Name: robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy
Uploaded: 2021-11-20T13:00:00
Duration: 10 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Vi vil gjerne anerkjenne Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat og Safi Dokmak for trening og råd angående robotisert bukspyttkjertelkirurgi og sentral pankreatektomi. Denne kliniske forskningen ble aktivert av HPB-Amsterdam.

Den nåværende protokollen følger de etiske retningslinjene til Amsterdam UMC. Informert samtykke ble innhentet fra pasienten for denne artikkelen og videoen.
1. Preoperativ ledelse
<ol><li>Utfør preoperativ avbildning for å vurdere omfanget av bukspyttkjertelen lesjon og for indikasjoner på vaskulær involvering.</li>
	<li>Vurdere berettigelsen for kirurgisk tilnærming og relative kontraindikasjoner.</li>
</ol>2. Operativ innstilling
<ol><li>Plasser pasienten i fransk posisjon med høyre arm senket på et armbrett sammen med pasienten og venstre arm i en 90° bortføring. Vipp tabellen 20-30° mot venstre og i 20-30° omvendt Trendelenburg-posisjon.</li>
	<li>Utfør de nødvendige sikkerhetskontrollprosedyrene og lag en steril utstilling med klorohexidin.</li>
	<li>Lag et pneumoperitoneum ved å sette inn en Veress-nål ved Palmers punkt, og deretter insufflatere til 10-12 mm CO2.</li>
	<li>Etter insufflasjon markerer du trokarenes posisjoner og plasserer dem som vist i figur 1 og figur 2 (4 robottrokarer, 2 (12 mm) laparoskopiske kirurgtrokarer ved bordet, 1 (5 mm) trokar for slangelevertrekker).</li>
	<li>Etter insufflasjon, plasser en 12 mm duside kirurg trokar (helst en med en stump klar kuppel i den distale enden, som omslutter et halvmåneformet knivblad) til høyre for navlestrengen.</li>
	<li>Etter inspeksjon og fjerning av Veress-nålen, plasser de fire 8 mm robottrokarene 11-12 cm fra bukspyttkjertelen (dvs. målområdet). Plasser trokaren på pasientens høyre side for robotarm 1, mer kranial enn de andre som den brukes til sammentrekning.</li>
	<li>Plasser en andre 12 mm kirurg trokar på bordsiden. MERK: Pass på at avstanden mellom alle trokarene er ca. 7 cm.</li>
	<li>Til slutt plasserer du en 5 mm trokar i venstre øvre kvadrant for å holde laparoskopisk mage / levertrekker.</li>
	<li>Monter roboten på høyre side av pasienten og forankre robotarmene til robottrokarene. MERK: Den endelige operative innstillingen vises i figur 3. Robotarm 1 holder en kadiere tang, arm 2 en bipolar tang, arm 3 kameraet og arm 4 en cautery krok. Kirurgen ved bordet er plassert mellom pasientens ben.</li>
</ol>3. Identifikasjon og mobilisering av bukspyttkjertelen
<ol><li>Åpne den mindre sekken ved å transektere det gastrokolske ligamentet ca. 2 cm distalt fra de gastroepiploiske karene med tetningsanordningen, styrt av kirurgen ved bordet.</li>
	<li>Etter dette, installer leveren retractor (5 mm trocar) i venstre øvre kvadrant bare subcostally å trekke magen og venstre side av leveren.</li>
	<li>Utfør en intraoperativ ultralyd ved hjelp av en robot ultralydsonde for å identifisere og lokalisere svulsten og markere fremtidige reseksjonsmarginer med robotkauterykroken.</li>
	<li>Mobiliser bukspyttkjertelen først årsaksmessig og deretter kranialt ved hjelp av robotkauterykroken på arm 4 og laparoskopisk tetningsanordning.</li>
	<li>Først legger du en 1/3 lengde karløkke på venstre side av svulsten mellom bukspyttkjertelen og den spleniske venen.</li>
	<li>Mobiliser deretter bukspyttkjertelen ytterligere på den proksimale siden.</li>
	<li>Plasser en annen 1/3 lengde kar sløyfe mellom bukspyttkjertelen og portomesenterisk vene. MERK: Fest karløkkene ved hjelp av klips.</li>
	<li>Bruk robotarmen 1 til å løfte karløkkene kranialt for å skape et klart vindu og for å fullføre mobiliseringen av bukspyttkjertelen mellom bukspyttkjertelen og portomesenteriske venen ytterligere.</li>
</ol>4. Transeksjon i bukspyttkjertelen
<ol><li>Først transekt bukspyttkjertelen på høyre side av svulsten, vanligvis ventral fra den overlegne mesenteriske venen med en endo-stifter med en vaskulær patron. MERK: Lukking av stiftemaskinen ved hjelp av gradens kompresjonstilnærming som beskrevet av Asbun15, kan ta opptil 4-5 min.</li>
	<li>Ta deg av venøs mobilisering.</li>
	<li>Etter venøs mobilisering, transekt bukspyttkjertelen på venstre side av svulsten ved hjelp av robotsaksen med diatermi. Bukspyttkjertelkanalen kuttes uten diatermi, det vil si kaldt kutt på bukspyttkjertelkanalen.</li>
	<li>Sett inn en 4,8 fransk stent for å identifisere bukspyttkjertelkanalen etter reseksjonen.</li>
</ol>5. Vindu i mesocolon
<ol><li>Lag et vindu i den avaskulære delen av det tverrgående mesocolonet på (pasientens) venstre side av de koloniske karene ved hjelp av cautery kroken med mesocolon i kaudal posisjon. MERK: Vanligvis kan dette stedet identifiseres ved å finne det proksimale jejunumet, som er synlig gjennom mesocolon.</li>
	<li>Deretter plasserer og holder du mesocolonen i kranialposisjon holdt med arm 1. Identifiser vinduet ved å løfte det tverrgående kolonkranialt. Identifiser ligamentet til Treitz.</li>
</ol>6. Opprette Roux-lem
<ol><li>Lag en liten åpning i det proksimale jejunum ca 20 cm distalt fra ligamentet i Treitz for å dele det proksimale jejunumet med en endo-stifter med en vaskulær patron.</li>
	<li>Del mesenteriet på jejunal transeksjonsstedet ved hjelp av tetningsenheten.</li>
</ol>7. Plassering av Roux-lem
<ol><li>Mens du løfter det tverrgående tykktarmen kranialt ved hjelp av robotarm 1, passerer du Roux-lemmen kranialt gjennom vinduet i mesocolonen.</li>
	<li>Plasser det tverrgående tykktarmen tilbake i kaudal stilling.</li>
	<li>Fest enden av Roux-lemmen sammen med enden av en 50 cm sutur ved hjelp av robotarmen 1. Bruk robotarmer 2 og 4 for å måle en 50 cm avstand til den fremtidige S-S jejuno-jejunostomien.</li>
	<li>Merk dette stedet med en metallklips på mesenteriet og løft det tverrgående tykktarmen kranialt igjen.</li>
</ol>8. Jejuno-jejunostomi
<ol><li>Plasser en polyglaktin 4-0 8 cm holde sutur gjennom den lille tarmen på plasseringen av metall klips og transektert proksimal jejunum for å lette anastomose. Bruk arm 1 til å trekke denne oppholdssugingen kranialt til et sted ventrally av tykktarmen for å lette stiftingen.</li>
	<li>Lag to små enterotomier ved hjelp av robotsaksen med diatermi.</li>
	<li>Deretter lager du en side-til-side jejuno-jejunostomi ved hjelp av en endo-stifter med en vaskulær patron.</li>
	<li>Lukk den gjenværende åpningen av anastomose med en 3-0 15 cm pigg sutur.</li>
</ol>9. Pankreaticojejunostomi
<ol><li>Plasser Roux-lemmen for ende-til-side pankreaticojejunostomy. Plasser en polyglaktin 4-0 8 cm sutur for å lukke vinduet i tverrgående mesocolon og for å fikse jejunal mesenteriet.</li>
	<li>Utfør ende-til-side pankreakkkjerteljejunostomi ved hjelp av en modifisert Blumgart-teknikk, som for tiden er svært standardisert av Pittsburgh-gruppen og også brukes i robotisert pankreattoduodenektomi16.</li>
	<li><ol>
<li>Start anastomose med tre transpankreatisk silke 2-0 20 cm suturer. Kjør den første suturen på kranialsiden av bukspyttkjertelen gjennom bukspyttkjertelen og jejunum fra kranial til kaudal stilling. Kjør suturen bakover, lik den fremre siden av bukspyttkjertelen og trekk tilbake begge ender med robotarmen 1.</li>
		<li>Gjenta dette trinnet for de resterende to transpankreatiske suturene sentralt og kaudalt i bukspyttkjertelen. MERK: Unngå å suturere bukspyttkjertelen ved å plassere en stent i bukspyttkjertelen.</li>
		<li>Bind de tre suturene uten å fjerne nålene og fjern stenten etterpå.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Kanal-til-slimhinne<ol>
<li>Lag en liten enterotomi i Roux-lemmen med robotsaksen som forberedelse til fremtidige kanal-til-slimhinne suturer.</li>
		<li>Suturer den bakre kanal-til-slimhinnen med 4-5 PDS 5-0 8 cm suturer med urviseren.</li>
		<li>Bytt ut den 4,8 franske 6 cm enkle sløyfestenten i bukspyttkjertelen og Roux-lemmen for å unngå å suturere bukspyttkjertelen når du suturerer den fremre kanal-til-slimhinnesiden.</li>
		<li>Suturer den fremre siden med 4-5 PDS 5-0 8 cm suturer.</li>
		<li>Bind suturene etter å ha utført den siste suturen for optimal eksponering. MERK: Gjennom hele kanal-til-slimhinne prosedyre arm 2 og arm 4 er utstyrt med nåleførere og arm 1 brukes til å trekke suturene kranialt og ventrally, og dermed frigjøre spenning.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Støtte<ol>
<li>Gjenbruk de tre transpankreatiske silke suturene fra madrassprosedyren for å utføre det fremre buttresslaget av bukspyttkjertelenicojejunostomi.</li>
		<li>For alle de tre suturene, kjør nålen gjennom jejunum og bind disse med den gjenværende enden av suturen for å fullføre anastomose.</li>
	</ol>
</li>
</ol>10. Drenering plassering
<ol><li>Etter å ha fullført pankreaticojejunostomi, introdusere et avløp gjennom trokar arm 1 til en posisjon kranial av bukspyttkjertelenicojejunostomi.</li>
</ol>11. Postoperativ ledelse
<ol><li>Fjern det nasogastriske røret. Start et mykt flytende kosthold og utvid til et normalt kosthold i 72 timer.</li>
	<li>Vurder serum-CRP på postoperativ dag 3, dag 4 og dag 5. Utfør en CT eller MR i magen hvis CRP på dag fire er forhøyet sammenlignet med dag tre.</li>
	<li>Vurder avløps amylase på postoperativ dag 3. Fjern avløpet når drenering amylase nivåer er mindre enn 3 ganger den øvre grensen for normal serum amylase.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Lacono, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+review+of+central+pancreatectomy+and+meta-analysis+of+central+versus+distal+pancreatectomy.">Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy.</a> British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).</li><li>Xiao, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+role+of+central+pancreatectomy+in+pancreatic+surgery:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis.</a> HPB. 20 (10), 896-904 (2018).</li><li>Regmi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overall+postoperative+morbidity+and+pancreatic+fistula+are+relatively+higher+after+central+pancreatectomy+than+distal+pancreatic+resection:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis.</a> Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).</li><li>Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Central+pancreatectomy:+a+comprehensive,+up-to-date+meta-analysis.">Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis.</a> Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).</li><li>Zhou, Y. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+fistula+after+central+pancreatectomy:+case+series+and+review+of+the+literature.">Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature.</a> Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).</li><li>Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy:+a+novel+application+after+central+pancreatectomy.">Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy.</a> Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).</li><li>Sudo, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Middle+pancreatectomy+with+pancreaticogastrostomy:+A+technique,+operative+outcomes,+and+long-term+pancreatic+function.">Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function.</a> Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).</li><li>Borel, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatico-jejunostomy+decreases+post-operative+pancreatic+fistula+incidence+and+severity+after+central+pancreatectomy.">Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy.</a> ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).</li><li>Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy+has+advantages+over+pancreaticojejunostomy+on+pancreatic+fistula+after+pancreaticoduodenectomy.+A+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials.</a> International Journal of Surgery. 36, 18-24 (2016).</li><li>Crippa, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+is+comparable+to+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy:+an+updated+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).</li><li>Benini, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Residual+pancreatic+function+after+pancreaticoduodenectomy+is+better+preserved+with+pancreaticojejunostomy+than+pancreaticogastrostomy:+A+long-term+analysis.">Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis.</a> Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).</li><li>Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Towards+standardized+robotic+surgery+in+gastrointestinal+oncology.">Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+multicenter+training+program+in+robotic+pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. , (2021).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreatoduodenectomy:+patient+selection,+volume+criteria,+and+training+programs.">Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Technique+and+audited+outcomes+of+laparoscopic+distal+pancreatectomy+combining+the+clockwise+approach,+progressive+stepwise+compression+technique,+and+staple+line+reinforcement.">Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement.</a> Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).</li><li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Training+in+minimally+invasive+pancreatic+resections:+a+paradigm+shift+away+from+"see+one,+do+one,+teach+one".">Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one".</a> HPB. 19 (3), 234-245 (2017).</li><li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+2016+update+of+the+International+Study+Group+(ISGPS)+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula:+11+years+after.">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li><li>Wright, G. P., Zureikat, A. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery:+an+evidence-based+systematic+review+of+laparoscopic+versus+robotic+approaches.">Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).</li><li>Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic-assisted+laparoscopic+side-to-side+lateral+pancreaticojejunostomy.">Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).</li><li>Vining, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+decreases+the+risk+of+clinically+relevant+post-operative+pancreatic+fistula:+a+propensity+score+matched+NSQIP+analysis.">Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis.</a> HPB. 23 (3), 367-378 (2021).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Lyu, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+Versus+Pancreaticogastrostomy+After+Pancreaticoduodenectomy:+An+Up-to-date+meta-analysis+of+RCTs+applying+the+ISGPS+(2016)+Criteria.">Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria.</a> Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).</li></ol>

Forfatterne har ingenting å avsløre.

Denne rapporten viser at robotisert sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi er mulig hos utvalgte pasienter og i erfarne hender. Vår erfaring er at robottilnærmingen har fordeler sammenlignet med den laparoskopiske tilnærmingen, spesielt når en anastomose må gjøres, på grunn av den forbedrede tekniske evnene som kirurgstyrt HD tredimensjonal visjon, tilrettelagt og forstørret instrumentbevegelse, og iboende til denne forbedrede suturingkontrollen på grunn av håndleddsinstrumentene18,19 . Spesielt viste vår rapport at standard pankreatur-jejunal anastomose fra robotisk pankreaktoratodektomi kunne brukes.
En nylig multisenter NSQIP-analyse rapporterte en redusert risiko for POPF etter robotikk sammenlignet med åpen pankreatodenektomi20. Derfor oppstår spørsmålet om robotisk sentral pankreatektomi kan redusere risikoen for POPF sammenlignet med åpen sentral pankreatektomi.
Likevel bør pasientkarakteristikker og risikoen for popf tas i betraktning når man skal avgjøre om man skal utføre en sentral bukspyttkjertelektomi. Frekvensen av POPF etter sentral pankreatektomi vil forbli høyere enn etter distal pankreatektomi gitt POPF-hastigheten av pankreaticojejunostomi. Derfor bør sentral pankreatektomi reserveres for pasienter med lav risiko for POPF eller andre komplikasjoner. Mens veldefinerte kontraindikasjoner for sentral pankreatektomi mangler, er ikke alle pasienter med pre-ondartede eller lavgradige ondartede neoplasmer i bukspyttkjertelens kropp eller nakke kvalifisert. De viktigste seleksjonskriteriene er sannsynligvis pasientens alder og tilstand og tumoregenskaper som størrelse og plassering. En sentral pankreatektomi ville virke mer indikert for en yngre pasient med en liten svulst, god ytelsesstatus og ingen diabetes enn en eldre pasient som allerede lider av diabetes.
I tillegg til dette er pasientvalg like viktig som erfaring med den operative teknikken. Det må bemerkes at komplikasjon og dødelighet reduseres i sentre som utfører minst 20 robotiserte bukspyttkjerteltoduodenektomiprosedyrer per år. Av denne grunn anbefaler Miami-retningslinjene å bare utføre denne prosedyren i høyvolumsentre av erfarnekirurger 18,21.
Med hensyn til valg av anastomose, til tross for de gode kliniske resultatene av bukspyttkjertelen-jejunostomien i vår rapport, gjenstår spørsmålet hvordan denne anastomosen sammenlignes med en bukspyttkjertel-gastrostomi. Ingen pålitelige bevis er tilgjengelige for å støtte bruken av en bestemt anastomose22.
Til slutt har vi vist at robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi er et gjennomførbart og trygt parenchyma-sparing minimalt invasivt alternativ til åpen eller laparoskopisk sentral pankreatektomi eller distal pankreatektomi. Unødvendige reseksjoner i bukspyttkjertelen med tap av parenchyma og dermed potensielt tap av langsiktig bukspyttkjertelfunksjon kan dermed unngås. Den generelle anvendbarheten hos ikke-utvalgte pasienter er fortsatt usikker.

Sentral pankreatektomi har blitt beskrevet som en parenchyma-sparing alternativ kirurgisk prosedyre for distal pankreatektomi for godartede eller lavverdige ondartede lesjoner som ligger i bukspyttkjertelen1,2. Sentral pankreatektomi vil forhindre livslang bukspyttkjertel endokrine og eksokrine dysfunksjon hos de fleste pasienter. Likevel valgte de fleste kirurger å utføre en distal pankreatektomi over en sentral bukspyttkjertelektomi på grunn av den økte risikoen for postoperativ sykelighet, hovedsakelig på grunn av postoperativ bukspyttkjertel fistel (POPF) etter sentral pankreatektomi3,4,5. Faktisk kombinerer sentral pankreatektomi POPF-risikoen for en distal pankreatektomi og en bukspyttkjertel-enterisk anastomose.
De fleste studier på sentral pankreatektomi anbefaler å utføre en pankreatico-gastrostomi anastomose på grunn av antatt lavere risiko for POPF6,7. Imidlertid er nåværende randomiserte studier inkonklusive med hensyn til risikoen for POPF-forekomst for bukspyttkjertel-gastrostomi og bukspyttkjerteljejunostomi8,9,10. Videre har pankreatico-gastrostomi blitt foreslått å svekke langsiktig bukspyttkjerteleksokrinfunksjon på grunn av mageslimhinneovervekst11. I tillegg har mindretallet av kirurger erfaring med pankreatico-gastrostomi i daglig klinisk praksis, noe som også vil redusere entusiasmen for denne løsningen.
Robotisert pankreatodenektomi, støttet av arbeidet til Pittsburgh University Medical Center-teamet og store treningsprogrammer som nederlandske LAELAPS-3 og de europeiske LEARNBOT-programmene, har nå blitt en akseptert tilnærming hos utvalgte pasienter i mange sentre over hele verden12,13,14. For kirurger som har erfaring med robotisert pankreattoduodenektomi, inkludert den svært standardiserte robotiske bukspyttkjertelen-jejunal anastomose, er en robotisk sentral pankreatektomi et attraktivt alternativ til åpen eller laparoskopisk sentral pankreatektomi eller laparoskopisk distal pankreatektomi.
I denne artikkelen beskriver vi et tilfelle av en 16 år gammel ungdomspasient med en bukspyttkjertellesjon mistenkt for solid pseudopapillær svulst som gjennomgikk robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomy rekonstruksjon. Vårt mål er å demonstrere den tekniske tilnærmingen og den kliniske sikkerheten til robotassistert sentral pankreatektomi og dens kirurgiske resultater når den utføres i høyvolumsentre av erfarne kirurger.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>SYSTEMS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Arietta Ultrasound</td>
			<td>Hitachi</td>
			<td>L43K / arietta v70</td>
			<td>Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Surgeon Console</td>
			<td>IS</td>
			<td>SS999</td>
			<td>Used to control the surgical robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Vision Cart</td>
			<td>IS</td>
			<td>VS999</td>
			<td>The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi</td>
			<td>IS</td>
			<td>K131861</td>
			<td>The surgical robot: &#8217;patient side-cart&#8217;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>INSTRUMENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cobra Liver Retractor Diamond-Flex</td>
			<td>CareFusion</td>
			<td>89-6216</td>
			<td>Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30&#176;</td>
			<td>IS</td>
			<td>470027</td>
			<td>The camera of the da Vinci robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30&#176;</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>WA50042A</td>
			<td>To see within the intra-abdominal cavity.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470205</td>
			<td>Used for dissection and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST HOT SHEARS</td>
			<td>IS</td>
			<td>470179</td>
			<td>Used for cutting and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver</td>
			<td>IS</td>
			<td>470309</td>
			<td>Used as a needle driver.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Permanent Cautery Hook</td>
			<td>IS</td>
			<td>470183</td>
			<td>Used for coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST PROGrasp Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470093</td>
			<td>Used for dissecton.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Maryland Jaw</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LF1937</td>
			<td>Used for vessel sealing and dividing.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SUTURES/STENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl 4-0 8cm x2</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc barbed 3-0 15 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk 2-0 20cm x3</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS 5-0 8cm 8-10x</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Standing suture Vicryl 50 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent 4.8 French</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy

Sentral pankreatektomi er et parenchyma-sparsomt alternativ til distal pankreatektomi hos pasienter med en godartet eller lavgradig ondartet svulst i bukspyttkjertelen. Målet med sentral pankreatektomi er å forhindre postoperativ livslang endokrine og eksokrine insuffisiens. Ulempen med sentral pankreatektomi er den høye frekvensen av postoperativ bukspyttkjertel fistel, som er hovedårsaken til at mange kirurger ikke rutinemessig bruker sentral pankreatektomi hos kvalifiserte pasienter. De fleste studier rapporterer åpen eller laparoskopisk sentral pankreatektomi med en bukspyttkjertel-gastrostomi anastomose hos voksne. Dette er den første beskrivelsen av en standardisert tilnærming til robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi rekonstruksjon i en ungdom (16 år gammel gutt) med en pseudopapillær svulst i bukspyttkjertelens kropp. Operasjonstiden var 248 min med 20 ml blodtap. Det postoperative kurset var ueventfult bortsett fra kortsiktig medisinsk behandling for en grad B bukspyttkjertel fistel. Robotisert sentral pankreatektomi kan trygt brukes hos utvalgte pasienter i erfarne sentre.

Representative resultater vises i tabell 1. Driftstiden var 248 min med et målt blodtap på 20 ml. Det postoperative kurset var ukomplisert. På grunn av i utgangspunktet høy drenering amylase pasienten fikk oktreotid og antibiotika i 3 dager. Denne behandlingen ble stoppet da drenering amylase nivåer normalisert på postoperativ dag 7, da avløpet også ble fjernet. På grunn av denne medisinske behandlingen ble dette gradert som en klasse B POPF17. Et normalt kosthold kan startes på nytt etter 4 dager. Pasienten ble utskrevet i god stand på postoperativ dag 8. Pasienten utviklet ikke diabetes eller eksokrinsvikt i bukspyttkjertelen under oppfølgingen.
Patologi vurdering avdekket en 2,2 cm solid pseudopapillær svulst (Figur 4) og dermed bekrefte preoperativ diagnose. Mikroskopisk ble en R0-reseksjon bekreftet. En lymfeknute ble utskilt, hvor lokalisering av tumorvev ikke ble funnet.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig01.jpg"> Figur 1: Trokarplassering. Rød: 8 mm robottrokarer, blå: 12 mm laparoskopiske trokarer, gul: 5 mm trokar for mage/levertrekk. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig01large.jpg" target="_blank">Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig02.jpg"> Figur 2: Plassering av skjematisk trokar. Klikk her for å se en større versjon av denne <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig02large.jpg" target="_blank">figuren.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig03.jpg"> Figur 3: Oppsett og installasjon av roboten under operasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig03large.jpg" target="_blank">figuren.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig04.jpg"> Figur 4: Makroskopisk prøve. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig04large.jpg" target="_blank">Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variabel</td>
			<td>Utfall</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativt</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Operativ tid, minutter</td>
			<td>248</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativt blodtap, ml</td>
			<td>20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ bukspyttkjertel fistel (POPF)</td>
			<td>Karakter B</td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo komplikasjonsgrad</td>
			<td>2</td>
		</tr>
<tr>
<td>Fjerning av avløp, postoperativ dag</td>
			<td>7</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativt sykehusopphold, dager</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>Patologisk diagnose</td>
			<td>Radikalt (R0) resektert fast pseudopapillær tumor (dvs. Frantz tumor), 2,2 cm</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 1: Representative resultater av operasjonen.

Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Robotisk sentral pankreatektomi kan brukes hos utvalgte pasienter i erfarne sentre. Denne protokollen presenterer alle trinn og muligheten for en robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi hos en 16 år gammel ungdomspasient.

Robotic Central Pancreatectomy med Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Denne videovignetten demonstrerer alle trinnene i en robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi. Saken involverer en 16 år gammel gutt som først ble sett etter en traumeulykke. Ved avbildning avslørte CT-skanningen en tilfeldig masse på 3,1 x 2 med 2,6 centimeter i bukspyttkjertelens kropp.Den preoperative diagnosen var en solid pseudopapillær Frantz-svulst. Pasienten ble ansett som kvalifisert for robotassistert sentral pankreatektomi. Operativ innstilling.Etter insufflasjon plasseres en 12 millimeter Visiport trokar til høyre for navlestrengen der etter fire 8 millimeter robottrokarer plasseres 11 til 12 centimeter fra bukspyttkjertelen. Trokaren på pasientens høyre side, for rad med arm en, er plassert mer kranial enn de andre. Den andre 12-millimeters kirurgtrobilen på bordsiden er plassert.Avstanden mellom alle disse trokarene er omtrent syv centimeter. Til slutt plasseres en fem millimeter trokar i venstre øvre kvadrant, som vil holde laparoskopisk mage / levertrekker. Identifikasjon og mobilisering av bukspyttkjertelen.Prosedyren starter med å åpne den mindre sekken og gjennomføre de gastrokopiske leddbåndene, hvorpå en levertrekker er installert i venstre øvre kvadrant for å trekke magen og venstre side av leveren. For å identifisere og lokalisere svulsten utføres en intraoperativ ultralyd og fremtidige reseksjonsmarginer er merket ved hjelp av Kathari-kroken. Bukspyttkjertelen mobiliseres først med den robotiserte Kathari-kroken og den laparoskopiske tetningsenheten.Først plasseres en karsløyfe på venstre side av svulsten mellom bukspyttkjertelen og den spleniske venen. Deretter er bukspyttkjertelen klar til å mobilisere på den proksimale siden. En karsløyfe er plassert mellom bukspyttkjertelen og portomesenterisk vene.Mobil arm man beveger fartøyet sløyfer kranialt, slik at mobiliseringen av bukspyttkjertelen kroppen kan grundig fullføres. Transeksjon i bukspyttkjertelen. For det første blir bukspyttkjertelen transektert på høyre side av svulsten, sentralt fra den overlegne mesenteriske venen.Det kan ta opptil fem minutter å lukke stiftemaskinen ved hjelp av revet kompresjonstilnærming som beskrevet av Osborn. I løpet av neste trinn blir det tatt vare på venøs mobilisering. Etter forsiktig venøs mobilisering utføres bukspyttkjertelen på venstre side av svulsten, ved hjelp av robotikk saks med diatermi.Bukspyttkjertelkanalen kuttes uten diatermi. En stent introduseres for å identifisere bukspyttkjertelkanalen etter en seksjon. Vindu i Mesocolon.Et vindu i Mesocolon er opprettet ved hjelp av Kathari-kroken, mens tykktarmen er i kaudal posisjon. Her etter er mesocolon plassert i kranial posisjon og holdt med arm en. Deretter kan vinduet identifiseres.Skaper Roux-lemmen. Omtrent 20 centimeter fra ligamentet til Treitz, opprettes en liten åpning i det proksimale jejunummesenteriet etter at det er delt med en drevet endo-stifter med en vaskulær patron. Plassering av Roux-lemmen.En Roux-lem føres kranialt gjennom vinduet i Mesocolon. Et tverrgående kolon plasseres deretter tilbake i kaudal stilling. Enden av Roux-lemmen og en 50 centimeter lang sutur holdes begge med arm en, mens arm to og arm fire brukes til å måle en 50 centimeter avstand til den fremtidige Jejuno-Jejunostomy.Denne plasseringen er merket med et utklipp. Jejuno-Jejunostomi. Den lille tarmen på plasseringen av metallklemmen er suturert til den utførte proksimale jejunoen, for å lette anastomose. Arm en trekker tilbake suturen kranialt, mens to små enterotomier er opprettet, og en side-til-side Jejuno-Jejunostomy er laget, ved hjelp av en endo stifter med fistular patron.Den gjenværende åpningen er lukket med en 3,0 filo del sutur. Pankreaticojejunostomi. Roux-lemmen er plassert for ende-til-side pankreaticojejunostomi. En sutur er plassert for å lukke vinduet i tverrgående mesocolon og å fikse jejunal mesentery.Ende-til-side pankreatico-jejunostomi utføres ved hjelp av den modifiserte Blumgart-teknikken. Anastomosen starter med tre trans-bukspyttkjertel suturer, ved hjelp av silke 2.0 suturer. Den første suturen passeres gjennom bukspyttkjertelen og jejunum fra kranial til kaudal stilling.Deretter føres suturen bakover, på samme måte, mot den indre siden av bukspyttkjertelen, og begge ender trekkes tilbake av robotarm en. Dette trinnet gjentas for de resterende to transpankreatiske suturene, sentralt og kaudalt i bukspyttkjertelen. En stent plasseres i bukspyttkjertelen for å unngå å suturere bukspyttkjertelkanalen.Tre transpankreatiske suturer er bundet uten å fjerne nålene, og stenten fjernes etterpå. En liten enterotomi er opprettet som forberedelse til fremtidige kanal-til-slimhinne suturer. Den bakre kanal-til-slimhinnesiden er suturert med fire til fem PDer 5,0 suturer, med urviseren.En bukspyttkjertelkanalstent er plassert for å unngå å suturere bukspyttkjertelkanalen når du suturerer den fremre kanal-til-slimhinne-siden. Deretter sutureres den fremre kanal-til-slimhinnen-siden med fire til fem PDer 5,0 suturer. Suturene er bundet når den siste suturen er utført, slik at optimal eksponering kan opprettes.Tre trans-bukspyttkjertel silke suturer fra prosedyren brukes til å utføre fremre buttress lag av bukspyttkjertelenicojejunostomi. For alle de tre suturene blir nålen passert gjennom jejunum og bundet med den gjenværende enden av suturen. Plassering av avløp.Et avløp innføres med arm en til en posisjon kranial av bukspyttkjertelenjejunostomi. Resultater. Når det gjelder de intraoperative utfallene, var operasjonstiden 248 minutter. Intraoperativt blodtap var 20 milliliter.Postoperativt kurs var uneventful, bortsett fra kortsiktig medisinsk behandling, med oktreotid og antibiotika for en klasse B bukspyttkjertel fistel. Dreneringsemuleringsnivåene normaliseres på postoperativ dag syv, eller etter at avløpet ble fjernet. Pasienten ble utskrevet på postoperativ dag åtte.Denne patologiske vurderingen avdekket en 2,2 centimeter solid, pseudopapillær svulst, og dermed bekrefte den preoperative diagnosen. Mikroskopisk ble en feil null reseksjon bekreftet. Konklusjon. Mine damer og herrer, jeg håper dere likte denne videoen.Vi føler at det illustrerer at Robotic Central Pancreatectomy med Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy er en mulig prosedyre i erfarne hender. Robotic Central Pancreatectomy fungerer som et minimalt invasivt alternativ til åpen sentral Pancreatectomy, men også som et alternativ til åpen og minimalt invasiv distal pankreatektomi for sentrale lesjoner. Det er klart at ytterligere perspektiv og helst randomiserte studier er nødvendig for å bekrefte sikkerheten og effekten av denne tilnærmingen, og sammenligne disse med den åpne tilnærmingen.Takk.

Research

JoVE Journal

Medicine

Roux-en-Y Gastric Bypass Operation in Rats

Roux-en-Y gastrisk bypass operasjon i Rats

Currently, the most effective therapy for the treatment of morbid obesity to induce significant and maintained body weight loss with a proven mortality ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Robotic ablasjon av atrieflimmer

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Modeling and Simulations of Olfactory Drug Delivery with Passive and Active Controls of Nasally Inhaled Pharmaceutical Aerosols

Modellering og Simulering av Olfactory Drug Delivery med passive og aktive kontroller av nasalt Inhalasjon Farmasøytiske Aerosoler

There are many advantages of direct nose-to-brain drug delivery in the treatment of neurological disorders. However, its application is limited by the ...

Techniques of Sleeve Gastrectomy and Modified Roux-en-Y Gastric Bypass in Mice

Teknikker for Sleeve gastrektomi og Modified Roux-en-Y gastrisk bypass i Mus

Obesity is a major public health issue, with a prevalence of 4 to 28% for men and 6.2 to 36.5% for women in Europe (from 2003 to 2008). Morbid obesity is ...

Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

Anvendelse av ende-til-ende anastomose i robot sentrale Pancreatectomy

Central pancreatectomy is carried out for the treatment of benign or low-malignant potential tumors located in the pancreatic neck or proximal part of ...

Colonial Wig Pancreaticojejunostomy

Koloniale parykk Pancreaticojejunostomy

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is one of the most problematic complications after pancreaticoduodenectomy (PD). We describe a series of 48 ...

Murine Model of Central Venous Stenosis using Aortocaval Fistula with an Outflow Stenosis

Murine modell av sentral venøs stenose bruker Aortocaval fistel med en strøm stenose

Central venous stenosis is an important entity contributing to arteriovenous fistula (AVF) failure. A murine AVF model was modified to create a partial ...

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Robotic lateral Pancreaticojejunostomy for kronisk pankreatitt

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens

DIPLOMA tilnærming for standardisert patologi vurdering av distal pancreatectomy prøver

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal malignant cancers. A minority (20%) of PDACs are found in the pancreatic body and tail. ...

A Protocol for Roux-en-Y Gastric Bypass in Rats using Linear Staplers

En protokoll for Roux-en-Y gastrisk bypass hos rotter ved hjelp av lineære stiftere

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is commonly performed for the treatment of severe obesity and type 2 diabetes. However, the mechanism of weight loss and ...