Name: acetylcholine re-challenge after intracoronary nitroglycerine administration
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00
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Il test dell'ACh intracoronarico è stato approvato dal comitato etico locale dell'Academic Medical Centre e il protocollo segue le linee guida dell'UMC di Amsterdam per la ricerca sull'uomo.
1. Preparazione della soluzione madre di ACh
<ol><li>Miscelare i 20 mg di ACh con i 2 mL di solvente forniti con la confezione (Tabella dei materiali).</li>
	<li>Aggiungere 1 mL della soluzione di ACh a 499 mL di NaCl allo 0,9% per creare la soluzione madre, corrisponde...

<ol>
	<li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes.">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li><li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+(Coronary+Spastic+Angina)+(JCS+2013).">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina.">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li><li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina.">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li><li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+(CorMicA).">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li><li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+(INOCA):+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade.">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li><li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina:+analysis+by+TIMI+frame+count.">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li><li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm.">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li><li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina:+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association.">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li><li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Expert+consensus+document:+A+'diamond'+approach+to+personalized+treatment+of+angina.">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li><li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction.">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li><li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Acetylcholine+rechallenge:+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm.">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li><li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+of+microvascular+angina:+The+need+for+precision+medicine.">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li><li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders.">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).</li><li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome.">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li><li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing.">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li><li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders.">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).</li></ol>

L'utilità dell'ACh dopo il rechallenge dell'NTG ha dimostrato di essere duplice: (1) per smascherare la coesistenza di spasmo microvascolare nei pazienti con spasmo epicardico e (2) per valutare l'efficacia preventiva dell'NTG a livello di paziente al fine di guidare la terapia medica12. Indipendentemente dal risultato del test di provocazione dello spasmo, l'NTG intracoronarico viene sempre somministrato di routine nel vaso bersaglio dopo il test o quando si verificano sintomi gravi, alterazioni...

Lo spasmo coronarico (CAS) può essere diagnosticato in un'ampia percentuale di pazienti con angina ricorrente e malattia coronarica non ostruttiva (ANOCA) mediante test di provocazione dello spasmo con acetilcolina (ACh)1,2,3,4. Il recente studio CorMicA ha dimostrato che l'identificazione e il trattamento concomitante su misura della CAS migliorano in modo persistente la qualità della vita del paziente e riducono il carico dell'angina5. Di solito, una volta diagnosticata la CAS, viene considerata come una malattia distinta e trattata con farmaci anti-vasospastici, come calcio-antagonisti e nitrati1. Tuttavia, la CAS può essere suddivisa in diversi sottotipi con diversi meccanismi fisiopatologici che possono richiedere un trattamento farmacologico su misura6. La CAS può verificarsi a livello epicardico, focale o diffusa, in tutte le arterie coronarie epicardiche o a livello microvascolare. La prima è definita angina vasospastica (VSA) e la seconda angina microvascolare (MVA) dovuta a spasmo microvascolare secondo il gruppo di studio COVADISorders (COVADIS)3,4. Inoltre, possono coesistere combinazioni di endotipi di CAS che possono complicare ulteriormente il trattamento su misura. Ciò è particolarmente importante in quanto l'insorgenza di spasmo microvascolare può essere mascherata durante la provocazione dello spasmo quando si verifica uno spasmo epicardico simultaneo.
Di conseguenza, il trattamento di questi pazienti nella pratica clinica può essere ingombrante e avvia un periodo di trattamento basato su tentativi ed errori con vari farmaci anti-vasospatici o anti-anginosi. I nitrati, in particolare, sono spesso iniziati come trattamento di prima linea in forma a breve durata d'azione come farmaco di salvataggio per gli attacchi anginosi acuti o nella forma a lunga durata d'azione come terapia di mantenimento. Mancano evidenze alla base del ruolo dei nitrati nell'impostazione di ciascun sottotipo di CAS e l'efficacia può variare a seconda del paziente. Soprattutto nel caso di spasmo epicardico distale microvascolare o diffuso, l'effetto della NTG è controverso 7,8. Inoltre, l'efficacia terapeutica del trattamento cronico con NTG deve essere valutata rispetto ai potenziali effetti collaterali, come forti mal di testa e un peggioramento della capacità di esercizio 9,10,11.
Recentemente Seitz et al. hanno dimostrato l'utilità clinica della tecnica di rechallenge dell'ACh dopo somministrazione di NTG come procedura aggiuntiva al test di provocazione dello spasmo12. Questo viene eseguito dopo un test di provocazione dello spasmo positivo risomministrando la dose vasospastica di ACh in modo simile alla dose vasospastica stessa 3 minuti dopo la somministrazione di NTG. A tal fine, i criteri COVADIS sono stati rivisitati al fine di valutare l'effetto preventivo della NTG, ad esempio il miglioramento dei sintomi, le alterazioni ischemiche dell'ECG e la rivalutazione della sede e della modalità dello spasmo mediante angiografia 3,4. Inoltre, la prevenzione dello spasmo epicardico durante il rechallenge può smascherare la coesistenza dello spasmo microvascolare.
Lo scopo del rechallenge dopo NTG, quindi, è duplice: (1) valutare l'effetto preventivo di NTG sulla ricomparsa dello spasmo a livello di singolo paziente al fine di migliorare i risultati clinici e personalizzare il trattamento immediatamente dopo la diagnosi che viene effettuato durante la provocazione dello spasmo e (2) valutare la coesistenza di spasmo microvascolare in pazienti con spasmo coronarico epicardico10, Ore 13.
Una precedente pubblicazione di Ong et al. ha ampiamente coperto il test di provocazione dello spasmo14. Nel nostro istituto, utilizziamo una variante di questo protocollo in cui i dosaggi di ACh vengono somministrati in 60 secondi invece che in 20 secondi. Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere il rechallenge NTG come una procedura aggiuntiva al test di provocazione dello spasmo ACh. Questa tecnica può essere eseguita con ogni tipo di protocollo, come dimostrato da Seitz et al. poiché i risultati del rechallenge NTG non differivano tra i centri partecipanti che utilizzavano protocolli diversi.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Cannula (various manufacturers)</td>
			<td>BBraun</td>
			<td>4206096</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ComboMap system</td>
			<td>Volcano-Philips</td>
			<td>Model No. 6800 (Powers Up)</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ComboWire XT Guide Wire</td>
			<td>Volcano-Philips</td>
			<td>9515</td>
			<td>Doppler guidewire</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Diagnostic catheter</td>
			<td>Boston scientific</td>
			<td>34356-661</td>
			<td>H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Diagnostic catheter</td>
			<td>Boston scientific</td>
			<td>34356-686</td>
			<td>H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter</td>
			<td>Terumo</td>
			<td>NC-F863A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Intracoronary NTG</td>
			<td>hameln pharma gmbh</td>
			<td>RVG 119982</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lidocaine HCL</td>
			<td>Fresenius Kabi</td>
			<td>RVG 51673</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Miochol-E Acetylcholine chloride</td>
			<td>Bausch &#38; Lomb</td>
			<td>NDC 240208-539-20</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sheath Radialis</td>
			<td>Teleflex</td>
			<td>AA15611S</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Syringe- 10 mL</td>
			<td>BBraun</td>
			<td>4606108V</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visipaque</td>
			<td>GE Healthcare</td>
			<td>RVG 17665</td>
			<td>Iodixanol injectable contrast medium</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

acetylcholine re-challenge after intracoronary nitroglycerine administration

Lo spasmo coronarico (CAS) può essere diagnosticato in un'ampia percentuale di pazienti con angina ricorrente con malattia coronarica non ostruttiva (ANOCA) utilizzando il test di provocazione dello spasmo con acetilcolina (ACh). La CAS può essere ulteriormente suddivisa in diversi sottotipi (ad esempio, spasmo focale, epicardico diffuso o microvascolare), ciascuno con diversi meccanismi fisiopatologici che possono richiedere un trattamento farmacologico su misura. Mancano evidenze alla base del ruolo dei nitrati nell'impostazione di ciascun sottotipo di CAS e l'efficacia può variare a seconda del paziente. Al fine di valutare a livello di paziente se la nitroglicerina (NTG) può prevenire lo spasmo inducibile, la dose di ACh vasospastica può essere risomministrata dopo la somministrazione di NTG come parte del test di provocazione dello spasmo. L'effetto preventivo della NTG viene valutato valutando i miglioramenti nella gravità dei sintomi indotti, le alterazioni ischemiche dell'ECG e rivalutando la sede e la modalità dello spasmo all'angiografia. Questa tecnica può quindi essere utilizzata per valutare la risposta ai nitrati a livello di paziente e smascherare lo spasmo microvascolare coesistente nei pazienti con spasmo epicardico che viene prevenuto con NTG. Il rechallenge NTG, quindi, consente di guidare ulteriormente la terapia mirata per la CAS e di fornire nuove informazioni sul meccanismo fisiopatologico alla base dei disturbi vasospastici.

L'interpretazione del test ACh e il rechallenge si basano sui criteri definiti dal gruppo di studio COVADIS4. Una diagnosi positiva per CAS è definita come (i) riproduzione dei sintomi precedentemente riportati come dolore toracico, mancanza di respiro o altri sintomi e (ii) l'induzione di alterazioni ischemiche dell'ECG (sopraslivellamento o depressione del tratto ST o onde U) in reazione all'ACh. (Figura 2). È quindi importante registrare un ECG a 12 derivazioni i...

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Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

Questo protocollo presenta il rechallenge dell'acetilcolina dopo nitroglicerina come una procedura aggiuntiva al test di provocazione dello spasmo. Lo scopo di questa tecnica è quello di smascherare lo spasmo microvascolare coesistente nei pazienti con spasmo epicardico e di valutare l'efficacia protettiva della nitroglicerina a livello di paziente per guidare la terapia medica.

Re-challenge dell'acetilcolina dopo somministrazione intracoronarica di nitroglicerina

Coronary artery spasm (CAS) can be diagnosed in a large proportion of patients with recurrent angina with non-obstructive coronary artery disease (ANOCA) ...

Il test di funzionalità coronarica invasiva è fondamentale per la diagnosi e il trattamento delle malattie vasomotorie coronariche. Aiuta a valutare la disfunzione coronarica endoteliale, il vasospasmo epicardico e l'angina microvascolare. Quest'ultimo comprende una vasocostrizione o una dilatazione anomala del microcircolo.Questa tecnica consente una valutazione sicura della somministrazione intracoronarica di acetilcolina che può distinguere diversi endotipi di vasospasmo coronarico. Infine, con l'uso del metodo re-challenge, possiamo identificare i pazienti sia con angina microvascolare che con vasospasmo epicardico. Iniziare mescolando 20 milligrammi di acetilcolina con due millilitri di solvente fornito con la confezione.Aggiungere un millilitro della soluzione di acetilcolina a 499 millilitri di cloruro di sodio allo 0,9% per creare la soluzione madre corrispondente a un dosaggio di 20 microgrammi per millilitro. Riempire un piatto sterile con 50 millilitri di soluzione madre. In condizioni sterili, preparare cinque siringhe da 10 millilitri utilizzando la soluzione madre per l'iniezione intracoronarica come descritto nel manoscritto del testo.Per l'arteria coronaria sinistra, posizionare la punta del catetere diagnostico nell'arteria coronaria principale sinistra. Confermare la posizione del catetere iniettando due millilitri di mezzo di contrasto. Iniettare da cinque a dieci millilitri di mezzo di contrasto per visualizzare le arterie coronarie in diverse viste di proiezione.Collegare il filo guida Doppler al sistema e azzerare la pressione sulla console e la pressione aortica sul sistema emodinamico. Far avanzare il filo guida Doppler attraverso il catetere guida nell'ostio dell'arteria coronaria con il sensore di pressione del filo guida Doppler posizionato appena distalmente alla punta del catetere guida. Dopo la normalizzazione, reintrodurre il filo attraverso il microcatetere nel LAAD prossimale o medio e acquisire un segnale di flusso stabile.Documentare la posizione del filo utilizzando la fluoroscopia ed escludere qualsiasi stenosi epicardica rilevante. Somministrare la prima siringa contenente due microgrammi di acetilcolina nell'arteria coronaria sinistra attraverso il filo guida. Iniettalo in 60 secondi monitorando continuamente l'ECG, l'APV e i sintomi del paziente.Dopo aver lavato l'acetilcolina rimanente nel filo guida, iniettare 10 millilitri di mezzo di contrasto nel catetere. Contrassegnare e stampare un ECG a 12 derivazioni dopo ogni dose di acetilcolina o quando si verificano i sintomi del paziente o le variazioni dell'ECG. Se i criteri diagnostici non sono soddisfatti, somministrare la seconda siringa contenente 20 microgrammi di acetilcolina come dimostrato.Pausa di tre minuti tra una dose e l'altra. Iniettare 10 millilitri di reagente di contrasto come dimostrato. Se i criteri diagnostici non sono soddisfatti dopo la seconda dose, somministrare la terza siringa contenente 100 microgrammi di acetilcolina.Monitorare i sintomi del paziente insieme all'ECG e all'APV. Quindi iniettare 10 millilitri di reagente di contrasto. Iniettare 200 microgrammi di NTG intracoronarico nel LAD dopo il test o quando si verificano sintomi gravi, alterazioni ischemiche dell'ECG o spasmi epicardici.Iniettare 10 millilitri della siringa contenente la dose di acetilcolina che in precedenza ha indotto il vasospasmo nella guida in 60 secondi, monitorando continuamente l'ECG, l'APV e i sintomi del paziente. Visualizzare il vaso bersaglio nella stessa proiezione dell'angiografia basale dopo la dose di acetilcolina di 10 millilitri. Iniettare 200 microgrammi di NTG intracoronarico in ciascun vaso bersaglio dopo il test o quando si verificano sintomi gravi, cambiamenti ischemici dell'ECG o spasmo epicardico.Eseguire un'angiografia coronarica del vaso bersaglio dopo un minuto o quando l'APV è tornato al basale e non sono presenti sintomi per documentare la reversione dello spasmo. La distinzione tra spasmi epicardici e microvascolari è stata fatta confrontando la riduzione del diametro coronarico in reazione alla dose provocante dallo spasmo e NTG. L'angiografia coronarica eseguita durante il riposo non ha mostrato una significativa riduzione del lume nel LAD.Alla quarta dose di acetilcolina, la riduzione del lume epicardico si è verificata insieme a cambiamenti dell'ECG e sintomi riconoscibili, e quindi ha soddisfatto i criteri diagnostici per il vasospasmo epicardico. Quando l'arteria coronaria è stata nuovamente sfidata dopo la somministrazione intracoronarica di NTG, si è verificata una certa vasocostrizione, sebbene non sia stata osservata una riduzione del flusso luminoso superiore al 90% e la gravità dei disturbi anginosi sia stata ridotta. Alla quarta dose, la vasocostrizione epicardica provoca valori di APV molto elevati, mentre l'effetto preventivo di NTG provoca valori di APV più bassi perché l'arteria coronaria epicardica non si restringe.Ottenere un punteggio su una scala analogica visiva durante l'esecuzione di un re-challenge dell'acetilcolina può rivelarsi utile per quantificare il miglioramento dei sintomi. Il miglioramento dell'APV e le alterazioni ischemiche provocate dell'ECG e la gravità della vasocostrizione all'angiografia possono aiutare come misura oggettiva sull'effetto preventivo della NTG. La valutazione continua del flusso Doppler ha fornito informazioni preziose durante la provocazione dello spasmo.Ha fornito una funzione di sicurezza in quanto le alterazioni del flusso spesso si verificavano prima delle modifiche dell'ECG. Con l'uso di questa tecnica, possiamo identificare i pazienti con angina pectoris dovuta a disturbi vasomotori e rivelare i meccanismi sottostanti come la disfunzione endoteliale coronarica, lo spasmo dell'arteria coronaria e l'angina microvascolare.

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