Name: robot assisted distal pancreatectomy with celiac axis resection (dp-car) for pancreatic cancer: surgical planning and technique
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00
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La recherche rapportée dans cette publication a été soutenue par le National Institute of General Medical Sciences des National Institutes of Health sous le numéro de bourse 5U54GM104942-04 (BAB).
Le contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des National Institutes of Health.

Tous les aspects de ce protocole sont énoncés dans les lignes directrices éthiques du comité d’éthique de la recherche sur des êtres humains.
1. Planification préopératoire
<ol><li>Évaluer le patient de manière préopératoire. REMARQUE: Les patients présents généralement avec des plaintes abdominales vagues et seront diagnostiqués principalement par des études d’imagerie. Ce patient est une femelle caucasienne de 65 ans présentée avec douleur abdominale vague et a su...

<ol>
	<li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+Cancer+Society+(2016)+Cancer+Facts+&amp;+Figures.">American Cancer Society (2016) Cancer Facts &amp; Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li><li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer:+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis.">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li><li>Faris, J. 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Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li><li>Ocuin, L. 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H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy.">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies:+One+Decade+of+Optimizing+Performance.">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li><li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas:+a+Propensity-Matched+Analysis.">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li><li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas:+ability+to+obtain+negative+tangential+margins.">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li><li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+(RAMPS)+and+Pancreatic+Cancer.">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li></ol>

Avec la planification préopératoire appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien, il est médicalement faisable et sûr d’approcher les tumeurs pancréatiques localement avancées du corps/queue du pancréas avec la participation coeliaque avec le pancreatectomy distal assisté par robot, le splenectomy, et la résection coeliaque d’axe. La sélection patiente appropriée exige de la planification préopératoire complète avec la formation image transversale d’identifier la tumeur et son...

Des cancers pancréatiques impliquant le corps et la queue du pancréas sont traditionnellement chirurgicalement contrôlés avec un pancreatectomy distal et un splenectomy. Environ 30% des cancers du pancréas présents à un stade localement avancé avec une implication de structures au-delà du pancréas1. Un sous-ensemble de ces patients se présentent avec la participation de l’axe coeliaque ou de l’artère hépatique proximale sans participation de l’aorte. Dans ces circonstances, une stratégie préopératoire agressive impliquant une chimiothérapie néo-adjuvante de FOLFIRINOX2,3 ou gemcitabine-abraxane4 avec une radiothérapie néoadjuvante potentielle avant la résection chirurgicale avec une version modifiée de la procédure originale d’Appleby est considérée5. Le procédé implique de réséquer l’axe coeliaque à son origine et de compter sur l’écoulement collatéral à l’artère hépatique appropriée par le GDA. Tandis que cette approche agressive pour le cancer pancréatique localement avancé est exécutée seulement dans les patients fortement choisis, il y a suggestion de l’avantage oncologique potentiel dans la série rétrospective6,7,8.
La plate-forme chirurgicale robotique offre de nombreux avantages techniques par rapport aux techniques ouvertes et laparoscopiques, y compris une visualisation tridimensionnelle améliorée, l’articulation du poignet de l’instrument et la capacité du chirurgien opératoire à contrôler plusieurs instruments et la caméra. En outre, la série rétrospective limitée de cas des patients subissant la chirurgie pancréatique robotique ont suggéré la perte de sang peropératoire diminuée, la douleur peri-operative diminuée, les taux inférieurs de fistule pancréatique et la récupération améliorée par rapport aux résections pancréatiques ouvertes9,10,11,12,13,14. Ces avantages techniques et cliniques ainsi qu’une formation robotique accrue ont conduit à une expansion de l’approche robotique en chirurgie pancréatique, démontrant la polyvalence de la plate-forme pour effectuer une variété de résections et de procédures pancréatiques, y compris pancreaticoduodenectomy et pancreatectomy distal avec et sans conservation splénique. Ici, nous fournirons l’évaluation pré-chirurgicale et chirurgicale et la prise de décision qui est impliquée dans la sélection appropriée des patients ainsi que de détailler les caractéristiques des patients, la gestion préopératoire, et un examen détaillé de la technique chirurgicale du DP-CAR effectué avec la plate-forme robotique sur un patient singulier dans notre pratique.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Da Vinci Robotic Platform XI</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lightworks Video Editer</td>
			<td>Lightworks</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Studio 3 Video logging platform</td>
			<td>Stryker</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robot assisted distal pancreatectomy with celiac axis resection (dp-car) for pancreatic cancer: surgical planning and technique

Des tumeurs pancréatiques malignes impliquant l’artère coeliaque peuvent être réséquées avec un pancreatectomy distal, un splenectomy et une résection coeliaque d’axe (DP-CAR), s’appuyant sur l’écoulement collatéral au foie par l’artère gastroduodenal (GDA). Dans le manuscrit actuel, la conduite technique du DP-CAR robotique est décrite. La plus grande courbe de l’estomac est mobilisée avec soin pour éviter de sacrifier les vaisseaux gastro-épiploïques. L’estomac et le foie sont rétractés cephalad pour faciliter la dissection des hepatis de porta. L’artère hépatique (AH) est disséquée et entourée d’une boucle de vaisseau. L’artère gastroduodénale (GDA) est soigneusement préservée. L’AH commun est serré et l’écoulement triphasique dans l’AH approprié par l’intermédiaire du GDA est confirmé utilisant l’ultrason peropératoire. Un tunnel rétropancreatic est fait au-dessus de la veine mésentérique supérieure (SMV). Le pancréas est divisé avec une agrafeuse endovasculaire au niveau du cou. La veine mésentérique inférieure (IMV) et la veine splénique sont ligatures. L’AH est agrafé proximal à la GDA. Le spécimen entier est rétracté latéralement avec davantage de cephalad de dissection pour exposer l’artère mésentérique supérieure (SMA). Le SMA est alors retracé jusqu’à l’aorte. La dissection continue cephalad le long de l’aorte avec le dispositif d’énergie bipolaire utilisé pour diviser les fibres crurales et le plexus de nerf coeliaque. L’échantillon est mobilisé de droite à gauche du patient jusqu’à ce que l’origine de l’axe coeliaque soit identifiée et orientée vers la gauche. Le tronc est circonférentiellement disséqué et agrafé. La dissection supplémentaire avec la cautérisation de crochet et le dispositif bipolaire d’énergie mobilise entièrement la queue pancréatique et la rate. L’échantillon est retiré du site d’extraction du quadrant inférieur gauche et un drain est laissé dans le lit de résection. Une échographie peropératoire finale de l’AH approprié confirme l’écoulement pulsatile et triphasique dans le parenchyme de l’artère et du foie. L’estomac est inspecté pour détecter des signes d’ischémie. Le DP-CAR robotisé est sûr, faisable et, lorsqu’il est utilisé en conjonction avec un traitement multimodal, offre un potentiel de survie à long terme chez des patients sélectionnés.

La durée du procédé était de 228 minutes avec une perte de sang de 50 ml. La pathologie finale de Poteau-traitement a indiqué un adénocarcinome ductal modérément différencié (G2) ypT1c. Aucune participation nodale n’a été notée (0/21 noeuds totaux). La marge circonférentielle de résection était négative. Le patient' le cours postopératoire de s était peu compliqué. Ses niveaux d’amylase de drain postopératoirement étaient dans la gamme normale et le drain a été enlevé le jour postopératoire ...

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Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Nous présentons notre approche effective à la résection distale assistée par robot pancreatectomy, splenectomy, et coeliaque d’axe (DP-CAR), démontrant que le procédé est sûr et faisable avec la planification appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien.

Pancréatectomie distale assistée par robot avec résection de l’axe coeliaque (DP-CAR) pour le cancer du pancréas: planification et technique chirurgicales

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

Nous présenterons notre planification et technique chirurgicales pour pancreatectomy distal assisté par robot avec la résection coeliaque d’accès. La planification préopératoire commence par l’identification d’un cancer du pancréas localement avancé du corps ou de la queue du pancréas. On obtient la formation image transversale qui démontre la masse et n’importe quelle participation artérielle ou veineuse.Notre patient est une femme de 65 ans qui s’est présentée avec douleur abdominale vague. Elle a subi des études multiples de formation image de CT, démontrant finalement une masse pancréatique. La biopsie a confirmé un diagnostic d’adénocarcinome pancréatique.Ici, vous pouvez voir sa masse de prétraitement, ce qui démontre clairement l’implication de l’accès coeliaque. Etant donné cette étude de formation image, le patient a subi la chimiothérapie préopératoire au commencement avec FOLFIRINOX et a par la suite fait la transition au gemcitabine/nab-paclitaxel. Elle a eu une réponse clinique prometteuse avec la réduction dramatique de ses niveaux du sérum CA 19-9.Compte tenu de cette réponse, la décision a été prise de procéder à la chirurgie. Ici, nous pouvons voir une image représentative de l’imagerie ct post-traitement du patient, qui a démontré des infiltrations persistantes de tissu mou entourant l’accès coeliaque. Cependant, dans ce patient, la racine de l’accès coeliaque semble être uninvolved et donc nous nous attendions à une marge négative à cet emplacement.Ce balayage de CT se permet également une autre occasion d’évaluer ce patient' anatomie artérielle et veineuse de s pour toutes les anomalies. Voici une représentation schématique des sites portuaires utilisés dans la procédure. En plus de quatre ports robotiques de huit millimètres, nous avons utilisé deux ports assistants: cinq millimètres dans le quadrant inférieur droit et un millimètre 15 dans le quadrant inférieur gauche, pour servir de futur site d’extraction.Un orifice de cinq millimètres est placé dans le flanc droit pour le rétracteur du foie. Après qu’une laparoscopie diagnostique ne confirme aucune évidence de maladie métastatique, le petit sac est ouvert et la plus grande courbure de l’estomac est mobilisée complètement avec une combinaison de crochet et de cautérisation bipolaire, avec le soin de préserver le gastrum des vaisseaux de bouchon. Ici, vous voyez un plan fixe de la mobilisation de la plus grande courbure de l’estomac.Ici, vous pouvez voir mis en évidence, le moindre SAC, la plus grande courbe et la rate. Une fois que l’estomac est mobilisé, il est rétracté cephalad avec le rétracteur du foie et la dissection de l’artère hépatique commence. Le noeud d’artère hépatique de la station huit A est disséqué et enlevé et envoyé pour l’évaluation pathologique permanente.L’artère hépatique commune, l’artère gastroduodenal, et l’artère hépatique appropriée sont alors disséquées et identifiées. L’ultrason peropératoire démontre alors l’écoulement pulsatile dans l’artère hépatique appropriée. Voici un autre plan encore soulignant la relation entre l’artère hépatique appropriée, qui se trouve sous la sonde échographique, l’artère hépatique commune et l’artère gastroduodénale.En outre, au-dessous de la figure est un schéma de la forme d’onde triphasique obtenue peropératoirement dans l’artère hépatique appropriée avant le serrage. Après identification de l’artère hépatique appropriée, l’artère hépatique commune est alors serrée et l’écoulement pulsatile est démontré après serrage sur l’ultrason, s’appuyant sur l’écoulement rétrograde à travers l’artère gastroduodénale. À profusion proportionnée dans le parenchyme distal de foie est également confirmée après serrage de l’artère hépatique commune.En ce moment, s’il n’y a pas démonstration d’écoulement rétrograde proportionné par l’artère gastroduodenal, considération doit être donnée à l’avortement de la procédure ou à l’exécution d’une greffe artérielle de saut de l’aorte à l’artère hépatique pour réaliser à écoulement proportionné. À ce stade, l’attention est tournée vers la bordure inférieure du pancréas pour identifier la veine mésentérique supérieure. Une fois que la veine est soigneusement identifiée, le pancréas est soulevé de la veine et le tunnel pancréatique rétro qui en est au-dessus de la veine est créé.Ici, nous voyons un autre plan encore soulignant la relation entre le corps du pancréas, la veine mésentérique supérieure, et le tunnel pancréatique rétro au-dessus de la veine. Une fois le tunnel entièrement disséqué, un fil de ruban ombilical est passé et utilisé pour faciliter la rétraction. Le pancréas est divisé à l’aide d’une agrafeuse endovasculaire.Une fois que le cou pancréatique est divisé, davantage de dissection du retroperitoneum continue latéralement pour identifier et isoler la veine splénique. La veine splénique est disséquée circonférentiellement, puis une boucle est placée autour d’elle. Après cela, une autre charge d’agrafe est utilisée pour diviser la veine splénique.La veine coronaire est ensuite identifiée et ligature avec un scellant bipolaire pour faciliter la dissection et l’exposition. En conclusion, l’attention est de nouveau tournée vers l’artère hépatique commune, qui est divisée utilisant une autre charge d’agrafe après que l’écoulement pulsatile dans l’artère gastroduodenal soit de nouveau confirmé. Comme vous pouvez le voir, mis en évidence dans le plan fixe, la relation entre l’artère hépatique, actuellement serrée par l’agrafeuse, et l’artère gastroduodénale, qui est étroitement évaluée pour l’écoulement pulsatile.L’attention est ensuite tournée vers l’artère gastrique gauche, qui est ligature en utilisant une autre charge d’agrafe. Une fois que ces structures artérielles sont divisées, le spécimen est rétracté latéralement et la dissection continue cephalad et latéralement pour diviser les fibres nerveuses et le tissu conjonctif au-dessus de l’aorte pour identifier l’artère mésentérique supérieure. La sonde à ultrasons est de nouveau utilisée pour confirmer l’identification de la SMA et de sa relation avec l’aorte.Ici, vous pouvez voir un tir immobile mettant en évidence l’artère mésentérique supérieure, ainsi que le tissu lymphatique et périneural dense qui recouvre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure dans cette dissection. Une fois que l’artère mésentérique supérieure est identifiée, la dissection continue vers la racine et puis cephalad de l’itinéraire par le tissu lymphatique et perineural dense additionnel jusqu’à ce que les fibres musculaires du crura diaphragmatique soient produites. Ces tissus sont prélevés à l’moyen d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux bipolaires et d’une cautérisation à crochets.Comme notre dissection continue cephalad, vous pouvez voir qu’il s’approche très étroitement de la veine cave inférieure latéralement, que nous prenons ce tissu conjonctif dense. Ici, vous pouvez commencer à voir les fibres musculaires de la crura diaphragmatique fusionner dans la dissection. En fin de compte, cette dissection approche la racine de l’accès coeliaque et une combinaison de dissection soigneuse d’électrocautérisation et de rétraction latérale du spécimen isole l’origine de l’axe coeliaque orthogonally à l’aorte.Cela permet à l’axe coeliaque d’être ligature à l’origine sur l’aorte en toute sécurité avec une autre charge d’agrafe endovasculaire. Comme un échantillon est rétracté à la gauche du patient, notez comment l’axe coeliaque est tourné avec l’échantillon pour faciliter un angle pour l’agrafeuse. Dans ce plan fixe, vous pouvez clairement voir la relation et l’orientation entre l’axe coeliaque et l’aorte que nous commençons à atteindre avant la ligature.Encore une fois, la voie d’accès coeliaque est ligature à l’aide d’une charge d’agrafe vasculaire. La dissection retroperitoneal est alors accomplie d’une manière latérale pour libérer complètement le pancréas distal et la rate. La rate est séparée du pancréas et les deux sont placées dans des sacs d’échantillons séparés et extraites à travers le quadrant inférieur gauche, site de port de 50 millimètres.Après le retrait de l’échantillon, ici vous pouvez voir le lit de résection avec l’anatomie importante étiquetée. En conclusion, l’attention est alors tournée vers le parenchyme distal de foie pour évaluer pour profusion proportionnée et l’estomac est soigneusement évalué pour tous les signes externes de l’ischémie. Un drain est ensuite laissé dans le champ de résection, se terminant le long de la ligne d’agrafe pancréatique.Le patient a bien toléré le procédé, et son cours postopératoire était sans complication. Sa pathologie de poteau-traitement a démontré un adénocarcinome ductal pancréatique modérément différencié, ypt1c avec zéro sur 21 noeuds impliqués et toutes les marges ont été notées pour être négatives. La planification d’un pancreatectomy distal aidé par robot avec la résection coeliaque d’accès commence par la sélection appropriée de patient, avec la formation image préopératoire pour délimiter l’anatomie et la participation de tumeur pour déterminer à traitement pré-chirurgical proportionné qui doit être lancé.Les patients de cette approche incluent la conclusion de l’écoulement rétrograde insatisfaisant par l’artère gastroduodenal, qui doit inciter le besoin de reconstruction artérielle ou avorter le procédé. L’estomac doit également être soigneusement surveillé pour les changements ischémiques pendant la division des principales structures artérielles et veineuses. Cependant, les navires gastroepiploic restants sont souvent suffisants pour maintenir la perfusion.Si à tout moment que la dissection ne se sent pas sûre ou faisable, la conversion à une approche chirurgicale ouverte traditionnelle doit être considérée. L’utilisation de la plate-forme robotique pour les résections pancréatiques complexes a augmenté à mesure que l’expérience du chirurgien grandit et que la technologie devient plus accessible. Notre établissement a l’expérience avec l’utilisation de la plate-forme robotique pour pancreaticoduodenectomy et pancreatectomy distal, cependant, notre approche est seulement un de plusieurs.En conclusion, nous croyons qu’avec la planification préopératoire appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien notre approche pour pancreatectomy distal aidé par robot avec l’accès ou la section coeliaque est sûre et faisable pour la gestion des tumeurs pancréatiques localement avancées du corps et de la queue du pancréas.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

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Recherche

Recherche en cancérologie

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