Name: learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory
Uploaded: 2020-03-18T14:00:00
Duration: 7 min 30 s
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Os autores gostariam de reconhecer a Administração do FPO-IRCCS de Candiolo (Turim) pela contribuição e pelo apoio constante ao nosso trabalho.

1. Coleta dos Espécimes
<ol><li>Pegue vísceras de cordeiro e suínos de animais abatidos para produtos de carne. NOTA: As vísceras devem ser fornecidas por um açougueiro confiável que tenha cumprido as normas de saúde vigentes.</li>
	<li>Recolher a laringe junto com a base da língua e os primeiros cinco anéis traqueais, a fim de dar estabilidade ao espécime. Deixe as vísceras restantes com o açougueiro, especialmente o cérebro e a medula espinhal, para evitar tecido infeccioso.</li>
	<li>Lave bem o espécime e coloque-o em uma caixa numerada para rastreamento.</li>
	<li>Use a amostra imediatamente ou congele-a a -18 °C e descongele-a pelo menos 24 h antes da dissecção.</li>
</ol>2. Preparação do Laboratório
<ol><li>Se possível, use uma mesa setorial com uma pia adequada, facilmente lavável antes e depois do uso.</li>
	<li>Obtenha uma luz cirúrgica ou uma lâmpada tradicional que forneça iluminação suficiente.</li>
	<li>Coloque uma barreira sobre a mesa no meio do caminho para dividi-la em duas estações. NOTA: Isso permite que mais aprendizes trabalhem ao mesmo tempo e os protege do raio laser.</li>
	<li>Procure um recipiente de resíduos especiais onde o espécime e as peças usadas serão eventualmente descartados. Feche o recipiente, rotule-o com o código específico do European Waste Catalogue (EWC) e descarte-o de acordo com os protocolos da instituição.</li>
	<li>Opcionalmente, defina o ar condicionado para compensar o calor de todas as máquinas funcionando e mantenha uma temperatura estável na sala.</li>
</ol>3. Preparação da Estação Endoscópica
<ol><li>Coloque o espécime em um suporte adequado, posicionando o laringoscópio no final da tabela cirúrgica (Figura 1). NOTA: O suporte de suporte é o proposto por Delfo Casolino e Andrea Ricci Maccarini e é feito de uma estrutura dobrável metálica com barras transversais ajustáveis23. O suporte é equipado com um suporte para um laringoscópio e um chassi para o posicionamento da amostra.</li>
	<li>Para a segurança dos atendentes, posicione uma caixa de madeira aberta ao redor da estação, a fim de absorver potenciais raios laser mal direcionados. NOTA: Recentemente, a literatura informou uma nova estação validada, aprovada para cirurgia a laser CO2, chamada LarynxBox. Esta estrutura transparente é inteiramente feita por resina de policarbonato, que pode absorver com segurança todos os raios laser mal direcionados14,24 e poderia ser um substituto para a estrutura de madeira descrita acima.</li>
	<li>Insira o laringoscópio dentro da amostra, exponha o alvo cirúrgico desejado (ou seja, supraglotático, arytenoide, plano glotático, etc.) e fixe o laringoscópio ao suporte apertando o parafuso adequado. NOTA: Certifique-se de segurança e para a precisão da cirurgia para fixar firmemente tanto a amostra laríngea quanto o laringoscópio à estrutura metálica. Caso assim, use agulhas ou fita dedicadas para fixar o espécime constantemente à estação.</li>
	<li>Escolha o laringoscópio adequado para a região laríngea selecionada. Por exemplo, use um laringoscópio largo e curvo para a região supraglotática (ou seja, laringoscópio operacional de Lindholm), um liso e estreito para as dobras vocais (ou seja, laringoscópio operacional Dedo).</li>
	<li>Para a exposição das dobras vocais no espécime suíno, incorpore a ponta do laringoscópio anterior às cartilagens arytenoides, empurrando essas estruturas em uma direção posterior, a fim de abrir e colocar tensão nas dobras vocais.</li>
	<li>Coloque um sistema de sucção dentro da amostra, de cima ou de baixo, a fim de extrair a fumaça laser.</li>
	<li>Coloque e fixe em posição uma gaze molhada dentro da extremidade traqueal inferior da laringe, a fim de evitar a emissão de laser CO2 da parte inferior da amostra. Da mesma forma, coloque uma gaze molhada na borda superior da laringe, a fim de proteger as áreas não envolvidas na dissecação.</li>
	<li>Conecte o microscópio operacional ao laser de CO2 e coloque-o no lado direito da mesa.</li>
	<li>Certifique-se de que o cirurgião e todos os participantes usem óculos de segurança antes de ligar o laser CO2.</li>
	<li>Coloque o endoscópio ou o exoscópio na frente da amostra laríngea, a fim de garantir que os atendentes obtenham a mesma perspectiva que a do primeiro operador. NOTA: Certifique-se de colocar o endoscópio ou o exoscópio acima da fonte do laser DE2 para evitar uma colisão entre o laser e a instrumentação.</li>
	<li>Use um suporte de endoscópio para manter o sistema óptico no lugar. Certifique-se de que todos os componentes estão fixos e estáveis em sua posição de segurança e para a dissecção cirúrgica.</li>
	<li>Coloque o monitor de 4k ou de alta definição (FHD) no lado esquerdo da mesa, ligado ao microscópio ou à câmera endoscópica.</li>
	<li>Prepare um conjunto de microlaringoscopia de instrumentos cirúrgicos em uma mesa, ao lado do primeiro cirurgião. NOTA: O conjunto deve conter pelo menos fórceps laríngeos, tesouras e espalhadores, telescópio com cabo leve, dispositivo de sucção de extremidade de bola, gancho laríngeo, agulha laríngea, gazes.</li>
	<li>Comece a dissecação.</li>
</ol>4. Preparação da Estação de Cirurgia Aberta
<ol><li>Coloque o espécime na outra extremidade da mesa do setor, dentro de uma caixa aberta.</li>
	<li>Prepare a cirurgia laríngea aberta em uma mesa ao lado do campo de operação. NOTA: O conjunto deve ser composto pelo menos de tesoura, um par de fórceps (traumáticos e atraumáticos), dessetorios, bisturis, cortador de pinos, gancho, porta-agulhas e pontos.</li>
	<li>Ajuste a luz cirúrgica para que esteja no campo cirúrgico.</li>
	<li>Opcionalmente, defina o dispositivo laser de fibra CO2.</li>
	<li>Opcionalmente, coloque uma câmera bidimensional convencional (2D) ou um exoscópio tridimensional (3D) acima do campo cirúrgico e conecte-o a um monitor 2D/3D. NOTA: O tutor e os outros cirurgiões podem observar o que o operador está fazendo e fornecer orientação enquanto usam óculos polarizados.</li>
</ol>5. (Opcional) Transmitir a Dissecção
<ol><li>Montar uma câmera ambiente, capaz de filmar toda a sala.</li>
	<li>Ligue os dois monitores, usados nas dissecções, a uma estação de trabalho.</li>
	<li>Divirta o sinal para uma sala externa para estender o procedimento ao público, fazer comentários ou orientar a dissecção remotamente.</li>
</ol>6. Dissecção endoscópica
<ol><li>Comece com uma vestibulectomia bilateral para melhorar a visão do plano glotístico. Ligue o laser CO2 e use um modo de potência de 6-10 W, SuperPulse ou UltraPulse, um comprimento de 0,8-1,5 mm e uma profundidade de 1-2 pontos. Use o micromanipulador para mover o ponteiro laser e os fórceps micro para pegar a mucosa enquanto realiza a vestibulectomia.</li>
	<li>Uma vez realizada a vestibulectomia, injete 2 mL de uma solução NaCl (0,9%) no espaço de Reinke, a fim de destacar a mucosa.</li>
	<li>Realize a cordotomia superior: usando o laser DE2 ou as microtesouras incise a mucosa longitudinalmente ao longo do aspecto superior e lateral da corda vocal. Segure a mucosa com fórceps e disseque o espaço de Reinke para identificar o músculo vocal subjacente.</li>
	<li>Realizar uma cordectomia bilateral, do tipo I ao V, com base no objetivo da dissecção, de acordo com a classificação da Sociedade Laringológica Europeia (ELS) por Remarcle et al.25. NOTA: Se um modelo suíno for usado para dissecção endoscópica, não é possível realizar uma cordectomia tipo II, porque o ligamento vocal está ausente. As cordectomias podem ser realizadas tanto por laser CO2 (modo 4−6 W, Super ou Ultrapulse, um comprimento de 0,8-1,5 mm, e uma profundidade de 1-2 pontos) ou por instrumentações cirúrgicas frias (microforceps endoscópicos e microtesouras).</li>
	<li>Uma vez realizada a cordectomia, extraia o espécime cirúrgico e coloque-o em uma mesa de trabalho. Tente definir os marcos anatômicos (por exemplo, aspectos anteriores, posteriores e profundos).</li>
	<li>Aproxime-se dos espaços paraglotários e disseque a região para qualquer finalidade anatômica, prestando atenção aos marcos e limites anatômicos.</li>
	<li>Realizar laringectomias supraglotáticas de I a IVb de acordo com a classificação de Remacle et al.26 e aproximar-se do espaço pré-epiglótico. NOTA: Deve-se ter em mente que as laringas suínas têm arytenóides maiores e uma epiglote menor do que em humanos.</li>
</ol>7. Dissecção Aberta I (OPHL)
<ol><li>Disseque os músculos da correia ao longo da linha média usando tesouras e fórceps.</li>
	<li>Remova o tecido pré-laríngeo.</li>
	<li>Para a esquelização da laringe, gire a laringe contralateralmente e realize, utilizando uma tesoura ou bisturi, uma incisão do músculo constritor inferior bilateralmente ao longo do aspecto lateral da cartilagem da tireóide. Este procedimento também pode ser realizado com um laser de fibra co2 2 2, se disponível. Proteja o pedículo laríngeo superior retraindo a laringe medialmente e para baixo, em seguida, seque o ligamento tireoióide. Dissecar bilateralmente o seio piriforme da cartilagem tireóide e do espaço paraglotário, tanto quanto o cornu inferior da cartilagem tireóide.</li>
	<li>Dissecar o músculo cricotireóide e seccionar o cornu inferior da cartilagem tireóide bilateralmente para proteger o nervo laríngeo recorrente.</li>
	<li>Frava manualmente a cartilagem da tireóide ao longo da linha média. Empurre com os polegares sobre a proeminência laríngea enquanto puxa para a frente a lâmina lateral da cartilagem.</li>
	<li>Usando um bisturi, faça o acesso superior ao longo de uma linha paralela à borda superior da cartilagem tireóide através do espaço pré-epiglótico. Remova o espaço pré-epiglotático. Modificar o acesso superior de acordo com o tipo selecionado de OPHL, seguindo a classificação ELS6.</li>
	<li>Usando um bisturi, faça o acesso inferior entre o anel cricoide e o primeiro anel traqueal. Modificar o acesso inferior de acordo com o tipo selecionado de OPHL, seguindo a classificação ELS6.</li>
	<li>Complete a dissecção: utilizando tesoura ou bisturi realizam bilateralmente as incisões verticais a fim de conectar os acessos superior e inferior. Corte as dobras epiglotísticas, as cordas vocais falsas, as verdadeiras cordas vocais e a região subglotática. Modifique as linhas de incisão de acordo com o tipo selecionado de OPHL, seguindo a classificação ELS6.</li>
	<li>Realizar a pexi: aplicar quatro pontos de poliglactina 910 para os tipos I e II de OPHL, e seis para OPHL tipo III, dos quais um duplo mediano, entre a cartilagem cricoídea da cartilagem e o osso hióide, passando pela base da língua. Certifique-se de fazer a passagem dos pontos laterais aderentes ao aspecto superior do osso hióide, a fim de não danificar a artéria lingual. NOTA: A estrutura inferior variará de acordo com o tipo de OPHL realizado (cartilagem tireóide para OPHL tipo I, cartilagem cricoide para OPHL tipo II, primeiro anel traqueal para OPHL tipo III).</li>
	<li>Opcionalmente, verifique o resultado na técnica de dentro para fora usando um telescópio endoscópico 0°.</li>
</ol>8. Dissecção Aberta II (Laringectomia Total)
<ol><li>Remova os músculos infra-hióides usando a tesoura.</li>
	<li>Divida o istmus da glândula tireóide e mova os lóbulos para fora da traqueia, cricoide e músculos constritores inferiores.</li>
	<li>Gire a laringe contralateralmente e incisa o músculo constritor inferior ao longo do aspecto lateral da cartilagem da tireóide usando tesoura ou bisturi. Exponha o seio piriforme bilateralmente. Libere o cornu maior da cartilagem tireóide em ambos os lados.</li>
	<li>Dissecar bilateralmente o seio piriforme da cartilagem tireóide e do espaço paraglotário.</li>
	<li>Dissecar os músculos suprahyóides do osso hióide seguindo a borda superior do osso. NOTA: Como em pacientes humanos o nervo hipoglossal e a artéria lingual estão localizados em uma profundidade abaixo do cornu maior do osso hióide, simulam a manobra cortando a inserção muscular perto do aspecto medial do cornu.</li>
	<li>Realize a farbulantomia através da valleculae, do seio piriforme, ou da área póscricoida. A escolha do ponto de entrada é baseada no tamanho do tumor. Use a tesoura ou o bisturi para esta etapa.</li>
	<li>Para acesso inferior, use o bisturi para incisar a traqueia entre dois anéis traqueais e estender a incisão traqueal pósterolateralmente.</li>
	<li>Para realizar a laringectomia na direção craniocaudal, comece a partir da epiglote e prossiga através da farngotomia. Usando a tesoura, corte as dobras arepigásticas e siga pela parede lateral do seio piriforme. Incisa a mucosa póscricoida transversalmente, dissecando o plano entre a traqueia e o esôfago. Remova a laringe.</li>
	<li>Para realizar a laringectomia de forma retrógrada, use a tesoura para transcção da parede traqueal membranosa posterior, dissecando acima da traqueia da parede esofágica anterior. Incise a mucosa hipofarínea abaixo da borda superior da lamina cricoide. Estenda a incisão ao seio piriforme e remova a laringe.</li>
	<li>Realize o fechamento primário da faringe utilizando suturas absorvíveis interrompidas ou suturas farpadas na direção horizontal. NOTA: As suturas devem estar localizadas submucolmente na superfície externa, a fim de evitar granulação e possíveis fístulas. O fechamento primário do defeito pode ser obtido facilmente se pelo menos 2 cm de mucosa faríngea for preservada, caso contrário, um retalho deve ser colhido.</li>
</ol>

<ol>
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A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).</li><li>Remarcle, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+supraglottic+laryngectomy:+a+proposal+for+a+classification+by+the+working+committee+on+nomenclature,+European+Laryngological+Society.">Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society.</a> European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).</li><li>Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Open+partial+horizontal+laryngectomy+using+CO2+fiber+laser.">Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser.</a> Head &amp; Neck. , 25797 (2019).</li></ol>

Os autores não têm nada para revelar.

Este artigo tem como objetivo descrever a organização de um laboratório dedicado à cirurgia laríngea e a escolha de modelos ex vivo animais equivalentes que possam ser utilizados para simular diversos procedimentos cirúrgicos de forma econômica, mas fiel. Quando os espécimes humanos não estão disponíveis, é necessário encontrar um modelo animal preciso para ser usado como substituto. Se não houver um departamento de anatomia que possa fornecer espécimes de doações corporais, o preço médio de um modelo humano é de cerca de US $ 1.300-1.500. Por outro lado, para um animal abatido por produtos de carne, os modelos ex vivo animal equivalentes são cerca de US $ 8 ou menos. Aqui, são relatadas as experiências de criação do espaço dedicado, sessões individuais de treinamento e organização de cursos de dissecção cirúrgica. Com base na literatura, decidiu-se utilizar modelos de laringe suína e ovina, principalmente para laser e cirurgia aberta, respectivamente10,,14,,15,,19,,20,21. Ambos os modelos animais descritos são facilmente disponíveis e acessíveis, uma vez que são produtos de resíduos animais na cadeia de fornecimento de carne. Além disso, esses modelos ex vivo são facilmente gerenciados e armazenados, sem risco para as operadoras. Mesmo que ligeiramente diferente da laringe humana e removida do contexto normal do pescoço, as proporções anatômicas e a composição tecidual dos substitutos animais são muito semelhantes, permitindo uma reprodução passo a passo das técnicas de TLM, OPHL e TL. O grande número de espécimes disponíveis por um preço muito razoável garante a possibilidade de repetir o procedimento muitas vezes. Dessa forma, os cirurgiões podem não só melhorar sua precisão e precisão nos procedimentos cirúrgicos, mas também podem aumentar sua velocidade de execução, principalmente durante as etapas cirúrgicas menos importantes dos procedimentos.
O uso contemporâneo de microscópios/endoscópios para a visão endortorrina, juntamente com a visão externa, aprimorada neste caso pelo exoscópio 3D, permite que se busque uma perspectiva de dentro para fora, o que pode ajudar os cirurgiões a entender completamente a complexa anatomia laríngea e a importância de cada etapa cirúrgica. Além disso, o uso de uma câmera e tela para compartilhar a dissecção permite que o tutor e os outros cirurgiões monitorem o mesmo campo de visão do primeiro operador, aumentando o potencial de treinamento do sistema. Desta forma, o tutor pode orientar o procedimento, corrigir erros e responder a quaisquer perguntas ou comentários.
Esse tipo de configuração pode ser facilmente replicada, pois é modular e flexível com base nos instrumentos e dispositivos disponíveis. Naturalmente, possíveis limitações dos modelos animais podem ser encontradas nas diferenças intrínsecas entre o modelo e a laringe humana e no trabalho de um único órgão preparado na ausência das relações normais com as estruturas anatômicas circundantes. Em detalhes, a laringe suína tem diferentes conformações de arytenóides, o que requer uma boa exposição glotística. Além disso, a ausência do ligamento vocal na amostra suína previne uma cordectomia tipo II completamente realista. Por outro lado, essas diferenças são um pouco ofuscadas pela disponibilidade e custo dos modelos animais, que são substitutos muito semelhantes na consistência e estrutura do tecido. Uma vez que o cirurgião tenha adquirido habilidade suficiente, o passo natural é mudar para simulação para os espécimes humanos mais caros.
Um centro de treinamento laríngeo com as características descritas é uma configuração ideal para treinamento nesta cirurgia de precisão, para refinamento técnico e para fins de ensino. Além disso, o mesmo laboratório pode ser usado para testar novas técnicas cirúrgicas de cabeça e pescoço. Por exemplo, a crescente difusão da cirurgia robótica transoral para tumores orofaríngeos e supraglotéricos requer tempo para treinamento individual no console robótico e para experimentar manipulação de tecidos e movimentos. Todos esses exercícios podem ser facilmente simulados e repetidos de forma barata em um laboratório de treinamento organizado como descrito, sem movimentar instalações cirúrgicas e instrumentos.

Nos últimos anos, o campo da oncologia laríngea tem visto a introdução e disseminação de protocolos de poupança de órgãos como quimioradioterapia (CRT), procedimentos de poupança de funções como microcirurgia a laser transoral (TLM) e laringectomias parciais, e principalmente abertos laringectomias horizontais parciais (OPHLs). Devido à atual propensão geral de dar maior prioridade à qualidade de vida do paciente após o tratamento, essa mudança de estratégia foi necessária para evitar, quando possível, as consequências pesadas do procedimento de laringectomia total (TL), que ainda continua sendo o tratamento padrão para câncer laríngeo localmente avançado. No entanto, apesar das inovações cirúrgicas e técnicas, a TL continua sendo o tratamento ideal para câncer laríngeo em estágio avançado (LC) e para pacientes que não podem tolerar um protocolo conservador por causa da idade ou de comorbidades importantes. Portanto, a TL deve ser devidamente incluída no armamentário de um cirurgião laríngeo completo.
Um problema relevante no aprendizado sobre o tratamento da LC é a incidência relativamente rara da patologia (~13.000 novos diagnósticos por ano nos EUA), contra o amplo espectro de possíveis alternativas1,2. Além disso, como claramente enfatizado por Olsen em um de seus editoriais, a má interpretação de estudos que satisfazem o padrão de cuidado leva a várias consequências não intencionais3. Uma dessas consequências foi o abandono das TLM e OPHLs, pois não foram incluídas nesses estudos e na avaliação custo-benefício, e, portanto, não são mais ensinadas aos residentes e jovens cirurgiões3. Como resultado, há uma escassez significativa de centros em que é possível aprender ativamente uma técnica cirúrgica exigindo um alto nível de precisão, onde a diferença entre um procedimento conservador e um extirpative é quantificável na ordem dos milímetros.
Em resposta a esse contexto e para atender à necessidade de disseminação desses procedimentos cirúrgicos, a Sociedade Laringológica Europeia tem trabalhado para padronizar e classificar as técnicas tlm e OPHL4,5,6. O tremendo resultado dessas classificações foi introduzir a possibilidade de um tratamento modular para LC, personalizado pela extensão real do tumor e sempre permanecendo dentro do campo da cirurgia 'parcial' e do tratamento de poupança de função.
Como enfatizado em trabalhos recentes, a capacidade cirúrgica (na verdade, o sucesso de um procedimento requer precisão milimétrica) e a seleção rigorosa do paciente são obrigatórias para bons resultados7,8,9. Em boas mãos, e se aplicadas aos pacientes e doenças adequadas, a TLM e a OPHL apresentam resultados cirúrgicos e de sobrevivência sólidos.
A prática e evolução desses procedimentos cirúrgicos ocorreu quase que exclusivamente nos centros de referência para patologia, devido ao número relativamente elevado de pacientes, o que permitiu aos cirurgiões desenvolver a expertise essencial para tratar com sucesso até mesmo lCs localmente avançadas. Tentando resumir o cenário atual, a cirurgia laríngea pode ser aplicada a um número relativamente pequeno de pacientes e consiste em diferentes procedimentos que não estão disponíveis e viáveis em cada centro. Para preservar a função laríngea e atingir igualmente a radicalidade oncológica, é obrigatória a compreensão perfeita da anatomia geométrica, a precisão técnica e a preocupação com os tecidos. Por todas essas razões, simulações em modelos são hoje necessárias para abordar com sucesso esse tipo de cirurgia. Simulações fiéis e detalhadas são necessárias para consolidar a compreensão da estrutura laríngea, gerenciar a manipulação de tecidos com diferentes técnicas e aprender a seqüência exata e precisa dos movimentos exigidos por um único procedimento. Portanto, para aprender as técnicas de TLM e OPHL, é apropriado poder praticar em um laboratório dedicado. Quando não há possibilidade de treinar em espécimes humanos, por razões éticas, econômicas ou de disponibilidade, é necessário encontrar um modelo ex vivo alternativo e acessível. Laríneas suínas e ovinas, resíduos de produtos animais na cadeia de fornecimento de carne, são modelos ideais e acessíveis para simular cirurgia laríngea dada a sua semelhança com a laringe humana em layout anatômico e composição tecidual10,11.
Vários grupos relataram suas experiências com a laringe suína usada como modelo para TLM11,,12,,13,14. Apesar das diferentes dimensões do esqueleto cartilaginoso com arytenóides maiores e da incapacidade de distinguir entre cartilagem arytenoide, corniale e cuneiforme, o plano glotérico é muito semelhante à sua contraparte humana: a cartilagem arytenóide tem uma articulação análoga com as proporções geométricas cricoides e similares15. Quando comparada com outras espécies animais, a laringe suína tem um ventrículo laríngeo definido com cordas vocais falsas bem representadas, enquanto o plano glotático é caracterizado por processos vocais de artenóidecurtos, longas dobras vocais e a ausência de um ligamento vocal adequado14. Além disso, do ponto de vista histológico, Hahn e colegas relataram uma distribuição de elastina comparável dentro da lamina propria entre planos suínos e glotésicos humanos16,17,18.
Por outro lado, outros estudos descreveram a utilização da laringe de cordeiro tanto para TLM quanto para cirurgias abertas10,19,20. Em detalhes, Nisa et al. confirmaram a forte semelhança entre as larínesas ovinas e humanas, com exceção de um osso hióide de forma diferente e cartilagem arytenóide, posição inferior da comissura anterior (colocada na borda inferior da cartilagem tireóide) e anéis traqueais quase completos21. Apesar dessas pequenas diferenças, esses autores descreveram a grande utilidade deste modelo para treinamento e prática de procedimentos cirúrgicos laringotraqueais21. Além disso, o mesmo modelo também foi utilizado para simular o procedimento de traqueostomia percutânea22.
O objetivo do presente estudo é ilustrar como preparar e organizar um laboratório reprodutível para cirurgia laríngea em modelos laríngeos ex vivos acessíveis e similares. A experiência dos autores na criação desse laboratório foi adquirida durante anos de treinamento em simulação cirúrgica em um laboratório de cirurgia laríngea experimental chamado "Lary-Gym" – no Instituto de Câncer FPO-IRCCS de Candiolo, Turim, Itália.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3D camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>VITOM 3D TH200</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4k camera</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TH120</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4K/3D 32&#34; monitor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TM350</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autostatic arm for VITOM 3D</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>28272 HSP</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Rongeur, Luer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>30.30.35</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 fiber laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>Ultrapulse/Surgitouch</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CO2 laser</td>
			<td>LUMENIS</td>
			<td>AcuPulse 40WG</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dedo operating larygoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8890 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Delicate tissue forceps, Adson</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.21.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.45.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic forceps straight</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>15.44.12</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hook</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>20.48.05</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 30&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 BA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II forward-oblique telescope 70&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 CA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hopkins II straight forward telescope 0&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8712 AA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Image 1 pilot</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TC014</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser handle</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8597</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser hook 90&#176;</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8596 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser injection needle straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8598 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kleinsasser scissors straight</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8594 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Light source</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TL300</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm distending forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8654 B</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lindholm operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8587 A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mayo standard scissors</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.50.14</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microscope</td>
			<td>LEICA</td>
			<td>F40</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 3D image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 D3-link TC302</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Module for 4K image</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1 s 4U-Link TC304</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Needle Holder</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>10.18.65</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Operating scissors standard curved</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>03.03.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Raspatory, Freer</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>26.35.02</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, double-ended, Roux</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.16.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractor, Volkmann</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.34.03</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Retractory, double-ended, langenbeck</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>22.18.21</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #11</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scalpel #15</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Coagulation suction tube</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8606 D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to left</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 CH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Grasping forceps curved to right</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8663 BH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner Laryngoforce II grasping forceps</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8662 E</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steiner operating laryngoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8661 CN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suction tube to remove vapor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>8574 LN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue grasping forceps</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>07.01.10</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tissue Grasping forceps, Allis</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>50.02.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Towel clamp</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>17.55.13</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vascular forceps, DeBakey</td>
			<td>MEDICON</td>
			<td>06.50.15</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Video processor</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>Image 1S connect II TC201</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Yankauer suction tube</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

learning modern laryngeal surgery in a dissection laboratory

A cirurgia para malignidades laríngeas requer precisão milimétrica das diferentes técnicas endoscópicas e abertas disponíveis. A prática desta cirurgia é quase completamente reservada a alguns centros de referência que lidam com grande parte dessa patologia. A prática em espécimes humanos nem sempre é possível por razões éticas, econômicas ou de disponibilidade. O objetivo deste estudo é fornecer um método reprodutível para a organização de um laboratório laríngeo sobre modelos animais ex vivo onde é possível abordar, aprender e refinar técnicas laríngeas. Laríneas suínas e ovinas são modelos ideais, acessíveis, para simular cirurgia laríngea dada a sua semelhança com a laringe humana em seu layout anatômico e composição tecidual. Aqui, são relatados os passos cirúrgicos da cirurgia a laser transoral, laringectomia horizontal parcial aberta e laringectomia total. A fusão de visões endoscópicas e exoscópicas garante uma perspectiva de dentro para fora, vital para a compreensão da complexa anatomia laríngea. O método foi adotado com sucesso durante três sessões de um curso de dissecção "Lary-Gym". Outras perspectivas sobre o treinamento cirúrgico robótico são descritas.

Este protocolo mostrou-se útil para a criação de um laboratório de treinamento cirúrgico focado na cirurgia laríngea utilizando instrumentos básicos e vísceras de resíduos animais da cadeia de fornecimento de carne. O objetivo é principalmente instrutivo, mas poderia ser usado por cirurgiões menos experientes para melhorar seus conhecimentos anatômicos e habilidades cirúrgicas.
O protocolo foi adotado em três sessões do curso de dissecção dos autores organizado no 'Lary-Gym' e na segunda sessão do Curso de Cirurgia de Cabeça e Pescoço denominado "Melhor do que viver", onde as dissecções laboratoriais foram acompanhadas por sessões de ensino por cirurgiões qualificados nesta área, e foi recebido com entusiasmo pelos participantes. Ao todo, 228 colegas participaram de ambos os cursos. Vinte e oito participaram do curso de Lary-Gym, e 200 participaram do curso "Melhor do que viver". Nas duas últimas sessões do curso de Ginhisa Lary, a satisfação de 14 participantes foi determinada por meio de um questionário dedicado, onde os participantes responderam a perguntas sobre sua experiência no curso. O questionário e os resultados são relatados na Tabela 1. Os modelos animais escolhidos mostraram-se muito semelhantes à contraparte humana, com uma composição tecidual comparável. A possibilidade de utilização dos procedimentos endoscópicos e abertos garantiu uma compreensão abrangente do layout anatômico e das técnicas cirúrgicas. De fato, essa visão de dentro para fora poderia esclarecer a complexa anatomia laríngea e as implicações das manobras cirúrgicas em termos de procedimentos extirpativos e reconstrutivos (por exemplo, a técnica de anastomose na OPHL). Na última sessão do curso, espécimes humanos e um robô cirúrgico foram usados com sucesso para mostrar vários procedimentos de cirurgia robótica transoral (TORS). O cenário da sala foi semelhante ao descrito, mostrando que este protocolo tem boa flexibilidade e pode ser adaptado aos equipamentos e espaço disponíveis em uma instituição particular.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60407/60407fig01.jpg"> Figura 1: Dissecção endoscópica. Um jovem cirurgião trabalhando em nossa estação endoscópica em um espécime animal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60407/60407fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2">Pergunta</td>
			<td>1</td>
			<td>2</td>
			<td>3</td>
			<td>4</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Como você valoriza a relevância do tema tratado em relação à sua necessidade de atualizar suas habilidades cirúrgicas?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Como você valoriza a qualidade educacional deste curso?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Como você valoriza a utilidade deste curso?</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>1 (7%)</td>
			<td>13 (93%)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Ausência de conflito de interesses.</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>14 (100%)</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 1: Curso de Gincosa: questionário de satisfação e respostas. A pontuação varia de 1 (muito insatisfeito) a 5 (muito satisfeito). As porcentagens são relatadas entre parênteses.

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Learning Modern Laryngeal Surgery in a Dissection Laboratory

O objetivo deste artigo é ilustrar como organizar um laboratório reprodutível para cirurgia laríngea em modelos laríngeos animais acessíveis e similares, a fim de melhorar os conhecimentos e habilidades anatômicas e cirúrgicas.

Aprendendo cirurgia laríngea moderna em um laboratório de dissecção

Surgery for laryngeal malignancies requires millimetric accuracy from the different endoscopic and open techniques available. Practice of this surgery is ...

Esta configuração de laboratório reprodutível e acessível pode ser usada para cirurgia laríngea que é intimamente semelhante aos modelos laríngeais de animais ex vivo. Este centro de treinamento laríngeo é uma configuração ideal para treinamento em cirurgias laríngeas estoxicópicas e abertas para fins técnicos de refinamento e ensino. Esse tipo de configuração laboratorial poderia reproduzir a curva de aprendizado em cirurgias laríngeas estoxicópicas e abertas.O procedimento será dr. Andrea Manca, Dr. Davide Lancini e Dr. Marco Fantini, residentes da minha unidade. Se possível, use uma sala com uma mesa de setor e uma pia adequada para facilitar a lavagem antes e depois do procedimento. Procure uma luz cirúrgica ou lâmpada tradicional que forneça iluminação suficiente e coloque uma barreira em toda a mesa no meio do caminho para dividir a mesa em duas estações.Em seguida, procure um recipiente de resíduos de risco biológico no qual a amostra suína e os materiais usados serão eventualmente descartados. Para preparar a estação endoscópica, coloque a amostra em um suporte adequado e posicione o laringoscópio no final da mesa cirúrgica. Insira o laringoscópio apropriado para a região laríngea selecionada no espécime.Exponha o alvo cirúrgico de interesse e aperte o parafuso adequado para fixar o laringoscópio ao suporte. Para expor as dobras vocais, incorpore a ponta do laringoscópio anterior às cartilagens aritóides empurrando essas estruturas em uma direção posterior lateral para aplicar tensão nas dobras vocais. Coloque um sistema de sucção dentro do espécime para extrair os vapores laser e fixar uma gaze molhada dentro da extremidade traqueal inferior da laringe para evitar a emissão do laser de dióxido de carbono da parte inferior do espécime.Em seguida, coloque uma gaze molhada na fronteira superior da laringe para proteger as áreas não envolvidas na dissecação. Posicione o endoscópio em frente à amostra laríngea para garantir que os participantes terão a mesma perspectiva do primeiro operador usando um suporte de endoscópio para manter o sistema óptico no lugar. Confirme se todos os componentes são fixos e estáveis em suas posições e coloquem o monitor 4K ou de alta definição completo no lado direito da tabela conectado ao microscópio ou à câmera endoscópica.Coloque o laser no lado esquerdo da mesa e conecte o microscópio operacional ao laser de dióxido de carbono. Coloque o cirurgião e todos os participantes em óculos de segurança antes de ligar o laser de dióxido de carbono. Em seguida, coloque um conjunto de microlaryngoscopia de instrumentos cirúrgicos sobre uma mesa ao lado do primeiro cirurgião.Para preparar a estação de cirurgia aberta, coloque o espécime dentro de uma caixa aberta na outra extremidade da mesa do setor e ajuste a luz cirúrgica para que ilumine o campo cirúrgico. Em seguida, coloque uma câmera bidimensional convencional acima do campo cirúrgico e conecte a câmera a um monitor 2D/3D. Para realizar uma laringectomia horizontal parcial aberta, use tesouras e fórceps para dissecar os músculos da correia ao longo da linha média e remover o tecido pré-laríngeo.Gire a laringe contrateralmente e faça uma incisão do músculo constritor inferior bilateralmente ao longo do aspecto lateral da cartilagem da tireoide. Retraia a laringe mediada e para baixo para proteger o pediculo laríngeo superior antes de seccionar o ligamento tireoidóide. Dissecar bilateralmente o piriforme sinus da cartilagem tireoide e o espaço periglotótico até o cornu inferior da cartilagem tireoide e dissecar o músculo cricothiroide.Seção bilateralmente a córga inferior da cartilagem tireoide para proteger o nervo laríngeo recorrente. Use a tesoura para fazer o acesso superior ao longo de uma linha paralela à borda superior da cartilagem tireoide através do espaço pré-epiglotético. Use os polegares para aplicar pressão sobre a proeminência laríngea enquanto puxa a lâmina lateral da cartilagem para a frente.Use o bisturi para fazer o acesso inferior entre a cartilagem tireoide e o anel cricoide e modificar o acesso inferior de acordo com o tipo selecionado de laringectomia horizontal parcial aberta. Para completar a dissecção, faça incisões verticais para conectar os acessos superiores e inferiores e corte as dobras aritméticas, as falsas cordas vocais, as cordas vocais verdadeiras e a região subglotética. Modifique as linhas de incisão de acordo com o tipo selecionado de laringectomia horizontal parcial aberta e aplique quatro pontos de poligalactina 910, um dos quais deve ser um duplo mediano entre a cartilagem cricoide e o osso hioide através da base da língua.O resultado da técnica de dentro para fora pode ser verificado usando um telescópio endoscópico de grau zero. Nas duas últimas sessões do curso LARY-GYM, a satisfação de 14 dos 28 participantes foi determinada por meio de um questionário dedicado no qual os participantes responderam a perguntas sobre sua experiência de curso em uma escala de um a cinco, conforme indicado na tabela. Todos esses exercícios podem ser facilmente simulados e repetidos de forma barata com este tipo de configuração laboratorial na presença de um mestre da técnica.Após este procedimento, podemos testar técnicas de fonocirurgia, como a injeção de ácido hialurônico nas cordas vocais. A mesma configuração pode ser usada para testar cirurgia robótica transoral para tumores orofaríngeos e supraglotéticos. Lembre-se que é obrigatório usar óculos de segurança ao usar o dispositivo laser de dióxido de carbono.

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Polytetrafluoroethylene (PTFE) as a Suture Material in Tendon Surgery

Polytetrafluoroethylene PTFE as a Suture Material in Tendon Surgery

Politetrafluoretileno (PTFE) como material de sutura em cirurgia tendínea

With the evolution of suture materials, there has been a change in paradigms in primary and secondary tendon repair. Improved mechanical properties allow ...