Name: robot assisted distal pancreatectomy with celiac axis resection (dp-car) for pancreatic cancer: surgical planning and technique
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00
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本出版物中报告的研究得到了国家卫生研究院国家普通医学研究所的支持，奖励编号为5U54GM104942-04（BAB）。
内容完全由作者负责，不一定代表国家卫生研究院的官方观点。

本议定书的所有方面都属于我们机构人类研究伦理委员会的道德准则
1. 术前规划
<ol><li>术前评估患者。 注：患者一般有模糊的腹部抱怨，将主要通过成像研究诊断。这名患者是一名65岁的白种人女性，腹痛模糊，并接受了数次CT成像研究，最终诊断出胰腺质量涉及胰腺身体，并紧邻常见的肝动脉和脾脏动脉（图1）。</li>
	<li>术前成像和活检<ol>
<li>首?...

<ol>
	<li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+Cancer+Society+(2016)+Cancer+Facts+&amp;+Figures.">American Cancer Society (2016) Cancer Facts &amp; Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li><li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer:+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis.">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li><li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer:+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience.">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li><li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1,+S-1+alone,+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan:+GEST+study.">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li><li>Hirono, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+Strategy+for+Borderline+Resectable+Pancreatic+Cancer+With+Radiographic+Artery+Involvement.">Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement.</a> Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).</li><li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer:+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+(DP-CAR).">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li><li>Klompmaker, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=E-AHPBA+DP-CAR+study+group.+Outcomes+and+Risk+Score+for+Distal+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+(DP-CAR),+An+International+Multicenter+Analysis.">E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li><li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors:+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival.">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), 835-842 (2016).</li><li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy.">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic &amp; Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li><li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Total+robotic+pancreaticoduodenectomy:+a+systematic+review+of+the+literature.">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li><li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy.">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy.">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies:+One+Decade+of+Optimizing+Performance.">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li><li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas:+a+Propensity-Matched+Analysis.">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li><li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas:+ability+to+obtain+negative+tangential+margins.">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li><li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+(RAMPS)+and+Pancreatic+Cancer.">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li></ol>

通过适当的术前规划、患者选择和外科医生经验，通过腹腔参与机器人辅助异位胰腺切除术、光谱切除术和腹腔轴切除术，治疗胰腺局部先进的胰腺肿瘤/尾部是临床上可行和安全的。适当的患者选择需要全面的术前规划与横截面成像，以确定肿瘤及其解剖关系周围的血管结构。此时，还必须确定任何异常动脉或静脉循环，这将危及尝试的折断或使其不可行。
术内发现也可能?...

胰腺癌涉及胰腺的身体和尾部，传统上通过异体胰腺切除术和光大切除术进行手术治疗。大约30%的胰腺癌存在于局部晚期，涉及胰腺1以外的结构。这些患者的一部分存在腹腔轴或近发性肝动脉的参与，而没有主动脉参与。在这种情况下，一个积极的术前策略，涉及FOLTIRIOX2，3或杰姆西塔宾-阿布拉克桑4的新辅助化疗与手术前手术剖析与原苹果比程序的修改版本的潜在新辅助辐射被认为是5。该程序涉及切除腹腔轴的起源，并依靠抵押流到肝动脉适当的通过GDA。虽然这种针对本地晚期胰腺癌的侵略性方法只在高度选择的患者中执行，但在回顾系列6、7、8中，有潜在的肿瘤益处。
与开放式和腹腔镜技术相比，机器人手术平台具有许多技术优势，包括增强的三维可视化、仪器手腕铰化以及手术外科医生控制多种仪器和相机的能力。此外，接受机器人胰腺手术的有限回顾性病例系列表明，与开放性胰腺切除术9、10、11、12、13、14相比，术内失血减少，手术周痛减少，胰腺管率降低，恢复情况改善。这些技术和临床优势，以及机器人培训的增加，导致在胰腺手术的机器人方法的扩展，显示了平台的多功能性，以执行各种胰腺切除术和程序，包括胰腺切除术和离散胰腺切除术有和没有脾脏保存。在此，我们将提供手术前和手术评估和决策，涉及适当的选择患者，以及详细的患者特点，术前管理和详细审查的手术技术的DP-CAR执行与机器人平台在一个单一的病人在我们的实践。

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Da Vinci Robotic Platform XI</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lightworks Video Editer</td>
			<td>Lightworks</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Studio 3 Video logging platform</td>
			<td>Stryker</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robot assisted distal pancreatectomy with celiac axis resection (dp-car) for pancreatic cancer: surgical planning and technique

涉及腹腔动脉的恶性胰腺肿瘤可以通过切除术、光谱切除术和腹腔轴切除术（DP-CAR）进行切除，依靠通过胃多骨动脉（GDA）向肝脏的辅助流动。在目前的手稿中，概述了机器人DP-CAR的技术行为。胃的较大曲线被小心地调动起来，以避免牺牲胃翼血管。胃和肝脏被收回头孢菌，以促进切除波尔塔肝。肝动脉（HA）被解剖，并包围着一个容器环。胃多代动脉（GDA）被精心保存。常见的医管局是夹紧的，透过GDA在适当的医管局内，使用术中超声波，证实有三重奏流动。在优越的神经静脉 （SMV） 上，会穿过一条回溯隧道。胰腺与颈部的血管内订书机分开。劣质的肠静脉（IMV）和脾静脉被唇带。医管局是GDA的近亲。整个标本被横向缩回，进一步解剖头孢，以暴露优越的间质动脉（SMA）。然后，SMA 追溯到主动脉。解剖继续沿主动脉头孢子与双极能量装置用于分裂十字纤维和腹腔神经丛。标本从患者左右调动，直到腹腔轴的起源被识别并朝向左。树干被间接解剖和钉住。与钩烧灼和双极能量装置的其他解剖充分调动胰腺尾部和脾脏。标本从左下象限提取位点移走，在切除床上留有一个排水管。适当的医管局进行最后的术内超声波检查，证实动脉和肝脏帕伦奇马有脉动、三发性流动。胃被检查是否有缺血的证据。机器人DP-CAR是安全、可行的，当与多模式疗法结合使用时，为选定的患者提供长期生存的潜力。

手术时间为228分钟，失血50mL。治疗后最终病理学显示中度分化 （G2） ypT1c 导管腺癌。未注意到节点参与（0/21 总节点）。环切除边距为负值。病人的术后课程并不复杂。术后她的排水淀粉酶水平处于正常范围内，在术后第3天，排水沟被清除。她在术后第4天出院回家，忍受了常规饮食。她在诊所的随访表明，她的康复进展良好。
<img alt="Figure 1" class="xf...

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Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

我们介绍了机器人辅助切除术、光形切除术和腹腔轴切除术 （DP-CAR） 的操作方法，通过适当的规划、患者选择和外科医生经验证明该手术是安全和可行的。

机器人协助切除腹腔轴切除术 （DP-CAR） 胰腺癌：手术规划和技术

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

我们将介绍我们的手术计划和技术，机器人协助切除术与腹腔访问切除术。术前规划从识别胰腺身体或尾部的局部晚期胰腺癌开始。获得横截面成像，以显示质量和任何动脉或静脉参与。我们的病人是一位65岁的妇女，她出现模糊的腹痛。她接受了多次CT成像研究，最终证明了胰腺质量。活检证实胰腺癌的诊断。在这里，你可以看到她的预治疗质量，这清楚地表明参与腹腔访问。鉴于这一成像研究，患者最初接受FOLTIRIOX术前化疗，最终过渡到宝石/纳布-帕利塔塞尔。她的血清 CA 19-9 水平显著降低，临床反应很有希望。鉴于这一反应，决定继续手术。在这里，我们可以看到患者治疗后CT成像的代表性图像，它显示了围绕腹腔访问的持续软组织渗透。然而，在这个病人，腹腔访问的根似乎没有参与，因此我们预计在这个网站的负边距。此 CT 扫描还提供了另一个机会来评估此患者的动脉和静脉解剖的任何异常。以下是程序中使用的端口站点的示意图表示。除了四个8毫米的机器人端口外，我们还利用了两个辅助端口：右下象限的5毫米和左下象限的15毫米，作为未来的提取地点。肝脏缩回器的右侧放置一个五毫米的端口。诊断腹腔镜检查后，没有发现转移性疾病的证据，较小的囊被打开，胃的较大曲率完全调动与钩和双极性烧灼的组合，小心地保持插头血管的胃肠。在这里，你看到胃的更大曲率动员的静止镜头。在这里，你可以看到突出显示，较小的SAC，更大的曲线和脾脏。一旦胃被动员，它被收回头孢与肝脏缩回器和肝动脉的解剖开始。该站八个肝动脉节点被解剖和切除，并送去进行永久病理评估。然后对常见的肝动脉、胃多骨动脉和适当的肝动脉进行解剖和鉴定。术内超声波然后显示脉动流动在适当的肝动脉。这是另一个仍然拍摄突出适当的肝动脉之间的关系，这是在超声波探头，常见的肝动脉和胃多骨动脉之间的关系。此外，下图是术中获得的三足鼎鼎症超声波形在夹紧之前在适当的肝动脉内的示意图。在鉴定出适当的肝动脉后，对普通肝动脉进行夹紧，在夹紧超声波后，依靠逆流穿过胃多骨动脉，进行脉动流。在夹紧普通肝动脉后，也证实了在绝食性肝动脉中充分的扩散。此时，如果没有充分的逆行流通过胃多骨动脉，必须考虑中止程序或进行动脉跳跃移植从主动脉到肝动脉，以实现足够的流动。这时，人们的注意力转向胰腺的低劣边界，以识别出优越的中性静脉。一旦静脉被仔细识别，胰腺被解除静脉和复古胰腺隧道上边的静脉被创建。在这里，我们看到另一个仍然拍摄突出胰腺的身体，优越的间质静脉，和复古胰腺隧道过度静脉之间的关系。隧道完全解剖后，通过脐带线，用于帮助缩回。胰腺使用血管内订书机进行分割。一旦胰腺颈部分裂，进一步解剖的回胃继续横向识别和隔离脾静脉。对脾静脉进行周密解剖，然后围绕它放置一个循环。在此之后，另一个主食负载用于分割脾脏静脉。然后用双极性血管密封器识别和结化冠状静脉，以方便进一步解剖和暴露。最后，注意力再次转向普通肝动脉，在胃多骨动脉的脉动流动再次得到确认后，利用另一个主食负荷进行分割。正如你所看到的，在静止镜头中突出显示，肝动脉之间的关系，目前夹在订书机，和胃多骨动脉，这是密切评估脉动流动。然后，注意力转向左胃动脉，该动脉利用另一个主食负荷进行液化。一旦这些动脉结构被分割，标本被横向缩回，解剖继续头孢和横向分裂神经纤维和结缔组织在主动脉上，以确定优越的间质动脉。超声波探针再次用于确认SMA的识别及其与主动脉的关系。在这里，你可以看到一个静止的镜头突出优越的神经动脉，以及密集的淋巴和围膜组织，在这种解剖中过度大动脉和优越的神经动脉。一旦确定优越的肌动脉，解剖继续向根部，然后头孢从路线通过额外的密集淋巴和腹膜组织，直到膜外十字军的肌肉纤维遇到。这些组织被用双极性血管密封装置和钩烧灼。当我们的解剖继续头孢，你可以看到，它非常接近低劣的静脉卡瓦横向，因为我们采取这种密集的结缔组织。在这里，你可以开始看到隔膜十字军的肌肉纤维合并在解剖。最终，这种解剖接近腹腔进入的根部，并结合了仔细的电腔解剖和横向缩回的标本分离腹腔轴的起源正交主动脉。这使得腹腔轴可以安全地与另一个血管内主食负载连接在主动脉的原点。当标本被缩回患者的左侧时，请注意腹腔轴如何与标本一起旋转，以方便订书机的角度。在这个仍然拍摄，你可以清楚地看到腹腔轴和主动脉之间的关系和方向，我们开始实现之前的连合。再次，腹腔访问路线是利用血管主食负载。然后以横向方式完成回胃解剖，以完全释放胎儿胰腺和脾脏。脾脏与胰腺分离，两者被放入单独的标本袋中，并通过左下象限，50毫米的端口部位提取。取出标本后，在这里你可以看到带有重要解剖标记的切除床。最后，注意力转向了病变肝，以评估是否有足够的扩散，并且对胃的任何缺血外部迹象进行仔细评估。然后，在剖析场中留下一个排水管，沿着胰腺主食线终止。病人很好地接受了手术，术后没有并发症。她的治疗后病理学显示，胰腺腺癌呈中等差异，在涉及的21个节点中，ypt1c为零，所有边缘均为阴性。机器人辅助切除术和腹腔切除术的规划从适当的患者选择开始，术前成像可描述解剖学和肿瘤参与，以确定必须启动的充分手术前治疗。这种方法的患者包括发现胃多骨动脉逆行流量不足，这必须促使动脉重建或中止手术。在主要动脉和静脉结构的划分过程中，还必须仔细监测胃部的缺血变化。然而，残余的胃水容器往往足以维持灌注。如果在任何时候解剖感到不安全或不可行，必须考虑改用传统的开放式手术方法。随着外科医生经验的增加和技术的普及，机器人平台用于复杂胰腺截流的应用也越来越多。我们的机构在利用机器人平台进行胰腺切除术和异种胰腺切除术方面有经验，然而，我们的方法只是其中之一。最后，我们相信，通过适当的术前规划、患者选择和外科医生体验，我们采用机器人辅助腹腔切除术或腹腔切除术的方法，对于管理胰腺身体和尾部的局部高级胰腺肿瘤是安全和可行的。

Research

JoVE Journal

Cancer Research

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科研

癌症研究

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