikawa, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+dexterity:+evaluation+of+three-dimensional+monitoring+system+and+non-dominant+hand+maneuverability+in+robotic+surgery.">Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery.</a> Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).</li><li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors:+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival.">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), 835-842 (2016).</li><li>Napoli, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Indications,+technique,+and+results+of+robotic+pancreatoduodenectomy.">Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy.</a> Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).</li><li>Kauffmann, E. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreatoduodenectomy+with+vascular+resection.">Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection.</a> Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).</li><li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+robot-assisted+pancreas+transplantation:+First+world+experience.">Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience.</a> Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).</li><li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+renal+transplantation:+First+European+case.">Robotic renal transplantation: First European case.</a> Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).</li><li>Tempero, M. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+adenocarcinoma,+version+2.2017,+NCCN+Clinical+Practice+Guidelines+in+Oncology.">Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.</a> Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).</li><li>Tienhoven, G. V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Preoperative+chemoradiotherapy+versus+immediate+surgery+for+resectable+and+borderline+resectable+pancreatic+cancer+(PREOPANC-1):+A+randomized,+controlled,+multicenter+phase+III+trial.">Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial.</a> Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).</li><li>Motoi, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Randomized+phase+II/III+trial+of+neoadjuvant+chemotherapy+with+gemcitabine+and+S-1+versus+upfront+surgery+for+resectable+pancreatic+cancer+(Prep-02/JSAP05).">Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05).</a> Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).</li></ol>

著者たちは何も開示する必要はない。

根治的前等度モジュラー膵管切除術は、膵臓の身体および尾部に位置する腫瘍の根治的切除率を増加させるだけでなく、根治的リンパ管切除術を達成することを目的とする。後腹膜の腫瘍増殖の程度に応じて、左副腎は、予備(前根根前格離れ性モジュラー膵膜切除術)または検体(後部根治前形モジュラー膵切除術)でen-blocを除去することができる。すべての手順において、左腎臓の上極を覆うゲロタ筋膜は、一般的な肝動脈、セリアック幹、および上腸間膜動脈11、27の左側面を取り囲むすべてのリンパ神経組織と同様に除去されなければならない。
全体的なラジカル前立腺モジュラー膵切開術は、オープンアプローチを使用する場合でも複雑な手順です。ラジカル前立方体モジュラー膵脾切除術は、純粋な腹腔鏡下技術12、28を用いて行われているが、ロボットシステムの使用は、ロボット支援29によって提供される強化された器用さのために手順を容易にすると考えられている。実際、Duouadiらから、ロボット支援は、切除されたリンパ節の数とマージン陰性切除率13を増加させながら、開手術への変換率を低下させることを発見した。
腫瘍が膵臓の頸部の近くに位置すると、優れた腸間膜門静脈および/またはセリアック幹の関与が起こり、さらに手順を複雑にする。動脈および静脈の両方の切除は、ラジカル・アンテグレード・モジュラー膵脾切除術30の間にロボット支援を用いて行われてきたが、これらの手順の安全性および腫瘍学的有効性は確立されたままである。
ここで提示した場合には、ポルトメゼンテリック軸の側壁切除を行った。欠陥は静脈パッチを使用して閉じられた。我々はまだロボットアプローチ18、31に禁忌の過度の血管関与を検討しています。しかしながら、血管関与が制限されている場合には、関連する血管処置を伴ういくつかのロボット膵臓切り分けを行い、手術条件はロボット支援32の下で安全に完了することを可能にした。我々はすでにオープンにこのような手順の500以上を実行し、我々は膵臓33と腎臓34ロボット移植の両方の経験を持っています。
膵臓のボディテールに位置するすべての膵臓腫瘍は、ロボット支援を含む最小限の侵襲的な技術を使用して切除できるわけではありません。ロボット切除に対する禁忌は、中心および外科医の経験によって異なることが期待されるが、真に局所的に進行した癌を有する患者、優れた腸間膜門静脈狭窄/閉塞に対するポータル高血圧、重度の中央肥満、および/または多発性切除術を必要とする患者が、オープンよりもロボット的に安全に切除される可能性が低いことを受け入れるのが妥当である可能性がある。
現在のガイドラインは、「境界分離可能」または「局所的に進行した」35のいずれかに分類される基準を満たしていない膵臓癌に対する先行切除を推奨するが、ネオアジュバント治療は、直ちに切除可能な腫瘍36、37を有する患者においても有益であり得る。新しいネオアジュバント治療が低侵襲膵網膜の実現可能性と安全性の両方に及ぼす影響に関する証拠は現在ない。この問題は、おそらく調査する価値があります。

膵臓癌の発生率と死亡率は増加しており、この疾患はまもなく西側諸国における癌関連死の第2の主要な原因となる。膵臓癌の高い死亡率は、この腫瘍タイプの生物学的攻撃性に主に関連しており、早期かつ迅速な転移播種2を有する。このため、一見局所的な疾患と診断されている患者は約20%に過ぎない。これらの患者において、根治腫瘍切除は、ネオアジュバント3、4またはアジュバント化学療法5のいずれかと関連して、治癒のための唯一の希望を提供する。
膵臓のボディテールに位置する膵臓癌の診断は、腫瘍がすでに広範囲に増殖しているか、転移が明らかな6、7である場合に行われることが多い。一見局所的な疾患を持つ少数の患者は、特に負の切除マージンが8を達成し、リンパ節の十分な数が9を取り出される場合、手術の恩恵を受けることができる患者である。これらの基準を満たす患者は、左側膵臓癌が膵臓頭部癌10と比較した場合、より積極的でない悪性表現型に関連しているので、実際には長期生存を達成することができる。
ストラスベルクら11で最初に説明したラジカル前立腺モジュラー膵脾膜切除術(RAMPS)は、ボディテールに位置する膵臓癌の根本的な切除を提供するために特に考案された手順である。腹腔鏡式RAMPSは、よく選択された患者12において実現可能であることが示されたが、この手順の複雑さとロボット手順13の後に報告された高いマージン陰性切除は、ロボット支援がこの手術で報われる可能性があることを示唆している。ここでは、数千ものロボット手順の経験を持つセンターと350以上のロボット膵臓の切り目で開発されたロボット支援RAMPSの技術について説明します。

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>0 ethylene terephthalate sutures, straight needle</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>PE6624</td>
			<td>Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>0 linen ligatures</td>
			<td>LORCA MARIN</td>
			<td>63055</td>
			<td>Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>0 Polysorb sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>CL-5-M</td>
			<td>Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>12mm port</td>
			<td>Kii</td>
			<td>CTB73</td>
			<td>Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2/0 linen ligatures</td>
			<td>LORCA MARIN</td>
			<td>63254</td>
			<td>Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2/0 Polysorb sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GL-323</td>
			<td>Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3/0 linen ligatures</td>
			<td>LORCA MARIN</td>
			<td>63515</td>
			<td>Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3/0 linen sutures</td>
			<td>LORCA MARIN</td>
			<td>63146</td>
			<td>Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3/0 Polysorb sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GL-322</td>
			<td>Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4 robotic 8mm ports</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470359</td>
			<td>Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4/0 e-PTFE sutures</td>
			<td>GORE</td>
			<td>4N04</td>
			<td>Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4/0 SH polypropylene sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>8521</td>
			<td>Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4/0 SH1 polypropylene sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>EH7585</td>
			<td>Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5/0 C1 polypropylene sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>8720</td>
			<td>Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5/0 e-PTFE sutures</td>
			<td>GORE</td>
			<td>5N04</td>
			<td>Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5/0 SH1 polypropylene sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>PEE5692</td>
			<td>Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>6/0 e-PTFE sutures</td>
			<td>GORE</td>
			<td>6M12</td>
			<td>Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>6/0 polypropylene sutures</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>8706</td>
			<td>Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Belt for legs</td>
			<td>Eswell</td>
			<td>249100</td>
			<td>This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bioabsorbable staple line reinforcement</td>
			<td>GORE SEAMGUARD</td>
			<td>12BSGTRI45P</td>
			<td>The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Black diamond micro forceps</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470033</td>
			<td>Small needle driver suitable for fine sutures.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bracci ureteral catheter 8Fr</td>
			<td>Coloplast</td>
			<td>AC4108</td>
			<td>A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere forceps</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi Surgical System</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td>The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>EGIA60AMT</td>
			<td>Cartridge for stapler reload</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endocatch II 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endoscope with 8mm camera 30&#176;</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470027</td>
			<td>The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Harmonic shears</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>480275</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hug-u-vac</td>
			<td>Allen Medical</td>
			<td>A-60001</td>
			<td>This device is used to safely anchor the patient to the operating bed</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ioban</td>
			<td>3M</td>
			<td>6650EZ</td>
			<td>3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kendall SCD sequential compression comfort sleeves</td>
			<td>Cardinal Health</td>
			<td>74012</td>
			<td>This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Laparoscopic stapler (Signia power handle)</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>SIGSBCHGR</td>
			<td>Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large needle driver (n=2)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Maryland bipolar forceps</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470172</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium hem-o-lok clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Monopolar curved scissors</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>400180</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pig-tail drain 14Fr</td>
			<td>Cook</td>
			<td>ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH</td>
			<td>A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Potts scissors</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470001</td>
			<td>Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldogs clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Signia power shell for signia power handle</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>SIGPSSHELL</td>
			<td>Sterile cover for Signia power handle</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Small hem-o-lok clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470401</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Veress needle</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td>EJ995</td>
			<td>A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robot-assisted radical antegrade modular pancreatosplenectomy including resection and reconstruction of the spleno-mesenteric junction

この記事では、膵臓の身体尾部の癌に対する脾臓腸間膜接合部の切除および再建を含むロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵腎切除術の技術を示す。患者は足が別れた状態でスピネを置かれ、肺炎が確立され、10 mmHgで維持される。外科システムを使用するには、4つの8つのmmポートと1つの12のmmポートが必要です。光学ポートはアンビリカスに置かれます。他のポートは、両側に、臍線のレベルで副流線と前軸線に沿って配置されます。アシスタントポート(12 mm)は、右のパラレクショナルラインに沿って配置されます。解剖は、胃腸靭帯を剥離することによって始まり、したがって、より小さい嚢を開き、そして結腸の脾臓屈曲の広い動員によって。上腸間膜静脈は膵臓の下側の境界に沿って同定される。リンパ節番号8aは、一般的な肝動脈の明確な可視化を可能にするために除去される。その後、膵臓の首の後ろにトンネルが作成されます。脾臓腸間膜接合部の安全な切除および再建を可能にするためには、膵臓頸部を分割する前にさらに先制的な解剖が必要であり、すべての関連する血管ペディクルを明確に見せてくる。次に、脾動脈を結び、分割し、膵臓頸部を分割し、膵管の選択的合字を有する。静脈切除および再建後、解剖は、すべてのリンパ神経組織から剥離される周縁動脈のクリアランスを完了するために進む。両方のセリアック神経節は、標本と一緒にエンブロックを除去されます。左腎臓の上極を覆うゲロタ筋膜も検体でエンブロック除去される。短い胃血管および脾臓切除術の分割はプロシージャを完了する。膵切り株の近くに排水管が残っている。肝臓の丸い靭帯は、血管を保護するために動員されます。

手術時間は6時間150mLと推定失血で15分であった。ポルトメセンテリック接合部の側壁欠損に適用されるパッチの血管縫合を完了するのに要した時間は11分であった。術後のコースは無事だった。病理学は、膵臓の適度に分化した管腺癌(G2/3)を示し、腹膜浸潤および脾臓腸間膜接合部の関与を示した。56個の切除リンパ節はすべて陰性であった。円周腫瘍マージンは、1mmで評価され、切除をラジカルにしても陰性であった。この腫瘍の最終病理段階はT3 N0 R0であった。30ヶ月の最も長いフォローアップで、患者は生きている、よく、そして病気のない。
私たちの機関では、20人の患者でロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵切除術が行われました。確かに、同じ期間に、低侵襲的アプローチに適した他の患者は、ロボット支援なしで腹腔鏡下技術を用いて同じ手順を受けた。これは、患者の選択や外科医の好みによるものではなく、ロボットが計画された手術の時点で常にタイムリーに利用できなかったという事実に起因するものではなく、私たちのグループによって行われた他の手順(例えば、膵十二指腸切除術)または他のグループによって実行される手順 (泌尿器科の手順など)。
簡単に言えば、3人の患者が関連する血管の処置を必要としたにもかかわらず、開いた手術への変換なしで、ロボット支援の下ですべての手順が完了しました(表1)。すなわち、2人の患者が脾臓腸間膜接合部の切除と再建を必要とし、1人の患者がセリアック幹の切除を必要とした(修正Appleby手順)。平均手術時間は325分±88.6分であったが、12人の患者(60%)で発症した術後合併症は、3例(3a=2;3b=1)におけるクラビアン・ディンド分類25に従って重症であった(15%)。90日または入院中の死者はなかった。グレードB術後膵瘻26は、5人の患者(35%)で発症した。C級手術後膵瘻はありませんでした。病理は、14人の患者において乳管腺癌、5人の患者において悪性乳頭内乳頭ムシナス腫瘍、および1人の患者において膵神経内分泌癌を実証した。平均腫瘍径が34mm±13mmの患者集団では、円周腫瘍マージンは、1mmで評価され、17例(85%)で陰性であった。調べたリンパ節の平均数は39±16.6であった。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig1.jpg"> 図1:術前コンピュータ断層撮影(A) 基底;(B) 動脈相;(C) 静脈相;(D) パレンキマル相。膵管の上流拡張を伴う低膨張膵腫瘍は、膵臓の身体の近位部分に注目される。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig1large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig2.jpg"> 図2:手術室のセットアップ<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig2large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig3.jpg"> 図3:操作設定(A) 患者は足を別れた状態でサフィンを置く。(B) 断続的な空気圧縮カフは、脚の周りに配置されます。(C)患者は広いバンディングを使用して手術台に固定される。(D) 腹部は広く準備されている。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig3large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig4.jpg"> 図4:ポートの配置と抽出サイト(A) 腹部のランドマーク。1:右前軸線;2:右のパララルライン;3: 中間線;4左のパララルライン;5:左前軸線;6: 横臍線;7:至上抽出部位。(B)ヴェレス針技術を用いた肺炎球島誘導。(C) アンビリカスのすぐ下に設置された光学ポート。(D) ポート。I:アーム1用ロボットポート。II: アシスタントポート;III:アーム2(光学)用ロボットポート。IV:アーム3用ロボットポート。V:アーム4用ロボットポート。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig4large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig5.jpg"> 図 5: 操作テーブルの向き左下隅の正方形で強調されているように、手術台は逆トレンデレンブルクで15−20°向けであり、患者の右側に5−8°傾いている。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig5large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig6.jpg"> 図6:遠位膵切切れのための外科システムのドッキング。(A) 初期カメラポート上のブームのレーザークロスヘアの位置合わせ。(B) ロボットアームの基部にあるFLEXアイコン上のLとEの間のカメラアームの方向(番号2)。(C)ロボットアーム2のドッキングとロボットカメラの挿入。(D) ターゲティングが完了した後、残りのアームはドッキングされます。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig6large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>平均または数値</td>
			<td>標準偏差またはパーセンテージ</td>
		</tr>
<tr>
<td>手術時間(分)</td>
			<td>325</td>
			<td>± 88.6</td>
		</tr>
<tr>
<td>関連する血管のプロシージャ</td>
			<td>3</td>
			<td>15%</td>
		</tr>
<tr>
<td>静脈切除と再建</td>
			<td>2</td>
			<td>10%</td>
		</tr>
<tr>
<td>動脈切除(改変アップルビー手順)</td>
			<td>1</td>
			<td>5%</td>
		</tr>
<tr>
<td>術後合併症25
</td>
			<td>12</td>
			<td>60%</td>
		</tr>
<tr>
<td>重症手術後合併症(≥グレード3)</td>
			<td>3</td>
			<td>15%</td>
		</tr>
<tr>
<td>臨床的に関連する術後膵瘻26
</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
<tr>
<td>グレードB術後膵瘻</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
<tr>
<td>グレードC術後膵瘻</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
		</tr>
<tr>
<td>90日または入院中の死亡率</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
		</tr>
<tr>
<td>腫瘍タイプ</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>性腺癌</td>
			<td>14</td>
			<td>70%</td>
		</tr>
<tr>
<td>悪性悪性性乳管内乳頭腫瘍</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
<tr>
<td>ニューロンドクリン癌</td>
			<td>1</td>
			<td>5%</td>
		</tr>
<tr>
<td>腫瘍径(mm)</td>
			<td>34</td>
			<td>± 13</td>
		</tr>
<tr>
<td>腫瘍マージン(1mmで評価)</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>ネガティブ (R0)</td>
			<td>17</td>
			<td>85%</td>
		</tr>
<tr>
<td>検査されたリンパ節</td>
			<td>39</td>
			<td>± 16.6</td>
		</tr>
</tbody></table>表1:20回連続ロボットアシストラジカルアンテグレードモジュラー膵膜の結果

Watch this Scientific Journal Video about Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction at JoVE.com

Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction

本明細書に示すロボット技術は、膵臓のボディテールの癌の根本的な治療のためのオープン手順を忠実に再現することを目的とする。プロトコルはまた、開いた手術に変換することなく、主要な周縁血管の関与を習得する能力を示しています。

脾臓腸間膜接合部の切除と再構成を含むロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵膜切膜切除術

This article shows the technique of robot-assisted radical antegrade modular pancreatosplenectomy, including resection and reconstruction of the ...

このビデオは、脾臓間膜接合部の切除および再建を含むロボット支援ラジカル前向腸膵臓膵臓膵臓脾切除術を示しています。膵臓の体内に位置する癌を除去する処置を行った。このビデオに示す手順は、研究活動に関する規制を含むロボット操作のためのピサ大学病院の倫理委員会が定めたガイドラインに従って行われました。CTスキャンは、主管の上流拡張を伴う低増強膵腫瘍を示す。腫瘍は膵臓の体の近位部分に位置し、脾臓-腸間膜接合部に近接して、脾静脈に厳密に付着しているように見える。ロボットの忍耐強い側面のカートは両側から患者に達することができる。ロボティックビジョンカートは、テーブルの外科医によって画面の明確なビューを可能にするために、患者の片側に便利に配置されます。ロボットコンソールは患者の足元に置かれる。テーブルの外科医は患者の足の間に立ち、手術外科医はコンソールに座っている。全身麻酔の誘導後、患者は足を別れた後にスピーヌを置かれる。間欠性空気圧圧縮カフは、深部静脈血栓症の予防のために脚の周りに配置されます。患者は安全に手術台に固定され、腹部は広く準備される。次に、約10mmの水銀で肺水圧を確立し維持する。4つのロボットポートと1つの腹腔鏡下ポートが必要です。腹腔鏡下ポートは、サイズが12mmである必要があり、テーブルのアシスタントによって使用されます。ロボットポートの1つは内視鏡に使用され、残りの3つのポートはロボット機器に使用されます。光学ポートは、臍で配置されます。内視鏡が導入され、腹部が探索され、オカルト腫瘍沈着を探る。その後、他のポートは、横方向の臍帯に沿って、周直線と前軸線のレベルに沿っていずれかの側に配置される。アシスタントポートは、右の周回線に沿って配置されます。ロボットシステムをドッキングする前に、患者は逆トレンデレンブルクの位置に置かれ、テーブルは右側に傾いている。所望の位置に達した後、頭上ブームから出るレーザー光は、光ポートの部位を指す。次に、適切なアームを光ポートにドッキングし、内視鏡を導入します。スコープは、カメラヘッドの専用ボタンを押すことによってトリガーされるターゲティングプロセスを可能にするために、外科部位に向いています。ターゲティングは、オーバーヘッドブームを自動的に調整します。ロボット機器は、ビジョンの下に挿入されます。手順は、胃痛靭帯の分裂なしに大腸から大腸を剥離することから始まります.解剖は横のメソコロンに沿って途中で始まり、コロンの肝屈曲に達するまで右に延び、結腸の脾臓の屈曲が完全に動員されるまで左に延びる。小さな嚢が完全に開かれると、膵臓の体と尾がはっきりと見えるようになります。解剖は膵臓の下縁の動員から始まる。優れた腸間膜静脈の早期同定は、さらなる解剖を安全に進める重要なランドマークとなる。膵頸部の後ろにトンネルを作成するための準備のために、膵頸部の上の一般的な肝動脈および門脈を明確に識別しなければならない。リンパ節番号8aは切除され、共通の肝動脈を明確に見える。リンパ管はヘモ・オ・ロククリップまたは合字で密封される。一般的な肝動脈の経過が明確に定義されると、動脈と膵頸部の優れたマージンの間に横たわっているリンパ組織の解剖は、門脈を明確な視界に持ち込む。一般的な肝動脈は、視認性を高め、処置中に血管の取り扱いを容易にするためにループ化される。主要な動脈の周りの解剖は、このレベルでのエネルギー装置の使用が血管壁に内部傷害を引き起こし、出血の遅れのリスクを高める可能性があるため、冷たいはさみを使用して優先的に行われる。周回静脈に沿って、そして下から上に進むと、セリアックの幹は周囲の組織で裸である。セリアック幹の同定に続いて、脾動脈の起源に沿って解剖が進行する。この段階で、後側膵動脈が損傷した。出血部位を5-0ポリプロピレン縫合糸で固定した。この操縦は脾動脈の起源の暴露を改善し、この大きな動脈の安全な合字のためのより多くの余地を提供するので、体位膵動脈の合字と分裂はとにかく必要とされていたであろう。脾動脈を明確に見ると、容器は安全に結紮され、分割することができる。2つの合字は近位的に適用され、容器は最終的に2つのHemo-o-lokクリップに分けられる。可能な限り、脾動脈の分裂は脾静脈の分裂の前に起こるべきである、この操縦は、したがって脾臓の血液のプールおよび後方出血の量を減少させる、しなび門の高血圧の発生を防ぐ。膵臓の頸部の後ろのトンネルはこの段階で発達するが、術前の画像化で疑われるように、腫瘍は脾臓-腸間膜接合部に厳密に付着しており、静脈切除および再建を進める前にすべての血管ペディクルのより広い制御を達成するために検体をさらに動員することが好ましい。したがって、上腸間膜動脈の主幹は、上腸間膜静脈の左側に同定される。下腸間膜静脈も同定され、静脈再建時に血管パッチとして使用されることを免れる。血管内解剖の間、大きなリンパ管はリンパ漏れの量を減らすために切り取られます。解剖は現在、後腹膜軟組織の大量を標本と共にブロックを除去するために後面に内側に内側に進む。左副腎は、この段階で識別されます.さらに左に、左腎臓の上極をホバリングするジェロタ筋膜は、標本と共にブロックを取り除き、したがって上腎極の前表面を明らかにする。左腎静脈と左副腎静脈も明確に識別されます。下腸間膜静脈はクリップ間で分割されます。静脈のセグメントは、血管再建のために免れる。脾静脈は、上流血管制御を達成するために腫瘍付着部位に近位に解剖される。膵臓の首を分割する前に、横方向の膵動脈を閉塞させるために、腺の下マージンに転置された縫合糸を配置する。膵臓の分裂は内視鏡的ホッチキスを用いて行われることが多いが、この患者では、利用可能な限られたスペースのために、腺をハーモニックせん断を使用して分割した。膵管を同定し、解剖し、選択的に結紮した。切開終了後、膵頸部を4-0 ePTFEの縫合糸を中断して閉じた。可能であれば、首のマージンは凍結されたセクションの占いのためにすぐに送られる。この患者では、膵臓の頸部に腫瘍が近接する原因、検体の除去後に切除マージンを評価した。静脈切除を進めるために、血管ペディクルはクロスクランプされる。まず、脾静脈は腫瘍関与部位に上流に切り取られます。第二に、上腸間膜動脈は、静脈閉塞時の腸の混雑を軽減するために架橋される。第三に、上腸間膜静脈および門脈は、クロスクランプされる。門間接合部の側壁切除が行われる。下腸間膜静脈が収穫される。ePTFE縫合は、下腸間膜静脈移植片と静脈欠損の上隅との間に配置される。この移植片は、血管パッチとして使用されるように縦方向に切開される。静脈欠損の右マージンに滞在縫合糸を配置して、露出を改善する。2つの半流れ縫合糸が使用されます。クランプを解放する前に、静脈はヘパリンナトリウムを含む生理食塩水で洗い流される。解剖は現在、頭蓋方向の上腸間膜動脈の回来平面に沿って進行する。この腫瘍の中心位置のために、また、右上の腸間膜動脈の右側が右セリアック神経節の除去と骨格化される。平面に到達すると、左側で同じ解剖が行われます。ハーモニックせん断を使用する場合、活性出血が動脈と反対であることを注意する。より細かい解剖が必要な場合には、冷たいはさみの使用が好ましい。また、左セリアックガングリオンは、標本とブロックを除去します。後面と膵臓の上マージンに沿って解剖が完了しました。脾臓も動員されます。最後に、上腸間膜静脈、上腸間膜動脈、左副腎静脈、および左腎静脈がはっきりと見える。処置を完了する前に、丸い靭帯は動員され、裸の後腹膜の血管を保護するために置かれる。標本は内視鏡的袋に入れられ、上皮性横切り切開によって取り出される。処置は635分で完了し、推定失血は150mLであり、輸血は必要なかった。最終的な病理は、膵臓のG2管腺癌を示し、脾臓-腸間膜接合部の周回浸潤および関与を有する。56個の切除されたリンパ節はすべて陰性であった。周回腫瘍のマージンも陰性であった。この腫瘍の病理段階はT3 N0 R0であった。30ヶ月の最も長いフォローアップで、患者は生きていて、よく、病気のない。このビデオでは、ロボット支援ラジカル前向きのモジュラー膵臓膵臓機能摘出術の実現可能性を示しました。脾臓間腸間膜接合部のエンブロック切除および再構成も示された。ロボット支援は、開いた手順の間に続く同じ平面の発生学的に正しい解剖を行うことを可能にする。我々は、ロボット援助によって提供される高度な器用さが外科的能力を代理できないことを強調したい。また、複雑な膵切片におけるロボット支援の可能性を十分に活用するには、高度な腹腔鏡技術が必要であると考えています。

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JoVE Journal

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