Name: electroretinogram recording for infants and children under anesthesia to achieve optimal dark adaptation and international standards
Uploaded: 2020-09-03T15:00:00
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Cet article est soutenu en partie par le James V. Bastek, M.D. Hereditary Retinal Disease Research Program, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, FL, États-Unis; Subvention de base du Nih Center P30EY014801; Research to Prevent Blindness Prix sans restriction et Prix de perfectionnement professionnel; Florida Lions Eye Bank and the Beauty of Sight Foundation, Miami, FL, États-Unis; et la Fondation Henri et Flore Lesieur.

Le protocole suit les directives de la salle d’opération du Bascom Palmer Eye Institute de l’Université de Miami et s’applique aux nourrissons, aux jeunes enfants et aux adultes non coopératifs. Les patients qui ne peuvent pas avoir d’anesthésie générale en raison de problèmes de sécurité ne devraient pas avoir la procédure.
1. Sélection et modification de la salle d’opération
<ol><li>Choisissez une salle d’opération avec un faible bruit de courant électrique de fon...

<ol>
	<li>McCulloch, D. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=ISCEV+Standard+for+full-field+clinical+electroretinography+(2015+update).">ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2015 update).</a> Documenta Ophthalmologica. 130 (1), 1-12 (2015).</li><li>Robson, A. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=ISCEV+guide+to+visual+electrodiagnostic+procedures.">ISCEV guide to visual electrodiagnostic procedures.</a> Documenta Ophthalmologica. 136 (1), 1-26 (2018).</li><li>Holder, G. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+Federation+of+Clinical+Neurophysiology:+recommendations+for+visual+system+testing.">International Federation of Clinical Neurophysiology: recommendations for visual system testing.</a> Clinical Neurophysiology. 121 (9), 1393-1409 (2010).</li><li>Fulton, A. B., Hartmann, E. E., Hansen, R. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Electrophysiologic+testing+techniques+for+children.">Electrophysiologic testing techniques for children.</a> Documenta Ophthalmologica. 71 (4), 341-354 (1989).</li><li>van Genderen, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+key+role+of+electrophysiology+in+the+diagnosis+of+visually+impaired+children.">The key role of electrophysiology in the diagnosis of visually impaired children.</a> Acta Ophthalmologica Scandinavica. 84 (6), 799-806 (2006).</li><li>Lalwani, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+'dark'+side+of+sedation:+12+years+of+office-based+pediatric+deep+sedation+for+electroretinography+in+the+dark.">The 'dark' side of sedation: 12 years of office-based pediatric deep sedation for electroretinography in the dark.</a> Pediatric Anesthesia. 21 (1), 65-71 (2011).</li><li>Guidelines, ICfPCE, et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pediatric+clinical+visual+electrophysiology:+a+survey+of+actual+practice.">Pediatric clinical visual electrophysiology: a survey of actual practice.</a> Documenta Ophthalmologica. 113 (3), 193-204 (2006).</li><li>Wongpichedchai, S., Hansen, R. M., Koka, B., Gudas, V. M., Fulton, A. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effects+of+halothane+on+children's+electroretinograms.">Effects of halothane on children's electroretinograms.</a> Ophthalmology. 99 (8), 1309-1312 (1992).</li><li>Andreasson, S., Tornqvist, K., Ehinger, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Full-field+electroretinograms+during+general+anesthesia+in+normal+children+compared+to+examination+with+topical+anesthesia.">Full-field electroretinograms during general anesthesia in normal children compared to examination with topical anesthesia.</a> Acta Ophthalmologica (Copenhagen). 71 (4), 491-495 (1993).</li><li>Brigell, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+calibration+of+stimulus+and+recording+parameters+used+in+clinical+electrophysiology+of+vision.">Guidelines for calibration of stimulus and recording parameters used in clinical electrophysiology of vision.</a> Documenta Ophthalmologica. 107 (2), 185-193 (2003).</li></ol>

La méthodologie et le protocole décrivent comment effectuer efficacement ffERG valide et fiable chez les nourrissons et les enfants sous sedation ou anesthésie générale dans la salle d’opération. Le concept principal et l’objectif de la technique sont de fournir et de maintenir une adaptation optimale de l’obscurité rétinienne lors des enregistrements ffERG scotopiques. Ceci est essentiel pour fournir l’évaluation objective précise de la fonction de photorécepteur de tige étant donné l’adaptation f...

L’électrorétinogramme (ERG) est le seul test objectif clinique disponible pour évaluer la fonction rétinienne et l’ERG plein champ (ffERG) est le seul test objectif pour évaluer les activités générées par la tige-photorécepteur1,2. Le ffERG mesure les réponses électriques de toute la rétine obtenues par un stimulus flash plein champ et est un test d’étalon-or dans le diagnostic et la prise en charge des maladies rétinienneshéréditaires 2,3. Ainsi, le ffERG est un test important chez les nourrissons et les jeunes enfants pour détecter les maladies rétiniennes héréditaires précoces telles que l’amaurose congénitale de Leber où la thérapie génique approuvée et les essais cliniquessont disponibles 4,5.
Le respect des normes ffERG établies par l’International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) est essentiel pour acquérir des réponses ffERG valides et fiables adaptées aux ténèbres (scotopiques) et adaptées à la lumière (photopic)1,3. L’incapacité de maintenir correctement l’adaptation foncée rétinienne proportionne pendant des enregistrements scotopiques de ffERG a comme conséquence les réponses enregistrées faussement altérées et la mauvaise gestion patiente. Effectuer ffERG chez les nourrissons et les enfants est difficile étant donné la coopération limitée et nécessite souvent une anesthésie générale dans la salled’opération 6. Une enquête récente auprès des membres de l’ISCEV a montré que 12 à 14 % des ERG sont réalisées sous sedation ou anesthésie générale7. Le maintien de l’adaptation des ténèbres rétiniennes dans la salle d’opération est difficile étant donné les nombreuses sources lumineuses provenant des systèmes de surveillance de l’anesthésiologie et d’autres équipements. Tandis que les agents anesthésiques peuvent avoir un effet en réduisant des réponses d’ERG, les réponses d’ERG sous la sous-dation ou l’anesthésie générale sont fiables en fournissant lediagnostic précis 6,8,9.
Une méthode simple et largement applicable est décrite pour les tests ffERG en salle d’opération qui adhère aux normes internationales et optimise l’adaptation des ténèbres rétiniennes. L’objectif de cette méthode pratique est de fournir des enregistrements ffERG scotopiques et photopic fiables valides pour évaluer la fonction rétinienne objective chez les nourrissons et les jeunes enfants, ce qui est particulièrement pertinent dans ce jeune groupe d’âge étant donné l’évaluation subjective de la fonction visuelle telle que l’acuité visuelle et les champs visuels ne sont généralement pas possibles. La salle d’opération est modifiée pour favoriser l’adaptation des ténèbres rétiniennes, et les procédures réduisent le temps de salle d’opération en adaptant foncé le patient avant l’instauration de la sedation ou de l’anesthésiologie générale. Une chambre noire pliable portable modifiée enferme la tête du patient et l’examinateur ERG pendant les enregistrements scotopiques ffERG afin de minimiser toute source de lumière restante, y compris l’émission de lumière du système ERG. La chambre noire portative permet un accès rapide au patient par l’anesthésiste si nécessaire. Après l’achèvement du ffERG, l’imagerie rétinienne diagnostique comprenant la tomographie optique de cohérence (OCT) et l’imagerie de fundus aussi bien que la venopuncture pour l’essai génétique peut facilement être exécutée tandis que le patient reste sous anesthésie.
La méthode convient aux praticiens et aux pratiques qui gèrent les patients pédiatriques atteints de rétinopathies. Une salle d’opération oculaire de taille moyenne offre un espace adéquat, et une pièce avec un faible bruit électrique de fond est souhaitable pour permettre l’enregistrement ffERG de qualité. Alors que l’examinateur ERG est à l’intérieur de la chambre noire pliable pendant l’enregistrement scotopique ffERG, un technicien qualifié est nécessaire pour faire fonctionner le système ERG à l’extérieur de la chambre noire pliable. S’entretenir avec l’équipe d’anesthésiologie est essentiel pour modifier la salle d’opération et promouvoir la sécurité du patient dans un environnement sombre.
Les avantages de la méthode par rapport aux techniques alternatives comprennent l’optimisation et le maintien de l’adaptation des ténèbres rétiniennes, la promotion d’enregistrements ffERG fiables valides, l’amélioration de la sécurité des patients et la facilitation de tests diagnostiques supplémentaires tels que l’imagerie rétinienne et la venopuncture pour les tests génétiques. L’adaptation optimale des ténèbres est également essentielle étant donné que les stimulateurs ffERG doivent être calibrés pour des conditions d’obscurité complètes, comme le recommande l’ISCEV10. D’autres méthodes incluent l’utilisation d’agents oraux tels que l’hydrate chloral avec des réponses sédatives variables chez les nourrissons et les enfants, ce qui affecte la qualité des enregistrements ffERG et provoque des difficultés dans la surveillance des signes vitaux. Alors que certains enfants peuvent coopérer avec l’enregistrement ffERG dans la clinique, la session d’essai peut être prolongée en fonction de la coopération, et la validité des enregistrements ffERG peut être affectée par le mouvement des yeux et des artefacts clignotants ainsi que la difficulté à maintenir l’adaptation de l’obscuritérétinienne 4. La méthode actuelle fournit des mesures supplémentaires d’adaptation sombre et de sécurité par rapport à la méthode ffERG de sedation profondeprécédemment décrite 6.

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>Black tape</td>
			<td>3M Industrial Adhesives and Tapes Division, St Paul, MN 55144-1000 USA</td>
			<td>3M ID 70016070396</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Conduction and abrasive paste</td>
			<td>Redux Paste (Electrolyte Paste) Hewlett Packard company, USA. Nuprep (Sking Prep Gel) and Ten20 (Conductive Neurodiagnostic Electrode Paste) Weaver and Company, CO, USA</td>
			<td>67-05</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Darkroom - Portable foldable</td>
			<td>Scientex</td>
			<td>B-LP1/B-LP1-X</td>
			<td>Available in different sizes</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dark adaptation mask (relaxation sleeping mask)</td>
			<td>Mindfold Inc, Durango, CO, USA</td>
			<td>6576493</td>
			<td>Flexible black plastic face plate backed with a high-density soft foam padding that allows total darkness.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ear clips for electric grounding</td>
			<td>Grass</td>
			<td>F-E34DG-72</td>
			<td>Grass 10mm Gold Cup EEG Ear Clip with touchproof connector 72&#34; wire - Set of 2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Electrodes ERG recording (Burian-Allen, DTL)</td>
			<td>Burian-Allen, Hansen Ophthalmic Develoment Lab, Iowa, USA; DTL, Diagnosys, Lowell, MA 01854, USA.</td>
			<td>303-20LA, 303-20A, 303-20P, 303-20I, 303-20SI</td>
			<td>Available in different sizes, requires modification as described in Protocol.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ERG systems including handheld full-field stimulus</td>
			<td>Any system meeting the standards established by the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV).</td>
			<td></td>
			<td>Authors use Diagnosys and Roland systems; other ISCEV standard systems available.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Eye drops, propracaine, metilcellulose, phenilephrine, ciclopentolate,</td>
			<td>Tropicamide 1% Phenylephrine 2.5% Cyclopentolate 1% Proparacaine 0.5% Akorn, Inc. Forest, IL 60045 GONIOTAIRE (Hypromellose 2.5%) Altaire Pharmaceuticals, Inc. NY, NY, USA 11931</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Eye Patch</td>
			<td>BSN Medical Inc, Rutherford College, NC</td>
			<td>46430-00</td>
			<td>Coverlet eye occlusor for treatment of lazy eye</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Head band with light</td>
			<td>REMIX PRO. Princeton Tec, 
			Trenton, NJ 08650</td>
			<td>RMX300PRO-RD-BK</td>
			<td>Requires placing layers of red filters over LED as described in protocol</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

electroretinogram recording for infants and children under anesthesia to achieve optimal dark adaptation and international standards

L’électrorétogramme (ERG) est le seul test objectif clinique disponible pour évaluer la fonction rétinienne. L’ERG plein champ (ffERG) mesure la fonction panrétinienne de tige et de photorécepteur de cône aussi bien que la fonction rétinienne interne et est une mesure importante dans le diagnostic et la gestion des maladies rétiniennes héritées aussi bien que des rétinopathies inflammatoires, toxiques, et nutritionnelles. L’adhésion aux normes internationales et le maintien de l’adaptation des ténèbres rétiniennes sont essentiels pour acquérir des réponses ffERG valides et fiables adaptées aux ténèbres (scotopiques) et adaptées à la lumière (photopic). Effectuer ffERG chez les nourrissons et les enfants est difficile et nécessite souvent une anesthésie générale dans la salle d’opération. Cependant, le maintien de l’adaptation des ténèbres rétiniennes dans la salle d’opération devient de plus en plus difficile étant donné les nombreuses sources lumineuses provenant des systèmes de surveillance de l’anesthésiologie et d’autres équipements. Une méthode pratique et largement applicable pour l’essai de ffERG est décrite dans la salle d’opération qui optimise l’adaptation foncée rétinienne. La méthode réduit le temps de salle d’opération en adaptant foncé le patient avant l’anesthésiologie générale est instituée. La salle d’opération est modifiée pour l’adaptation foncée et toute source de lumière restante dans la salle d’opération assombrie est réduite au minimum avec l’utilisation d’une chambre noire pliable portable modifiée qui enferme la tête du patient et l’examinateur ERG pendant les enregistrements scotopiques ffERG. La méthode simple adhère aux normes internationales ffERG et fournit des enregistrements ffERG scotopiques et photopic fiables valides qui sont essentiels pour évaluer la fonction rétinienne objective dans ce jeune groupe d’âge où l’évaluation subjective de la fonction visuelle telle que l’acuité visuelle et les champs visuels ne sont pas possibles. En outre, le ffERG est l’essai clinique standard d’or en détectant les maladies rétiniennes héritées tôt de début comprenant l’amaurosis congénital de Leber où la thérapie génique approuvée est devenue disponible. Dans des conditions sédated, les signaux ffERG d’amplitude très bas peuvent être détectés en raison de l’interférence minimale d’activité de muscle d’orbicularis, qui est particulièrement pertinente dans les patients après thérapie génique pour détecter des réponses améliorées d’amplitude.

En utilisant la méthode décrite, les réponses normales et anormales décrites, valides, fiables, interprétables sont obtenues de façon plausible dans la salle d’opération pour les nourrissons et les jeunes enfants sous sedation ou anesthésie générale. En particulier, les réponses scotopiques faussement basses de ffERG sont évitées, et les causes rétiniennes communes de la vision diminuée et du nystagmus dans ce groupe d’âge sont facilement identifiées. Par exemple, la préservation des réponses scoto...

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Electroretinogram Recording for Infants and Children under Anesthesia to Achieve Optimal Dark Adaptation and International Standards

L’adhésion aux normes internationales et le maintien de l’adaptation des ténèbres rétiniennes sont essentiels pour obtenir des réponses valides à l’électrorétinographie en plein champ dans le diagnostic et la prise en charge des maladies rétiniennes héréditaires. Un protocole pratique utilisant une chambre noire portative est fourni pour obtenir l’électrorétogramme plein champ pour les enfants en bas âge et les enfants sous la sous-dation ou l’anesthésie générale dans le cadre de salle d’opération.

Enregistrement électrorétogramme pour nourrissons et enfants sous anesthésie pour atteindre une adaptation optimale des ténèbres et des normes internationales

Electroretinogram (ERG) is the only clinical objective test available to assess retinal function. Full-field ERG (ffERG) measures the panretinal rod and ...

L’électrorétinogramme en plein champ est un test objectif important de la fonction rétinienne. Notre méthode optimise l’adaptation des ténèbres rétiniennes afin d’acquérir des réponses ERG valides et fiables en plein champ chez les nourrissons et les jeunes enfants sous anesthésie. L’exécution de l’ERG en plein champ chez les jeunes enfants sous anesthésie générale dans la salle d’opération améliore la sécurité des patients et facilite l’exécution du travail qu’ils ont remarqué en testant.L’ERG rempli est important pour détecter le dysfonctionnement rétinien, y compris les maladies rétiniennes héréditaires de début tôt, telles que l’amaurosis congénital de Leber dans les arrangements, dans lesquels la thérapie génique approuvée et les essais cliniques sont disponibles. Après avoir choisi une salle d’opération appropriée, installez des taches noires opaques non réfléchissantes lavables et des rideaux résistants aux bactéries sur les voies pour couvrir entièrement la porte de la salle d’opération et les ouvertures des fenêtres sans fuite de lumière. Placez des films de filtre rouge translucide sur les moniteurs.Et bande noire opaque sur les LED et autres sources de lumière et vérifier les sources de lumière débloquées. mettre en place une pièce sombre portable qui est facile à installer et à stocker et assez grand pour enfermer la tête du patient, examinateur ERG et plein champ ERG stimulus. L’arrière de la pièce sombre portative doit être modifié avec une petite ouverture avec volets pour permettre le routage des connexions et des câbles sans fuite de lumière.Après avoir obtenu le consentement éclairé, administrer un anesthésique oculaire à chaque œil, suivi de la livraison de gouttes combo dilatation pupille. Pour corriger les yeux pour l’adaptation sombre rétinienne avec les paupières doucement et complètement fermées, placez un patch d’occlusion oculaire auto-adhésif de taille régulière dans une orientation horizontale conventionnelle sur chaque œil avec l’extrémité plus large du patch, temporairement orientée. Placez un deuxième patch sur le premier patch et ajustez la position avec une inclinaison pour éviter une fuite de lumière nasale.Après que les deux plaques ont été placées, couvrez les yeux avec du ruban noir opaque, avec une petite coupe verticale au bord inférieur sur le pont du nez sans appliquer une pression significative sur les yeux. Placez ensuite un masque de couchage noir opaque et relaxation avec un bandeau sur les yeux rapiécés pendant au moins 30 minutes d’adaptation sombre rétinienne. Pour l’enregistrement scotopique scotopique adapté foncé d’ERG transfèrent le patient de correction à la salle d’opération et administrent l’anesthésie générale.Selon les protocoles standard de l’hôpital. Avant de commencer l’obscurité adapté l’enregistrement ERG, mettre sur une lumière rouge très faible monté sur une bande de front et de placer une électrode ERG moulue recouverte de gelée conductrice sur un lobe de l’oreille. Insérez la connexion d’électrode ERG au sol et le câble de stimulus léger ERG plein champ à travers l’ouverture plate modifiée de la pièce sombre portative.Et que le technicien ERG connecte les câbles au système ERG à l’extérieur de la pièce sombre. Ensuite, éteignez les lumières de la pièce et couvrez toutes les sources de lumière découvertes restantes avec du ruban noir. À l’aide de la quantité minimale de lumière rouge tamisée, retirez le masque noir couvrant les deux yeux et retirez le ruban noir et les plaques de l’œil droit.Placez l’électrode cornéenne d’enregistrement d’ERG sur l’oeil droit et utilisez un stimulus de lumière de plein champ portatif conformément aux normes d’ISCEV pour enregistrer cette réponse scotopique d’ERG plein champ. Après vérification de l’impédance de l’électrode ERG et de la stabilité électrique de la ligne de base, enregistrez les réponses de tige adaptées foncées aux réponses combinées du cône de tige et aux réponses flash oscillatoires potentielles adaptées à l’obscurité. Retirez ensuite le ruban noir et les plaques de l’œil gauche.Et répétez cet enregistrement scotopique full-field ERG pour l’œil gauche comme vient de le démontrer. Lorsque toutes les lectures scotopiques de l’ERG en plein champ ont été enregistrées, allumez toutes les lumières de la pièce aérienne et déconnectez les connexions d’électrode ERG et le câble de stimulation léger ERG plein champ du système d’enregistrement ERG. Retirez la pièce sombre portative et la lumière s’adaptez aux deux yeux pendant 10 minutes avec les lumières aériennes conformément aux normes ISCEV.Pendant l’adaptation lumineuse, maintenir les électrodes bipolaires Burian-Allen ERG en place pour les deux yeux, puis connecter les connexions électrodes ERG et plein champ ERG câble de stimulation légère au système ERG. À la fin de la période d’adaptation de la lumière, enregistrez le flash cône et le scintillement du cône Réponses conformément aux normes ISCEV. En utilisant la méthode telle qu’elle a été démontrée, valide, fiable, interprétable, normale et anormale, les réponses erg en plein champ sont obtenues de façon plausible dans la salle d’opération pour les nourrissons et les jeunes enfants sous sedation ou anesthésie générale.Par exemple, la préservation des réponses scotopiques d’ERG plein champ est importante pour différecier l’amaurosis congénital de Leber de l’achromatopsie pendant que les réponses pleine champ contaminent d’ERG sont diminuées dans les deux conditions mais les réponses scotopiques d’ERG plein champ sont préservées dans l’achromatopsie seulement. La présence d’une onde b négative dans une réponse scotopique combinée de cône de tige plein champ ERG est une caractéristique clé de la cécité stationnaire congénitale de nuit. La méthode peut également être utilisée pour déterminer de façon fiable la progression de la maladie au fil du temps.Par exemple, ces dispositifs systémiques du syndrome d’Alstrom sont subtils dans de très jeunes patients et les réponses initiales pleine champ d’ERG peuvent être semblables à l’achromatopsie avec une conservation relative des réponses scotopiques pleines d’ERG de champ et des réponses diminuées de cône. Au fil du temps, les réponses scotopiques d’ERG plein champ s’aggravent car dans ce cas du syndrome d’Alstrom démontrant un modèle de dysfonctionnement de cornée qui est également vu dans des conditions telles que la dystrophie de cône-tige et d’autres dégénérescences syndromiques secondaires de cône-tige. Les parties importantes de notre procédure consiste à dilater complètement les pupilles, à placer les taches oculaires multicou couches et le masque bien, et d’utiliser le moins de dim dans la lumière au cours de l’enregistrement ERG adapté sombre.Après l’intervention, un examen filmique, l’imagerie rétinienne comprenant des photos d’OCT et de fundus et une prise de sang pour les tests génétiques peuvent également être effectués pour le diagnostic et la prise en charge des patients.

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