Name: neuronavigation and laparoscopy guided ventriculoperitoneal shunt insertion for the treatment of hydrocephalus
Uploaded: 2022-10-14T12:30:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus at JoVE.com

Vi takker Mr. Quentin Collier for hans hjelp med etableringen av videoen.

Følgende protokoll følger retningslinjene til University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board. Det ble innhentet informert mediesamtykke til prosedyren og pasienten ga skriftlig samtykke til denne publiseringen.
1. Posisjonering og forhåndsprosedyreoppsett
<ol><li>Få en preoperativ kranial MR eller computertomografi (CT) med riktig neuronavigation protokoll.</li>
	<li>Plasser pasienten liggende på en smultringhodestøtte med hodet vendt mot kontralateral sid...

<ol>
	<li>Isaacs, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Age-specific+global+epidemiology+of+hydrocephalus:+Systematic+review,+metanalysis+and+global+birth+surveillance.">Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance.</a> PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).</li><li>Rekate, H. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+contemporary+definition+and+classification+of+hydrocephalus.">A contemporary definition and classification of hydrocephalus.</a> Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).</li><li>Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Nonsurgical+therapy+for+hydrocephalus:+a+comprehensive+and+critical+review.">Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review.</a> Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).</li><li>Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Management+of+adult+hydrocephalus+with+ventriculoperitoneal+shunts:+Long-term+single-institution+experience.">Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience.</a> Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).</li><li>Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+update+on+treatment+strategies+for+idiopathic+normal+pressure+hydrocephalus.">Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus.</a> Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).</li><li>Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transesophageal+echocardiography-guided+ventriculoatrial+shunt+insertion.">Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion.</a> Operative Neurosurgery. 19 (1), 25-31 (2020).</li><li>Hung, A. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ventriculoatrial+versus+ventriculoperitoneal+shunt+complications+in+idiopathic+normal+pressure+hydrocephalus.">Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus.</a> Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).</li><li>Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. -. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Lumboperitoneal+shunt+surgery+for+idiopathic+normal+pressure+hydrocephalus+(SINPHONI-2):+An+open-label+randomised+trial.">Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial.</a> Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).</li><li>Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Factors+affecting+ventriculoperitoneal+shunt+survival+in+adult+patients.">Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients.</a> Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).</li><li>Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Shunt+failures+and+complications+in+adults+as+related+to+shunt+type,+diagnosis,+and+the+experience+of+the+surgeon.">Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon.</a> Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).</li><li>Anderson, I. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Factors+associated+with+30-day+ventriculoperitoneal+shunt+failure+in+pediatric+and+adult+patients.">Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients.</a> Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).</li><li>Korinek, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Morbidity+of+ventricular+cerebrospinal+fluid+shunt+surgery+in+adults:+an+8-year+study.">Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study.</a> Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).</li><li>Albanese, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Antibiotic-impregnated+ventriculo-peritoneal+shunts+in+patients+at+high+risk+of+infection.">Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection.</a> Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).</li><li>Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ventriculoperitoneal+shunt+surgery+and+the+risk+of+shunt+infection+in+patients+with+hydrocephalus:+Long-term+single+institution+experience.">Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience.</a> World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).</li><li>Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Shunt+failure+caused+by+valve+collapse.">Shunt failure caused by valve collapse.</a> Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).</li><li>Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ventriculoperitoneal+shunt+valve+fracture+after+traumatic+motor+vehicle+collision.">Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision.</a> Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).</li><li>Sainte-Rose, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Shunt+obstruction:+A+preventable+complication.">Shunt obstruction: A preventable complication.</a> Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).</li><li>Hamilton, M. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+of+hydrocephalus+in+adults.">Treatment of hydrocephalus in adults.</a> Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).</li><li>Jaraj, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prevalence+of+idiopathic+normal-pressure+hydrocephalus.">Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus.</a> Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).</li><li>Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Influence+of+shunt+surgery+on+healthcare+expenditures+of+elderly+fee-for-service+Medicare+beneficiaries+with+hydrocephalus.">Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus.</a> Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).</li><li>Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ventriculostomy:+Frequency,+length+of+stay+and+in-hospital+mortality+in+the+United+States+of+America,+1988-2010.">Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010.</a> Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).</li><li>Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=In-hospital+mortality+rates+after+ventriculoperitoneal+shunt+procedures+in+the+United+States,+1998+to+2000:+Relation+to+hospital+and+surgeon+volume+of+care.">In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care.</a> Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).</li><li>Simon, T. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Hospital+care+for+children+with+hydrocephalus+in+the+United+States:+utilization,+charges,+comorbidities,+and+deaths.">Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths.</a> Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).</li><li>Tullberg, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Shunt+surgery+in+idiopathic+normal+pressure+hydrocephalus+is+cost-effective-a+cost+utility+analysis.">Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis.</a> Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).</li><li>Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Distal+revision+of+ventriculoperitoneal+shunts+using+a+peel-away+sheath).">Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath).</a> Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).</li><li>Naftel, R. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+versus+open+insertion+of+the+peritoneal+catheter+in+ventriculoperitoneal+shunt+placement:+Review+of+810+consecutive+cases.">Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases.</a> Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).</li><li>Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ventricular+catheter+placement+accuracy+in+non-stereotactic+shunt+surgery+for+hydrocephalus.">Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus.</a> Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).</li><li>Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Long-term+outcomes+of+ventriculoperitoneal+shunt+surgery+in+patients+with+hydrocephalus.">Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus.</a> World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).</li><li>Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cerebrospinal+fluid+shunting+for+hydrocephalus+in+the+adult:+factors+related+to+shunt+revision.">Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision.</a> Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).</li><li>Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ventriculoperitoneal+shunt+complications:+A+review.">Ventriculoperitoneal shunt complications: A review.</a> Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).</li><li>Cozzens, J. W., Chandler, J. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Increased+risk+of+distal+ventriculoperitoneal+shunt+obstruction+associated+with+slit+valves+or+distal+slits+in+the+peritoneal+catheter.">Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter.</a> Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).</li><li>Hayhurst, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+electromagnetic-navigated+shunt+placement+on+failure+rates:+a+prospective+multicenter+study.">Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study.</a> Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).</li><li>Shao, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+laparoscopic+approach+to+ventriculoperitoneal+shunt+placement+with+a+novel+fixation+method+for+distal+shunt+catheter+in+the+treatment+of+hydrocephalus.">A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus.</a> Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).</li><li>Kestle, J. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+new+Hydrocephalus+Clinical+Research+Network+protocol+to+reduce+cerebrospinal+fluid+shunt+infection.">A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection.</a> Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).</li><li>Svoboda, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Preventing+distal+catheter+obstruction+in+laparoscopic+ventriculoperitoneal+shunt+placement+in+adults:+The+&amp;#34;Falciform+Technique&amp;#34;.">Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The &amp;#34;Falciform Technique&amp;#34;.</a> Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).</li><li>Isaacs, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Reducing+the+risks+of+proximal+and+distal+shunt+failure+in+adult+hydrocephalus:+A+shunt+outcomes+quality+improvement+study.">Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study.</a> Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).</li><li>Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosing+idiopathic+normal-pressure+hydrocephalus.">Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus.</a> Neurosurgery. 57, 4-16 (2005).</li><li>Muram, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+standardized+infection+prevention+bundle+for+reduction+of+CSF+shunt+infections+in+adult+ventriculoperitoneal+shunt+surgery+performed+without+antibiotic-impregnated+catheters.">A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters.</a> Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).</li><li>Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+and+application+of+a+surgical+site+infection+prevention+bundle+for+shunt-related+insertions+and+revisions.">Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions.</a> Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).</li></ol>

Pasienter tolererer prosedyren godt, ekstuberes umiddelbart postop og er egnet for ikke-akutte avdelinger for overvåking over natten. Det har vært vår praksis å få en vanlig CT-skanning av hodet neste morgen for å bekrefte proksimal kateterplassering og som baseline imaging for fremtidig behandling. I tillegg får vi en abdominal røntgen for å bekrefte den postoperative posisjonen til bukkateteret. Flertallet av våre pasienter blir vurdert av både ergoterapi og fysioterapi og vurdert som trygge av alliert helse...

Hydrocephalus, en vanlig nevrologisk lidelse som påvirker ca. 175 per 100 000 voksne over hele verden, er preget av akkumulering av cerebrospinalvæske (CSF) i hjerneventriklene på grunn av ubalanse mellom CSF-produksjon og opptaksprosesser i hjernen2. Siden ulike ikke-kirurgiske behandlinger har vært mislykket3, er den eneste levedyktige behandlingen av hydrocephalus kirurgisk avledning av CSF fra hjerneventriklene. Den vanligste tilnærmingen som brukes hos voksne er plassering av en shunt som drenerer ventrikulær CSF inn i bukhulen (ventrikuloperitoneal [VP] shunt)4,5.
En VP-shunt har tre subkutant lokaliserte komponenter: et proksimalt ventrikulært kateter satt inn i en CSF-ventrikkel gjennom et skallehull, en ventil for å regulere strømmen og et distalt kateter for å koble ventilen til bukhulen der CSF avsettes og reabsorberes (figur 1). Alternativt kan en shunt renne inn i venesystemet på nivå med høyre atrium (ventrikuloatrial [VA] shunt)6,7 eller avlede spinal CSF fra ryggraden inn i bukhulen (lumboperitoneal [LP] shunt)8. Det er for øyeblikket ingen bevis for å støtte overlegenheten til VP versus VA versus LP shunt-systemer. Hos voksne mislykkes 15%-25%9,10,11,12 av nye VP shunts, vanligvis i løpet av de første 6 månedene, og oppover 50% mislykkes i høyrisikopopulasjoner 13. VP shuntsvikt kan være sekundært til en shuntinfeksjon, ventilfeil eller kateterfeil på proksimale eller distale steder 12,14,15,16,17. Hver shuntsvikt krever gjentatt kirurgi, som er forbundet med en kumulativ risiko for perioperative komplikasjoner18,19 og stress for pasienter og familier, i tillegg til økte helseinfrastrukturkostnader 20,21,22,23,24.
Den "tradisjonelle" VP shunt-innsettingsteknikken innebærer frihåndsinnsetting av det proksimale kateteret ved hjelp av overflateanatomiske landemerker og plassering av distale kateter enten via en mini-laparotomi eller en trokarledning25,26,27. Disse teknikkene tillater ikke sanntidssporing eller direkte visualisering av den endelige plasseringen under eller etter kateterinnsetting. Unnlatelse av å oppnå en ideell posisjon for disse katetrene kan føre til shuntfeil, som er den hyppigste langsiktige komplikasjonen forbundet med VP shuntbehandling av hydrocephalus10,28. Proksimale katetre svikter vanligvis på grunn av malposisjon og/eller påfølgende okklusjon av choroid plexus vev eller intraventrikulært rusk. De viktigste årsakene til distal katetersvikt hos voksne inkluderer kateterfeilposisjon, migrasjon og / eller okklusjon av omental vev, tarm og intrabdominal rusk eller adhesjoner 11,28,29,30,31.
Det er nyere bevis som tyder på at modifisering av VP shunt innsetting teknikker ved å plassere proksimale og distale katetre under neuronavigation og laparoskopisk veiledning henholdsvis, er forbundet med redusert risiko for shunt svikt 26,32,33. I tillegg har overholdelse av shuntinfeksjonsreduksjonsprotokoller vist seg å redusere risikoen for shuntsvikt sekundært til infeksjoner34. Videre beskrev Svoboda og medarbeidere en "falciform teknikk" der det distale kateteret ble forankret til falciform ligament og plassert i det perihepatiske rommet vekk fra omentumet, noe som bidro til å redusere risikoen for katetermigrasjon og obstruksjon av omentum35. Så vidt vi vet, mens bruk av nevronavigasjon og laparoskopi har blitt vurdert uavhengig, har deres kombinerte fordeler ikke blitt rapportert, og de kirurgiske teknikkene er ikke tilstrekkelig beskrevet i litteraturen.
Vi har nylig gjennomført en 7-årig prospektiv kvalitetsforbedringsstudie som kombinerte nevronavigasjon, laparoskopi, falciformteknikk og shuntinfeksjonsreduksjonsprotokoll hos voksne hydrocephaluspasienter36. Med vår samlede tilnærming ble den totale risikoen for shuntsvikt redusert med 44%36. Målet med denne artikkelen er å presentere en kirurgisk video ledsaget av en trinnvis veiledning av de operative teknikkene for å fremme et paradigmeskifte mot bruk av disse tilleggene for å redusere risikoen for shuntfeil hos voksne.
Den kirurgiske tilnærmingen som presenteres her, kan utføres for enhver VP shunt-innsettingskirurgi. Vi beskriver tilfellet med en 72 år gammel mann som ble diagnostisert med idiopatisk normaltrykkshydrocephalus (iNPH) og oppfylte kriteriene for en VP shunt-innsetting37. Pasienten hadde en 1 års historie med progredierende gange og kognitiv svikt, med intermitterende urininkontinens. Hans tidligere sykehistorie var signifikant for hypertensjon og kirurgisk behandling av blærekreft. En magnetisk resonans imaging (MRI) hjerneevaluering av pasienten viste ventrikulomegali med en Evans indeks på 0,41. MR-undersøkelse gjennomført 4 år tidligere viste ikke ventrikulomegali med Evans indeks på 0,29 (figur 2). Nevrologisk undersøkelse bekreftet at han hadde en bred stokkende gange med lav steppage og en unormalt langsom ganghastighet på 0,83 m/s. Han hadde ingen tegn til myelopati. Hans Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versjon 7.1 score var 22/30, som bekreftet hans mild-moderate kognitive svekkelse. Etter en 3 dagers ekstern lumbal drain (ELD) studie med timebasert CSF fjerning for å teste CSF fjerning symptom respons, hans ganghastighet forbedret til 1,2 m / s og hans MoCA score økte med 3 poeng.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>30-degree angle laparoscope&#160;</td>
			<td>Stryker</td>
			<td>0502-937-030</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Barium impregnated proximal catheter&#160;</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>41101</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bowel grasper</td>
			<td>Richard Wolf</td>
			<td>8393.25</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Certas Valve inline&#160;</td>
			<td>Codman</td>
			<td>82-8800</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Chloraprep</td>
			<td>3M</td>
			<td>355-S10325/103.25</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Electrocautery</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28160KA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>9735428/9734887</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hasson trocar&#160;</td>
			<td>Applied Medical Inc</td>
			<td>C0R95</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ioban</td>
			<td>3M</td>
			<td>6661EZ</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>D8550</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Open barium impregnated proximal catheter&#160;</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>23092</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pneumatic surgical drill</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>PM100</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Steri-Strips</td>
			<td>3M</td>
			<td>R1547</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Video System Endoscopy</td>
			<td>Stryker</td>
			<td>Not Available</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

neuronavigation and laparoscopy guided ventriculoperitoneal shunt insertion for the treatment of hydrocephalus

Hydrocephalus er en vanlig voksen nevrokirurgisk tilstand som vanligvis krever behandling med en cerebrospinalvæske (CSF) shunt, hvorav ventrikuloperitoneal (VP) shunt er den vanligste typen. Dessverre er feilfrekvensen for VP shunts alarmerende høy, med opptil 50% av pasientene som krever revisjonskirurgi innen 2 år. VP shunt svikt kan oppstå på grunn av infeksjon, eller kateter feilplassering, migrasjon, og okklusjon. Vi gjennomførte et felles nevrokirurgisk og generell kirurgisamarbeid i en 7-årig prospektiv ikke-randomisert påfølgende kvalitetsforbedringskohortstudie for å redusere frekvensen av ventrikuloperitoneale (VP) shuntfeil hos 224 voksne pasienter ved en høyere omsorgsinstitusjon. Initiativet kombinerte bruken av elektromagnetisk stereotaktisk nevronavigasjon for å veilede plasseringen av det proksimale kateteret og laparoskopi for å plassere det distale kateteret under direkte visualisering. Med laparoskopisk assistanse ble det distale kateteret forankret gjennom et lite hull opprettet i falciform ligament og plassert i høyre retrohepatisk rom, fri for omentum, adhesjoner eller tarm som kunne hindre kateterspissen. Operasjonene ble utført ved hjelp av en shuntinfeksjonsforebyggende protokoll for å redusere risikoen for shuntinfeksjoner. Her presenterer vi en intraoperativ video av det kirurgiske inngrepet. Overholdelse av strategier for reduksjon av shuntinfeksjon og kombinert bruk av nevronavigasjon og laparoskopiteknikker ved vp shuntkirurgi hos voksne resulterte i en 44 % reduksjon i risikoen for total shuntsvikt. Den betydelige positive effekten med hensyn til shunt-sviktfrie pasientutfall blant pasienter som gjennomgikk VP shunt-kirurgi ved hjelp av denne strategien, understreker verdien forbundet med bruken av disse moderne intraoperative teknikkene og samarbeid på tvers av spesialiteter under VP shunt-kirurgi.

Postoperativ dag #1 fikk pasienten presentert i videoen CT caput og røntgen av abdomen (figur 7). Denne avbildningen viste henholdsvis optimal proksimal kateterplassering i høyre laterale ventrikkel og distale kateters lokalisasjon i peri-leverrommet. Ved pasientens 3-måneders og 1-årige postoperative kliniske vurdering etter plassering av VP-shunten var ganghastigheten forbedret fra preoperativ 0,83 m/s til 1,4 m/s, og MoCA-skår var normalisert ved 29/30 ut fra en preoperativ skår på...

Watch this Scientific Journal Video about Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus at JoVE.com

Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus

Pasientutfall av ventrikuloperitoneal (VP) shuntkirurgi, bærebjelken behandling for hydrocephalus hos voksne, er dårlig på grunn av høye shunt svikt priser. Vi presenterer intraoperative opptak av VP-shuntinnsetting ved hjelp av nevronavigasjon og laparoskopiveiledning, med mål om å redusere risikoen for henholdsvis proksimal og distal shuntkatetersvikt.

Neuronavigasjon og laparoskopi guidet ventrikuloperitoneal shunt innsetting for behandling av hydrocephalus

Hydrocephalus is a common adult neurosurgical condition typically requiring treatment with a cerebrospinal fluid (CSF) shunt, of which the ...

Innledning Vi beskrev tilfellet med en 72 år gammel mann som ble diagnostisert med idiopatisk normalt trykk hydrocephalus, eller iNPH, som oppfylte kriteriene for innsetting av en ventrikulær peritoneal shunt. Pasienten hadde ett års tidligere progredierende gange og kognitiv svikt og intermitterende urininkontinens. Hans tidligere sykehistorie var signifikant for hypertensjon og kirurgisk behandling av blærekreft.Magnetisk resonansavbildning, eller MR, av hjernen viste ventrikulomegali med Evans-indeks på 0,41. En MR-undersøkelse fullført fire år tidligere viste ikke ventrikulomegali og hadde en Evans-indeks på 0,29. Hans nevrologiske undersøkelse bekreftet at han hadde en bred stokkende gange med lav steppage og en unormalt langsom ganghastighet på 0,83 meter per sekund.Han hadde ingen tegn til myelopati. Hans Montreal Cognitive Assessment, eller MoCA, var 22 av 30, som bekreftet hans milde til moderate kognitive svekkelse. En tre dagers ekstern lumbal drenering, også kjent som en ELD-prøve, med timebasert CSF-fjerning, ble gjort for å teste CSF-fjerning symptomrespons.Etter ELD-forsøket forbedret ganghastigheten seg til 1.2 meter per sekund, og MoCA-poengsummen hans økte med tre poeng. På grunn av positiv respons på midlertidig fjerning av spinalvæsken fikk pasienten tilbud om ventrikkelkirurgi. Protokollen og videoene som presenteres følger retningslinjene fra University of Calgary Conjoint Health Ethics Research Board og et informert mediesamtykke ble innhentet, og pasienten ga skriftlig samtykke til denne publikasjonen.Protokoll Den kirurgiske tilnærmingen som presenteres her, kan utføres for enhver ventrikuloperitoneal shuntinnsettingskirurgi. Plassering og pre-prosedyre oppsett Plasser pasienten liggende på en smultring nakkestøtte, med hodet vendt mot kontralateral side, og deretter plassere en skulder rulle for å øke eksponeringen av occipital regionen. Få en preoperativ kranial MR eller computertomografi, eller CT, med en passende neuronavigation protokoll.Last opp pasientens preoperative kraniale MR eller CT, og registrer deg i nevronavigasjonssystemet og fullfør planleggingen av nevronavigasjonsarbeidsstasjonen. Velg et inngangspunkt og mål for det proksimale kateteret. Merk det valgte inngangsstedet på pasientens hodebunn.Som standard foretrekkes en høyresidig bakre tilnærming med mindre det er utelukket av pasientens forhold. Merk et omvendt U-formet eller hesteskoformet snitt for å innlemme inngangspunktet. Barber håret rundt snittet med en klipper.Infiltrer hodebunnssnittet med lokalbedøvelse. Forbered hele det kirurgiske feltet med en 2% klorhexidinglukonat og alkoholløsning. En streng smittevernprotokoll, ofte omtalt som en pakke, må følges.Før operativ drapering må alt skrubbet kirurgisk personale doble hansken, og bytte ytterhansker for et nytt par etter at drapering av pasienten er fullført. Draper hele det kirurgiske feltet med en antimikrobiell snittdrap, som også kan bidra til å holde gardiner på plass og redusere kirurgisk team direkte kontakt med huden. Påfør en standard laparoskopisk drapering, og utvid åpningen i kranial retning til kantene på draperingen, for å tillate eksponering av kraniet og brystkirurgiske felt.Kraniell eksponering Bruk en skalpell nummer 15 for å score hesteskoformet snitt. Bruk en fin spiss monopolar cautery for å utdype snittet, og sørg for å bevare periosteallaget. Trekk inn hudkantene med en selvbevarende retractor, og gjør et korsformet periosteal snitt i midten for å eksponere skallen ved hjelp av monopolar cautery.Lag et omtrent to centimeter burrhull i midten av periosteal eksponeringen, slik at den underliggende dura blir bevart. Subkutan distal kateterplassering Gjør et paramidline sub-xiphisternum snitt ned til perifascial fettlaget. Butt dissekere det subkutane vevet i 2-3 centimeter i kranial retning.Før forsiktig en tunnelstil innenfor den innkapslede plastkappen i det subkutane laget og pass den mot kranialsnittet, ta alle forholdsregler for å holde deg over ribbeina og kragebenet, og unngå å stikke hull i huden. Når det nedre aspektet av kranialsnittet er gjennomboret av tunneleren, trekk ut styleten og la plastkappen være på plass. Lag en subgaleal lomme på den nedre kanten av kranialvevet rundt plastskjeden som vil være stor nok til å begrave shuntventilen.Bruk monopolar cautery og stump disseksjon med Kelly tang. Fjern det distale kateteret fra den sterile emballasjen og legg det i sterilt saltvann. Tre det distale kateteret gjennom tunnelplastkappen fra kranialet til kaudal retning, minimer kontakten mellom shuntkomponentene til gardiner, og fjern deretter plastkappen.Prime systemet med steril saltvann for å fjerne luft. Ventilfeste Hvis det brukes en programmerbar shuntventil, bør den programmeres til ønsket innstilling før den fjernes fra emballasjen og før den føres inn i det operative feltet. Like før bruk, fjern ventilen fra den sterile emballasjen og legg den i steril saltvann, og prime den med den sterile saltvann.Fest ventilens distale port til den proksimale enden av distalkateteret. Fest kateteret to ganger med silkebånd, og prime systemet med steril saltvann for å fjerne eventuell gjenværende luft. Ventrikkel eller proksimal kateterinnsetting Like før det er nødvendig, fjern ventrikulært kateter fra en steril emballasje og legg det i sterilt saltvann.Lag en liten, sentralt plassert, sirkulær durotomi, tilsvarende diameteren til det proksimale kateteret som inkorporerer den underliggende pia og arachnoid. Bruk den fine spissen, eller nålespissen, monopolar cautery for å gjøre dette. Plasser navigasjonsstilen i det proksimale kateteret, og pass kateteret inn i den ipsilaterale ventrikkelen, ved hjelp av sanntidsnavigasjon langs den forhåndsprogrammerte banen til måldybden.Ofte er det CSF-strømning på omtrent fem centimeter dybde. Det er imidlertid hensiktsmessig å fremme kateteret til en dybde på ca. 8 til 10 centimeter. Når du er på måldybden, fjern stylet fra ventrikulært kateter, og bekreft at det er fri flyt av CSF.På dette tidspunktet klemmer du kateteret med et snap, ved hjelp av støvletter for å beskytte kateteret. Trim det proksimale kateteret, og la omtrent to centimeter ekstra fra kanten av det ytre bordet på skallen. Fest den distale enden av det proksimale kateteret til ventilens proksimale utløp, og fest det med to silkebånd.Legg ventilen forsiktig i subgaleallommen, og forankre ventilhylsen til det bevarte periosteum med 4-0 silkesutur. Påfør forsiktig trekkraft på det distale kateteret ved buksnittet for å sikre at det ikke finnes kateterkink. Bekreft spontan CSF-flyt i den distale enden av shuntsystemet.Intraabdominal, eller distal, kateterplassering Det distale kateteret plasseres laparoskopisk i bukhulen, ideelt sett av en generell kirurg. Lag et krøllete periumbilisk snitt med en skalpell med 15 blad, etterfulgt av stump disseksjon ned til bukveggsfascien. Ta tak i fascia på hver side med kokstang, og snitt den vertikalt for å sikre inntreden i bukhulen.Plasser 2 Polyglaktin opphold suturer gjennom innskåret fascia på den andre siden, og deretter sette inn en stump Hassan trokar. Sett inn et 30 graders laparoskop gjennom Hassan-trokarens tilgangsport. Plasser en fem millimeter port på standard måte under direkte syn, vanligvis til venstre, men denne posisjonen kan variere avhengig av tettheten og posisjonen til de interperitoneale adhesjonene.Utfør enhver lysis av adhesjoner som kan være nødvendig. Lag et lite hull i falciform ligament fra venstre side av ligamentet, ved hjelp av en kombinasjon av elektrokauteri og laparoskopisk Metzenbaum saks. Hullet i falciform ligament må gjøres så nær lever og membran som mulig, for å tillate tilstrekkelig og riktig plassering av kateteret.Ved hjelp av elektrokauterkroken, opprett en tverrgående buktunnel gjennom det tidligere opprettede sub-xiphisternum-snittet, hvor det distale VP-kateteret kommer ut gjennom det subkutane rommet. Sett det distale peritoneale shuntkateteret inn i bukhulen gjennom banen som er opprettet med en 11 fransk Peel-Away Sheath Introducer. Når kateteret er visualisert i bukhulen med laparoskopet, grip det og plasser det gjennom hullet i falciform ligament.Kateteret bør trimmes laparoskopisk for å passe pasientens anatomi og plassere kateteret som beskrevet. Det skal bemerkes at det ikke er noen forhåndsbestemt lengde på kateteret. Kateterets siste hvilested må være i retro-leverrommet.Den endelige posisjonen til kateteret bør ideelt sett være dårligere enn membranen og overlegen og bakre til den mobiliserte leveren. Det bør være umiddelbart bedre enn den rette paracolic rennesteinen. CSF-strømning gjennom kateteret kan bekreftes ved direkte visualisering med laparoskopet.Fjern den gjenværende trimmede delen av kateteret gjennom fem millimeterporten. Deflate magen sakte og forsiktig for å sikre at ingen migrasjon av kateteret oppstår. Fjern deretter alle instrumentene.Sårlukking Lukk kranialsåret på en lagdelt måte. Bruk 3-0 Polyglaktin enkle avbrutte varierte suturer i galeallaget og stifter for hudlaget. Lukk abdominal fascia ved hjelp av den tidligere plasserte polyglaktinoppholdssuturen, etterfulgt av 4-0 poliglecapron 25 subcuticular suturer og akryllim for hudlukking.Påfør en kirurgisk dressing. Representative resultater På postoperativ dag én gjennomgikk pasienten som ble presentert i denne videoen CT av hodet og røntgen av magen. CT caput viste optimal plassering av det proksimale kateteret innenfor høyre sideventrikkel.Røntgen abdomen viste at distale kateter befant seg i peri-lever-rommet. Ved pasientens tre måneders og ett år postoperative klinikkvurdering, etter plassering av VP-shunten, hadde ganghastigheten forbedret seg fra preoperative 0,83 meter per sekund til 1,4 meter per sekund. MoCA-skåren hadde normalisert seg til 29 over 30 fra en preoperativ skår på 22.Gjennomførbarheten og pasientresultatene av den kirurgiske tilnærmingen som presenteres her, ble undersøkt i en syvårig prospektiv kontinuerlig kvalitetsforbedringsstudie, som nå er rapportert i Journal of Neurosurgery. Oppsummering av denne rapporten ble 224 påfølgende voksne pasienter registrert på et tertiært senter. Det primære målet var å bestemme den kombinerte rollen til kranial intraoperativ navigasjon og laparoskopi med en strategi for forebygging av shuntinfeksjon for å redusere forekomsten av VP shunt-innsettingssvikt.Av disse pasientene gjennomgikk 115 VP shunt-innsetting uten nevronavigasjon og/eller laparoskopisk hjelp, og 129 pasienter ble behandlet med de kirurgiske tilnærmingene som presenteres her. Vi fant at kombinert nevronavigasjon og laparoskopi med bakgrunn av shuntinfeksjonsreduksjonsprotokoller, kombinert nevronavigasjon og laparoskopi, var assosiert med reduksjon av totale shuntfeilrater fra 37% til 14% på ett år, 45% til 22% etter to år og 51% til 29% etter tre år, med en hasardratio på 0,44. Det var ingen proksimal katetersvikt ved bruk av nevronavigasjon.De to års frekvensene av distal katetersvikt var 42% for de som ikke gjennomgikk den kombinerte neuronavigation laparoskopi-guidede operasjonen, sammenlignet med bare 20% blant de pasientene som gjennomgikk den kombinerte neuronavigation laparoskopi-guidede VP shunt-operasjonen. Konklusjon En kombinasjon av shuntinfeksjon og reduksjonsstrategier, nevronavigasjon og laparoskopiteknikker i voksen VP shunt-kirurgi kan forbedre shuntfeilfrie pasientutfall betydelig. I denne protokollen kombinerte vi alle tre strategiene, inkludert forankring av det distale kateteret til falciform ligament for å hjelpe plassering i retro-leverrommet vekk fra Omentum.Vi observerte en redusert infeksjonsrate, og en 44% reduksjon i risikoen for total shuntsvikt over tid.

Research

JoVE Journal

Medicine

Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

Percutaneous thermal ablation is an emerging treatment option for many tumors of the abdomen not amenable to conventional treatments. During a thermal ...

The Measurement and Treatment of Suppression in Amblyopia

Den Måling og behandling av undertrykkelse i Amblyopi

Amblyopia, a developmental disorder of the visual cortex, is one of the leading causes of visual dysfunction in the working age population. Current ...

The Goeckerman Regimen for the Treatment of Moderate to Severe Psoriasis

Den Goeckerman Regime for behandling av moderat til alvorlig psoriasis

Psoriasis is a  chronic, immune-mediated inflammatory skin disease affecting approximately 2-3%  of the population. The Goeckerman regimen consists of ...

3D-Neuronavigation In Vivo Through a Patient's Brain During a Spontaneous Migraine Headache

3D-Neuronavigation In Vivo Through a Patient's Brain During a Spontaneous Migraine Headache

3D-nevronavigasjon<em&gt; I Vivo</em&gt; Gjennom en pasientens hjerne Under en Spontan Migrene Hodepine

A growing body of research, generated primarily from MRI-based studies, shows that migraine appears to occur, and possibly endure, due to the alteration ...

The Rabbit Blood-shunt Model for the Study of Acute and Late Sequelae of Subarachnoid Hemorrhage: Technical Aspects

The Rabbit Blood-shunt modell for studier av akutt og senskader av subaraknoidalblødning: Tekniske aspekter

Early brain injury and delayed cerebral vasospasm both contribute to unfavorable outcomes after subarachnoid hemorrhage (SAH). Reproducible and ...

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

MR-veiledet dmPFC-rTMS som behandling for behandlingsresistent depresjon

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Network Analyse av foramen ovale elektrode Recordings i resistent tinninglappen epilepsipasienter

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

Transvaginal Mesh Insertion in the Ovine Model

Transvaginal Mesh Insertion i Ovine Model

This protocol describes mesh insertion into the rectovaginal septum in sheep using a single vaginal incision technique, with and without the trocar-guided ...

Predicting Treatment Response to Image-Guided Therapies Using Machine Learning: An Example for Trans-Arterial Treatment of Hepatocellular Carcinoma

Forutsi behandlingsrespons på bildet-guidede terapi bruker maskinlæring: et eksempel for Trans-arteriell behandling av leverkreft

Intra-arterial therapies are the standard of care for patients with hepatocellular carcinoma who cannot undergo surgical resection. The objective of this ...

Transaxillary First Rib Resection for Treatment of the Thoracic Outlet Syndrome

Transaksillær første ribbeinsreseksjon for behandling av thoraxutløpssyndromet

Thoracic outlet syndrome (TOS) is a common disorder that causes a significant loss of productivity. The transaxillary first rib resection (TFRR) protocol ...