Name: the rigid tube as an alternative in controlling the problematic airway
Uploaded: 2020-06-06T14:00:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about The Rigid Tube as an Alternative in Controlling the Problematic Airway at JoVE.com

Авторы не имеют подтверждений. Александра Поп и Иоанн Флорин Маркис представлены в видео-продукции, которая дополняет эту статью.

Мы разработали перспективное, наблюдательное, одноцентровое исследование, оценивающее целесообразность интубации трахеи с использованием RTL с одобрения Комитета по этике университета No 432/24.11.2016 и зарегистрировано ClinicalTrials.gov NCT03341507. Исследование включало взрослых пациентов с ASA физиче...

<ol>
	<li>Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Major+complications+of+airway+management+in+the+UK:+results+of+the+4th+National+Audit+Project+of+the+Royal+College+of+Anaesthetists+and+the+Difficult+Airway+Society.+Part+1+Anaesthesia.">Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia.</a> British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).</li><li>Halligan, M., Charters, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Learning+curve+for+the+Bonfils+intubation+fibrescope.">Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope.</a> British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).</li><li>Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Learning+curves+for+fibreoptic+nasotracheal+intubation+when+using+the+endoscopic+video+camera.">Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera.</a> Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).</li><li>N&#248;rskov, A. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnostic+accuracy+of+anaesthesiologists'+prediction+of+difficult+airway+management+in+daily+clinical+practice:+a+cohort+study+of+188+064+patients+registered+in+the+Danish+anaesthesia+database.">Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database.</a> Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).</li><li>Fagan, J., De Groot, M., za, . <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Rigid+Laryngoscopy,+Oesophagoscopy+&amp;+Bronchoscopy+in+Adults.">Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy &amp; Bronchoscopy in Adults.</a> Open Access Atlas of Otolaryngology, Head &amp; Neck Operative Surgery. , (2019).</li><li>Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Rigid+Tube+of+Laryngoscopy+-+a+New+Intubation+Technique.">The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique.</a> Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , 143-146 (2017).</li><li>Krage, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cormack-Lehane+classification+revisited.">Cormack-Lehane classification revisited.</a> British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).</li><li>N&#248;rskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstr&#248;m, L. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Incidence+of+unanticipated+difficult+airway+using+an+objective+airway+score+versus+a+standard+clinical+airway+assessment:+the+DIFFICAIR+trial+-+trial+protocol+for+a+cluster+randomized+clinical+trial.">Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial.</a> Trials. 14, 347 (2013).</li><li>Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Complications+and+failure+of+airway+management.">Complications and failure of airway management.</a> British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).</li><li>Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+comparison+between+the+Bonfils+Intubation+Fiberscope+and+McCoy+laryngoscope+for+tracheal+intubation+in+patients+with+a+simulated+difficult+airway.">A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway.</a> Anesthesia &amp; Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).</li><li>Henderson, J. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+use+of+paraglossal+straight+blade+laryngoscopy+in+difficult+tracheal+intubation.">The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation.</a> Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).</li><li>Bein, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Tracheal+intubation+using+the+Bonfils+intubation+fibrescope+after+failed+direct+laryngoscopy.">Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy.</a> Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).</li><li>Webb, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+of+the+Bonfils+and+Levitan+optical+stylets+for+tracheal+intubation:+a+clinical+study.">Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study.</a> Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).</li><li>Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+traffic+light+bougie:+a+study+of+a+novel+safety+modification.">The traffic light bougie: a study of a novel safety modification.</a> Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).</li></ol>

Самая распространенная ошибка при работе с неожиданным проблематичным дыхательных путей заключается в том, чтобы настаивать на том же инструменте и той же технике только для того, чтобы понять, что он не работает. Это только усугубляет ситуацию, продвигая отек и кровотечение9....

Инциденты управления воздушными дорогами представляют собой значительную долю связанных с анестезией смертности и тяжелой заболеваемости, несмотря на разработку новых инструментов для контроля дыхательных путей и обширные образовательные ресурсы1. Видео ларингоскоп и гибкие или жесткие эндоскопы большие шаги вперед, но они требуют дополнительных инвестиций в дополнение к обучению2,3. Трудная интубация часто непредвиден, поэтому ответственность практикующего иметь план резервного копирования и использовать соотвествующее средство от тех имеющихся4. Это исследование призвано показать, что дешевый и простой инструмент, жесткая трубка для ларингоскопии (RTL), может быть эффективно использован для интубации трахеи у пациентов с плохой визуализацией glottis во время обычной ларингоскопии.
Твердая трубка для ларингоскопии(рисунок 1) представляет собой длину 15-25 см, прямую, круглую полую трубку диаметром 5-20 мм и скотный конец диста. Он напоминает жесткий бронхоскоп или эзофагоскоп, но короче5. Соединительный кусок, который имеет призматический свет дефлектор с подключением к источнику света прилагается к проксимальной конце жесткой трубки при использовании, и изображение получено непосредственно, глядя через эту сборку. Это инструмент, используемый специалистами по уху, носу и горлу для визуализации гортани и ее окрестностей. В экспериментальном исследовании, 20 пациентов с supraglottic патологии и анатомически сложных дыхательных путей были интубированы с жесткой трубки, и результаты были обнадеживающими6.
Это исследование включало пациентов с анатомическими критериями для сложной интубации и модифицированный Cormack-Lehane7 glottis вид класса No2b при использовании изогнутого ларингоскопа лезвия. Цель состояла в том, чтобы продемонстрировать, что ларингоскопия с использованием жесткой трубки с ретромолярным подходом может предложить быстрый игровой вид в случаях с плохой глоттической визуализации при обычной ларингоскопии и правильные условия для интубировать трахею над интубационной трубки введения.

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>Airway management set</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>11300 B3</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthesia machine</td>
			<td>Draeger</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthetic drug: Fentanyl</td>
			<td>Chiesi</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthetic drug: propofol</td>
			<td>Fresenius</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthetic drug: succinylcholine</td>
			<td>Takeda</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthetic drugs: midazolam</td>
			<td>Aguettant</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Intubation Tube</td>
			<td>Touren</td>
			<td></td>
			<td>A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Intubation Tube Introducer (Bougie)</td>
			<td>Ontex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lubricating gel</td>
			<td>Dynarex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mcintosh laryngoscope</td>
			<td>Heine</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached</td>
			<td>Explorent GMBH</td>
			<td></td>
			<td>The connective piece serial number is: 650021 
			We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Table top light source with light cable</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>20134001, 61594GW</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

the rigid tube as an alternative in controlling the problematic airway

Неожиданные проблемные дыхательные пути представляют собой значительную долю заболеваемости и смертности, связанной с анестезией. Ретромолярный или параглоссальный подход является альтернативой большинству жестких инструментов, используемых для интубации трахеи, которые следуют за средней линией для доступа к glottis. Это одноцентристское, перспективное исследование серии случаев предлагает возможность обычной ларингоскопии в случае плохого игрового зрения, представляя инструмент (жесткая трубка для ларингоскопии), который использует ретромолярный подход для выполнения интубации трахеи. Если после индукции анестезии, модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса Nogt;2b, интубация осуществляется дальше с жесткой трубки. Трубка следует направлению хряща щитовидной железы при продвижении от лабиального суверенного, вытесняя язык на контралатеральную сторону. Регулировка положения гортани с недоминирующей стороны, мягко нажав щитовидного хряща и после воображаемой линии к нему при продвижении он улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis. Как только epiglottis в визировании, практикующий прогрессирует медленно, поднимая epiglottis и aiming кончик пробки более anteriorly. Когда glottis появляется в поле зрения, интубирующая трубка введение помещается в трахеею, и смазанный манжеты интубирующей трубки продвинуто над ввести после жесткой трубки извлекается. Этот инструмент был протестирован на 30 пациентов с неудовлетворительным glottic зрения при использовании ларингоскопа Macintosh и получил отличные результаты в отношении интубации времени и осложнений. Снижение поля зрения является основным ограничением этого метода, который требует периода обучения для разумного опыта. Этот простой, надежный и дешевый инструмент может быть спасательным вариантом в случае сложных дыхательных путей.

В течение 24 месяцев, мы включили 64 пациентов с SARI No 5, прогностический для трудной интубации(Дополнительный файл 1). Тридцать из них представили модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса No2b во время ларингоскопии осуществляется с изогнутыми ларингоскоп лезвия, так что они пытали?...

Watch this Scientific Journal Video about The Rigid Tube as an Alternative in Controlling the Problematic Airway at JoVE.com

The Rigid Tube as an Alternative in Controlling the Problematic Airway

Здесь представлен протокол интубации трахеи над интубирующей трубкой- интуберите с использованием жесткой трубки для ларингоскопии с прикрепленным источником света. Основными характеристиками этого маневра являются ретромолярный подход и использование хряща щитовидной железы в качестве ориентира при продвижении жесткой трубки.

Твердая труба как альтернатива в управлении проблемных дыхательных путей

The unexpected problematic airway represents a large proportion of anesthesia-related morbidity and mortality. The retromolar or paraglossal approach is ...

Это исследование призвано показать, что дешевый и простой инструмент, жесткая трубка для ларингоскопии, может быть эффективно использован для трахеи intubation у пациентов с плохой визуализацией glottis во время обычной ларингоскопии. Распространенной ошибкой, когда речь идет о неожиданных проблемных дыхательных путей является настаивать на том же инструменте и тот же метод только для того, чтобы понять, что он не работает. И ситуация ухудшается путем поощрения отеков или кровотечения.Ретромоляонный или параглоссальный подход является альтернативой большинству жестких инструментов, используемых для трахеи intubation, которые следуют за средней линией для доступа к glottis. У нас была идея тестирования этого инструмента, когда мы анестезировали пациента с классом 4 глоттической визуализации в обычной ларингоскопии, в соответствии с классификацией Кормак-Лехан. Так как жесткая трубка была готова исследовать этого пациента, мы попробовали его с помощью ретромоляного подхода и получили идеальный вид glottis.Строгая трубка для ларингоскопии составляет от 15 до 25 сантиметров в длину, прямая, полая трубка, округлая форма диаметром от пяти до 20 миллиметров и скошенный конец. Промежуточный кусок, который имеет призматический дефлектор света с подключением к источнику света прилагается к проксимальной конце жесткой трубки. При использовании изображение получается непосредственно, глядя через эту сборку.Пациент лежит на операционном столе с головой, помещенной на наклон в понюхавом положении. Применить стандартный гемодинамический и респираторный мониторинг Убедитесь, что помощь от опытного анестезиолога или ЛОР-врача доступна в случае чрезвычайной ситуации. Подготовь сложный комплект дыхательных путей в распоряжении и собрать, и проверить жесткую трубку с источником света прилагается.Определите хрящ щитовидной железы путем пальпации передней части шеи. Попросите пациента расширить голову и измерить расстояние между лабораторной комиссариацией и хрящом щитовидной железы по прямой линии. Обратите внимание на длину, полученную на жесткой трубке подготовлены, начиная с его кончика.Это расстояние является глубина, что следует ожидать, чтобы найти glottis при использовании жесткой трубки. Preoxygenate пациентов в течение пяти минут и начать анестезию индукции с фентанилом, пропофолом и сукчинилхолином. После одной минуты вентиляции маски, выполнить стандартную ларингоскопию с изогнутым лезвием ларингоскопа, и зарегистрировать модифицированный кормак-Lehane glottis визуализации класса.Если класс зрения glottis выше или равен 2b, свясть ларингоскоп Macintosh и маневрировать дальше с жесткой трубкой. Задача этого метода заключается в том, чтобы следовать воображаемой линии от лабиальной комиссарии к хрящу щитовидной железы при продвижении жесткой трубки, и корректировка положения гортани с недоминантной рукой, мягко толкая хрящ щитовидной железы. Это движение переводится как внутренние структуры вокруг glottis и помогает практикующему ориентироваться после того, как кончик трубки достигает глотки.Обложка верхних моляров с резиновыми зубами протектор или ватный тампон на стороне подхода. Ввести жесткую трубку в полости рта на уровне правой или левой лабораторной комиссариата с скошенной, обращенной к высшей аркаде, недоминантная рука открывает рот пациента, гиперэкспертизует голову пациента, а жесткая трубка продвигается к глотке. Следователь применяет мягкое давление на проксимальный конец жесткой трубки против защищенных превосходных моляров, как кончик трубки достигает гипофаринкса.Таким образом, кончик жесткой трубки сориентируется с ног на направление глотти. Заранее жесткой трубки медленно, пока он не достигнет epiglottis, а затем поднять epiglottis с кончиком устройства. Убедитесь, что скошен ориентирован задней.В этот момент, glottis должны быть видны. После того, как glottis находится в поле зрения, место интубирования трубки введения через жесткую трубку в трахею. Не вставьте введение слишком энергично.Извлекайте жесткую трубку. Поместите стандартную манжету смазанной интубированной трубкой над вводимым в трахею. Не используйте силу и аккуратно поверните интубированную трубку при продвижении.После того, как интубированная трубка находится на надлежащей глубине от 20 до 25 сантиметров от лабораторной комиссарии, удалите интубатор трубки, оставляя интубированную трубку на месте. Надуть манжету и подтвердить трахеи intubation через легких auscultation и капнографии. За 24 месяца, 30 пациентов с фотографиями прогностический для трудной индубации представил модифицированный Кормак-Лехан glottis зрения класса выше или равна 2b во время ларингоскопии выполняется с изогнутым лезвием ларингоскопа.Процедура была успешной у всех пациентов, за исключением того, кто ненасыщен до 80% В большинстве случаев, вмешательство было простым, glottis попал в поле зрения менее чем за 25 секунд с начала маневра с жесткой трубки Продвижение интубируя трубки над интубируя трубки введения длилась от 20 до 30 секунд и был безуколонным также. Средняя продолжительность всей процедуры, начиная с момента, когда жесткая трубка вошла в полость рта, до тех пор, пока подтвержденная интубация трахеи не составила 50 секунд. Трахеальная индубация жесткой трубкой предлагает альтернативу, когда изогнутая ларингоскопия лезвия неудовлетворительна.Снижение необходимости сжатия мягких тканей сравнивается с техникой Macintosh происходит от лучшего выравнивания дыхательных путей во время ретромолярского подхода в случае более переднего положения glottis. Использование любой из сторон является преимуществом для левшей и в случае фарингеальной или шейной масс. Rigid tube является компактным инструментом, легко обеззараживаемым, устойчивым к длительному использованию и требует минимального времени установки.Основным ограничением этого метода является уменьшенное поле зрения, пропорциональное диаметру трубки. Стоматологические травмы и кровотечения или повреждения фарингеальных травмированных структур во время процедуры являются потенциальными осложнениями, особенно если встроенные с чрезмерной силой. Использование интубации трубки введения несет в себе риск перфорации дыхательных путей, травмы голосового мозга, и невозможность продвижения интубации трубки в трахее.Техника нуждается в периоде обучения для разумного опыта и регулярного использования для сохранения знаний. Хотя мы не нашли данных в литературе относительно этого метода подхода дыхательных путей, мы уверены, что этот простой, экономически эффективный метод, может оказаться полезным в качестве варианта спасения, когда практикующий сталкивается с трудной инаубации.

Research

JoVE Journal

Medicine

A Strategy to Identify de Novo Mutations in Common Disorders such as Autism and Schizophrenia

Стратегии для определения де Ново Мутации в общих расстройств, таких как аутизм и шизофрения

There are several lines of evidence supporting the role of de novo mutations as a mechanism for common disorders, such as autism and schizophrenia. First, ...

Excitotoxic Stimulation of Brain Microslices as an In vitro Model of Stroke

Excitotoxic Stimulation of Brain Microslices as an In vitro Model of Stroke

Экзайтотоксическим Стимуляция мозга Microslices как<em&gt; В пробирке</em&gt; Модель инсульта

Examining molecular mechanisms involved in neuropathological conditions, such as ischemic stroke, can be difficult when using whole animal systems. As ...

Sublingual Immunotherapy as an Alternative to Induce Protection Against Acute Respiratory Infections

Сублингвальной иммунотерапии как альтернатива Вызвать защиты от острыми респираторными инфекциями

Sublingual route has been widely used to deliver small molecules into the bloodstream and to modulate the immune response at different sites. It has been ...

An Improved Method for Rapid Intubation of the Trachea in Mice

Усовершенствованный метод Rapid интубации трахеи у мышей

Despite some anatomical and physiological differences, mouse models continue to be an essential tool for studying human lung disease. Bleomycin toxicity ...

Topical Airway Anesthesia for Awake-endoscopic Intubation Using the Spray-as-you-go Technique with High Oxygen Flow

Актуальное в дыхательных путях Анестезия для Awake-эндоскопической интубации использования спрей-как-вы-го Техника с высоким потоком кислорода

A patient&#39;s willingness to cooperate is an absolute precondition for successful awake intubation of the trachea. Whilst drug-sedation of patients can ...

Tubal Cytology of the Fallopian Tube as a Promising Tool for Ovarian Cancer Early Detection

Tubal Cytology фаллопиевой трубки как перспективный инструмент раннего выявления рака яичников

Currently, it is widely accepted that the vast majority of ovarian high-grade serous carcinoma (HGSC) originate from the fallopian tube. However, due to ...

Re-Arterialized Rat Partial Liver Transplantation with an in vivo Vessel-Oriented 70% Hepatectomy

Re-Arterialized Rat Partial Liver Transplantation with an in vivo Vessel-Oriented 70% Hepatectomy

Повторно Arterialized крысы частично трансплантации печени в естественных условиях судно-ориентированный 70% гепатектомии

Split liver transplantation and living liver donor liver transplantation were developed in the clinic to utilize liver organs in a more efficient manner. ...

Subclavian Vein Puncture As an Alternative Method of Blood Sample Collection in Rats

Пункция подключичной вены как альтернативный метод сбора образцов крови крыс

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful ...

Inducing Acute Liver Injury in Rats via Carbon Tetrachloride (CCl4) Exposure Through an Orogastric Tube

Inducing Acute Liver Injury in Rats via Carbon Tetrachloride CCl4 Exposure Through an Orogastric Tube

Индуцирование Острая травма печени у крыс через углеродный тетрахлорид (CCl4) Воздействие через орогастрическую трубку

Acute liver injury (ALI) plays a crucial role in the development of hepatic failure, which is characterized by severe liver dysfunction including ...

Murine Precision-Cut Liver Slices as an Ex Vivo Model of Liver Biology

Murine Точность Cut печени фрагменты, как Ex Vivo Модель печени биологии

Understanding the mechanisms of liver injury, hepatic fibrosis, and cirrhosis that underlie chronic liver diseases (i.e., viral hepatitis, non-alcoholic ...