Name: robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy
Uploaded: 2021-11-20T13:00:00
Duration: 10 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Vi vil gerne anerkende Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat og Safi Dokmak for træning og rådgivning vedrørende robot bugspytkirtelkirurgi og central bugspytkirtel. Denne kliniske forskning blev aktiveret af HPB-Amsterdam.

Den nuværende protokol følger de etiske retningslinjer fra Amsterdam UMC. Informeret samtykke blev indhentet fra patienten til denne artikel og videoen.
1. Præoperativ forvaltning
<ol><li>Udfør præoperativ billeddannelse for at vurdere omfanget af den bugspytkirtellæsion og for indikationer af vaskulær involvering.</li>
	<li>Evaluer berettigelsen til den kirurgiske tilgang og relative kontraindikationer.</li>
</ol>2. Operativ indstilling
<ol><li>Placer patienten i fransk position med højre arm sænket på et armbræt ved siden af patienten og venstre arm i en 90 ° bortførelse. Vip bordet 20-30° til venstre og i 20-30° omvendt Trendelenburg position.</li>
	<li>Udfør de nødvendige sikkerhedskontrolprocedurer og opret en steril udstilling med chlorohexidine.</li>
	<li>Opret et pneumoperitoneum ved at indsætte en Veress nål på Palmers punkt, derefter insufflating til 10-12 mm CO2.</li>
	<li>Efter insufflation markeres trobilernes positioner, og de placeres som vist i figur 1 og figur 2 (4 robottrobiler, 2 (12 mm) laparoskopiske kirurgtrocars, 1 (5 mm) trocar til slangelevertraktor).</li>
	<li>Efter insufflation skal du placere en 12 mm bordkirurg trocar (helst en med en stump klar kuppel i den distale ende, som omslutter en halvmåneformet knivblad) til højre for navlen.</li>
	<li>Efter inspektion og fjernelse af Veress nålen skal du placere de fire 8 mm robottrocars 11-12 cm fra bugspytkirtlen (dvs. målområdet). Placer trocar på patientens højre side for robot arm 1, mere kraniet end de andre, da det bruges til sammentrækning.</li>
	<li>Placer en anden 12 mm bord-side kirurg trocar. BEMÆRK: Sørg for, at afstanden mellem alle trocars er ca. 7 cm.</li>
	<li>Endelig placere en 5 mm trop i venstre øvre kvadrant til at holde laparoskopiske mave / lever retractor.</li>
	<li>Installer robotten i højre side af patienten og dock robotarmene til robottrobilerne. BEMÆRK: Den endelige operative indstilling er vist i figur 3. Robotarm 1 holder en kadiere tang, arm 2 en bipolar tang, arm 3 kameraet og arm 4 en cautery krog. Bordkirurgen er placeret mellem patientens ben.</li>
</ol>3. Identifikation og mobilisering af bugspytkirtlen
<ol><li>Åbn den mindre sæk ved at transecting gastrokolic ledbånd ca 2 cm distal fra gastroepiploic fartøjer med forsegling enhed, der kontrolleres af tableside kirurg.</li>
	<li>Derefter skal du installere levertraktoren (5 mm trocar) i venstre øvre kvadrant bare subcostally for at trække maven og venstre side af leveren tilbage.</li>
	<li>Udfør en intraoperativ ultralyd ved hjælp af en robot ultralydsonde til at identificere og lokalisere tumoren og markere de fremtidige resektionsmargener med robotkauterykrogen.</li>
	<li>Mobilisere bugspytkirtlen først caudally og derefter cranially ved hjælp af robot cautery krog på arm 4 og laparoskopisk forsegling enhed.</li>
	<li>Først skal du placere en 1/3 længde fartøj loop på venstre side af tumoren mellem bugspytkirtlen og milt vene.</li>
	<li>Derefter mobilisere bugspytkirtlen yderligere på den proksimale side.</li>
	<li>Placer en anden 1/3 længde fartøj loop mellem bugspytkirtlen og portomesenteriske vene. BEMÆRK: Fastgør fartøjsløkkerne ved hjælp af klip.</li>
	<li>Brug robotarmen 1 til at løfte karløkkerne cranially for at skabe et klart vindue og til yderligere at fuldføre mobiliseringen af bugspytkirtlen mellem bugspytkirtlen og portomesenterisk vene.</li>
</ol>4. Bugspytkirteltransektion
<ol><li>For det første, transect bugspytkirtlen i højre side af tumoren, typisk ventral fra den overlegne mesenteriske vene med en endo-hæftemaskine med en vaskulær patron. BEMÆRK: Lukning af hæftemaskinen ved hjælp af grade kompression tilgang som beskrevet af Asbun15, kan tage op til 4-5 min.</li>
	<li>Så tage sig af venøs mobilisering.</li>
	<li>Efter venøs mobilisering, transect bugspytkirtlen i venstre side af tumoren ved hjælp af robot saks med diatermi. Bugspytkirtlen kanalen er skåret uden diatermi, dvs, koldt snit på stedet for bugspytkirtlen kanalen.</li>
	<li>Indsæt en 4,8 fransk stent for at identificere bugspytkirtlen kanalen efter resektionen.</li>
</ol>5. Vindue i mesocolon
<ol><li>Opret et vindue i den avaskulære del af det tværgående mesokolon på (patientens) venstre side af de coloniske fartøjer ved hjælp af cautery krogen med mesocolon i caudal position. BEMÆRK: Normalt kan denne placering identificeres ved at lokalisere det proksimale jejunum, som er synligt gennem mesocolonen.</li>
	<li>Herefter skal du placere og holde mesokolonen i kraniestillingen med arm 1. Identificer vinduet ved at løfte den tværgående kolon cranially. Identificer treitz' ledbånd.</li>
</ol>6. Oprettelse af Roux-lemmer
<ol><li>Opret en lille åbning i det proksimale jejunum ca. 20 cm distally fra treitz ledbånd for at opdele det proksimale jejunum med en endo-hæftemaskine med en vaskulær patron.</li>
	<li>Del mesenteriet på jejunaltransection-stedet ved hjælp af forseglingsanordningen.</li>
</ol>7. Placering af Roux-lemmer
<ol><li>Mens du løfter den tværgående kolon cranially ved hjælp af robot arm 1, passere Roux lemmer cranially gennem vinduet i mesocolon.</li>
	<li>Placer den tværgående kolon tilbage i kaukasisk position.</li>
	<li>Fiksere enden af Roux lemmer sammen med enden af en 50 cm sutur ved hjælp af robot arm 1. Brug robotarme 2 og 4 til at måle en afstand på 50 cm til den fremtidige S-S jejuno-jejunostomy.</li>
	<li>Marker dette sted med et metalclips på mesenteriet og løft den tværgående kolon cranially igen.</li>
</ol>8. Jejuno-jejunostomy
<ol><li>Placer en polyglactin 4-0 8 cm ophold sutur gennem tyndtarmen på placeringen af metalclips og transected proksimale jejunum at lette anastomose. Brug arm 1 til at trække dette ophold sutur cranially til et sted venrally af tyktarmen for at lette hæftning.</li>
	<li>Opret to små enterotomier ved hjælp af robot saks med diatermi.</li>
	<li>Derefter skal du lave en side-til-side jejuno-jejunostomy ved hjælp af en endo-hæftemaskine med en vaskulær patron.</li>
	<li>Luk den resterende åbning af anastomose med en 3-0 15 cm pigtråd.</li>
</ol>9. Pancreaticojejunostomy
<ol><li>Placer Roux lemmer til end-to-side pancreaticojejunostomy. Placer en polyglactin 4-0 8 cm sutur for at lukke vinduet i det tværgående mesokolon og for at fiksere jejunal mesenteri.</li>
	<li>Udfør end-to-side pancreaticojejunjunostomi ved hjælp af en modificeret Blumgart teknik, som i øjeblikket er meget standardiseret af Pittsburgh-gruppen og også anvendes i robot pancreatoduodenectomy16.</li>
	<li>Madras<ol>
<li>Start anastomose med tre transpancreatic silke 2-0 20 cm madras suturer. Kør den første sutur på kraniesiden af bugspytkirtlen gennem bugspytkirtlen og jejunum fra en kranie til en kaukas position. Kør suturen bagud, svarende til den forreste side af bugspytkirtlen og træk begge ender tilbage med robotarm 1.</li>
		<li>Gentag dette trin for de resterende to transpancreatic madras suturer centralt og caudally i bugspytkirtlen. BEMÆRK: Undgå at sy bugspytkirtlen kanalen ved at placere en stent i bugspytkirtlen kanalen.</li>
		<li>Bind de tre suturer uden at fjerne nålene og fjern stenten bagefter.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Kanal-til-slimhinde<ol>
<li>Skab en lille enterotomi i Roux-lemmerne med robotsaksen som forberedelse til de fremtidige gætsirsyler fra kanal til slimhinder.</li>
		<li>Sutur den bageste kanal-til-slimhinde med 4-5 PDS 5-0 8 cm suturer med uret.</li>
		<li>Udskift den 4,8 franske 6 cm enkeltsløjfestent i bugspytkirtlen kanalen og Roux lemmer for at undgå at sy bugspytkirtlen kanalen, når suturing den forreste kanal-til-slimhinde side.</li>
		<li>Sutur den forreste side med 4-5 PDS 5-0 8 cm suturer.</li>
		<li>Bind suturerne efter at have udført den sidste sutur for optimal eksponering. BEMÆRK: Gennem hele kanalen-til-slimhinde procedure arm 2 og arm 4 er udstyret med nål drivere og arm 1 bruges til at trække suturer cranially og venrally, og dermed frigive spændinger.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Støtte til<ol>
<li>Genbrug de tre transpancreatic silke suturer fra madrassen procedure til at udføre den forreste støtte lag af pancreaticojejunostomy.</li>
		<li>For alle de tre suturer, køre nålen gennem jejunum og binde disse med den resterende ende af sin sutur for at fuldføre anastomose.</li>
	</ol>
</li>
</ol>10. Placering af dræn
<ol><li>Efter endt pancreaticojejunjunostomi, indføre et dræn gennem trocar arm 1 til en position kraniet af pancreaticojejunjunostomi.</li>
</ol>11. Postoperativ forvaltning
<ol><li>Fjern det nasogastriske rør. Start en blød flydende kost og udvide til en normal kost i 72 timer.</li>
	<li>Vurder serum CRP på postoperativ dag 3, dag 4 og dag 5. Udfør en CT eller MR-scanning i maven, hvis CRP på dag fire er forhøjet i forhold til dag tre.</li>
	<li>Vurder afløb amylase på postoperativ dag 3. Fjern afløbet, når afløb amylase niveauer er mindre end 3 gange den øvre grænse for normal serum amylase.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Lacono, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+review+of+central+pancreatectomy+and+meta-analysis+of+central+versus+distal+pancreatectomy.">Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy.</a> British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).</li><li>Xiao, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+role+of+central+pancreatectomy+in+pancreatic+surgery:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis.</a> HPB. 20 (10), 896-904 (2018).</li><li>Regmi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overall+postoperative+morbidity+and+pancreatic+fistula+are+relatively+higher+after+central+pancreatectomy+than+distal+pancreatic+resection:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis.</a> Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).</li><li>Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Central+pancreatectomy:+a+comprehensive,+up-to-date+meta-analysis.">Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis.</a> Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).</li><li>Zhou, Y. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+fistula+after+central+pancreatectomy:+case+series+and+review+of+the+literature.">Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature.</a> Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).</li><li>Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy:+a+novel+application+after+central+pancreatectomy.">Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy.</a> Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).</li><li>Sudo, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Middle+pancreatectomy+with+pancreaticogastrostomy:+A+technique,+operative+outcomes,+and+long-term+pancreatic+function.">Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function.</a> Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).</li><li>Borel, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatico-jejunostomy+decreases+post-operative+pancreatic+fistula+incidence+and+severity+after+central+pancreatectomy.">Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy.</a> ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).</li><li>Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy+has+advantages+over+pancreaticojejunostomy+on+pancreatic+fistula+after+pancreaticoduodenectomy.+A+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials.</a> International Journal of Surgery. 36, 18-24 (2016).</li><li>Crippa, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+is+comparable+to+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy:+an+updated+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).</li><li>Benini, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Residual+pancreatic+function+after+pancreaticoduodenectomy+is+better+preserved+with+pancreaticojejunostomy+than+pancreaticogastrostomy:+A+long-term+analysis.">Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis.</a> Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).</li><li>Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Towards+standardized+robotic+surgery+in+gastrointestinal+oncology.">Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+multicenter+training+program+in+robotic+pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. , (2021).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreatoduodenectomy:+patient+selection,+volume+criteria,+and+training+programs.">Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Technique+and+audited+outcomes+of+laparoscopic+distal+pancreatectomy+combining+the+clockwise+approach,+progressive+stepwise+compression+technique,+and+staple+line+reinforcement.">Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement.</a> Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).</li><li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Training+in+minimally+invasive+pancreatic+resections:+a+paradigm+shift+away+from+"see+one,+do+one,+teach+one".">Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one".</a> HPB. 19 (3), 234-245 (2017).</li><li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+2016+update+of+the+International+Study+Group+(ISGPS)+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula:+11+years+after.">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li><li>Wright, G. P., Zureikat, A. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery:+an+evidence-based+systematic+review+of+laparoscopic+versus+robotic+approaches.">Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).</li><li>Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic-assisted+laparoscopic+side-to-side+lateral+pancreaticojejunostomy.">Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).</li><li>Vining, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+decreases+the+risk+of+clinically+relevant+post-operative+pancreatic+fistula:+a+propensity+score+matched+NSQIP+analysis.">Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis.</a> HPB. 23 (3), 367-378 (2021).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Lyu, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+Versus+Pancreaticogastrostomy+After+Pancreaticoduodenectomy:+An+Up-to-date+meta-analysis+of+RCTs+applying+the+ISGPS+(2016)+Criteria.">Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria.</a> Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).</li></ol>

Forfatterne har intet at afsløre.

Denne rapport viser, at robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunjunoty er muligt hos udvalgte patienter og i erfarne hænder. Det er vores erfaring, at robottilgangen har fordele i forhold til den laparoskopiske tilgang, især når der skal laves en anastomose på grund af dens forbedrede tekniske evner som kirurgstyret high definition tredimensionel vision, lettet og forstørret instrumentbevægelse og i sagens natur til denne forbedrede sutureringskontrol på grund af dens håndledsinstrumenter18,19 . Især viste vores rapport, at standard pancreatico-jejunal anastomose fra robot pancreatoduodenectomy kunne anvendes.
En nylig multicenter NSQIP-analyse rapporterede en reduceret risiko for POPF efter robotteknologi sammenlignet med åben pancreatoduodenectomy20. Derfor opstår spørgsmålet, om robot central pancreatectomy kunne reducere risikoen for POPF i forhold til åben central pancreatectomy.
Ikke desto mindre bør der tages hensyn til patientens egenskaber og risikoen for popf, når det skal afgøres, om der skal udføres en central pancreatectomi. Hastigheden af POPF efter central pancreatectomy vil forblive højere end efter distal pancreatectomy givet POPF sats af pancreaticojejunjunosty. Derfor bør central pancreatectomomi være forbeholdt patienter, der har lav risiko for POPF eller andre komplikationer. Mens veldefinerede kontra-indikationer for central pancreatectomy mangler, ikke alle patienter med præ-ondartede eller lav kvalitet ondartede neoplasmer i kroppen eller halsen af bugspytkirtlen er støtteberettigede. De vigtigste udvælgelseskriterier er sandsynligvis patientens alder og tilstand og tumor egenskaber som størrelse og placering. En central pancreatectomy synes mere indiceret for en yngre patient med en lille tumor, god præstationsstatus, og ingen diabetes end en ældre patient, der allerede lider af diabetes.
Derudover er patientvalg lige så vigtigt som erfaring med den operative teknik. Det skal bemærkes, at komplikation og dødelighed er reduceret i centre udfører mindst 20 robot pancreatoduodenectomy procedurer om året. Af denne grund anbefaler Miami retningslinjer kun at udføre denne procedure i højvolumencentre af erfarnekirurger 18,21.
Med hensyn til valget af anastomose, på trods af de gode kliniske resultater af pancreatico-jejunostomy i vores rapport, er spørgsmålet stadig, hvordan denne anastomose sammenlignes med en pancreatico-gastrostomi. Der foreligger ingen pålidelig dokumentation til støtte for brugen af en bestemt anastomose22.
Afslutningsvis har vi vist, at robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunjunosty er en mulig og sikker parenchyma-sparsom minimalt invasiv alternativ til åbne eller laparoskopiske centrale pancreatectomy eller distal pancreatectomy. Unødvendige bugspytkirtel resektioner med tab af parenchyma og dermed potentielle tab af langvarig bugspytkirtel funktion kunne således undgås. Den generelle anvendelighed hos ikke-udvalgte patienter er fortsat usikker.

Central pancreatectomy er blevet beskrevet som en parenchyma-sparsom alternativ kirurgisk procedure til distal pancreatectomy for godartede eller lav kvalitet ondartede læsioner placeret i kroppen af bugspytkirtlen1,2. Central bugspytkirteltomi vil forhindre livslang bugspytkirtel endokrine og eksokrine dysfunktion hos de fleste patienter. Stadig, de fleste kirurger valgte at udføre en distal bugspytkirtel fistotomi over en central bugspytkirtel på grund af den øgede risiko for postoperativ sygelighed, primært på grund af postoperativ bugspytkirtel fistel (POPF) efter central bugspytkirtel3,4,5. Faktisk, central pancreatectomy kombinerer POPF risiko for en distal pancreatectomy og en pancreato-enterisk anastomose.
De fleste undersøgelser af central pancreatectomy anbefaler at udføre en pancreatico-gastrostomi anastomose på grund af den formodede lavere risiko for POPF6,7. De nuværende randomiserede forsøg er imidlertid ikke entydige med hensyn til risikoen for POPF-forekomst for pancreatico-gastrostomi og pancreaticojejunjunostomy8,9,10. Desuden, bugscreatico-gastrostomi er blevet foreslået at forringe langsigtede bugspytkirtel exocrin funktion på grund af maveslimhinden overvækst11. Derudover er mindretallet af kirurger erfarne med pancreatico-gastrostomi i daglig klinisk praksis, hvilket også vil reducere entusiasmen for denne løsning.
Robot pancreatoduodenectomy, støttet af arbejdet i Pittsburgh University Medical Center team og store træningsprogrammer såsom den hollandske LAELAPS-3 og de europæiske LEARNBOT programmer, er nu blevet en accepteret tilgang hos udvalgte patienter i mange centre over hele verden12,13,14. For kirurger med erfaring med robot pancreatoduodenectomy, herunder den meget standardiserede robot pancreatico-jejunal anastomose, en robot central pancreatectomy er et attraktivt alternativ til åbne eller laparoskopiske centrale pancreatectomy eller laparoskopisk distal pancreatectomy.
I denne artikel beskriver vi et tilfælde af en 16-årig teenager patient med en bugspytkirtel læsion mistænkt for solid pseudopapillary tumor, der gennemgik robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunostomy genopbygning. Vores mål er at demonstrere den tekniske tilgang og kliniske sikkerhed af robot-assisteret central pancreatectomy og dens kirurgiske resultater, når de udføres i høj volumen centre af erfarne kirurger.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>SYSTEMS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Arietta Ultrasound</td>
			<td>Hitachi</td>
			<td>L43K / arietta v70</td>
			<td>Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Surgeon Console</td>
			<td>IS</td>
			<td>SS999</td>
			<td>Used to control the surgical robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Vision Cart</td>
			<td>IS</td>
			<td>VS999</td>
			<td>The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi</td>
			<td>IS</td>
			<td>K131861</td>
			<td>The surgical robot: &#8217;patient side-cart&#8217;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>INSTRUMENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cobra Liver Retractor Diamond-Flex</td>
			<td>CareFusion</td>
			<td>89-6216</td>
			<td>Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30&#176;</td>
			<td>IS</td>
			<td>470027</td>
			<td>The camera of the da Vinci robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30&#176;</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>WA50042A</td>
			<td>To see within the intra-abdominal cavity.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470205</td>
			<td>Used for dissection and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST HOT SHEARS</td>
			<td>IS</td>
			<td>470179</td>
			<td>Used for cutting and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver</td>
			<td>IS</td>
			<td>470309</td>
			<td>Used as a needle driver.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Permanent Cautery Hook</td>
			<td>IS</td>
			<td>470183</td>
			<td>Used for coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST PROGrasp Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470093</td>
			<td>Used for dissecton.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Maryland Jaw</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LF1937</td>
			<td>Used for vessel sealing and dividing.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SUTURES/STENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl 4-0 8cm x2</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc barbed 3-0 15 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk 2-0 20cm x3</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS 5-0 8cm 8-10x</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Standing suture Vicryl 50 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent 4.8 French</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy

Central pancreatectomy er en parenchyma-sparsom alternativ til distal pancreatectomy hos patienter med en godartet eller lav kvalitet ondartet tumor i kroppen af bugspytkirtlen. Formålet med central pancreatectomy er at forhindre postoperativ livslang endokrine og eksokrine insufficiens. Ulempen ved central bugspytkirtel er den høje sats af postoperative bugspytkirtel fistel, hvilket er hovedårsagen til, at mange kirurger ikke rutinemæssigt bruger central bugspytkitivomi hos støtteberettigede patienter. De fleste undersøgelser rapporterer åben eller laparoskopisk central pancreatectomy med en pancreatico-gastrostomi anastomose hos voksne. Dette er den første beskrivelse af en standardiseret tilgang til robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunjunostomy rekonstruktion i en teenager (16-årig dreng) med en pseudopapillary tumor i kroppen af bugspytkirtlen. Driftstiden var 248 min med 20 mL blodtab. Det postoperative kursus var begivenhedsløst bortset fra den kortsigtede medicinske behandling for en grad B bugspytkirtel fistel. Robot central pancreatectomy kan anvendes sikkert hos udvalgte patienter i erfarne centre.

De repræsentative resultater findes i tabel 1. Driftstiden var 248 min med et målt blodtab på 20 mL. Den postoperative kurs var ukompliceret. På grund af oprindeligt høj dræn amylase patienten modtaget octreotid og antibiotika i 3 dage. Denne behandling blev stoppet, når afløb amylase niveauer normaliseret på postoperativ dag 7, når afløbet blev også fjernet. På grund af denne medicinske behandling blev dette klassificeret som en klasse B POPF17. En normal kost kan genstartes efter 4 dage. Patienten blev udskrevet i god stand på postoperativ dag 8. Patienten udviklede ikke diabetes eller bugspytkirtel exocrin insufficiens under opfølgningen.
Patologivurdering afslørede en 2,2 cm solid pseudopapillary tumor (Figur 4) og dermed bekræfter den præoperative diagnose. Mikroskopisk blev en R0-resektion bekræftet. En lymfeknude blev fjernet, hvor lokalisering af tumorvæv ikke blev fundet.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig01.jpg"> Figur 1: Trocar placering. Rød: 8 mm robottrobiler, blå: 12 mm laparoskopiske trop, gul: 5 mm trocar til mave/lever retractor. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig01large.jpg" target="_blank">Klik her for at se en større version af dette tal.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig02.jpg"> Figur 2: Skematisk trocarplacering. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig02large.jpg" target="_blank"></a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig03.jpg"> Figur 3: Opsætning og installation af robotten under operationen. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig03large.jpg" target="_blank"></a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig04.jpg"> Figur 4: Makroskopisk prøve. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig04large.jpg" target="_blank">Klik her for at se en større version af figuren.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variabel</td>
			<td>Udfald</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Operativ tid, minutter</td>
			<td>248</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativt blodtab, mL</td>
			<td>20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ bugspytkirtel fistel (POPF)</td>
			<td>Karakter B</td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo komplikation klasse</td>
			<td>2</td>
		</tr>
<tr>
<td>Fjernelse af dræn, postoperativ dag</td>
			<td>7</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativt hospitalsophold, dage</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>Patologisk diagnose</td>
			<td>Radikalt (R0) resected solid pseudopapillary tumor (dvs. Frantz tumor), 2,2 cm</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 1: Repræsentative resultater af operationen.

Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Robot central pancreatectomy kan anvendes til udvalgte patienter i erfarne centre. Denne protokol præsenterer alle trin og muligheden for en robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunostomy i en 16-årig ungdomspatient.

Robot central pancreatectomy med Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Denne video vignet demonstrerer alle trin i en robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunostomy. Sagen drejer sig om en 16-årig dreng, som i første omgang blev set efter en traumeulykke. Ved billeddannelse afslørede CT-scanningen en tilfældig masse på 3,1 gange 2 gange 2,6 centimeter i bugspytkirtlens krop.Den præoperative diagnose var en solid pseudopapillary Frantz tumor. Patienten blev anset for at være berettiget til robotassisteret central pancreatectomi. Operativ indstilling.Efter insufflation placeres en 12-millimeter Visiport trocar til højre for navlestrengen, hvor der efter fire 8 millimeter robot trocars placeres 11 til 12 centimeter fra bugspytkirtlen kroppen. Trobilen i patientens højre side, for række med arm et, er placeret mere kraniet end de andre. Den anden 12-millimeter bord-side kirurg trocar er placeret.Afstanden mellem alle disse trocars er ca. syv centimeter. Endelig er en fem millimeter trocar placeret i venstre øvre kvadrant, som vil holde laparoskopisk mave / lever retractor. Identifikation og mobilisering af bugspytkirtlen.Proceduren starter med at åbne den mindre sæk og gennemføre gastrokolic ledbånd, hvorefter en lever retractor er installeret i venstre øvre kvadrant til at trække maven og venstre side af leveren. For at identificere og lokalisere tumoren udføres en intraoperativ ultralyd, og de fremtidige resektionsmargener markeres ved hjælp af Kathari-krogen. Bugspytkirtel er først caudally og derefter cranially mobiliseret ved hjælp af robot Kathari krog, og laparoskopisk forsegling enhed.For det første placeres en fartøjssløjfe i venstre side af tumoren mellem bugspytkirtlen og miltenåre. Derefter er bugspytkirtlen klar til at mobilisere på den proksimale side. En fartøjsløkke placeres mellem bugspytkirtlen og portomesenterisk vene.Mobil arm man flytter fartøjet sløjfer cranially, så mobiliseringen af bugspytkirtlen kroppen kan grundigt fuldføres. Bugspytkirteltranssektion. For det første, bugspytkirtlen er transected på højre side af tumoren, central fra den overlegne mesenteriske vene.Det kan tage op til fem minutter at lukke hæftemaskinen ved hjælp af revet kompressionsmetode som beskrevet af Osborn. I løbet af det næste skridt er der taget hånd om venøs mobilisering. Efter omhyggelig venøs mobilisering, bugspytkirtlen er gennemført i venstre side af tumoren, ved hjælp af robotteknologi saks med diatermi.Bugspytkirtelkanalen skæres uden diatermi. En stent introduceres for at identificere bugspytkirtlen kanalen efter et afsnit. Vindue i Mesocolon.Et vindue i Mesocolon er skabt ved hjælp af Kathari krogen, mens tyktarmen er i kaukasisk position. Her efter er mesocolon placeret i kraniestilling og holdt med arm et. Derefter kan vinduet identificeres.Skaber Roux-lemmerne. Ca. 20 centimeter fra ledbåndet af Treitz, en lille åbning i den proksimale jejunum mesenteri er skabt, efter at det er delt med en powered endo-hæftemaskine med en vaskulær patron. Positionering af Roux-lemmerne.En Roux-lemmer er passeret cranially gennem vinduet i Mesocolon. En tværgående kolon er derefter placeret tilbage i kaukasisk position. Slutningen af Roux-lemmerne og en 50 centimeter lang sutur holdes begge med arm et, mens arm to og arm fire bruges til at måle en 50 centimeter afstand til den fremtidige Jejuno-Jejunostomy.Denne placering er markeret med et klip. Jejuno-Jejunostomy. Tyndtarmen på placeringen af metalclipsen er syet til den transakterede proksimale jejuno for at lette anastomose. Arm en trækker sutur cranially, mens to små enterotomies er skabt, og en side-til-side Jejuno-Jejunostomy er lavet, ved hjælp af en endo hæftemaskine med fistular patron.Den resterende åbning er lukket med en 3,0 filo del sutur. Pancreaticojejunostomy. Roux-lemmerne er placeret til ende-til-side pancreaticojejunostomi. En sutur er placeret for at lukke vinduet i det tværgående mesocolon og for at fiksere jejunal mesenteriet.Den end-to-side pancreatico-jejunostomy udføres ved hjælp af den modificerede Blumgart teknik. Anastomose starter med tre trans-bugspytkirtel madras suturer, ved hjælp af silke 2,0 suturer. Den første sutur passeres gennem bugspytkirtlen og jejunum fra en kranie til en kaukas position.Derefter passeres suturen baglæns, på samme måde, mod den indvendige side af bugspytkirtlen, og begge ender trækkes tilbage med robotarm et. Dette trin gentages for de resterende to transpancreatic madras suturer, centralt og caudally i bugspytkirtlen. En stent er placeret i bugspytkirtlen kanalen for at undgå at sy bugspytkirtlen kanalen.Tre transpancreatic suturer er bundet uden at fjerne nålene, og stenten fjernes bagefter. En lille enterotomi er skabt som forberedelse til de fremtidige kanal-til-slimhinde suturer. Den bageste kanal-til-slimhinde side er syet med fire til fem PDs 5,0 suturer, i uret.En bugspytkirtelkanal stent er placeret for at undgå at sy bugspytkirtlen kanalen, når suturing den forreste kanal-til-slimhinde side. Så den forreste kanal-til-slimhinde side er syet med fire til fem PDs 5,0 suturer. Suturerne er bundet, når den sidste sutur er blevet udført, så optimal eksponering kunne skabes.Tre trans-bugspytkirtel silke suturer fra madrassen procedure genbruges til at udføre forreste støttelag af pancreaticojejunostomy. For alle de tre suturer passeres nålen gennem jejunum og bindes med den resterende ende af sin sutur. Afløb Placering.Et dræn er indført med arm en til en position kraniet af pancreaticojejunostomy. Resultater. Med hensyn til de intraoperative resultater var driftstiden 248 minutter. Intraoperativt blodtab var 20 milliliter.Postoperativ kursus var begivenhedsløs, undtagen kortvarig medicinsk behandling, med octreotid og antibiotika til en klasse B bugspytkirtel fistel. Drain emulerer niveauer er normaliseret på postoperativ dag syv, eller efter afløbet blev fjernet. Patienten blev udskrevet på postoperativ dag otte.Denne patologiske vurdering afslørede en 2,2 centimeter solid, pseudopapillary tumor, og dermed bekræfter den præoperative diagnose. Mikroskopisk blev en fejl nul resektion bekræftet. Konklusion. Mine damer og herrer, jeg håber, at De nød denne video.Vi føler, at det illustrerer, at Robotic Central Pancreatectomy med Roux-en-Y Pancreaticojejunjunostomy er en mulig procedure i erfarne hænder. Robotic Central Pancreatectomy fungerer som et minimalt invasivt alternativ til åben central pancreatectomy, men også som et alternativ til åben og minimalt invasiv distal pancreatectomy for centrale læsioner. Det er klart, yderligere perspektiv og helst randomiserede undersøgelser, er nødvendige for at bekræfte sikkerheden og effekten af denne tilgang, og sammenligne disse med den åbne tilgang.Tak.

Research

JoVE Journal

Medicine

Roux-en-Y Gastric Bypass Operation in Rats

Roux-en-Y gastrisk bypass-operation i rotter

Currently, the most effective therapy for the treatment of morbid obesity to induce significant and maintained body weight loss with a proven mortality ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Robotic Ablation af atrieflimren

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Modeling and Simulations of Olfactory Drug Delivery with Passive and Active Controls of Nasally Inhaled Pharmaceutical Aerosols

Modellering og Simuleringer af olfaktoriske Drug Delivery med passiv og aktiv kontrol af nasalt Inhalation Pharmaceutical Aerosoler

There are many advantages of direct nose-to-brain drug delivery in the treatment of neurological disorders. However, its application is limited by the ...

Techniques of Sleeve Gastrectomy and Modified Roux-en-Y Gastric Bypass in Mice

Teknikker til Sleeve gastrektomi og Modified Roux-en-Y gastrisk bypass i mus

Obesity is a major public health issue, with a prevalence of 4 to 28% for men and 6.2 to 36.5% for women in Europe (from 2003 to 2008). Morbid obesity is ...

Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

Anvendelse af ende-til-ende anastomose i robot centrale Pancreatectomy

Central pancreatectomy is carried out for the treatment of benign or low-malignant potential tumors located in the pancreatic neck or proximal part of ...

Colonial Wig Pancreaticojejunostomy

Colonial paryk Pancreaticojejunostomy

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is one of the most problematic complications after pancreaticoduodenectomy (PD). We describe a series of 48 ...

Murine Model of Central Venous Stenosis using Aortocaval Fistula with an Outflow Stenosis

Murine model af central venøs stenose ved hjælp af aortocaval fistel med en udstrømning stenose

Central venous stenosis is an important entity contributing to arteriovenous fistula (AVF) failure. A murine AVF model was modified to create a partial ...

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Robot lateral Pancreaticojejunostomy for kronisk pancreatitis

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens

DIPLOMA Tilgang til standardiseret patologi Vurdering af distal pancreatectomy prøver

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal malignant cancers. A minority (20%) of PDACs are found in the pancreatic body and tail. ...

A Protocol for Roux-en-Y Gastric Bypass in Rats using Linear Staplers

En protokol for Roux-en-Y gastrisk bypass hos rotter ved hjælp af lineære hæftemaskiner

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is commonly performed for the treatment of severe obesity and type 2 diabetes. However, the mechanism of weight loss and ...