Name: robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy
Uploaded: 2021-11-20T13:00:00
Duration: 10 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Мы хотели бы поблагодарить Мелиссу Хогг, Герберта Зе III, Амера Зурейката и Сафи Дкмак за обучение и консультации в отношении роботизированной хирургии поджелудочной железы и центральной панкреатэктомии. Это клиническое исследование было проведено HPB-Amsterdam.

Настоящий протокол следует этическим руководящим принципам Амстердамского UMC. Информированное согласие было получено от пациента на эту статью и видео.
1. Предоперационное управление
<ol><li>Выполните предоперационную визуализацию для оценки степени поражения поджелудочной железы и для показаний к поражению сосудов.</li>
	<li>Оцените приемлемость хирургического подхода и относительные противопоказания.</li>
</ol>2. Оперативная настройка
<ol><li>Поместите пациента во французское положение с правой рукой, опущенной на доску для рук вместе с пациентом, и левой рукой в похищении под 90 °. Наклоните стол на 20-30° влево и в положение Тренделенбурга на 20-30° задним ходом.</li>
	<li>Выполните необходимые процедуры проверки безопасности и создайте стерильную экспозицию с хлоргексидином.</li>
	<li>Создайте пневмоперитонеум, вставив иглу Вересса в точку Палмера, а затем удушив до 10-12 мм CO2.</li>
	<li>После иннуффляции отметьте положения троакаров и поместите их, как показано на рисунке 1 и рисунке 2 (4 робота-троакара, 2 (12 мм) лапароскопические троакары хирурга, 1 (5 мм) троакар для втягивления печени змеи).</li>
	<li>После иннуффляции поместите 12-миллиметровый настольный хирургический трокар (предпочтительно, с тупым прозрачным куполом на дистальном конце, который заключает лезвие ножа в форме полумесяца) справа от пупка.</li>
	<li>После осмотра и удаления иглы Veress поместите четыре 8-мм роботизированных троакара на 11-12 см от тела поджелудочной железы (т.е. целевой области). Поместите троакар с правой стороны пациента для руки робота 1, более черепной, чем другие, поскольку он используется для сокращения.</li>
	<li>Поместите второй 12-миллиметровый настольно-боковой хирург-трокар. ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между всеми трокарами составляет примерно 7 см.</li>
	<li>Наконец, поместите троакар 5 мм в левый верхний квадрант, чтобы удерживать лапароскопический ретрактор желудка / печени.</li>
	<li>Установите робота с правой стороны пациента и пристыкуйте руки робота к роботизированным троакам. ПРИМЕЧАНИЕ: Окончательная оперативная настройка показана на рисунке 3. Роботизированная рука 1 удерживает кадьерные щипцы, рука 2 биполярные щипцы, рука 3 камеры и рука 4 прижигалий крюк. Хирург на столе расположен между ног пациента.</li>
</ol>3. Идентификация и мобилизация поджелудочной железы
<ol><li>Откройте меньший мешок путем перезаделывания гастроколической связки примерно на 2 см дистально от гастроэпиплоических сосудов с помощью уплотнительного устройства, контролируемого хирургом на столе.</li>
	<li>После этого установите ретрактор печени (трокар 5 мм) в левом подреберье просто субкостарно, чтобы втянуть желудок и левую сторону печени.</li>
	<li>Выполните интраоперационное ультразвуковое исследование с использованием роботизированного ультразвукового зонда, чтобы идентифицировать и найти опухоль и отметить будущие поля резекции с помощью роботизированного крючка для прижижения.</li>
	<li>Мобилизуйте поджелудочную железу сначала каудально, а затем краниально, используя роботизированный крючок для прижигалия на руке 4 и лапароскопическое уплотнительное устройство.</li>
	<li>Во-первых, поместите петлю сосуда длиной 1/3 в левую сторону опухоли между поджелудочной железой и селезеночной веной.</li>
	<li>Затем дополнительно мобилизуют поджелудочную железу на проксимальной стороне.</li>
	<li>Поместите еще одну петлю сосуда длиной 1/3 между поджелудочной железой и портомезентерийной веной. ПРИМЕЧАНИЕ: Зафиксируйте петли сосуда с помощью зажимов.</li>
	<li>Используйте манипулятор робота 1, чтобы поднять петли сосуда краниально, чтобы создать прозрачное окно и дополнительно завершить мобилизацию тела поджелудочной железы между поджелудочной железой и портомезентерийной веной.</li>
</ol>4. Трансекция поджелудочной железы
<ol><li>Во-первых, трансектируем поджелудочную железу с правой стороны опухоли, обычно вентральную, из верхней брыжеечного вены с помощью эндо-степлера с сосудистым картриджем. ПРИМЕЧАНИЕ: Закрытие степлера с использованием подхода сжатия степени, описанного в Asbun15,может занять до 4-5 мин.</li>
	<li>Затем позаботьтесь о венозной мобилизации.</li>
	<li>После венозной мобилизации трансектируем поджелудочную железу с левой стороны опухоли с помощью роботизированных ножниц при диатермии. Проток поджелудочной железы разрезается без диатермии, т. е. холодного срезания на месте протока поджелудочной железы.</li>
	<li>Вставьте французский стент 4,8 для идентификации протока поджелудочной железы после резекции.</li>
</ol>5. Окно в мезоколоне
<ol><li>Создайте окно в аваскулярной части поперечного мезоколона с левой стороны (пациента) сосудов толстой кишки с помощью крючка прижигала с мезоколоном в каудальном положении. ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно это местоположение можно определить, найдя проксимальную тошку, которая видна через мезоколон.</li>
	<li>После этого поместите и удерживайте мезоколон в черепном положении, удерживаемом рукой 1. Определите окно, подняв поперечную обивку краниально. Определите связку Трейца.</li>
</ol>6. Создание ру-конечности
<ol><li>Создайте небольшое отверстие в проксимальной тозуне примерно в 20 см дистально от связки Трейца, чтобы разделить проксимальную тошку эндо-степлером с сосудистым картриджем.</li>
	<li>Разделите мезонию в месте трансекции тощей кисти с помощью запечатывающего устройства.</li>
</ol>7. Позиционирование конечности Ру
<ol><li>При подъеме поперечной обишки краниально с помощью роботизированной руки 1 пройдите конечность Ру краниально через окно в мезоколоне.</li>
	<li>Поместите поперечную ободку обратно в каудальное положение.</li>
	<li>Зафиксируйте конец конечности Ру вместе с концом 50-сантиметрового шва с помощью роботизированной руки 1. Используйте руки робота 2 и 4, чтобы измерить расстояние 50 см до будущей S-S jejuno-jejunostomy.</li>
	<li>Отметьте это место металлическим зажимом на женственном отсеке и снова поднимите поперечную толстую кишку.</li>
</ol>8. Иеджуно-еюностомия
<ol><li>Поместите полиглактин 4-0 8 см, чтобы остаться швом через тонкую кишку в месте металлического зажима и трансекциированного проксимального тощего отдела для облегчения анастомоза. Используйте руку 1, чтобы втянуть этот шов кранизно в вентральное место толстой кишки, чтобы облегчить сшивание.</li>
	<li>Создайте две небольшие энтеротомии с помощью роботизированных ножниц с диатермией.</li>
	<li>Затем сделайте избоку в сторону джеджуно-еюностомию с помощью эндо-степлера с сосудистым картриджем.</li>
	<li>Закройте оставшееся отверстие анастомоза 3-0 колючим швом 15 см.</li>
</ol>9. Панкреатикоеваяюностомия
<ol><li>Расположите конечность Ру для сквозной панкреатикоюноюностомии. Наложите полиглактин 4-0 8 см швом, чтобы закрыть окно в поперечном мезоколоне и зафиксировать тосеннюю мезентерию.</li>
	<li>Выполните сквозную панкреатоюноюностомию с использованием модифицированной техники Блюмгарта, которая в настоящее время высоко стандартизирована группой Питтсбурга, а также используется в роботизированной панкреатодуоденэктомии16.</li>
	<li>Матрац<ol>
<li>Начинают анастомоз с трех транспанкреатических шелковых 2-0 20 см матрасных швов. Проложите первый шов на черепной стороне поджелудочной железы через поджелудочную железу и тошку из черепного в каудальное положение. Отодвинуть шов назад, аналогично передней стороне поджелудочной железы и втянуть оба конца рукой робота 1.</li>
		<li>Повторите этот шаг для оставшихся двух транспанкреатических матрасных швов по центру и каудально в поджелудочной железе. ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте наложения швов протока поджелудочной железы, помещая стент в проток поджелудочной железы.</li>
		<li>Завяжите три шва, не снимая игл, а затем удалите стент.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Проток к слизистой оболочке<ol>
<li>Создайте небольшую энтеротомию в конечности Ру с помощью роботизированных ножниц для подготовки к будущим швам протока к слизистой.</li>
		<li>Зашиваем задний проток к слизистой 4-5 ПДС 5-0 8 см швами по часовой стрелке.</li>
		<li>Замените 4,8-сантиметровый одноконтурный стент 4,8-сантиметрового одноконтактного в протоке поджелудочной железы и конечности Ру, чтобы избежать зашивания протока поджелудочной железы при зашивание переднего протока со стороны слизистой оболочки.</li>
		<li>За швы передней стороны 4-5 ПДС 5-0 8 см швами.</li>
		<li>Завяжите швы после выполнения последнего шва для оптимального воздействия. ПРИМЕЧАНИЕ: Через всю процедуру протока к слизистой оболочке руки 2 и рука 4 оснащены иглами, а рука 1 используется для втягивания швов кранизно и вентрально, тем самым сняв напряжение.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Опора<ol>
<li>Повторно используйте три транспанкреатических шелковых шва от процедуры матраса для выполнения переднего контрфорсного слоя панкреатикоюностомии.</li>
		<li>Для всех трех швов прогонйте иглу через тошневую кишку и свяжите их с оставшимся концом ее шва, чтобы завершить анастомоз.</li>
	</ol>
</li>
</ol>10. Размещение слива
<ol><li>После завершения панкреатикоеюностомии вводят дренаж через трокарную руку 1 в положение краниальной панкреатикоюностомии.</li>
</ol>11. Послеоперационное ведение
<ol><li>Удалить назогастрочный пробирку. Начните мягкую жидкую диету и расширьте до нормальной диеты через 72 ч.</li>
	<li>Оцените сывороточный СРБ на послеоперационный день 3, день 4 и день 5. Выполните КТ или МРТ брюшной полости, если СРБ на четвертый день повышен по сравнению с тремя днями.</li>
	<li>Оценить дренаж амилазы на 3-й послеоперационный день. Удалите дренаж, когда уровень дренажной амилазы менее чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормальной сывороточной амилазы.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Lacono, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+review+of+central+pancreatectomy+and+meta-analysis+of+central+versus+distal+pancreatectomy.">Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy.</a> British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).</li><li>Xiao, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+role+of+central+pancreatectomy+in+pancreatic+surgery:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis.</a> HPB. 20 (10), 896-904 (2018).</li><li>Regmi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overall+postoperative+morbidity+and+pancreatic+fistula+are+relatively+higher+after+central+pancreatectomy+than+distal+pancreatic+resection:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis.</a> Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).</li><li>Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Central+pancreatectomy:+a+comprehensive,+up-to-date+meta-analysis.">Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis.</a> Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).</li><li>Zhou, Y. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+fistula+after+central+pancreatectomy:+case+series+and+review+of+the+literature.">Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature.</a> Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).</li><li>Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy:+a+novel+application+after+central+pancreatectomy.">Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy.</a> Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).</li><li>Sudo, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Middle+pancreatectomy+with+pancreaticogastrostomy:+A+technique,+operative+outcomes,+and+long-term+pancreatic+function.">Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function.</a> Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).</li><li>Borel, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatico-jejunostomy+decreases+post-operative+pancreatic+fistula+incidence+and+severity+after+central+pancreatectomy.">Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy.</a> ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).</li><li>Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy+has+advantages+over+pancreaticojejunostomy+on+pancreatic+fistula+after+pancreaticoduodenectomy.+A+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials.</a> International Journal of Surgery. 36, 18-24 (2016).</li><li>Crippa, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+is+comparable+to+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy:+an+updated+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).</li><li>Benini, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Residual+pancreatic+function+after+pancreaticoduodenectomy+is+better+preserved+with+pancreaticojejunostomy+than+pancreaticogastrostomy:+A+long-term+analysis.">Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis.</a> Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).</li><li>Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Towards+standardized+robotic+surgery+in+gastrointestinal+oncology.">Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+multicenter+training+program+in+robotic+pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. , (2021).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreatoduodenectomy:+patient+selection,+volume+criteria,+and+training+programs.">Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Technique+and+audited+outcomes+of+laparoscopic+distal+pancreatectomy+combining+the+clockwise+approach,+progressive+stepwise+compression+technique,+and+staple+line+reinforcement.">Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement.</a> Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).</li><li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Training+in+minimally+invasive+pancreatic+resections:+a+paradigm+shift+away+from+"see+one,+do+one,+teach+one".">Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one".</a> HPB. 19 (3), 234-245 (2017).</li><li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+2016+update+of+the+International+Study+Group+(ISGPS)+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula:+11+years+after.">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li><li>Wright, G. P., Zureikat, A. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery:+an+evidence-based+systematic+review+of+laparoscopic+versus+robotic+approaches.">Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).</li><li>Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic-assisted+laparoscopic+side-to-side+lateral+pancreaticojejunostomy.">Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).</li><li>Vining, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+decreases+the+risk+of+clinically+relevant+post-operative+pancreatic+fistula:+a+propensity+score+matched+NSQIP+analysis.">Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis.</a> HPB. 23 (3), 367-378 (2021).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Lyu, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+Versus+Pancreaticogastrostomy+After+Pancreaticoduodenectomy:+An+Up-to-date+meta-analysis+of+RCTs+applying+the+ISGPS+(2016)+Criteria.">Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria.</a> Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).</li></ol>

Авторам нечего раскрывать.

Этот отчет демонстрирует, что роботизированная центральная панкреатэктомия с поджелудочной железоюностомией Roux-en-Y возможна у отдельных пациентов и в опытных руках. По нашему опыту, роботизированный подход имеет преимущества по сравнению с лапароскопическим подходом, особенно когда необходимо сделать анастомоз, из-за его расширенных технических возможностей, таких как управляемое хирургом трехмерное зрение высокой четкости, облегченное и увеличенное движение инструмента, и по своей сути это улучшенное управление швами благодаря его запястным инструментам18,19 . В частности, наш отчет продемонстрировал, что может быть использован стандартный панкреато-тоюнальный анастомоз от роботизированной панкреатодуоденэктомии.
Недавний многоцентровой анализ NSQIP сообщил о снижении риска POPF после роботизированной по сравнению с открытой панкреатодуоденэктомией20. Поэтому возникает вопрос, может ли роботизированная центральная панкреатэктомия снизить риск POPF по сравнению с открытой центральной панкреатэктомией.
Тем не менее, характеристики пациента и риск POPF должны быть приняты во внимание при определении того, следует ли выполнять центральную панкреатэктомию. Частота POPF после центральной панкреатэктомии останется выше, чем после дистальной панкреатэктомии, учитывая частоту POPF панкреатикоюностомии. Поэтому центральная панкреатэктомия должна быть зарезервирована для пациентов, которые подвергаются низкому риску POPF или других осложнений. В то время как четко определенные противопоказания к центральной панкреатэктомии отсутствуют, не все пациенты с предраковым или низкосортным злокачественными новообразованиями в организме или шейке поджелудочной железы имеют право на участие. Наиболее важными критериями отбора, вероятно, являются возраст и состояние пациента, а также характеристики опухоли, а также размер и местоположение. Центральная панкреатэктомия, казалось бы, более показана для более молодого пациента с небольшой опухолью, хорошим статусом работы и отсутствием диабета, чем пожилой пациент, уже страдающий диабетом.
В дополнение к этому, выбор пациента так же важен, как и опыт работы с оперативной техникой. Следует отметить, что показатели осложнений и смертности снижаются в центрах, выполняющих не менее 20 роботизированных процедур панкреатодуоденэктомии в год. По этой причине руководящие принципы Майами советуют выполнять эту процедуру только в центрах большого объема опытным хирургам18,21.
Что касается выбора анастомоза, несмотря на хорошие клинические результаты панкреатико-еюностомии в нашем докладе, остается вопрос, как этот анастомоз сравнивается с панкреатико-гастростомией. Нет достоверных доказательств в поддержку использования одного конкретного анастомоза22.
В заключение мы показали, что роботизированная центральная панкреатэктомия с панкреатикоюностомией Roux-en-Y является осуществимой и безопасной паренхимо-щадящей минимально инвазивной альтернативой открытой или лапароскопической центральной панкреатэктомии или дистальной панкреатэктомии. Таким образом, можно было бы избежать ненужных резекций поджелудочной железы с потерей паренхимы и, следовательно, потенциальной потерей долгосрочной функции поджелудочной железы. Общая применимость у невыбранных пациентов остается неопределенной.

Центральная панкреатэктомия была описана как паренхимо-щадящая альтернативная хирургическая процедура дистальной панкреатэктомии при доброкачественных или низкосортных злокачественных поражениях, расположенных в теле поджелудочной железы1,2. Центральная панкреатэктомия предотвратит пожизненную эндокринную и экзокринную дисфункцию поджелудочной железы у большинства пациентов. Тем не менее, большинство хирургов предпочли выполнить дистальную панкреатэктомию вместо центральной панкреатэктомии из-за повышенного риска послеоперационной заболеваемости, в основном из-за послеоперационного свища поджелудочной железы (POPF) после центральной панкреатэктомии3,4,5. Фактически, центральная панкреатэктомия сочетает в себе риск POPF дистальной панкреатэктомии и панкреато-кишечных анастомозов.
Большинство исследований по центральной панкреатэктомии советуют выполнять панкреатико-гастростомический анастомоз из-за предполагаемого более низкого риска POPF6,7. Однако текущие рандомизированные испытания неубедительны в отношении риска заболеваемости POPF для панкреатико-гастростомии и панкреатикоюноюностомии8,9,10. Кроме того, было высказано предположение, что панкреатико-гастростомия ухудшает долгосрочную экзокрино-функцию поджелудочной железы из-за чрезмерного роста слизистой оболочки желудка11. Кроме того, меньшинство хирургов имеют опыт работы с панкреатико-гастростомией в повседневной клинической практике, что также снизит энтузиазм к этому решению.
Роботизированная панкреатодуоденэктомия, поддерживаемая работой команды Медицинского центра Питтсбургского университета и крупномасштабными учебными программами, такими как голландские программы LAELAPS-3 и европейские программы LEARNBOT, в настоящее время стала общепринятым подходом у отдельных пациентов во многих центрах по всему миру12,13,14. Для хирургов, имеющих опыт работы с роботизированной панкреатодуоденэктомией, включая высоко стандартизированный роботизированный панкреато-тоюнальный анастомоз, роботизированная центральная панкреатэктомия является привлекательной альтернативой открытой или лапароскопической центральной панкреатэктомии или лапароскопической дистальной панкреатэктомии.
В этой статье мы опишем случай 16-летнего пациента-подростка с поражением поджелудочной железы с подозрением на солидную псевдопапиллярную опухоль, который подвергся роботизированной центральной панкреатэктомии с реконструкцией поджелудочной железоюностомии Roux-en-Y. Наша цель состоит в том, чтобы продемонстрировать технический подход и клиническую безопасность роботизированной центральной панкреатэктомии и ее хирургических результатов при выполнении в центрах большого объема опытными хирургами.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>SYSTEMS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Arietta Ultrasound</td>
			<td>Hitachi</td>
			<td>L43K / arietta v70</td>
			<td>Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Surgeon Console</td>
			<td>IS</td>
			<td>SS999</td>
			<td>Used to control the surgical robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Vision Cart</td>
			<td>IS</td>
			<td>VS999</td>
			<td>The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi</td>
			<td>IS</td>
			<td>K131861</td>
			<td>The surgical robot: &#8217;patient side-cart&#8217;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>INSTRUMENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cobra Liver Retractor Diamond-Flex</td>
			<td>CareFusion</td>
			<td>89-6216</td>
			<td>Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30&#176;</td>
			<td>IS</td>
			<td>470027</td>
			<td>The camera of the da Vinci robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30&#176;</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>WA50042A</td>
			<td>To see within the intra-abdominal cavity.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470205</td>
			<td>Used for dissection and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST HOT SHEARS</td>
			<td>IS</td>
			<td>470179</td>
			<td>Used for cutting and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver</td>
			<td>IS</td>
			<td>470309</td>
			<td>Used as a needle driver.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Permanent Cautery Hook</td>
			<td>IS</td>
			<td>470183</td>
			<td>Used for coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST PROGrasp Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470093</td>
			<td>Used for dissecton.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Maryland Jaw</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LF1937</td>
			<td>Used for vessel sealing and dividing.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SUTURES/STENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl 4-0 8cm x2</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc barbed 3-0 15 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk 2-0 20cm x3</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS 5-0 8cm 8-10x</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Standing suture Vicryl 50 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent 4.8 French</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy

Центральная панкреатэктомия является паренхиматозной альтернативой дистальной панкреатэктомии у пациентов с доброкачественной или низкосортной злокачественной опухолью в организме поджелудочной железы. Целью центральной панкреатэктомии является предотвращение послеоперационной пожизненной эндокринной и экзокрино-опустошительной недостаточности. Недостатком центральной панкреатэктомии является высокий уровень послеоперационной фистулы поджелудочной железы, что является основной причиной того, что многие хирурги обычно не используют центральную панкреатэктомию у подходящих пациентов. В большинстве исследований сообщается об открытой или лапароскопической центральной панкреатэктомии с панкреатико-гастростомическим анастомозом у взрослых. Это первое описание стандартизированного подхода к роботизированной центральной панкреатэктомии с реконструкцией панкреатикоюностомии Roux-en-Y у подростка (16-летнего мальчика) с псевдопапиллярной опухолью в теле поджелудочной железы. Время операции составило 248 мин при 20 мл кровопотери. Послеоперационное течение было без событий, за исключением краткосрочного медикаментозного лечения свища поджелудочной железы степени В. Роботизированная центральная панкреатэктомия может быть безопасно применена у отдельных пациентов в опытных центрах.

Репрезентативные результаты приведены в таблице 1. Время операции составило 248 мин при измеренной кровопотере 20 мл. Послеоперационное течение было неосложненным. Из-за изначально высокой дренажной амилазы пациент получал октреотид и антибиотики в течение 3 дней. Это лечение было прекращено, когда уровень дренажной амилазы нормализовался на 7-й послеоперационный день, когда дренаж также был удален. Из-за этого медицинского лечения это было оценено как класс B POPF17. Нормальная диета может быть возобновлена через 4 дня. Пациент был выписан в хорошем состоянии на 8-й послеоперационный день. У пациента не развился диабет или экзокриновая недостаточность поджелудочной железы во время наблюдения.
Оценка патологии выявила солидную псевдопапиллярную опухоль размером 2,2 см(рисунок 4)и тем самым подтвердила предоперационный диагноз. Микроскопически была подтверждена резекция R0. Был исечен один лимфатический узел, в котором локализации опухолевой ткани обнаружено не было.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig01.jpg"> Рисунок 1:Размещение трокара. Красный: 8 мм роботизированные троакары, синий: 12 мм лапароскопические троакары, желтый: 5 мм троакар для втягивки желудка / печени. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig01large.jpg" target="_blank">Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig02.jpg"> Рисунок 2:Схема размещения троакаров. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig02large.jpg" target="_blank">Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig03.jpg"> Рисунок 3:Настройка и установка робота во время операции. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig03large.jpg" target="_blank">Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig04.jpg"> Рисунок 4:Макроскопический образец. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig04large.jpg" target="_blank">Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Переменная</td>
			<td>Результат</td>
		</tr>
<tr>
<td>Интраоперационный</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Время работы, минут</td>
			<td>248</td>
		</tr>
<tr>
<td>Интраоперационная кровопотеря, мл</td>
			<td>20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Послеоперационный</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Послеоперационный свищ поджелудочной железы (POPF)</td>
			<td>Сорт В</td>
		</tr>
<tr>
<td>Класс осложнений Клавьен-Диндо</td>
			<td>2</td>
		</tr>
<tr>
<td>Удаление дренажа, послеоперационный день</td>
			<td>7</td>
		</tr>
<tr>
<td>Послеоперационное пребывание в стационаре, дней</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>Патологическая диагностика</td>
			<td>Радикально (R0) резецированная твердая псевдопапиллярная опухоль (т.е. опухоль Франца), 2,2 см</td>
		</tr>
</tbody></table>Таблица 1: Репрезентативные результаты операции.

Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Роботизированная центральная панкреатэктомия может быть использована у отдельных пациентов в опытных центрах. В этом протоколе представлены все этапы и осуществимость роботизированной центральной панкреатэктомии с панкреатикоюностомией Roux-en-Y у 16-летнего пациента-подростка.

Роботизированная центральная панкреатэктомия с Roux-en-Y Панкреатикоюноюностомия

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Эта видео-виньетка демонстрирует все этапы роботизированной центральной панкреатэктомии с панкреатикоюностомией Roux-en-Y. В деле речь идет о 16-летнем мальчике, которого первоначально видели после травмы. При визуализации компьютерная томография выявила побочную массу 3,1 на 2 на 2,6 сантиметра в теле поджелудочной железы.Предоперационным диагнозом была солидная псевдопапиллярная опухоль Франца. Пациент считался имеющим право на роботизированную центральную панкреатэктомию. Оперативная настройка.После иннуффляции 12-миллиметровый троакар Visiport помещается справа от пупка, где после четырех 8-миллиметровых роботизированных троакаров размещаются в 11-12 сантиметрах от тела поджелудочной железы. Троакар с правой стороны пациента, для ряда с одной рукой, помещается более черепно, чем другие. Помещается второй 12-миллиметровый настольный хирург-трокар.Расстояние между всеми этими трокарами составляет примерно семь сантиметров. Наконец, пятимиллиметровый троакар помещается в левый верхний квадрант, который будет удерживать лапароскопический ретрактор желудка / печени. Идентификация и мобилизация поджелудочной железы.Процедура начинается с вскрытия меньшего мешка и трансактуры гастроколических связок, после чего в левом верхнем квадранте устанавливается втягивающий ретрактор печени для втягивания желудка и левой стороны печени. Чтобы выявить и определить местоположение опухоли, проводится интраоперационное ультразвуковое исследование и будущие поля резекции отмечаются с помощью крючка Катари. Поджелудочная железа сначала каудально, а затем краниально мобилизуется с помощью роботизированного крючка Катари и лапароскопического уплотнительного устройства.Сначала в левой части опухоли между поджелудочной железой и селезеночной веной помещается петля сосуда. Затем поджелудочная железа четко мобилизуется на проксимальной стороне. Между поджелудочной железой и портомезентерийной веной помещается сосудная петля.Подвижной рукой один перемещает петли сосуда кранизно, поэтому мобилизация тела поджелудочной железы может быть полностью завершена. Трансекция поджелудочной железы. Сначала поджелудочная железа трансецируется с правой стороны опухоли, центральной от верхней брыженее.Закрытие степлера с использованием подхода с тертым сжатием, описанного Осборном, может занять до пяти минут. Во время следующего этапа проводится венозная мобилизация. После тщательной венозной мобилизации поджелудочная железа проводится с левой стороны опухоли, используя роботизированные ножницы при диатермии.Проток поджелудочной железы разрезается без диатермии. Стент вводится для идентификации протока поджелудочной железы после сечения. Окно в мезоколон.Окно в мезоколоне создается с помощью крючка Катари, в то время как двоеточие находится в каудальном положении. Здесь после мезоколон помещается в черепное положение и удерживается одной рукой. Затем окно может быть идентифицировано.Создание конечности Ру. Примерно в 20 сантиметрах от связки Трейца создается небольшое отверстие в проксимальной жентерии токи и сердца после того, как она разделена эндо-степлером с сосудистым картриджем. Позиционирование конечности Ру.Конечность Ру проходит краниально через окно в мезоколоне. Затем поперечная ободочная кишка помещается обратно в каудальное положение. Конец конечности Ру и шов длиной 50 сантиметров удерживаются одной рукой, в то время как рука вторая и рука четыре используются для измерения 50-сантиметрового расстояния до будущей Jejuno-Jejunostomy.Это место помечено клипом. Еджуно-Еюностомия. Тонкую кишку в месте металлического зажима пришивают к трансакциированной проксимальной тожэюно, чтобы облегчить анастомоз. Рука одна втягивает шов краниально, при этом создаются две небольшие энтеротомии, а также делается избоку Jejuno-Jejunostomy, используя эндо-степлер с фистулярным картриджем.Оставшееся отверстие закрывается швом части фило 3,0. Панкреатикоюностомия. Конечность Ру расположена для сквозной панкреатикоюноюностомии. Шов накладывается, чтобы закрыть окно в поперечном мезоколоне и зафиксировать тошогузную мезонию.Сквозная панкреатико-еюностомия выполняется с использованием модифицированной техники Блюмгарта. Анастомоз начинается с трех транс-панкреатических матрасных швов, с использованием шелковых швов 2.0. Первый шов пропускается через поджелудочную железу и тошку из черепного в каудальное положение.Затем шов пропускается назад, аналогично, к внутренней стороне поджелудочной железы, и оба конца втягиваются роботизированной рукой один. Этот шаг повторяется для оставшихся двух транспанкреатических матрасных швов, центрально и каудально в поджелудочной железе. Стент помещается в проток поджелудочной железы, чтобы избежать наложения швов протока поджелудочной железы.Три транспанкреатических шва завязываются без снятия игл, а стент удаляется после этого. Небольшая энтеротомия создается при подготовке к будущим швам протока к слизистой. Задняя сторона протока к слизистой оболочке зашивается четырьмя-пятью швами PDs 5.0 по часовой стрелке.Стент протока поджелудочной железы помещается, чтобы избежать наложения швов протока поджелудочной железы при ушивке переднего протока со стороны слизистой оболочки. Затем боковая сторона переднего протока к слизистой оболочке зашивается четырьмя-пятью Шовами PDs 5.0. Швы завязываются, когда последний шов был выполнен, поэтому можно создать оптимальное воздействие.Три транс-панкреатических шелковых шва от процедуры матраса повторно используются для выполнения переднего контрфорсного слоя панкреатикоюностомии. Для всех трех швов игла пропускается через тошую кишку и связывается с оставшимся концом ее шва. Размещение слива.Дренаж вводится с одной рукой в положение черепа панкреатикоюностомии. Результаты. Что касается интраоперационных исходов, то время операции составило 248 минут. Интраоперационная кровопотеря составила 20 миллилитров.Послеоперационное течение протекало без каких-то событий, за исключением кратковременной медикаментозной лечения, октреотидом и антибиотиками для свища поджелудочной железы степени В. Дренаж эмулирует уровни нормализуется на послеоперационный день седьмой, или после того, как дренаж был удален. Пациент был выписан на восьмой послеоперационный день.Эта патологическая оценка выявила 2,2-сантиметровую твердую псевдопапиллярную опухоль, и тем самым подтвердила предоперационный диагноз. Микроскопически была подтверждена ошибка нулевой резекции. Заключение. Дамы и господа, я надеюсь, что вам понравилось это видео.Мы считаем, что это иллюстрирует, что роботизированная центральная панкреатэктомия с Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy является осуществимой процедурой в опытных руках. Роботизированная центральная панкреатэктомия служит минимально инвазивной альтернативой открытой центральной панкреатэктомии, а также альтернативой открытой и минимально инвазивной дистальной панкреатэктомии для центральных поражений. Очевидно, что для подтверждения безопасности и эффективности этого подхода необходимы дальнейшие перспективные и предпочтительно рандомизированные исследования и сравнение их с открытым подходом.Спасибо.

Research

JoVE Journal

Medicine

Roux-en-Y Gastric Bypass Operation in Rats

Ру-ан-Y желудка обходного операции у крыс

Currently, the most effective therapy for the treatment of morbid obesity to induce significant and maintained body weight loss with a proven mortality ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Роботизированная абляция фибрилляции предсердий

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Modeling and Simulations of Olfactory Drug Delivery with Passive and Active Controls of Nasally Inhaled Pharmaceutical Aerosols

Моделирование и моделирование обонятельной доставки лекарств с пассивным и активным контроля интраназально ингаляционных Pharmaceutical Аэрозоли

There are many advantages of direct nose-to-brain drug delivery in the treatment of neurological disorders. However, its application is limited by the ...

Techniques of Sleeve Gastrectomy and Modified Roux-en-Y Gastric Bypass in Mice

Методики Рукав гастрэктомия и Modified Ру-ан-Y желудочного шунтирования у мышей

Obesity is a major public health issue, with a prevalence of 4 to 28% for men and 6.2 to 36.5% for women in Europe (from 2003 to 2008). Morbid obesity is ...

Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

Применение анастомоза конец в конец в роботизированной Центральной Панкреатэктомия

Central pancreatectomy is carried out for the treatment of benign or low-malignant potential tumors located in the pancreatic neck or proximal part of ...

Colonial Wig Pancreaticojejunostomy

Колониальные парик Pancreaticojejunostomy

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is one of the most problematic complications after pancreaticoduodenectomy (PD). We describe a series of 48 ...

Murine Model of Central Venous Stenosis using Aortocaval Fistula with an Outflow Stenosis

Murine Модель центрального венозного стеноза с использованием аортокавальной фистулы с оттоком стеноз

Central venous stenosis is an important entity contributing to arteriovenous fistula (AVF) failure. A murine AVF model was modified to create a partial ...

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Роботизированная боковая панкреатикиджиджунозтомия для хронического панкреатита

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens

DIPLOMA Подход для стандартизированной патологии Оценка Дисталь панкатомия Specimens

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal malignant cancers. A minority (20%) of PDACs are found in the pancreatic body and tail. ...

A Protocol for Roux-en-Y Gastric Bypass in Rats using Linear Staplers

Протокол желудочного шунтирования Roux-en-Y у крыс с использованием линейных степлеров

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is commonly performed for the treatment of severe obesity and type 2 diabetes. However, the mechanism of weight loss and ...