Name: cooling or warming the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation in the treatment of atrial fibrillation
Uploaded: 2020-03-15T12:00:00
Duration: 6 min 25 s
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Dieses Protokoll folgt gegebenenfalls den Leitlinien der Ethikkommission für Humanforschung der lokalen Institution.
1. Bewertung vor der Platzierung
HINWEIS: Unter der aktuellen US-Kennzeichnung sind keine formalen Kontraindikationen aufgeführt. Bei Ösophaguspathologie, wie Deformität, Trauma oder neuerer Einnahme von Kaustik oder saurem Material, ist Vorsicht geboten.
<ol><li>Stellen Sie sicher, dass die erforderlichen Geräte wie der Wärmetauscher, das Speiseröhren-Temperaturmanagementgerät und die wasserbasierte Schmierung verfügbar sind.</li>
	<li>Schließen Sie das Ösopharische Temperaturmanagementgerät über die Gerätestecker am Wärmetauscher an, und schalten Sie das Gerät ein und versetzen es in den manuellen Modus. Stellen Sie sicher, dass das Wasser durch das Speiseröhren-Temperaturmanagementgerät fließt und bestätigen Sie das Fehlen von Leckagen.</li>
</ol>2. Platzierung
<ol><li>Bestimmen Sie die geeignete Einfügetiefe für das Ösophaal-Temperaturmanagementgerät in ähnlicher Weise wie bei Standard-Orogaströhren. Messen Sie von den Lippen des Patienten bis zum Ohrläppchen und vom Ohrläppchen bis zum xiphoiden Prozess und notieren Sie diese Tiefe auf dem Gerät (Abbildung 2).</li>
	<li>Verwenden Sie wasserlösliches Schmiermittel, um das Speiseröhren-Temperaturmanagementgerät großzügig, mindestens 15 cm und bis zu 25 cm des distalen Endes zu schmieren (Abbildung 3). ANMERKUNG: Die Patienten befinden sich in der Regel unter allgemeiner inhalataler Anästhesie (z. B. mit Sevofluran), können aber auch unter intravenöser Anästhesie (z. B. mit Propofol) oder in einigen Fällen unter bewusster Sedierung (z. B. mit Meperidin oder Midazolam).</li>
	<li>Wenn möglich, erweitern Sie den Kopf des Patienten, um das Einsetzen des Ösophagus-Temperaturmanagementgeräts mit sanftem Druck nach hinten und unten, hinter dem Oropharynx und in die Speiseröhre weiter zu erleichtern. Das Anheben des Unterkiefers vor der Vorderzeit kann den Durchgang des Geräts unterstützen, ebenso wie eine Druckreduzierung in der ETT-Manschette, wenn sie überhöht ist. Wenden Sie den Lichtdruck auf das Gerät nach Bedarf an, um die gewünschte Platzierungstiefe zu erreichen. (Abbildung 4).</li>
	<li>Bestimmen Sie die Platzierungsposition durch Fluoroskopie, um zu überprüfen, ob sich die Spitze des Geräts unterhalb der Membran befindet (Abbildung 5).</li>
	<li>Sichern Sie die Wasserschläuche und das Gerät, um versehentliches Lösen zu vermeiden; eine gängige Methode ist es, den Verbindungsschlauch unter die linke Schaumarmlehne des Patienten zu legen.</li>
	<li>Wenn eine Magendekompression gewünscht wird, verbinden Sie das zentrale Lumen mit einer niedrigintermittierenden Absaugung mit Standard-Saugschläuchen.</li>
</ol>3. Temperaturmodulation — HF-Ablation
<ol><li>Stellen Sie sicher, dass der Wärmetauscher auf den manuellen Modus und die entsprechende Wassertemperatur eingestellt ist. Drücken Sie z. B. auf einem typischen Wärmetauscher die Temp Control-Taste, und wählen Sie dann mit den Auf-/Ab-Pfeilen die Zielwassertemperatur aus. Sobald die digitale Anzeige die gewünschte Zieltemperatur anzeigt, leiten Sie den Wasserfluss ein, indem Sie die Manuelle Steuerung drücken. Ein typisches Ziel ist 4 °C Wassertemperatur bei der Durchführung von Hochfrequenzablation an der hinteren linken Vorhofwand.</li>
	<li>Um die Zeit vorherzusehen, die der Wärmetauscher benötigt, um die Temperatur zu senken, verwenden Sie einen Wassertemperatur-Sollwert von ca. 14 °C für das Ersteinsetzen in HF-Fälle, während Sie auf eine transseptale Punktion warten. Ändern Sie nach der transseptalen Punktion und ca. 15–20 min vor der Anwendung der HF-Energie an die hintere Vorhofwand den Wassertemperatur-Sollwert auf 4 °C (im manuellen Modus). ANMERKUNG: Bei zusätzlichen entzündungshemmenden Abkühlungseffekten, die Gastroparese oder Brustschmerzen nach dem Eingriff reduzieren können, kann der Bediener den Wassertemperatur-Sollwert nach Abschluss der hinteren Wandablation 20 min bei 4 °C halten. Maschine ausgeschaltet werden kann.</li>
</ol>4. Temperaturmodulation — Kryoablation
<ol><li>Verwenden Sie für die Kryoablation einen Wassertemperatur-Sollwert von 42 °C (typisch).</li>
	<li>Stellen Sie diese Wassertemperatur kurz nach der Platzierung ein (die Platzierung während der Kälte ist in der Regel einfacher aufgrund der erhöhten Gerätesteifigkeit), und setzen Sie sich während des gesamten Gehäuses fort, um zusätzliche Erwärmung des Patienten bereitzustellen, um der systemischen Kühlwirkung der Kryoablation entgegenzuwirken.</li>
</ol>5. Patiententemperaturüberwachung
HINWEIS: Da die Temperatur in der Speiseröhre durch das Vorhandensein einer Ösophagus-Wärmeübertragungseinrichtung moduliert wird, ist eine andere Position für die Messung der Patiententemperatur erforderlich. Zu den Optionen für die Messung der Patiententemperatur gehören Nasopharyngealthermometer (stellen Sie sicher, dass die Tiefe weniger als 10 cm beträgt), Foley-Temperatursensor, Rektaltemperatursensor, tympanisches Membranthermometer oder Stirnthermometer (einschließlich Nullfluss Thermometrie).
<ol><li>Um die Patiententemperatur bei der Verwendung von Speiseröhrenkühlung aufrechtzuerhalten, verwenden Sie zusätzliche Erwärmungsmodalitäten, wie z. B. Wärmedecken oder Kopfbedeckungen bei Bedarf. Während der Ösophagenerationserwärmung bei der Durchführung von Kryoablation, die Patiententemperatur wird in der Regel in einem normothermischen Bereich bleiben.</li>
</ol>6. Fehlerbehebung
<ol><li>Stellen Sie sicher, dass kein Wasserdurchfluss blockiert wird und dass sich das Wasserpaddelrad, falls vorhanden, kontinuierlich dreht oder der Low-Flow-Alarm nicht aktiviert wird.</li>
	<li>Die Blockierung des Wasserflusses im System führt dazu, dass das Schaufelrad das Drehen stoppt und ein Okklusionsalarm auf dem externen Wärmetauscher die Behandlung stoppt und den Ort und die Ursache der Obstruktion bestimmt. Entfernen und ersetzen Sie ggf. das Ösopharische Temperaturmanagementgerät.</li>
	<li>Bestätigen Sie den Wasserfluss bei korrekter Temperatur, indem Sie den Sollwert und das Anrühren des Geräts überprüfen, um einen ausreichenden Druck (das Gerät ist fest) und die entsprechende Temperatur sicherzustellen.</li>
</ol>7. Entfernen des Geräts
<ol><li>Drücken Sie die entsprechende Taste, um den Wasserfluss zu unterbrechen; Dies kann mit "Monitor" oder "Temp Set" gekennzeichnet sein, kann jedoch je nach Modell variieren.</li>
	<li>Wenn vorhanden, klemmen Sie die Klemmen am Schlauchsatz und/oder an den Geräteschläuchen, und ziehen Sie das Gerät vom Patienten ab, indem Sie sanft vordergründ in ähnlicher Weise wie die standardmäßige orogastrische Rohrentfernung ziehen.</li>
	<li>Schalten Sie die Wärmeaustauscheinheit über den Netzschalter aus, bevor Sie die Steckdose ausschalten.</li>
	<li>Trennen Sie die Wasserschlauchanschlüsse vom Gerät und entsorgen Sie sie gemäß der institutionellen Richtlinie (in der Regel über kontaminierte Abfallbehälter).</li>
</ol>

<ol>
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EK ist Anteilseigner von Attune Medical, dem Hersteller von Ösophaal-Wärmeübertragungstechnologie. MG, PS, CT, JG und BC sind Hauptforscher für Studien zur Ösophale Kühlung mit Finanziellern für ihre Krankenhauseinrichtungen, erhalten aber keine direkte Unternehmensentschädigung. MM hat Beratungsleistungen für Attune Medical erbracht. Alle anderen Autoren erklären keine Interessenkonflikte mit diesem Werk.

Eine Änderung des Platzierungsverfahrens kann erforderlich sein, indem das Wasserabflussrohr gecrimgiert wird, wodurch die Steifigkeit der Wärmetauschervorrichtung während der Platzierung erhöht wird. Die Identifizierung, welches Verbindungsrohr Wasserabfluss ist, kann durch Crimpen eines der beiden Rohre und durch Untersuchen durchgeführt werden, um zu sehen, welche Ursache ist, dass das Gerät versteift wird und was dazu führt, dass das Gerät erweicht. Das Crimpen des Einlassrohrs verringert den Wasserzufluss und erweicht das Gerät, das Crimpen des Auslasses erhöht den Wasserrückdruck und versteift es.
Zu den Einschränkungen dieser Methode der Ösophaken-Temperaturmodulation, um thermischen Verletzungen durch linke Ablation entgegenzuwirken, gehört die inhärente Wärmeübertragungsbeschränkung jeder Technologie. Obwohl die Ganzkörpertemperaturmodulation mit speiseröhrenwärmeaustausch erreicht werden kann, besteht immer noch das Potenzial, diese Wärmeübertragungskapazität zu überwinden, wenn genügend Energie in der Ablation genutzt wird. Daher werden Keine Änderungen von Standardablationsparametern empfohlen, und die übliche Ablationstechnik sollte beibehalten werden. Im Allgemeinen wird das Gerät bei Patienten eingesetzt, die endoracheal intubiert sind; jedoch, eine Reihe von Standorten nutzen dieses Protokoll bei Patienten unter bewusster Sedierung ohne Schwierigkeiten22. Schließlich bleibt eine gewisse Ungewissheit über die Faktoren, die für die Fistelbildung erforderlich sind, und Es können Aspekte über den Energieaustausch hinaus auftreten.
Die Verwendung der direkten Ösophagenerationstemperaturmodulation zur Vorbeugung von Ösophagenerationsverletzungen während der Ablation vor Gericht wurde in den letzten Jahren in verschiedenen Formen verwendet. Die häufigste Verwendung war in der Kühlung während der HF-Ablation, entweder mit Ballon-Geräte oder direkte Instillation von Kaltflüssigkeit8,9,10,11,12,13,14,15. Neuere Verwendung hat sich auf die Erwärmung konzentriert, um kryothermale Verletzungen während der Kryoablation23,24,25,26entgegenzuwirken. Die Verwendung eines speziellen Ösophagus-Wärmeübertragungsgeräts, wie in diesem Protokoll beschrieben, bietet den Vorteil, bestimmte Temperaturen in der Speiseröhre anzusprechen und gleichzeitig die erheblichen Risiken und logistischen Belastungen durch die direkte Instillation freier Flüssigkeit in den GI-Trakt zu vermeiden.
Zukünftige Anwendungen dieser Methode umfassen die Hebelwirkung der bekannten protean-Effekte der Patiententemperaturmodulation, insbesondere Temperaturreduktion27,28. Angesichts der gut beschriebenen Schutzwirkungen der Unterkühlung auf verletzte Neuronen, eine zusätzliche Anwendung kann die Verringerung der postoperativen kognitiven Dysfunktionbeinhalten 29,30,31,32. Jüngste Daten in der Verbrennungsliteratur, die 2.495 Patienten untersucht, unterstreichen die Bedeutung der Kühlung thermischer Verletzungen bei der Verringerung der Verbrennungstiefe, der Pfropfung und der operativen Anforderungen, und stellen fest, dass die Mechanismen mehr als nur die Ableitung von Wärme beinhalten, sondern auch die Veränderung des zellulären Verhaltens durch abnehmende Freisetzung von Laktat und Histamin, stabilisierung des Thromboxan- und Prostaglandinspiegels und hemmende Kallikreinaktivität33. Wenn ähnliche Wirkmechanismen in der Speiseröhre beteiligt sind, könnten zusätzliche Vorteile für die umliegenden Strukturen erwartet werden. Vorläufige Ergebnisse und anekdotische Daten deuten darauf hin, dass die entzündungshemmende Wirkung der Kühlung die Infarktgröße nach bestimmten Teilmengen der Myokardverletzung, Nierenfunktionsstörungen nach der Transplantation, das Auftreten einer postoperativen Perikarditis und die Rate der Gastroparese nach dem Eingriff34,35,36,37reduzieren kann.
Zu den kritischen Schritten gehören die Sicherstellung (a) der ordnungsgemäßen Platzierung des Wärmeübertragungsgeräts (b) des richtigen Wassertemperatur-Sollwerts und (c) der kontinuierlichen Wasserzirkulation durch die Wärmeübertragungseinrichtung. Die richtige Platzierung des Geräts wird mit fluoroskopie leicht bestätigt, mit besonderer Aufmerksamkeit auf die epigastrische Region in der Nähe, wo die Spitze des Wärmetauschers voraussichtlich endet. Die Wassertemperatur lässt sich leicht an der Wärmetauscherkonsole einstellen, wobei zu berücksichtigen ist, dass bis zu 7–10 min erforderlich sein kann, damit das zirkulierende Wasser die Solltemperatur von der Starttemperatur aus erreicht. Kontinuierliche Wasserzirkulation ist notwendig, damit das Gerät Wärme richtig übertragen kann. Die Wasserzirkulation kann durch Visualisierung des sich drehenden Wasser-Flow-Paddelrades bestätigt werden, das bei einigen Wärmetauschermodellen vorhanden ist. Bei Wärmetauschermodellen, bei denen kein Wasserstrom-Paddelrad fehlt, wird ein Alarm ausgelöst, wenn der Durchfluss behindert wird. Eine mögliche Ursache für Wasserflussverstopfung ist eine unsachgemäße Platzierung der Wärmetauschervorrichtung (wenn sie zu tief platziert wird, was zu einem Biegen/Knicken des Rohres im distalen Magen führt, oder in selteneren Fällen, wenn es erlaubt ist, sich während der Platzierung im oropharynx oder proximalen Speiseröhre zu verbiegen und zu biegen). Die Fehlerbehebung in diesem Fall beinhaltet eine einfache Visualisierung unter Fluoroskopie, um die Platzierungsstufe zu bestimmen und bei Bedarf anzupassen.

Linke Vorhofflimmern zur Durchführung der Lungenvenenisolierung (PVI) wird zunehmend zur Behandlung von Vorhofflimmern1eingesetzt. Die Erreichung von PVI kann mit Hochfrequenzenergie (RF) erreicht werden, um Vorhofgewebe zu verbrennen oder mit direkter Anwendung von kryotherme Energie; Kollateralschäden an umliegenden Strukturen bleiben jedoch ein Risiko bei beiden Methoden, wobei die Verletzungen der Speiseröhre eine derschwerwiegendsten2,3,4sind. Die extremste Ösophaduthealverletzung, die atrioösophageale Fistel (AEF), bleibt eine Herausforderung zu verhindern und zu diagnostizieren, und trägt eine sehr hohe Sterblichkeit5,6.
Eine Reihe von Techniken wurden eingesetzt, um das Risiko von AEF zu reduzieren, einschließlich der Verringerung der Leistung in gefährdeten Regionen, der Überwachung der luminalen Speiseröhrentemperatur (LET), der Ableitung der Speiseröhre während der Ablation und der Kühlung oder Erwärmung der Speiseröhre7. Direkte Gegenpol der thermischen Energie an die Speiseröhre, vor allem durch Kühlung gegen die HF-Heizung, wurde in einer Vielzahl von Formaten8,9,10,11,12,13,14,15,16verwendet. Ein Vorteil der Abkühlung während der HF-Ablation oder Erwärmung während der Kryoablation ist, dass ein präventiver Ansatz zur Verletzung im Gegensatz zur Temperaturüberwachung gewählt wird, die einen reaktiven Ansatz beinhaltet (Ablation stoppen, wenn die Temperatur steigt). Der reaktive Ansatz, obwohl häufig verwendet, kann von begrenzter Wirksamkeit sein17, mit einer kürzlichen Überprüfung feststellen, dass derzeit verfügbare diskrete Sensorsonden, ob einzeln oder mehrfach, scheinen nicht signifikant zu reduzieren Verletzungsraten7. Kühlung oder Erwärmung vermeidet auch die Notwendigkeit von Verfahrenspausen und Gerätemanipulation erforderlich mit Ösophakenabweichung Techniken, die berichtet wurden, um Ösophaker Trauma verursachen und Schwierigkeiten in der Anwendung18,19. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse der Speiseröhrenkühlung zum Schutz der Speiseröhre während der HF-Ablation ergab bei insgesamt 494 Patienten eine 61%ige Reduktion der hochgradigen Läsionsbildung bei insgesamt 494 Patienten20. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie ergab eine statistisch signifikante Reduktion von 83 % bei endoskopisch identifizierten Läsionen bei Verwendung eines dedizierten Kühlgeräts im Vergleich zur Standard-LET-Überwachung21.
Ziel dieses Protokolls ist es, den Einsatz von Ösophaalkühlung oder Erwärmung während der linken Vorhofhochfrequenz oder Kryoablation mit einem Ösophagenerations-Temperaturmanagementgerät zu demonstrieren (Abbildung 1).

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Cincinnati SubZero Blanketrol II</td>
			<td>Gentherm</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Compatible heat-exchanger with the ECD02</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cincinnati SubZero Blanketrol III</td>
			<td>Gentherm</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Compatible heat-exchanger with the ECD02</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>EnsoETM</td>
			<td>Attune Medical</td>
			<td>ECD01</td>
			<td>Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>EnsoETM</td>
			<td>Attune Medical</td>
			<td>ECD02</td>
			<td>Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Gaymar/Stryker Medi-Therm III</td>
			<td>Stryker</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Compatible heat-exchanger with the ECD01</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Stryker Altrix Precision Temperature Management System</td>
			<td>Stryker</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Compatible heat-exchanger with the ECD01</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Water-soluble lubricant</td>
			<td>Various</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

cooling or warming the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation in the treatment of atrial fibrillation

Die Ablation des linken Atriums mit Hochfrequenz (RF) oder kryothermaler Energie ist eine wirksame Behandlung bei Vorhofflimmern (AF) und ist die häufigste Art von Herzablation, die durchgeführt wird. Obwohl im Allgemeinen sicher, Sind Kollateralschäden an umliegenden Strukturen, insbesondere der Speiseröhre, nach wie vor ein Problem. Die Kühlung oder Erwärmung der Speiseröhre, um der Wärme durch HF-Ablation oder der Kälte durch Kryoablation entgegenzuwirken, ist eine Methode, die verwendet wird, um thermische Ösophagusverletzungen zu reduzieren, und es gibt immer mehr Daten, die diesen Ansatz unterstützen. Dieses Protokoll beschreibt die Verwendung eines kommerziell erhältlichen Ösophagus-Temperaturmanagementgeräts, um die Speiseröhre zu kühlen oder zu erwärmen, um Ösophagusverletzungen während der linken Vorhofablation zu reduzieren. Das Temperaturmanagementgerät wird von Standard-Wasser-Decken-Wärmetauschern angetrieben und ist wie ein Standard-Orogaströhrenrohr für Magenabsaugung und Dekompression geformt. Wasser zirkuliert durch das Gerät in einem geschlossenen Kreislauf und überträgt Wärme über die Silikonwände des Geräts, durch die Speiseröhrenwand. Die Platzierung des Gerätes entspricht der Platzierung eines typischen orogastrischen Rohres, und die Temperatur wird über die externe Wärmetauscherkonsole eingestellt.

Eine große Anzahl von Patienten wurde mit Ösophaguskühlung mittels direkter Instillation von kalter Flüssigkeit in die Speiseröhre während der HF-Ablation untersucht (z. B. durch Injektion eines 20 ml Bolus eiskalter Salinin über orogastrische Röhre in die obere Speiseröhre, wenn die LET um 0,5 °C über der Basislinie stieg). Die Ergebnisse einer Metaanalyse bestehender Studien mit dieser Technik sind in Abbildung 620zusammengefasst.
Daten aus einer randomisierten klinischen Studie zur Bewertung eines dedizierten Kühlgeräts wurden kürzlich vorgestellt und sind in Tabelle 121zusammengefasst. Die Ablationsparameter für die Kontroll- bzw. Behandlungsarme waren wie folgt: HF-Dauer, 14,1 versus 14,5 min; durchschnittliche Kraft, 19,1 versus 17,8 g, maximale HF-Leistung, 33,9 versus 34,1 W und durchschnittlicher Ablationsindex, 394 versus 384, wobei alle Unterschiede nicht signifikant sind. Alle Patienten hatten PVI mit zusätzlichen Läsionssets, wenn erforderlich. Zum Zeitpunkt der Darstellung wurde kein Unterschied in der Wiederholungsrate des Vorhofflimmerns nach 6 Monaten zwischen den beiden Gruppen festgestellt (4/27 in der Kontrollgruppe, 3/17 in der Behandlungsgruppe).
Beispiel RF-Ablationsergebnis: Eine 59-jährige Frau mit einer früheren Krankengeschichte von Hyperlipidämie, Diabetes und wiederkehrendem paroxysmalem Vorhofflimmern wurde für ein HF-Ablationsverfahren vorgestellt. In der Speiseröhre wurde eine ösophageale Wärmeübertragungseinrichtung mit 14 °C Wasser platziert, wobei der Sollwert nach transseptaler Punktion ca. 8 min vor Beginn der Ablation auf 4 °C reduziert wurde. Die Ablation wurde mit einem dreidimensionalen Kartierungssystem und einem 3,5 mm bewässerten Ablationskatheter zur segmentalen Lungenvenenisolierung durchgeführt. Es wurde eine Einstellung von 30 W auf den hinteren Aspekt der Lungenvenen mit bis zu 40 W auf dem Vorderen verwendet, mit einer Dauer von bis zu 20 s. PVI sowie lineare hintere Wandisolierung (Boxläsion) durchgeführt. Die Patiententemperatur wurde mit einer Nasopharyngealsonde gemessen, die weniger als 10 cm in die Nares gelegt wurde, mit einer Starttemperatur des Patienten von 36,4 °C und einer Endtemperatur von 36,1 °C. Etwa 20 min nach Abschluss der Ablation an der hinteren Wand wurde der Sollwert der Ösophagus-Wärmeübertragungseinrichtung auf 40 °C angehoben, um die Erwärmung der Patienten zu ermöglichen, während Zugangshüllen entfernt und der Gefäßverschluss abgeschlossen wurde. Endoskopie durchgeführt am folgenden Tag als Teil eines Forschungsprotokolls zeigte keine Ösophaalläsionen.
Beispiel-Kryoablationsergebnis: Ein 68-jähriger Mann mit vergangenheit medizinischer Geschichte von Bluthochdruck und zunehmenden Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern, das zur Kryoballonablation präsentiert wurde. In der Speiseröhre wurde eine ösophageale Wärmeübertragungseinrichtung mit Raumtemperatur (22 °C) wassergelegt. Nach der Platzierten wurde die Solltemperatur auf 42 °C angehoben. Ablations wurden mit einem Kryoballonsystem durchgeführt. Die anfängliche Kerntemperatur des Patienten wurde bei 36,3 °C über den Foley-Katheter-Temperatursensor gemessen. Die Temperaturen in der Speiseröhre wurden mit einem Einsensor-Temperaturfühler gemessen (der routinemäßige Einsatz eines mit dem Wärmeübertragungsgerät ko-förmigen Temperaturfühlergeräts wird nicht empfohlen, da der optimale Nutzen bei vollem Kontakt zwischen der Wärmeübertragung erzielt wird. und Speiseröhrenschleimhaut, wird hier aber beschrieben, um die Wirkung auf die Verhinderung übermäßiger Temperaturabnahmen zu zeigen). Beginnend mit der Kryoablation an der linken oberen Lungenvene betrug die anfängliche gemessene Ösophagustemperatur 38,6 °C und erreichte während der Kryoablation einen Nadir von 36,4 °C. Nadir Ballontemperatur war -51 °C. Block wurde in unter 30 s erhalten, mit einem einzigen 180 Sekunden Einfrieren durchgeführt. An der linken unteren Lungenvene lag die Anfangstemperatur bei 38,5 °C und erreichte nach zwei Behandlungszyklen ein Tief von 38,0 °C (ein Bonus-Einfrieren von 120 s wurde aufgrund einer Verzögerung bei der Erlangung des Blocks beim anfänglichen Einfrieren bis 70 s in durchgeführt). Nadir Ballontemperatur war -48 °C. In der rechten oberen Lungenvene betrug die anfängliche Speiseröhrentemperatur 38,4 °C, blieb durch zwei Zyklen unverändert und endete bei 38,5 °C. Nadir Ballontemperatur war -47 °C. Schließlich lag die anfängliche Speiseröhrentemperatur in der rechten unteren Lungenvene bei 38,9 °C und erreichte in zwei Behandlungszyklen einen Nadir von 38,8 °C. Nadir Ballontemperatur war -39 °C. Die Patiententemperatur am Ende des Verfahrens betrug 36,0 °C, und alle Kryoballon-Behandlungen hielten die Speiseröhrentemperatur weit über den üblichen Bremsschwellen (15 °C bis 25 °C).
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60733/60733fig1.jpg"> Abbildung 1: Bild des Ösophagenerations-Temperaturmanagementgeräts in-situ (mit Genehmigung von Attune Medical). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60733/60733fig1large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60733/60733fig2a.jpg"> Abbildung 2: Messung der geeigneten Einfügetiefe für das Speiseröhrentemperaturmanagementgerät. Dies geschieht, indem das Gerät von den Lippen des Patienten auf den Ohrläppchen und dann vom Ohrläppchen bis zur Spitze des xiphoiden Prozesses verlängert und dann die Einfügetiefe auf dem Gerät markiert wird. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60733/60733fig2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60733/60733fig3a.jpg"> Abbildung 3: Schmierung des Geräts. Schmierung der Speiseröhrentemperaturmanagementvorrichtung, großzügig auf25 cm des distalen Endes mit wasserlöslichem Schmiermittel aufbringen. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60733/60733fig3large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60733/60733fig4a.jpg"> Abbildung 4: Weiterentwicklung des Gerätes mit leichtem Druck, bis die erforderliche Rohrlänge eingelegt ist. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60733/60733fig4large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60733/60733fig5.jpg"> Abbildung 5: Fluoroskopisches Bild, das die Spitze des Geräts unter der Membran zeigt. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60733/60733fig5large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60733/60733fig6a.jpg"> Abbildung 6: Zusammenfassung der Daten aus der Metaanalyse von Studien zur Speiseröhrenkühlung unter Verwendung direkter Flüssigkeitsinstillation. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60733/60733fig6alarge.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Table 1" src="/files/ftp_upload/60733/60733table1.jpg"> Tabelle 1: Zusammenfassung des primären Ergebnisses der randomisierten kontrollierten Untersuchung eines dedizierten Ösophaalkühlgeräts.

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Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation

Das Ziel dieses Protokolls ist es, die Verwendung der Ösophaaltemperaturmodulation zu beschreiben, um ösophaalen thermischen Verletzungen durch linke Vorhofflimmern zur Behandlung von Vorhofflimmern entgegenzuwirken.

Kühlung oder Erwärmung der Speiseröhre zur Verringerung der Ösophagus-Verletzung während der linken Atrial-Ablation bei der Behandlung von Vorhofflimmern

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most ...

Dieses Protokoll ist wirklich wichtig für den Nachweis eines leistungsstarken Ansatzes zur Ösophaverkühlung oder Erwärmung während der linken Vorhofablation zur Behandlung von Vorhofflimmern. Der Vorteil dieses Systems gegenüber der standardthermischen Überwachung besteht darin, dass dieses System eine thermische Energieübertragung ermöglicht, anstatt auf Temperaturänderungen zu warten. Diese Technik macht auch die Notwendigkeit von Verfahrensverzögerungen und Gerätemanipulationen frei, wie bei anderen Methoden, die zur Verringerung einer Ösophaalverletzung verwendet werden.Diese Technik ist einfach zu implementieren und kann sowohl für die Hochfrequenzablation als auch für die Kryoablation verwendet werden. Demonstriert wird das Verfahren von Natalie Zoltek, RN, MSN. Beginnen Sie mit der Befestigung des Speiseröhren-Temperaturmanagementgeräts am Wärmetauscher über die Geräteanschlüsse.Schalten Sie das Gerät ein, legen Sie es in den manuellen Modus, und stellen Sie sicher, dass das Wasser ohne Leckagen durch das Gerät fließt. Bestimmen Sie die geeignete Einfügetiefe, indem Sie von den Lippen des Patienten bis zum Ohrläppchen und vom Ohrläppchen bis zum xiphoiden Prozess messen und diese Tiefe auf dem Gerät notieren. Als nächstes verwenden Sie ein wasserlösliches Schmiermittel, um großzügig zwischen 15 und 25 Zentimeter des distalen Endes des Geräts zu schmieren.Wenn möglich, den Kopf des Patienten verlängern, um das Einführen weiter zu erleichtern, und wenden Sie sanften Druck nach hinten nach unten an, um das Gerät hinter dem Mundrach und in die Speiseröhre einzufügen. Um die Einfache Platzierung zu erhöhen, sollten Sie den Wasserabflusstrakt kneifen, um die Steifigkeit des Geräts zu erhöhen. Wenn die Endotrachealrohrmanschette überaufgeblasen ist, sollten Sie eine vorübergehende Druckreduktion mittels Luftentfernung in Betracht ziehen, um eine Verdichtung des Speiseröhrenwegs zu vermeiden.Bestimmen Sie den Platzierungsort mittels Fluoroskopie, um zu überprüfen, ob sich die Spitze des Geräts unterhalb der Membran befindet. Sichern Sie die Wasserschläuche und das Gerät, um versehentliches Lösen zu vermeiden. Und, wenn Magendekompression gewünscht ist, verbinden Sie das zentrale Lumen, um intermittierende Absaugung zu ermöglichen.Das Gerät kann mit intrakardialer Echokardiographie oder ICE visualisiert werden. Stellen Sie bei einer Hochfrequenz- oder HF-Ablation sicher, dass der Wärmetauscher auf den manuellen Modus eingestellt ist und die entsprechende Wassertemperatur eingestellt ist. Drücken Sie auf dem typischen Wärmetauscher die Temperatursteuerungstaste und wählen Sie mit den Auf- und Abwärtspfeilen die Zielwassertemperatur aus.Sobald die digitale Anzeige die gewünschte Zieltemperatur anzeigt, leiten Sie den Wasserfluss durch Drücken der manuellen Steuertaste ein. Verwenden Sie einen Wassertemperatur-Sollwert von 14 Grad Celsius für die Ersteinfügung. Etwa 15 bis 20 Minuten vor der Anwendung der HF-Energie, ändern Sie den Sollwert auf vier Grad Celsius.Für zusätzliche entzündungshemmende Effekte der Kühlung nach HF-Ablation, halten Sie den Wassertemperatur-Sollwert bei vier Grad Celsius für bis zu 20 Minuten nach Abschluss der hinteren Wandablation Für Kryoablation stellen Sie die Wassertemperatur auf 42 Grad Celsius kurz nach der Platzierung. Und bieten zusätzliche PatientenErwärmung, wenn nötig, um die systemische Kühlwirkung der Kryoablation entgegenzuwirken. Während der Ablation bleibt die Patiententemperatur in der Regel in einem normalen thermischen Bereich.Um die Patiententemperatur zu messen, verwenden Sie ein anderes zugelassenes Thermometer als Speiseröhren, da Gerätestörungen die Genauigkeit verhindern. Bei Bedarf, um die Patiententemperatur während der Verwendung der Speiseröhrenkühlung zu halten, können zusätzliche Erwärmungsmodalitäten wie Wärmedecken oder Kopfbedeckungen verwendet werden. Bestätigen Sie den Wasserfluss bei der richtigen Temperatur, indem Sie den Sollwert überprüfen und das Gerät berühren, das fest sein sollte, um einen ausreichenden Druck und eine angemessene Temperatur zu gewährleisten.Stellen Sie bei der Fehlerbehebung sicher, dass der Wasserfluss nicht blockiert wird. Das Wasserpaddelrad sollte, falls vorhanden, sich kontinuierlich drehen und der Low-Flow-Alarm sollte nicht aktiviert werden. Wenn eine Blockade auftritt, beenden Sie die Behandlung und bestimmen Sie die Ursache und den Ort der Obstruktion.Um das Gerät zu entfernen, drücken Sie die entsprechende Taste, um den Wasserfluss zu unterbrechen, schließen Sie die Klemmen am Schlauchsatz und an den Geräteschläuchen, falls vorhanden, und ziehen Sie das Gerät zurück, indem Sie das Gerät sanft vordergründ in ähnlicher Weise wie die standardmäßige Entfernung von Oralmagenrohren ziehen. Schalten Sie die Wärmeaustauscheinheit über den Netzschalter aus, bevor Sie die Steckdose abziehen. Trennen Sie die Wasserschlauchanschlüsse vom Gerät und entsorgen Sie sie gemäß den institutionellen Richtlinien.Eine Metaanalyse bestehender Studien ergab, dass die Speiseröhrenkühlung durch direkte Installation von kalter Flüssigkeit in die Speiseröhre während der HF-Ablation zu einer 61%igen Reduktion der hochgradigen Läsionsbildung führt. Daten aus einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie zur Bewertung eines dedizierten Kühlgeräts zeigen eine statistisch signifikante 83%ige Reduktion endoskopisch identifizierter Läsionen im Vergleich zur Standard-LET-Überwachung. Beispielfallstudien von HF und Kryoablation in Kombination mit einer ösophaalen Wärmeübertragungsvorrichtung sind im Textmanuskript beschrieben.Beim Versuch dieses Verfahrens ist es wichtig, sicherzustellen, dass das Wasser vor der Platzierung kontinuierlich fließt, um eine ausreichende Steifigkeit zu gewährleisten, und wenn das Gerät verwendet wird, um eine kontinuierliche Wärmeübertragung zu gewährleisten.

Research

JoVE Journal

Medicine

Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

Thermische Ablation zur Behandlung von Abdominaltumoren

Percutaneous thermal ablation is an emerging treatment option for many tumors of the abdomen not amenable to conventional treatments. During a thermal ...

Forschung

Medizin

High-Resolution Endocardial and Epicardial Optical Mapping in a Sheep Model of Stretch-Induced Atrial Fibrillation

High-Resolution Endocardial und Epikardiale Optical Mapping in ein Schaf Modell Stretch-Induced Vorhofflimmern

 Atrial fibrillation (AF) is a complex cardiac arrhythmia with high morbidity and mortality.1,2 It is the most common sustained cardiac rhythm disturbance ...

The WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device for Atrial Fibrillation

The Watchman linke Herzohr Verschlusseinrichtung für Vorhofflimmern

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily ...

Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Katheterablation in Kombination mit linken Herzohr Closure für Vorhofflimmern

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

The Measurement and Treatment of Suppression in Amblyopia

Die Messung und Behandlung von Unterdrückung in Amblyopie

Amblyopia, a developmental disorder of the visual cortex, is one of the leading causes of visual dysfunction in the working age population. Current ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Robotic Ablation von Vorhofflimmern

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

Reduzierung der Iatrogene Vorhofseptumdefekte mit einer vorderen und Inferior Transseptal Einstichstelle bei der Bedienung des Kryoballon Ablationskatheter

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical ...

Left Atrial Stenosis Induced Pulmonary Venous Arterialization and Group 2 Pulmonary Hypertension in Rat

Linken Atrial Stenose induzierten pulmonalen venösen Arterialization und Gruppe 2 pulmonale Hypertonie in der Ratte

The mechanism of mitral stenosis-induced pulmonary venous arterialization and group 2 pulmonary hypertension (PH) is unclear. There is no rodent model of ...

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Echokardiographische Auswertung der Atrialkommunikation vor dem Transkatheterverschluss

Transthoracic (TTE) and transesophageal echocardiography (TEE) is the standard imaging method for atrial septal defect (ASD) and patent foramen ovale ...

Sterile Pericarditis in Aachener Minipigs As a Model for Atrial Myopathy and Atrial Fibrillation

Sterile Perikarditis bei Aachener Minipigs als Modell für Vorhofmyopathie und Vorhofflimmern

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