Name: robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy
Uploaded: 2021-11-20T13:00:00
Duration: 10 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Wir danken Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat und Safi Dokmak für ihre Ausbildung und Beratung in Bezug auf robotische Pankreaschirurgie und zentrale Pankreatektomie. Diese klinische Forschung wurde durch HPB-Amsterdam ermöglicht.

Das vorliegende Protokoll folgt den Ethikrichtlinien der Amsterdamer EMK. Für diesen Artikel und das Video wurde die Einwilligung des Patienten eingeholt.
1. Präoperatives Management
<ol><li>Führen Sie eine präoperative Bildgebung durch, um das Ausmaß der Pankreasläsion und Hinweise auf eine vaskuläre Beteiligung zu beurteilen.</li>
	<li>Bewerten Sie die Eignung für den chirurgischen Ansatz und relative Kontraindikationen.</li>
</ol>2. Operative Einstellung
<ol><li>Platzieren Sie den Patienten in französischer Position, wobei der rechte Arm auf einem Armbrett neben dem Patienten und der linke Arm in einer 90° -Entführung abgesenkt ist. Kippen Sie den Tisch 20-30° nach links und in 20-30° umgekehrter Trendelenburg-Position.</li>
	<li>Führen Sie die erforderlichen Sicherheitsüberprüfungsverfahren durch und erstellen Sie eine sterile Exposition mit Chlorohexidin.</li>
	<li>Erzeugen Sie ein Pneumoperitoneum, indem Sie eine Veress-Nadel an Palmers Stelle einführen und dann auf 10-12 mm CO2insufflatieren.</li>
	<li>Markieren Sie nach der Insufflation die Positionen der Trokare und platzieren Sie sie wie in Abbildung 1 und Abbildung 2 gezeigt (4 Robotertrokars, 2 (12 mm) laparoskopische Tischchirurgentrokare, 1 (5 mm) Trokar für Schlangenleberretraktor).</li>
	<li>Legen Sie nach der Insufflation einen 12 mm Chirurgentrokar am Tisch (vorzugsweise einen mit einer stumpfen klaren Kuppel am distalen Ende, die eine halbmondförmige Messerklinge umschließt) rechts neben den Nabel.</li>
	<li>Nach der Inspektion und Entfernung der Veress-Nadel legen Sie die vier 8-mm-Robotertrokars 11-12 cm vom Pankreaskörper (dh Zielbereich) entfernt. Platzieren Sie den Trokar an der rechten Seite des Patienten für Roboterarm 1, mehr kranial als die anderen, da er für die Kontraktion verwendet wird.</li>
	<li>Platzieren Sie einen zweiten 12-mm-Chirurgentrokar auf der Tischseite. HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass der Abstand zwischen allen Trokaren ca. 7 cm beträgt.</li>
	<li>Legen Sie schließlich einen 5-mm-Trokar in den linken oberen Quadranten, um den laparoskopischen Magen- / Leberretraktor zu halten.</li>
	<li>Installieren Sie den Roboter auf der rechten Seite des Patienten und docken Sie die Roboterarme an die Robotertrokars an. HINWEIS: Die endgültige Betriebseinstellung ist in Abbildung 3 dargestellt. Roboterarm 1 hält eine Kadiere-Pinzette, Arm 2 eine bipolare Pinzette, Arm 3 die Kamera und Arm 4 einen Kauterhaken. Der Tischchirurg wird zwischen den Beinen des Patienten positioniert.</li>
</ol>3. Pankreasidentifikation und Mobilisierung
<ol><li>Öffnen Sie den kleineren Sack, indem Sie das gastrokolische Band etwa 2 cm distal von den gastroepiploischen Gefäßen mit der Versiegelungsvorrichtung transektieren, die vom Tischchirurgen kontrolliert wird.</li>
	<li>Danach installieren Sie den Leberretraktor (5 mm Trokar) im linken oberen Quadranten, nur subkostal, um den Magen und die linke Seite der Leber zurückzuziehen.</li>
	<li>Führen Sie einen intraoperativen Ultraschall mit einer Roboter-Ultraschallsonde durch, um den Tumor zu identifizieren und zu lokalisieren und die zukünftigen Resektionsränder mit dem Roboter-Kauterhaken zu markieren.</li>
	<li>Mobilisieren Sie die Bauchspeicheldrüse zuerst kaudal und dann kranial mit dem Roboter-Kauterhaken an Arm 4 und dem laparoskopischen Versiegelungsgerät.</li>
	<li>Platzieren Sie zunächst eine 1/3 lange Gefäßschleife auf der linken Seite des Tumors zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Milzvene.</li>
	<li>Dann mobilisieren Sie die Bauchspeicheldrüse an der proximalen Seite weiter.</li>
	<li>Legen Sie eine weitere 1/3 lange Gefäßschleife zwischen die Bauchspeicheldrüse und die Portomesenteric-Vene. HINWEIS: Fixieren Sie die Gefäßschlaufen mithilfe von Clips.</li>
	<li>Verwenden Sie den Roboterarm 1, um die Gefäßschlaufen kranial anzuheben, um ein klares Fenster zu schaffen und die Mobilisierung des Pankreaskörpers zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Portomesenterialvene weiter abzuschließen.</li>
</ol>4. Pankreastransektion
<ol><li>Transektieren Sie zunächst die Bauchspeicheldrüse auf der rechten Seite des Tumors, typischerweise ventral von der Vena mesenteric superior, mit einem Endohefter mit einer Gefäßkartusche. HINWEIS: Das Schließen des Hefters mit dem von Asbun15beschriebenen Grade-Compression-Ansatz kann bis zu 4-5 Minuten dauern.</li>
	<li>Dann kümmern Sie sich um die venöse Mobilisierung.</li>
	<li>Nach der venösen Mobilisation transektieren Sie die Bauchspeicheldrüse auf der linken Seite des Tumors mit einer Roboterschere mit Diathermie. Der Pankreasgang wird ohne Diathermie, d.h. Aufschnitt an der Stelle des Pankreasganges, geschnitten.</li>
	<li>Setzen Sie einen französischen Stent 4,8 ein, um den Pankreasgang nach der Resektion zu identifizieren.</li>
</ol>5. Fenster im Mesokolon
<ol><li>Erstellen Sie ein Fenster im avaskulären Teil des Quermesokolons an der linken Seite (des Patienten) der Dickdarmgefäße mit dem Kauterhaken mit dem Mesocolon in der schwanzförmigen Position. HINWEIS: Normalerweise kann dieser Ort identifiziert werden, indem das proximale Jejunum lokalisiert wird, das durch das Mesokolon sichtbar ist.</li>
	<li>Platzieren und halten Sie das Mesokolon anschließend in der Schädelposition, die mit Arm 1 gehalten wird. Identifizieren Sie das Fenster, indem Sie den queren Dickdarm kranial anheben. Identifizieren Sie das Band von Treitz.</li>
</ol>6. Roux-Limb erstellen
<ol><li>Erstellen Sie eine kleine Öffnung im proximalen Jejunum etwa 20 cm distal vom Band von Treitz, um das proximale Jejunum mit einem Endohefter mit einer Gefäßkartusche zu teilen.</li>
	<li>Teilen Sie das Mesenter an der jejunalen Transektionsstelle mit der Siegelvorrichtung.</li>
</ol>7. Positionierung roux-limb
<ol><li>Während Sie den queren Dickdarm kranial mit Roboterarm 1 anheben, führen Sie die Roux-Extremität kranial durch das Fenster im Mesokolon.</li>
	<li>Setzen Sie den queren Doppelpunkt wieder in die kaudale Position.</li>
	<li>Fixieren Sie das Ende der Roux-Extremität zusammen mit dem Ende einer 50 cm naht mit Roboterarm 1. Verwenden Sie die Roboterarme 2 und 4, um einen Abstand von 50 cm zur zukünftigen S-S Jejuno-Jejunostomie zu messen.</li>
	<li>Markieren Sie diese Stelle mit einem Metallclip am Mesentery und heben Sie den Querkolon wieder kranial an.</li>
</ol>8. Jejuno-Jejunostomie
<ol><li>Legen Sie eine Polyglactin 4-0 8 cm Bleibnähte durch den Dünndarm an der Stelle des Metallclips und des transektierten proximalen Jejunums, um die Anastomose zu erleichtern. Verwenden Sie Arm 1, um diese Schrägnähte kranial an eine Stelle ventral des Dickdarms zurückzuziehen, um das Heften zu erleichtern.</li>
	<li>Erstellen Sie zwei kleine Enterotomien mit einer Roboterschere mit Diathermie.</li>
	<li>Dann machen Sie eine Side-to-Side-Jejuno-Jejunostomie mit einem Endo-Hefter mit einer Gefäßkartusche.</li>
	<li>Schließen Sie die verbleibende Öffnung der Anastomose mit einer 3-0 15 cm Stachelnaht.</li>
</ol>9. Pankreaticojejunostomie
<ol><li>Positionieren Sie die Roux-Extremität für die End-to-Side-Pankreaticojejunostomie. Legen Sie eine Polyglactin 4-0 8 cm Naht, um das Fenster in das Quermessokolon zu schließen und das jejunale Mesenterium zu fixieren.</li>
	<li>Führen Sie die End-to-Side-Pankreaticojejunostomie mit einer modifizierten Blumgart-Technik durch, die derzeit von der Pittsburgh-Gruppe stark standardisiert ist und auch in der robotischen Pankreatoduodenektomie16verwendet wird.</li>
	<li>Matratze<ol>
<li>Beginnen Sie die Anastomose mit drei transpankreatischen Seidennähten 2-0 20 cm. Treiben Sie die erste Naht an der Schädelseite der Bauchspeicheldrüse durch die Bauchspeicheldrüse und jejunum von einer kranialen in eine kaudale Position. Fahren Sie die Naht nach hinten, ähnlich der vorderen Seite der Bauchspeicheldrüse und ziehen Sie beide Enden mit Roboterarm 1 zurück.</li>
		<li>Wiederholen Sie diesen Schritt für die verbleibenden zwei transpankreatischen Matratzennähte zentral und kaudal in der Bauchspeicheldrüse. HINWEIS: Vermeiden Sie es, den Pankreasgang zu nähen, indem Sie einen Stent in den Pankreasgang legen.</li>
		<li>Binden Sie die drei Nähte, ohne die Nadeln zu entfernen, und entfernen Sie den Stent danach.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Kanal-zu-Schleimhaut<ol>
<li>Erstellen Sie mit der Roboterschere eine kleine Enterotomie im Roux-Glied in Vorbereitung auf die zukünftigen Duct-to-Mucosa-Nähte.</li>
		<li>Nähen Sie den hinteren Kanal-zu-Schleimhaut mit 4-5 PDS 5-0 8 cm Nähten im Uhrzeigersinn.</li>
		<li>Ersetzen Sie den 4,8 französischen 6 cm Single Loop Stent im Pankreasgang und in der Roux-Extremität, um ein Nähen des Pankreasgangs beim Nähen der vorderen Schleimhautseite zu vermeiden.</li>
		<li>Nähen Sie die vordere Seite mit 4-5 PDS 5-0 8 cm Nähten.</li>
		<li>Binden Sie die Nähte nach der letzten Naht für eine optimale Belichtung. HINWEIS: Durch das gesamte Kanal-zu-Schleimhaut-Verfahren sind Arm 2 und Arm 4 mit Nadeltreibern ausgestattet und Arm 1 wird verwendet, um die Nähte kranial und ventral zurückzuziehen und so Spannungen zu lösen.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Strebepfeiler<ol>
<li>Verwenden Sie die drei transpankreatischen Seidennähte aus dem Matratzenverfahren wieder, um die vordere Strebeschicht der Pankreasicojejunostomie durchzuführen.</li>
		<li>Für alle drei Nähte, fahren Sie die Nadel durch das Jejunum und binden Sie diese mit dem verbleibenden Ende ihrer Naht, um die Anastomose zu vervollständigen.</li>
	</ol>
</li>
</ol>10. Platzierung des Abflusses
<ol><li>Nach Abschluss der Pankreasicojejunostomie wird ein Abfluss durch Trokararm 1 in eine Position der Pankreas-Direaticojejunostomie eingeführt.</li>
</ol>11. Postoperatives Management
<ol><li>Entfernen Sie die Nasensonde. Beginnen Sie eine weiche flüssige Diät und erweitern Sie in 72 h auf eine normale Diät.</li>
	<li>Beurteilen Sie den Serum-CRP am postoperativen Tag 3, Tag 4 und Tag 5. Führen Sie eine CT oder MRT des Abdomens durch, wenn CRP am vierten Tag im Vergleich zum dritten Tag erhöht ist.</li>
	<li>Beurteilen Sie die Drainage-Amylase am postoperativen Tag 3. Entfernen Sie den Abfluss, wenn die Drain-Amylase-Spiegel weniger als das 3-fache der oberen Grenze der normalen Serum-Amylase betragen.</li>
</ol>

<ol>
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Die Autoren haben nichts preiszugeben.

Dieser Bericht zeigt, dass eine robotische zentrale Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreaticojejunostomie bei ausgewählten Patienten und in erfahrenen Händen möglich ist. Unserer Erfahrung nach hat der robotergestützte Ansatz Vorteile gegenüber dem laparoskopischen Ansatz, insbesondere wenn eine Anastomose durchgeführt werden muss, aufgrund seiner verbesserten technischen Fähigkeiten wie chirurgisch kontrolliertes dreidimensionales Hochauflösendes Sehen, erleichterte und vergrößerte Instrumentenbewegung und von Natur aus diese verbesserte Nahtkontrolle aufgrund seiner Handgelenkinstrumente18,19 . Insbesondere zeigte unser Bericht, dass die Standard-Pankreatico-Jejunal-Anastomose aus der robotischen Pankreasduodenektomie verwendet werden kann.
Eine kürzlich durchgeführte multizentrische NSQIP-Analyse berichtete über ein reduziertes Risiko für POPF nach der Robotik im Vergleich zur offenen Pankreasduodenektomie20. Daher stellt sich die Frage, ob die robotische zentrale Pankreatektomie das Risiko von POPF im Vergleich zur offenen zentralen Pankreatektomie reduzieren könnte.
Nichtsdestotrotz sollten patientenbeschaffene Merkmale und das Risiko einer POPF bei der Entscheidung, ob eine zentrale Pankreastektomie durchgeführt werden soll, berücksichtigt werden. Die POPF-Rate nach zentraler Pankreatektomie bleibt höher als nach distaler Pankreatektomie angesichts der POPF-Rate der Pankreaticojejunostomie. Daher sollte die zentrale Pankreatektomie Patienten vorbehalten sein, die ein geringes Risiko für POPF oder andere Komplikationen haben. Während gut definierte Kontraindikationen für die zentrale Pankreatektomie fehlen, sind nicht alle Patienten mit prämalignen oder niedriggradigen malignen Neoplasmen im Körper oder Hals der Bauchspeicheldrüse in Frage. Die wichtigsten Auswahlkriterien sind wohl das Alter und der Zustand des Patienten sowie Tumoreigenschaften wie Größe und Lage. Eine zentrale Pankreatektomie scheint für einen jüngeren Patienten mit einem kleinen Tumor, einem guten Leistungsstatus und keinem Diabetes besser indiziert zu sein als für einen älteren Patienten, der bereits an Diabetes leidet.
Darüber hinaus ist die Patientenauswahl ebenso wichtig wie die Erfahrung mit der Operationstechnik. Es muss beachtet werden, dass Komplikations- und Mortalitätsraten in Zentren, die mindestens 20 robotische Pankreaduododenektomie-Verfahren pro Jahr durchführen, reduziert werden. Aus diesem Grund empfehlen die Miami-Richtlinien, dieses Verfahren nur in Zentren mit hohem Volumen von erfahrenen Chirurgendurchzuführen 18,21.
In Bezug auf die Wahl der Anastomose bleibt trotz der guten klinischen Ergebnisse der Pankreatico-Jejunostomie in unserem Bericht die Frage, wie diese Anastomose mit einer Pankreatico-Gastrostomie verglichen wird. Es gibt keine zuverlässigen Beweise, die die Anwendung einer bestimmten Anastomoseunterstützen 22.
Zusammenfassend haben wir gezeigt, dass die robotische zentrale Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreaticojejunostomie eine praktikable und sichere parenchymsparende minimalinvasive Alternative zur offenen oder laparoskopischen zentralen Pankreatektomie oder distalen Pankreatektomie ist. Unnötige Pankreasresektionen mit Parenchymverlust und damit potenziellem Verlust der langfristigen Pankreasfunktion konnten so vermieden werden. Die generelle Anwendbarkeit bei nicht selektierten Patienten bleibt ungewiss.

Die zentrale Pankreatektomie wurde als parenchymsparender alternativer chirurgischer Eingriff zur distalen Pankreatektomie für gutartige oder minderwertige maligne Läsionen im Körper der Bauchspeicheldrüse beschrieben1,2. Die zentrale Pankreatektomie verhindert bei den meisten Patienten eine lebenslange endokrine und exokrine Dysfunktion der Bauchspeicheldrüse. Dennoch entschieden sich die meisten Chirurgen für eine distale Pankreatektomie über eine zentrale Pankreatektomie wegen des erhöhten Risikos einer postoperativen Morbidität, hauptsächlich aufgrund der postoperativen Pankreasfistel (POPF) nach zentraler Pankreatektomie3,4,5. Tatsächlich kombiniert die zentrale Pankreatektomie das POPF-Risiko einer distalen Pankreatektomie und einer pankreastenteuronsäure-anastomose.
Die meisten Studien zur zentralen Pankreatektomie empfehlen, eine Pankreatiko-Gastrostomie-Anastomose wegen des vermutlich geringeren Risikos von POPF6,7durchzuführen. Aktuelle randomisierte Studien sind jedoch nicht schlüssig in Bezug auf das Risiko für POPF-Inzidenz für Pankreas-Gastrostomie und Pankreasicojejunostomie8,9,10. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass die Pankreas-Gastrostomie die langfristige exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse aufgrund von Magenschleimhautüberwucherung beeinträchtigt11. Darüber hinaus hat die Minderheit der Chirurgen Erfahrung mit pankreatico-gastrostomy in der täglichen klinischen Praxis, was auch die Begeisterung für diese Lösung verringern wird.
Die robotische Pankreasduodenektomie, unterstützt durch die Arbeit des Teams des Pittsburgh University Medical Center und groß angelegte Trainingsprogramme wie das niederländische LAELAPS-3 und das europäische LEARNBOT-Programm, ist mittlerweile bei ausgewählten Patienten in vielen Zentren auf der ganzen Welt zu einem akzeptierten Ansatz geworden12,13,14. Für Chirurgen, die Erfahrung mit der robotischen Pankreatoduodenektomie haben, einschließlich der hochstandardisierten robotischen pankreatisch-jejunalen Anastomose, ist eine robotische zentrale Pankreatektomie eine attraktive Alternative zur offenen oder laparoskopischen zentralen Pankreatektomie oder laparoskopischen distalen Pankreatektomie.
In diesem Artikel beschreiben wir einen Fall eines 16-jährigen jugendlichen Patienten mit einer Pankreasläsion, bei der der Verdacht auf einen soliden pseudopapillären Tumor besteht, der sich einer robotischen zentralen Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreaticojejunostomie-Rekonstruktion unterzogen hat. Unser Ziel ist es, den technischen Ansatz und die klinische Sicherheit der robotergestützten zentralen Pankreatektomie und ihrer chirurgischen Ergebnisse zu demonstrieren, wenn sie in hochvolumigen Zentren von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

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	<tbody>
		<tr>
			<td>SYSTEMS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Arietta Ultrasound</td>
			<td>Hitachi</td>
			<td>L43K / arietta v70</td>
			<td>Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Surgeon Console</td>
			<td>IS</td>
			<td>SS999</td>
			<td>Used to control the surgical robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Vision Cart</td>
			<td>IS</td>
			<td>VS999</td>
			<td>The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi</td>
			<td>IS</td>
			<td>K131861</td>
			<td>The surgical robot: &#8217;patient side-cart&#8217;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>INSTRUMENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cobra Liver Retractor Diamond-Flex</td>
			<td>CareFusion</td>
			<td>89-6216</td>
			<td>Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30&#176;</td>
			<td>IS</td>
			<td>470027</td>
			<td>The camera of the da Vinci robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30&#176;</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>WA50042A</td>
			<td>To see within the intra-abdominal cavity.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470205</td>
			<td>Used for dissection and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST HOT SHEARS</td>
			<td>IS</td>
			<td>470179</td>
			<td>Used for cutting and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver</td>
			<td>IS</td>
			<td>470309</td>
			<td>Used as a needle driver.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Permanent Cautery Hook</td>
			<td>IS</td>
			<td>470183</td>
			<td>Used for coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST PROGrasp Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470093</td>
			<td>Used for dissecton.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Maryland Jaw</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LF1937</td>
			<td>Used for vessel sealing and dividing.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SUTURES/STENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl 4-0 8cm x2</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc barbed 3-0 15 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk 2-0 20cm x3</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS 5-0 8cm 8-10x</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Standing suture Vicryl 50 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent 4.8 French</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy

Die zentrale Pankreatektomie ist eine parenchymsparende Alternative zur distalen Pankreatektomie bei Patienten mit einem gutartigen oder niedriggradigen bösartigen Tumor im Körper der Bauchspeicheldrüse. Ziel der zentralen Pankreatektomie ist es, eine postoperative lebenslange endokrine und exokrine Insuffizienz zu verhindern. Der Nachteil der zentralen Pankreatektomie ist die hohe Rate der postoperativen Pankreasfistel, die der Hauptgrund dafür ist, dass viele Chirurgen die zentrale Pankreatektomie bei geeigneten Patienten nicht routinemäßig verwenden. Die meisten Studien berichten von einer offenen oder laparoskopischen zentralen Pankreatektomie mit einer Pankreatico-Gastrostomie-Anastomose bei Erwachsenen. Dies ist die erste Beschreibung eines standardisierten Ansatzes zur robotischen zentralen Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreaticojejunostomie-Rekonstruktion bei einem Jugendlichen (16-jähriger Junge) mit einem pseudopapillären Tumor im Körper der Bauchspeicheldrüse. Die Operationszeit betrug 248 min mit 20 ml Blutverlust. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos, mit Ausnahme der kurzfristigen medizinischen Behandlung einer Pankreasfistel Grad B. Die robotische zentrale Pankreatektomie kann bei ausgewählten Patienten in erfahrenen Zentren sicher angewendet werden.

Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Operationszeit betrug 248 min mit einem gemessenen Blutverlust von 20 ml. Der postoperative Kurs verlief unkompliziert. Aufgrund der anfänglich hohen Drain-Amylase erhielt der Patient 3 Tage lang Octreotid und Antibiotika. Diese Behandlung wurde abgebrochen, als sich die Drainage-Amylase-Spiegel am postoperativen Tag 7 normalisierten, als auch der Abfluss entfernt wurde. Aufgrund dieser medizinischen Behandlung wurde diese als Klasse B POPF17eingestuft. Eine normale Diät könnte nach 4 Tagen wieder aufgenommen werden. Der Patient wurde am 8. Tag der Postoperativen in gutem Zustand entlassen. Der Patient entwickelte während der Nachbeobachtung keinen Diabetes oder eine exokrine Pankreasinsuffizienz.
Die pathologische Beurteilung ergab einen 2,2 cm großen soliden pseudopapillären Tumor (Abbildung 4) und bestätigte damit die präoperative Diagnose. Mikroskopisch wurde eine R0-Resektion bestätigt. Ein Lymphknoten wurde herausgeschnitten, in dem keine Lokalisation von Tumorgewebe gefunden wurde.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig01.jpg"> Abbildung 1: Trokarplatzierung. Rot: 8 mm Robotertrokars, blau: 12 mm laparoskopische Trokare, gelb: 5 mm Trokar für Magen-/Leberretraktor. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig01large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig02.jpg"> Abbildung 2: Schematische Trokarplatzierung. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig02large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig03.jpg"> Abbildung 3: Einrichtung und Installation des Roboters während der Operation. Bitte klicken Sie <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig03large.jpg" target="_blank">hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig04.jpg"> Abbildung 4: Makroskopische Probe. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig04large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variable</td>
			<td>Ergebnis</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Betriebszeit, Minuten</td>
			<td>248</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativer Blutverlust, ml</td>
			<td>20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperative Pankreasfistel (POPF)</td>
			<td>Klasse B</td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo Komplikationsgrad</td>
			<td>2</td>
		</tr>
<tr>
<td>Abflussentfernung, postoperativer Tag</td>
			<td>7</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativer Krankenhausaufenthalt, Tage</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pathologische Diagnostik</td>
			<td>Radikal (R0) resezierte solide pseudopapilläre Tumore (z.B. Frantz-Tumor), 2,2 cm</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabelle 1: Repräsentative Ergebnisse der Operation.

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Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Die robotische zentrale Pankreatektomie kann bei ausgewählten Patienten in erfahrenen Zentren eingesetzt werden. Dieses Protokoll stellt alle Schritte und die Machbarkeit einer robotischen zentralen Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreaticojejunostomie bei einem 16-jährigen jugendlichen Patienten dar.

Robotische zentrale Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreaticojejunostomie

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Diese Videovignette zeigt alle Schritte einer robotischen zentralen Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreatikojejunostomie. Der Fall betrifft einen 16-jährigen Jungen, der zunächst nach einem Trauma-Unfall gesehen wurde. Bei der Bildgebung zeigte der CT-Scan eine zufällige Masse von 3,1 mal 2 mal 2,6 Zentimetern im Körper der Bauchspeicheldrüse.Die präoperative Diagnose war ein solider pseudopapillarer Frantz-Tumor. Der Patient wurde als geeignet für eine roboterassistierte zentrale Pankreatektomie angesehen. Operative Einstellung.Nach der Insufflation wird ein 12-Millimeter-Visiport-Trokar rechts vom Nabel platziert, wo nach vier 8-Millimeter-Robotertrokaren 11 bis 12 Zentimeter vom Pankreaskörper entfernt platziert werden. Der Trokar auf der rechten Seite des Patienten, für Reihe mit Arm eins, ist kranialer platziert als die anderen. Der zweite 12-Millimeter-Tischchirurg Trokar wird platziert.Der Abstand zwischen all diesen Trokaren beträgt etwa sieben Zentimeter. Schließlich wird ein Fünf-Millimeter-Trokar im linken oberen Quadranten platziert, der den laparoskopischen Magen- / Leberretraktor hält. Pankreasidentifikation und Mobilisierung.Das Verfahren beginnt mit dem Öffnen des kleineren Sacks und der Transaktion der gastrokolischen Bänder, wonach ein Leberretraktor im linken oberen Quadranten installiert wird, um den Magen und die linke Seite der Leber zurückzuziehen. Um den Tumor zu identifizieren und zu lokalisieren, wird ein intraoperativer Ultraschall durchgeführt und die zukünftigen Resektionsränder werden mit dem Kathari-Haken markiert. Die Bauchspeicheldrüse wird zuerst kaudal und dann mit dem Roboter-Kathari-Haken und der laparoskopischen Versiegelungsvorrichtung kranial mobilisiert.Zuerst wird eine Gefäßschlaufe auf der linken Seite des Tumors zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Milzvene platziert. Dann ist die Bauchspeicheldrüse klar, um an der proximalen Seite zu mobilisieren. Eine Gefäßschleife befindet sich zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Portomesenterialvene.Mobiler Arm eins bewegt die Gefäßschleifen kranial, so dass die Mobilisierung des Pankreaskörpers gründlich abgeschlossen werden kann. Pankreas-Transektion. Zuerst wird die Bauchspeicheldrüse auf der rechten Seite des Tumors durchtrennt, zentral von der Vena mesenterica superior.Das Abschalten des Hefters mit dem von Osborn beschriebenen geriebenen Kompressionsansatz kann bis zu fünf Minuten dauern. Im nächsten Schritt wird auf die venöse Mobilisation geachtet. Nach sorgfältiger venöser Mobilisation wird die Bauchspeicheldrüse auf der linken Seite des Tumors mit einer Roboterschere mit Diathermie durchgeführt.Der Pankreasgang wird ohne Diathermie geschnitten. Ein Stent wird eingeführt, um den Pankreasgang nach einem Abschnitt zu identifizieren. Fenster im Mesokolon.Ein Fenster im Mesokolon wird mit dem Kathari-Haken erstellt, während sich der Doppelpunkt in kaudaler Position befindet. Hier danach wird das Mesokolon in die Schädelposition gebracht und mit arm eins gehalten. Dann kann das Fenster identifiziert werden.Das Roux-Glied erschaffen. Etwa 20 Zentimeter vom Band von Treitz entfernt entsteht eine kleine Öffnung im proximalen Jejunum-Mesenterium, nachdem es mit einem angetriebenen Endo-Hefter mit einer Gefäßkartusche geteilt wurde. Positionierung der Roux-Extremität.Ein Roux-Glied wird kranial durch das Fenster im Mesokolon geführt. Ein Querkolon wird dann wieder in die kaudale Position gebracht. Das Ende der Roux-Extremität und eine 50 Zentimeter lange Naht werden beide von Arm eins gehalten, während Arm zwei und Arm vier verwendet werden, um einen Abstand von 50 Zentimetern zur zukünftigen Jejuno-Jejunostomie zu messen.Diese Stelle ist mit einem Clip markiert. Jejuno-Jejunostomie. Der Dünndarm an der Stelle des Metallclips ist mit dem transaktivierten proximalen Jejuno vernäht, um die Anastomose zu erleichtern. Arm eins zieht die Naht kranial zurück, während zwei kleine Enterotomien erzeugt werden und eine Side-to-Side-Jejuno-Jejunostomie mit einem Endo-Hefter mit Faustpatrone durchgeführt wird.Die verbleibende Öffnung wird mit einer 3,0-Filo-Teilnaht verschlossen. Pankreatikojejunostomie. Die Roux-Extremität ist für die End-to-Side-Pankreatikojejunostomie positioniert. Eine Naht wird platziert, um das Fenster im transversalen Mesokolon zu schließen und das jejunale Mesenterium zu fixieren.Die End-to-Side-Pankreatiko-Jejunostomie wird mit der modifizierten Blumgart-Technik durchgeführt. Die Anastomose beginnt mit drei transpankreatischen Matratzennähten unter Verwendung von Seiden-2.0-Nähten. Die erste Naht wird durch die Bauchspeicheldrüse und das Jejunum von einer kranialen zu einer kaudalen Position geführt.Dann wird die Naht rückwärts geführt, ähnlich in Richtung der Innenseite der Bauchspeicheldrüse, und beide Enden werden von Roboterarm eins zurückgezogen. Dieser Schritt wird für die verbleibenden zwei Transpankreasmatratzennähte mittig und kaudal in der Bauchspeicheldrüse wiederholt. Ein Stent wird in den Pankreasgang eingesetzt, um ein Nähen des Pankreasgangs zu vermeiden.Drei transpankreatische Nähte werden gebunden, ohne die Nadeln zu entfernen, und der Stent wird anschließend entfernt. Eine kleine Enterotomie wird in Vorbereitung auf die zukünftigen Duct-to-Mucosa-Nähte erstellt. Die hintere Duct-to-Mucosa-Seite wird mit vier bis fünf PDs 5.0 Nähten im Uhrzeigersinn vernäht.Ein Pankreasgang-Stent wird platziert, um ein Nähen des Pankreasgangs beim Nähen der vorderen Ductus-zu-Schleimhaut-Seite zu vermeiden. Dann wird die vordere Gang-zu-Schleimhaut-Seite mit vier bis fünf PDs 5.0 Nähten vernäht. Die Nähte werden gebunden, wenn die letzte Naht durchgeführt wurde, so dass eine optimale Belichtung geschaffen werden kann.Drei transpankreasartige Seidennähte aus dem Matratzenverfahren werden wiederverwendet, um eine vordere Strebepfeilerschicht der Pankreatikojejunostomie durchzuführen. Bei allen drei Nähten wird die Nadel durch das Jejunum geführt und mit dem restlichen Ende ihrer Naht verbunden. Abflussplatzierung.Ein Abfluss wird mit arm eins in eine kraniale Position der Pankreatiojejunostomie eingeführt. Befund. In Bezug auf die intraoperativen Ergebnisse betrug die Operationszeit 248 Minuten. Der intraoperative Blutverlust betrug 20 Milliliter.Der postoperative Verlauf verlief ereignislos, mit Ausnahme einer kurzfristigen medizinischen Behandlung mit Octreotid und Antibiotika für eine Pankreasfistel des Grades B. Drain emulates Levels wird am postoperativen siebten Tag oder nach dem Entfernen des Abflusses normalisiert. Der Patient wurde am achten postoperativen Tag entlassen.Diese pathologische Beurteilung ergab einen 2,2 Zentimeter großen, soliden, pseudopapillären Tumor und bestätigte damit die präoperative Diagnose. Mikroskopisch wurde eine Fehler-Null-Resektion bestätigt. Schlussfolgerung. Meine Damen und Herren, ich hoffe, dass Ihnen dieses Video gefallen hat.Wir glauben, dass es zeigt, dass die robotische zentrale Pankreatektomie mit Roux-en-Y Pankreatikojejunostomie ein praktikables Verfahren in erfahrenen Händen ist. Die robotische zentrale Pankreatektomie dient als minimalinvasive Alternative zur offenen zentralen Pankreatektomie, aber auch als Alternative zur offenen und minimalinvasiven distalen Pankreatektomie bei zentralen Läsionen. Es ist klar, dass weitere Perspektiven und vorzugsweise randomisierte Studien erforderlich sind, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Ansatzes zu bestätigen und diese mit dem offenen Ansatz zu vergleichen.Vielen Dank.

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