Name: acetylcholine re-challenge after intracoronary nitroglycerine administration
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00
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La prueba intracoronaria de ACh ha sido aprobada por el comité de ética local del Centro Médico Académico, y el protocolo sigue las directrices del UMC de Ámsterdam para la investigación en humanos.
1. Preparación de la solución madre ACh
<ol><li>Mezclar los 20 mg de ACh con los 2 mL de disolvente suministrados con el envase (Tabla de Materiales).</li>
	<li>Añadir 1 mL de la solución de ACh a 499 mL de NaCl al 0,9% para crear la solución madre, co...

<ol>
	<li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes.">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li><li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+(Coronary+Spastic+Angina)+(JCS+2013).">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li><li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina.">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li><li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina.">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li><li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+(CorMicA).">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li><li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+(INOCA):+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade.">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li><li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina:+analysis+by+TIMI+frame+count.">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li><li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm.">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li><li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina:+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association.">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li><li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Expert+consensus+document:+A+'diamond'+approach+to+personalized+treatment+of+angina.">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li><li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction.">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li><li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Acetylcholine+rechallenge:+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm.">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li><li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+of+microvascular+angina:+The+need+for+precision+medicine.">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li><li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders.">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).</li><li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome.">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li><li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing.">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li><li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders.">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).</li></ol>

La utilidad de la ACh después de la reexposición con NTG ha demostrado ser doble: (1) desenmascarar la coexistencia de espasmo microvascular en pacientes con espasmo epicárdico y (2) evaluar la eficacia preventiva de NTG a nivel de paciente para guiar la terapia médica12. Independientemente del resultado de la prueba de provocación por espasmo, la NTG intracoronaria siempre se administra de forma rutinaria en el vaso diana después de la prueba o cuando se producen síntomas graves, cambios i...

El espasmo de las arterias coronarias (EAP) puede ser diagnosticado en una gran proporción de pacientes con angina recurrente y enfermedad coronaria no obstructiva (ANOCA) mediante pruebas de provocación de espasmos con acetilcolina (ACh)1,2,3,4. El reciente ensayo CorMicA demostró que la identificación y el tratamiento personalizado simultáneo de la apraxia del habla infantil mejoran de forma persistente la calidad de vida del paciente y reducen la carga de la angina de pecho5. Por lo general, una vez que se diagnostica la apraxia del habla infantil, se considera como una enfermedad distinta y se trata con medicamentos antivasoespásticos, como antagonistas del calcio ynitratos. Sin embargo, la apraxia del habla infantil puede dividirse en diferentes subtipos con diferentes mecanismos fisiopatológicos que pueden requerir un tratamiento farmacológico personalizado6. La apraxia del habla infantil puede ocurrir a nivel epicárdico, ya sea de forma focal o difusa, a través de las arterias coronarias epicárdicas o a nivel microvascular. La primera se define como angina vasoespástica (AVE) y la segunda como angina microvascular (AMEU) por espasmo microvascular según el Grupo de Estudio de Trastornos Cardiomotores Cardiomotores (COVADIS)3,4. Además, pueden coexistir combinaciones de endotipos de apraxia del habla infantil que pueden complicar aún más el tratamiento personalizado. Esto es especialmente importante ya que la aparición de espasmo microvascular puede enmascararse durante la provocación del espasmo cuando se produce un espasmo epicárdico simultáneo.
Como consecuencia, el tratamiento de estos pacientes en la práctica clínica puede ser engorroso e inicia un período de tratamiento basado en prueba y error con diversos medicamentos antivasoespásticos o antianginosos. Los nitratos, en particular, a menudo se inician como tratamiento de primera línea en forma de acción corta como medicación de rescate para ataques anginosos agudos o en forma de acción prolongada como terapia de mantenimiento. La evidencia detrás del papel de los nitratos en el contexto de cada subtipo de CAS es escasa, y la efectividad puede variar según el paciente. Especialmente en el caso de espasmo epicárdico distal microvascular o difuso, el efecto de la NTG es controvertido 7,8. Además, la eficacia terapéutica del tratamiento con NTG crónica debe sopesarse frente a los posibles efectos secundarios, como dolores de cabeza intensos y un empeoramiento de la capacidad de ejercicio 9,10,11.
Recientemente, Seitz et al. demostraron la utilidad clínica de la técnica de reexposición con ACh después de la administración de NTG como procedimiento complementario a la prueba de provocación de espasmos12. Esto se realiza después de una prueba de provocación de espasmos positiva mediante la readministración de la dosis vasoespástica de ACh de manera similar a la dosis vasoespástica en sí misma 3 min después de la administración de NTG. Para ello, se revisan los criterios de COVADIS con el fin de evaluar el efecto preventivo de la NTG, por ejemplo, mejoría de los síntomas, cambios en el ECG isquémico y reevaluación del sitio y modo de espasmo mediante angiografía 3,4. Además, la prevención del espasmo epicárdico durante la reexposición puede desenmascarar la coexistencia del espasmo microvascular.
Por lo tanto, el propósito de la reexposición después de la NTG es doble: (1) evaluar el efecto preventivo de la NTG sobre la reaparición del espasmo a nivel de paciente con el fin de mejorar los resultados clínicos y adaptar el tratamiento inmediatamente después del diagnóstico que se realiza durante la provocación del espasmo y (2) evaluar la coexistencia del espasmo microvascular en pacientes con espasmo de la arteria coronaria epicárdica10, 13.
Una publicación anterior de Ong et al. cubrió ampliamente la prueba de provocación por espasmo14. En nuestro instituto, utilizamos una variación de este protocolo en la que las dosis de ACh se administran en 60 s en lugar de 20 s. El propósito de este artículo es describir la reexposición NTG como un procedimiento adicional a la prueba de provocación por espasmo de ACh. Esta técnica se puede realizar con cada tipo de protocolo, tal y como demuestran Seitz et al., ya que los resultados de la reexposición con NTG no difirieron entre los centros participantes que utilizaron diferentes protocolos.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Cannula (various manufacturers)</td>
			<td>BBraun</td>
			<td>4206096</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ComboMap system</td>
			<td>Volcano-Philips</td>
			<td>Model No. 6800 (Powers Up)</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ComboWire XT Guide Wire</td>
			<td>Volcano-Philips</td>
			<td>9515</td>
			<td>Doppler guidewire</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Diagnostic catheter</td>
			<td>Boston scientific</td>
			<td>34356-661</td>
			<td>H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Diagnostic catheter</td>
			<td>Boston scientific</td>
			<td>34356-686</td>
			<td>H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter</td>
			<td>Terumo</td>
			<td>NC-F863A</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Intracoronary NTG</td>
			<td>hameln pharma gmbh</td>
			<td>RVG 119982</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lidocaine HCL</td>
			<td>Fresenius Kabi</td>
			<td>RVG 51673</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Miochol-E Acetylcholine chloride</td>
			<td>Bausch &#38; Lomb</td>
			<td>NDC 240208-539-20</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sheath Radialis</td>
			<td>Teleflex</td>
			<td>AA15611S</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Syringe- 10 mL</td>
			<td>BBraun</td>
			<td>4606108V</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visipaque</td>
			<td>GE Healthcare</td>
			<td>RVG 17665</td>
			<td>Iodixanol injectable contrast medium</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

acetylcholine re-challenge after intracoronary nitroglycerine administration

El espasmo de las arterias coronarias (CAS, por sus siglas en inglés) se puede diagnosticar en una gran proporción de pacientes con angina recurrente con enfermedad de las arterias coronarias no obstructiva (ANOCA, por sus siglas en inglés) mediante pruebas de provocación de espasmos de acetilcolina (ACh). Además, la apraxia del habla infantil se puede dividir en diferentes subtipos (p. ej., espasmo focal, epicárdico difuso o microvascular), cada uno con diferentes mecanismos fisiopatológicos que pueden requerir un tratamiento farmacológico personalizado. La evidencia detrás del papel de los nitratos en el contexto de cada subtipo de CAS es escasa, y la efectividad puede variar según el paciente. Con el fin de evaluar a nivel de paciente si la nitroglicerina (NTG) puede prevenir el espasmo inducible, la dosis vasoespástica de ACh puede volver a administrarse después de la administración de NTG como parte de la prueba de provocación del espasmo. El efecto preventivo de la NTG se evalúa mediante la evaluación de las mejoras en la gravedad de los síntomas inducidos, los cambios isquémicos en el ECG y la reevaluación del sitio y el modo de espasmo en la angiografía. Por lo tanto, esta técnica se puede utilizar para evaluar la respuesta al nitrato a nivel de paciente y desenmascarar el espasmo microvascular coexistente en pacientes con espasmo epicárdico que se previene con NTG. Por lo tanto, el redesafío de NTG permite guiar aún más la terapia dirigida para la apraxia del habla infantil y proporcionar nuevos conocimientos sobre el mecanismo fisiopatológico detrás de los trastornos vasoespásticos.

La interpretación de la prueba de ACh y la reexposición se basan en criterios definidos por la comisión de estudio COVADIS4. Un diagnóstico positivo de apraxia del habla infantil se define como (i) la reproducción de los síntomas previamente informados, como dolor torácico, dificultad para respirar u otros síntomas, y (ii) la inducción de cambios isquémicos en el ECG (elevación o depresión del segmento ST, u ondas U) en reacción a la ACh. (Figura 2). Por ...

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Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

Este protocolo presenta la reexposición con acetilcolina después de nitroglicerina como un procedimiento complementario a las pruebas de provocación de espasmos. El propósito de esta técnica es desenmascarar el espasmo microvascular coexistente en pacientes con espasmo epicárdico y evaluar la eficacia protectora de la nitroglicerina a nivel de paciente para guiar la terapia médica.

Reexposición a acetilcolina después de la administración intracoronaria de nitroglicerina

Coronary artery spasm (CAS) can be diagnosed in a large proportion of patients with recurrent angina with non-obstructive coronary artery disease (ANOCA) ...

La prueba invasiva de función coronaria es crucial para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos vasomotores coronarios. Ayuda a evaluar la disfunción coronaria endotelial, el vasoespasmo epicárdico y la angina microvascular. Este último consiste en una vasoconstricción de dilatación anormal de la microcirculación.Esta técnica permite una evaluación segura de la administración intracoronaria de acetilcolina que puede distinguir diferentes endotipos de vasoespasmo coronario. Y, por último, con el uso del método de re-desafío, podemos identificar pacientes con angina microvascular y vasoespasmo epicárdico. Comience mezclando 20 miligramos de acetilcolina con dos mililitros del solvente provisto con el paquete.Agregue un mililitro de la solución de acetilcolina a 499 mililitros de cloruro de sodio al 0,9% para crear la solución madre correspondiente a una dosis de 20 microgramos por mililitro. Llene un plato estéril con 50 mililitros de la solución madre. En condiciones estériles, prepare cinco jeringas de 10 mililitros utilizando la solución madre para la inyección intracoronaria como se describe en el manuscrito del texto.Para la arteria coronaria izquierda, coloque la punta del catéter de diagnóstico en la arteria coronaria principal izquierda. Confirme la posición del catéter inyectando dos mililitros del agente de contraste. Inyecte de cinco a diez mililitros del agente de contraste para visualizar las arterias coronarias en diferentes vistas de proyección.Conecte la guía Doppler al sistema y ponga a cero la presión en la consola y la presión aórtica en el sistema hemodinámico. Haga avanzar el alambre guía Doppler a través del catéter guía hacia el ostium de la arteria coronaria con el sensor de presión del alambre guía Doppler colocado justo distalmente a la punta del catéter guía. Después de la normalización, vuelva a introducir el alambre a través del microcatéter en la DA proximal o media y adquiera una señal de flujo estable.Documente la posición del alambre mediante fluoroscopia y excluya cualquier estenosis epicárdica relevante. Administre la primera jeringa que contiene dos microgramos de acetilcolina en la arteria coronaria izquierda a través del alambre guía. Inyecte esto en 60 segundos mientras monitorea continuamente el ECG, APV y los síntomas del paciente.Después de enjuagar la acetilcolina restante en el alambre guía, inyecte 10 mililitros de reactivo de contraste en el catéter. Marque e imprima un ECG de 12 derivaciones después de cada dosis de acetilcolina, o cuando se presenten los síntomas del paciente o cambios en el ECG. Si no se cumplen los criterios diagnósticos, administrar la segunda jeringa que contenga 20 microgramos de acetilcolina como se ha demostrado.Haga una pausa de tres minutos entre cada dosis. Inyecte 10 mililitros de reactivo de contraste como se demuestra. Si no se cumplen los criterios diagnósticos después de la segunda dosis, administrar la tercera jeringa que contenga 100 microgramos de acetilcolina.Monitorizar los síntomas del paciente junto con el ECG y el APV. A continuación, inyecte 10 mililitros de reactivo de contraste. Inyecte 200 microgramos de NTG intracoronario en la DA después de la prueba, o cuando se presenten síntomas graves, cambios en el ECG isquémico o espasmos epicárdicos.Inyectar 10 mililitros de la jeringa que contiene la dosis de acetilcolina que previamente indujo el vasoespasmo en la guía en 60 segundos mientras se monitoriza continuamente el ECG, el APV y los síntomas del paciente. Obtener imágenes del vaso diana en la misma proyección que se realizó en la angiografía basal después de la dosis de acetilcolina de 10 mililitros. Inyectar 200 microgramos de NTG intracoronario en cada vaso diana después de la prueba o cuando se presenten síntomas graves, cambios en el ECG isquémico o espasmo epicárdico.Realizar una angiografía coronaria del vaso diana después de un minuto, o cuando el APV haya vuelto a la línea de base y no haya síntomas presentes para documentar la reversión del espasmo. La distinción entre espasmos epicárdicos y microvasculares se realizó comparando la reducción del diámetro coronario en reacción a la dosis provocadora del espasmo y la NTG. La coronariografía realizada durante el reposo no mostró una reducción significativa de la luz en la DA.Con la cuarta dosis de acetilcolina, la reducción de la luz epicárdica se produjo junto con cambios en el ECG y síntomas reconocibles, por lo que cumplió los criterios diagnósticos de vasoespasmo epicárdico. Cuando la arteria coronaria se volvió a desafiar después de la administración intracoronaria de NTG, se produjo cierta vasoconstricción, aunque no se observó una reducción de la luz superior al 90%, y se redujo la gravedad de las molestias anginosas. En la cuarta dosis, la vasoconstricción epicárdica provoca valores muy altos de APV, mientras que el efecto preventivo de la NTG provoca valores de APV más bajos porque la arteria coronaria epicárdica no se contrae.La obtención de una puntuación de escala analógica visual mientras se realiza una nueva provocación con acetilcolina puede resultar útil para cuantificar la mejoría de los síntomas. La mejoría de la VPA y de los cambios isquémicos provocados en el ECG, así como la gravedad de la vasoconstricción en la angiografía, pueden ayudar como medida objetiva sobre el efecto preventivo de la NTG. La evaluación continua del flujo Doppler proporcionó información valiosa durante la provocación de espasmos.Proporcionaba una característica de seguridad, ya que las alteraciones del flujo a menudo ocurrían antes de los cambios en el ECG. Con el uso de esta técnica, podemos identificar a los pacientes con angina de pecho debido a trastornos vasomotores, y revelar los mecanismos subyacentes como la disfunción endotelial coronaria, el espasmo de la arteria coronaria y la angina microvascular.

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