Name: oral health assessment by lay personnel for older adults
Uploaded: 2020-02-02T12:00:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about Oral Health Assessment by Lay Personnel for Older Adults at JoVE.com

American Parkinson's Disease Association finansierade detta arbete.

The Institutional Review Board (IRB) vid University of Texas Health Science Center i Houston har godkänt alla metoder som beskrivs här.
1. Allmänna rekommendationer
<ol><li>Om tiden tillåter, fyll i frågeformulären och den muntliga hälsobedömningen på följande dagar eller med en paus mellan dem eftersom detta minskar patientens trötthet och motståndskraft.</li>
	<li>Börja med frågeformulären för att skapa rapport och förtroende mellan screener och patient, vilket underlätta...

Här visar vi en allmänt tillgänglig och omfattande metod för att bedöma munhälsan. Dessa verktyg inkluderar GOHAI9, svälja underskala av ROMP10, BOHSE11, och OHI-S12. För närvarande munvårdspersonal som tandläkare, tandterapeuter, tandhygienister och tandsköterskor nästan uteslutande utvärdera munhälsa. De har fördelen av utbildning, tandstolar och instrument för avancerad screening och vård, men många poten...

Munhälsa påverkar den allmänna hälsan. Oral rörelse tjänar till att flytta mat och skräp omedelbart från munnen, och tillsammans med skyddande funktioner saliv, de är kroppens naturliga försvar mekanism mot orala infektioner och karies1. Brist på munhälsa lämnar individer mycket benägna att ansamling av orala patogener, inflammation och infektion som kan sprida sig till kroppen. Till exempel, patienter med typ II-diabetes löper högre risk att utveckla parodentit, en inflammatorisk tandköttssjukdom. Så också, patienter med parodontit är mer benägna att utveckla typ II diabetes, eftersom parodontala sjukdomar kan påverka glykemisk kontroll2,3. Dålig munhälsa är kopplad till många ytterligare systemiska, eller kroppsomfattande sjukdomar, inklusive hjärtsjukdomar, stroke och osteoporos4,5,6.
Behovet av att screena patienter för oral hälsostatus är då inte bara viktigt för att diagnostisera oral sjukdom, men också bedöma risken för systemisk sjukdom. Detta är särskilt viktigt hos äldre individer, som oftare utvecklar inflammatoriska kroniska tillstånd6. Vidare föder dålig munhälsa social isolering, uttorkning och undernäring. Patienter med skröpligheter som demens, stroke och Parkinsons sjukdom (PD) utvecklar ofta dysfagi, eller har svårt att svälja7. Förutom att orsaka fula dreglande, detta livshotande tillstånd kan orsaka orala bakterier att sväljas oavsiktligt i lungorna. Aspiration lunginflammation är ett vanligt resultat och främsta dödsorsaken hos äldre8.
Vårt mål är att tillhandahålla ett muntligt screeningprotokoll som icke-tandläkare kan använda för forskning eller hälsoändamål. Vi beskriver en sammanställning av befintliga muntliga screening verktyg som tillsammans är en omfattande och ändamålsenlig bedömning av munhälsa. Vi valde dessa verktyg främst för att låta tandläkarstudenter samla in data i forskningsstudier och få patienterfarenhet. Rättsliga begränsningar begränsar de tekniker som studenter (dvs. icke-graderade, icke-licensierade praktikanter) kan utföra; denna sammanställning är utformad för att utföras av en förutbildad eller kalibrerad student. Dessutom kan sjuksköterskor, vårdgivare och familjemedlemmar också använda dessa protokoll i munhälsoövervakning av äldre vuxna. Dessa verktyg inkluderar General Oral Health Assessment Index (GOHAI)9, svälja subskala av Radboud Oral Motor Inventory (ROMP)10, Brief Oral Health Status Examination (BOHSE)11, och förenklad oral hygien Index (OHI-S)12. Muntliga egenskaper som bedöms inkluderar intraorala och extraorala strukturer, mjuka och hårda vävnader, naturliga och konstgjorda tänder, plack, orala funktioner som sväljning, och den inverkan denna orala hälsotillstånd har på patientens livskvalitet. Vem som helst kan slutföra denna muntliga screening lagligt och säkert, även de utan tandläkarutbildning eller tandinstrument. Den korta karaktären av den muntliga screening en vårdgivare och forskare att spåra förändringar i munhälsa lätt över tiden.
Förutom det faktum att nästan vem som helst kan lära sig att administrera denna muntliga screening, en fördel med denna metod är att den innehåller både screener och självrapport komponenter. Således kan konkreta åtgärder för munhälsa samarbeta med patientens funktionella och känslomässiga uppfattningar.
Självrapporterakomponenter (patienternas åsikter om deras munhälsa)
Allmänt oralhälsa Bedömning Index
GOHAI är ett självrapporterat mått på munhälsa livskvalitet status hos äldre vuxna9. Undersökningen har 12 frågor som betygsätter oral funktion, oral smärta och obehag, och psykosociala effekter (tabell 1). Används för att bedöma munhälsa i över 200 vetenskapliga publikationer har GOHAI-frågeformuläret visat sig vara känsligt för bestämmelserna itandvården 13 och för att förutsäga subjektivt välbefinnande efter tio år14. Dessutom kan en vårdgivare slutföra GOHAI om patienten inte kan kommunicera effektivt15.
Det finns flera frågeformulär för att mäta den muntliga hälsorelaterade livskvaliteten. de mest populära inkluderar orala effekter på dagliga föreställningar (OIDP)16, oral hälsa Impact Profile (OHIP)17,18och GOHAI. OIDP mäter åtta dagliga föreställningar i frekvens och svårighetsgrad men är inte särskilt utformad för äldre patienter. OHIP var ursprungligen utformad som en 49-uttalande undersökning men senare förkortas till 14 uttalanden (OHIP-14)19. Flera studier har jämfört effekten av OHIP-14 och GOHAI. Alla drar slutsatsen att båda bedömningarna är jämförbara, även om några studier visar att äldre personer med höga orala hälsobehov kan identifiera sig bättre med GOHAI, och att GOHAI kan vara mer känslig för objektiva värden för muntlig funktion20,21,22,23,24,25,26. Därför valde vi att använda GOHAI över OHIP-14.
Svälja underskala av Radboud Oral Motor Inventory
Dysfagi (svälja svårigheter) drabbar ofta äldre befolkningen på grund av muskelatrofi. Det kan påverka upp till 35% av äldre personer över 75 år, och det ökar kraftigt risken för undernäring och aspiration lunginflammation27. Andelen drabbade patienter ökar till mer än 50% om patienten har en neurologisk sjukdom (t.ex. Parkinsons sjukdom, Alzheimers sjukdom, multipel skleros, stroke och andra)28. De flesta objektiva mått på dysfagi är alltför invasiva för äldre, eller kräver expertis av en professionell (dvs kliniker eller tal- och språkpatolog) samt specialiserad utrustning (dvs. endoskop eller videofluoroscope). Därför är det ett bra alternativ att använda ett validerat frågeformulär för självbedömning när eleverna samlar in data eller vårdgivare snabbt måste bedöma dysfagi hos en patient för remiss till en specialist.
Det finns över två dussin självutvärdering frågeformulär för dysfagi, var och en specifik för en viss typ av patient29,30,31,32. Den mest omfattande och populära är Swallowing Quality-of-Life (SWAL-QOL) frågeformulär33, som är utformad för många olika typer av patienter, inklusive patienter med neurodegenerativa sjukdomar. Detta frågeformulär är dock ganska lång, bestående av 44 frågor.
En patient kan vara överväldigad svara på ett batteri av frågeformulär och sitter för långa sessioner medan examinatorer samla in data, särskilt om patienten lider av en åldersrelaterad sjukdom. ROMP skapades ursprungligen för att mäta dysfagi, sialorrhea och talproblem hos patienter med PD10. Sväljadelen av ROMP består av 7 frågor med ett 5-punkts Likert-skalsvarsalternativ (tabell 2). Det kan administreras på kort tid och även hos svaga äldre. Därför innehåller denna sammanställning den svälja nde delen av ROMP. För forskningsändamål kan utredarna utvärdera andra sväljningsbedömningsundersökningar för att säkerställa användning av det bästa alternativet för sina forskningsmål32.
Screener komponenter (screener rating av patienternas munhälsa)
Kort muntlig a-hälsostatusundersökning och förenklat oralhygienindex
Munhälsan har förbättrats under årens lopp, med fler äldre hålla tänderna och därmed behöver munvård i sina senaste decennierna34,35. Vissa sektorer av denna befolkning är dock fortfarande med dålig munhälsa. Närmare bestämt äldre människor som bor i långtidsvård och de som lider av åldersrelaterade sjukdomar har vanliga orala problem, inklusive karies (dvs. håligheter), gingivit, plack ackumulering, protesproblem och slemhinnor organskador36,37,38,39. Helst har äldre ett tandläkarbesök minst två gånger om året och vid tillträde till en långtidsvård, men oftast är detta inte fallet. De två sista komponenterna i vår muntliga hälsobedömning använder observation av munhålan men utan behov av tandexpertis eller professionella tandinstrument.
Få muntliga hälsobedömningar är utformade för en lekman eller oerfaren person att utvärdera munhälsa. Indexet för aktiviteter i daglig munhygien (ADOH) är en bedömning av fysisk förmåga att utföra munhygien och utvärderar en äldre individuell komplett tandtråd, borstning, topikal fluorideapplicering och orala sköljningar40. Detta verktyg är ett bra alternativ för att registrera den progressiva förlusten av munhygienkapacitet hos äldre människor, men det bedömer inte muntlig status och är involverad och tidskrävande. Oral Health Screening Tool for Nursing Personal (OHSTNP) publicerades nyligen och validerades41. Detta muntliga screening verktyg har 12 objekt, inklusive många som är mycket lik bohse. Screeningen omfattar utvärdering av grundläggande näring och oral funktion under måltidintag och sväljning. Ändå bekräftar inga andra studier dess giltighet. The Oral Health Assessment Tool (OHAT) är en 8-punkt verktyg, som härrör från BOHSE, som ofta används för att skärmen munhälsa hos personer med långtidsvård, inklusive de med demens42. Därför inkluderar vi BOHSE(tabell 3)eftersom det är väletablerad, tillförlitlig, validerad och kan användas av lekmannapersonal11,42,43. För att inkludera mätning av plack ackumulering, lade vi till OHI-S(tabell 4)med en ändring för att hjälpa sjuksköterskor, vårdgivare och hälsostudenter beräkna skräp index lätt utan att störa tandlicens begränsningar12,44.
Tillsammans omfattar dessa fyra muntliga hälsobedömningar ett kort och enkelt utvärderingsverktyg som kan användas av sjuksköterskor och vårdgivare för att snabbt bedöma munhälsostatus hos äldre individer i hemmet, långtidsvård eller till och med sjukhuset innan de hänvisar till en tandläkarmottagning Professionell. Denna sammanställning är också användbar för att engagera hälsostudenter i forskning och patient interaktion, särskilt hjälpa framtida tandvård för den växande äldre befolkningen.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Hurriview Plaque Indicating Snap-n-Go Swabs</td>
			<td>Henry Schein</td>
			<td>916553</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Non-latex examination gloves</td>
			<td>VWR</td>
			<td>76246-462</td>
			<td>any vendor will do; optional if you use only tongue depressor to touch the mouth</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Small flashlight or pen light (Energizer LED Pen Flashlight)</td>
			<td>VWR</td>
			<td>500033-336</td>
			<td>any vendor will do; unnecessary, but helpful</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sterile, individually wrapped tongue depressor</td>
			<td>VWR</td>
			<td>500011-108</td>
			<td>any vendor will do</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

oral health assessment by lay personnel for older adults

Munhälsa är en ofta undervärderad bidragsgivare till den allmänna hälsan. Litteraturen understryker dock den myriad av systemiska sjukdomar som påverkas av munhälsa, inklusive typ II-diabetes, hjärtsjukdomar och åderförkalkning. Bedömningar av munhälsa, så kallade orala screeninger, har således en betydande roll när det gäller att bedöma risken för sjukdom, hantera sjukdomar och till och med förbättra sjukdomen genom munvård. Här presenterar vi en metod för att bedöma munhälsa snabbt och konsekvent över tiden. Protokollet är enkelt nog för icke-muntliga hälso-och sjukvårdspersonal som studenter, familj och vårdgivare. Användbarför alla åldrar av patienten, metoden är särskilt viktig för äldre individer som ofta löper risk för inflammation och kronisk sjukdom. Komponenter i metoden omfattar befintliga orala hälsobedömningskalor och inventeringar, som kombineras för att göra en omfattande bedömning av munhälsan. Således muntliga egenskaper bedömas inkluderar intraorala och extraoralstrukturer, mjuka och hårda vävnader, naturliga och konstgjorda tänder, plack, muntliga funktioner såsom svälja, och den inverkan denna muntliga hälsotillstånd har på patientens livskvalitet. Fördelar med denna metod inkluderar dess införande av åtgärder och uppfattningar av både observatör och patient, och dess förmåga att spåra förändringar i munhälsa över tiden. De inhämtade resultaten är kvantitativa summor av enkät- och muntliga screeningposter, vilket kan summeras för en oral hälsostatuspoäng. Poängen för successiva muntliga screenings kan användas för att spåra utvecklingen av munhälsa över tiden och vägleda rekommendationer för både muntlig och övergripande hälso-och sjukvård.

Denna sammanställning av orala hälsobedömningsverktyg utvärderades i olika äldre populationer. En patient med demens (D-06) valdes ut för att visa hur man tolkar resultaten av en äldre person av en vårdgivare. Alla patienter undertecknade ett samtyckesformulär före inskrivning och studierna har IRB godkännande.
Använda de fyra bedömningsverktygen för att utvärdera en patient Patient D-06 fyllde...

Watch this Scientific Journal Video about Oral Health Assessment by Lay Personnel for Older Adults at JoVE.com

Oral Health Assessment by Lay Personnel for Older Adults

Målet med detta protokoll är att göra det möjligt för icke-tandläkare att bedöma muntlig ahälsa status för forskning eller hälso-screening ändamål. Aspekter som bedöms är läppar, tunga, mjuka och hårda vävnader, naturliga och konstgjorda tänder, oral renhet, plack, sväljning och inverkan av munhälsa på livskvaliteten.

Oral hälsobedömning av lekpersonal för äldre vuxna

Oral health is an often-undervalued contributor to overall health. The literature, however, underscores the myriad of systemic diseases influenced by oral ...

Detta protokoll ger en omfattande oral hälsa screening som bedömer risken för oral sjukdom och svar på dess förvaltning. Icke-oral vårdpersonal kan utföra denna muntliga screening, som omfattar åtgärder och uppfattningar av både observatören och patienten. Oral hälsa påverkar många systemiska sjukdomar, inklusive typ två diabetes, hjärtsjukdomar, och artrit.Spårning orala hälsoförändringar över tiden informerar vårdgivare av muntliga och systemiska sjukdomsrisker. Hellre än att skyggt inspektera munhålan, rekommenderar vi att öva screening på vänner och familj tills du är bekväm att komma in i detta personliga utrymme. Demonstrera förfarandet med Dr.June Sadowsky kommer att Jordyn Stanek, en forskningstekniker från mitt laboratorium.För att administrera en GOHAI eller en Swallowing Subscale av ROMP, har patienten sitta bekvämt och be patienten att överväga de senaste tre månaderna. Ställ frågorna en i taget, markera patientens svar på ett papper eller digital kopia av enkäten. Vid slutet av frågeformuläret, tacka patienten och fråga om de har några kommentarer att lägga till, sedan poäng frågeformulären av tillsatsen eller enkla räkna metoder.Innan du fyller i en BOHSE, få en papperskopia av frågeformuläret för den muntliga screening och rekrytera en observatör att fungera som skrivare för att påskynda undersökningen och för att förhindra infektioner som kan spridas, till exempel genom att röra penna och papper och sedan patientens mun. Be patienten att sitta bekvämt och informera patienten att förvänta observation av halsen, munnen och tänderna. Tala om för patienten att undersökningen ska vara smärtfri men att räcka upp en hand om något obehag känns.För att utföra tentamen, möta patienten och med kupade fingrar, försiktigt palpare submandibular och submental lymfkörtlar, bara främre till vinkeln på käken. Fråga patienten om dessa områden känner anbud vid beröring och välj lämplig BOHSE poäng. Informera patienten att läpparna kommer att observeras och undersöka läppar och hörn i munnen för deras färg, torrhet, och eventuella avvikelser.Välj lämplig BOHSE-poäng för läpparna och informera patienten om att nästa observation kommer att ligga inom patientens mun. Be patienten att öppna munnen och sticka ut tungan och observera tungans status för färg, torrhet och eventuella andra avvikelser. Med en tung depressor, röra tungan för att bedöma för textur och välj lämplig BOHSE poäng för tungan.Med hjälp av en tunga depressor och en penlight som behövs, observera insidan av kinderna och golvet och taket i munnen för sin färg, torrhet, och eventuella andra avvikelser och välj lämplig BOHSE poäng. Därefter använder tungan depressor för att försiktigt trycka på patientens tandkött för att utvärdera för fasthet och färgning och fråga patienten om förekomsten av eventuella lösa tänder eller ömhet runt tänderna, välj sedan lämplig BOHSE poäng. Informera patienten om att en tunga depressor kommer att pressas på tungan för att kontrollera saliv och observera för oral vävnad torrhet och salivary flöde.Fråga patienten om känslor av muntorrhet med att äta eller svårigheter att svälja mat utan dricksvatten och välj lämplig BOHSE poäng. Be patienten att visa sina tänder för nästa inspektion och räkna alla naturliga tänder, att antse några förfallna, trasiga, eller flisas tänder. Skriv detta nummer längst ned i BOHSE-tabellen och välj lämplig BOHSE-poäng.Undersök tillståndet för eventuella konstgjorda tänder i patientens mun för chips och slitage. Bilden är ett exempel på konstgjorda tänder. Fråga om partiella proteser eller tandbyten eller implantat, någon konstgjord tand eller andra orala apparater förlorade i det förflutna, och hur ofta och för vilka ändamål de konstgjorda tänderna bärs.Välj lämplig BOHSE-poäng och räkna paren med tänder i tuggläge. Observera hela munhålan och tänderna för matpartiklar och tandsten för att göra poäng den totala muntliga renlighet. Vid avslutningen av undersökningen, tacka patienten för deras vilja att delta och be om eventuella kommentarer, sedan summera poängen för varje BOHSE objekt för en total BOHSE poäng.För att utföra ett skräp index av den förenklade OHI-S, med patienten sitter bekvämt, informera patienten om att ett färgämne kommer att appliceras på sina tänder för att kunna observera plack ackumulering och att färgämnet kan stanna i munnen för ett par timmar. Håll i plastblämningsförpackningen som innehåller den placklösa färgämnessvabben. Lokalisera bomullsspetsen med den rosa linjen runt den.Ta bort den andra halvan av plack-disclosing färgämnet svabb från det plast blister pack, lämnar slutet med den rosa linjen i plasten. Med tummen och pekfingret på varje hand greppa vardera sidan av den rosa linjen, ge den rosa linjen en skarp snap med båda händerna för att bryta bomullsspetsen från axeln. Bekräfta att det rosa färgämnet som förvaras i pinnpressens ihåliga skaft rinner snabbt till den andra bomullsspetsen.Med hjälp av denna schematiska som en guide, svabb de labial ytorna i övre högra och nedre vänstra centrala incisorer, lingual ytor av de valda lägre kindtänderna, och de buccal ytorna av de valda övre kindtänderna. Ersätta den centrala framt på motsatsen till mittlinjen i avsaknad av någon av dessa främre tänder. När alla tänder har svabb, poäng skräp index med hjälp av kriterierna som anges.Om skräpindexet var högt, ge anvisningar för munhygien. Denna representativa patienten gjorde en 20 på GOHAI frågeformuläret, vilket tyder på att patienten kände sig ganska bekväm, även om svaren på frågorna ett och två tyder på vissa obehag under måltiden. Patienten gjorde en 12 på ROMP Swallowing frågeformuläret, vilket tyder på korrekt svälja och inga betydande kvävning händelser.Men svaren på frågor tre och fyra gång betonade obehag under måltider. Den totala BOHSE poäng för patienten är fyra, vilket tyder på ganska god munhälsa utan större frågor. Dock, rodnad runt tandköttet, förfallna tänder, och dålig övergripande muntliga renlighet tyder på eventuella tandproblem.Den totala OHI-S-poängen är 2,17. Tillsammans med BOHSE tandkött, tänder och muntlig renlighet betyg, dessa uppgifter tyder på att denna patient behöver bättre munhygien och skulle dra nytta av ett besök hos tandläkaren. Patientens med svår kognitiv svikt rapportera en betydligt sämre oral hälsorelaterad livskvalitet genom deras GOHAI poäng.Äldre deltagare med en gymnasieexamen eller mindre tenderar att ha sämre munhälsa än de med en högre grad, vilket framgår av deras rapporterade större BOHSE och OHI-S poäng. Dessutom visar patienter med Parkinsons sjukdom betydligt sämre ROMP Swallowing poäng än friska kontrollpersoner. Dessa patienter uppvisar också en övergripande sämre oral hälsa som utvärderas av BOHSE.När du använder svabben med det rosa färgämnet ska du vara exakt och använd ett spontblad för att öppna munnen. Även om inte ett farligt ämne, den rosa avslöja färgämne kommer att färga kläder, läppar och tandkött för ett par timmar.

Research

Education

JoVE Core

JoVE Journal

Nursing

Medicine

Unit 1

Introduction to Nursing

SCIENTISTS IN ACTION

Collecting Saliva and Measuring Salivary Cortisol and Alpha-amylase in Frail Community Residing Older Adults via Family Caregivers

Salivary measures have emerged in bio-behavioral research  that are easy-to-collect, minimally invasive, and relatively inexpensive  biologic markers of ...

Clinical Assessment of Spatiotemporal Gait Parameters in Patients and Older Adults

Klinisk Bedömning av Spatiotemporal gångparametrar i patienter och äldre vuxna

Spatial and temporal characteristics of human walking are frequently evaluated to identify possible gait impairments, mainly in orthopedic and ...

Oral Biofilm Sampling for Microbiome Analysis in Healthy Children

Oral Biofilm provtagning för mikrobiomet analys hos friska barn

Oral biofilm and its molecular analysis provide a basis for investigating various dental research and clinical questions. Knowledge of biofilm composition ...

Murine Salivary Functional Assessment via Pilocarpine Stimulation Following Fractionated Radiation

Murina saliv funktionell bedömning via pilokarpin stimulering följande Fractionated strålning

Hyposalivation is commonly observed in the autoimmune reaction of Sj&#246;gren's syndrome or following radiation injury to the major salivary glands. In ...

Multi-Modal Home Sleep Monitoring in Older Adults

Multimodal hem sömn övervakning hos äldre vuxna

The gold standard for sleep monitoring is attended in-lab polysomnography; however, this method may be cost-prohibitive and inconvenient for patients and ...

Invasive Hemodynamic Assessment for the Right Ventricular System and Hypoxia-Induced Pulmonary Arterial Hypertension in Mice

Invasiv hemodynamisk bedömning för det högra ventrikulär systemet och Hypoxiinducerad pulmonell arteriell hypertension hos möss

Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a chronic and severe cardiopulmonary disorder. Mice are a popular animal model used to mimic this disease. ...

A Training Program Using an Agility Ladder for Community-Dwelling Older Adults

Ett utbildningsprogram med en agilitystege för samhällsboende äldre vuxna

Aging impairs physical and cognitive functions and limits daily activities. Agility training can improve or maintain physical functioning in older people. ...

Knee Arthrocentesis in Adults

Knäartrocentes hos vuxna

Arthrocentesis of the knee is a procedure in which a needle is inserted into the knee joint, and synovial fluid is aspirated. An arthrocentesis can be ...

Employing the Forced Oscillation Technique for the Assessment of Respiratory Mechanics in Adults

Användning av forcerad svängningsteknik för bedömning av andningsmekanik hos vuxna

There is increasing interest in the use of the forced oscillation technique (FOT) or oscillometry to characterize respiratory mechanics in healthy and ...

Semi-Automated Planimetric Quantification of Dental Plaque Using an Intraoral Fluorescence Camera

Halvautomatisk planimetrisk kvantifiering av tandplack med hjälp av en intraoral fluorescenskamera

Dental plaque accumulation is quantified using clinical indices or, otherwise, the planimetric plaque index (PPI),&#160;which measures the relative area ...