Name: robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy
Uploaded: 2021-11-20T13:00:00
Duration: 10 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Vi vill uppmärksamma Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat och Safi Dokmak för utbildning och rådgivning om robotisk bukspottkörtelkirurgi och central bukspottkörtelektomi. Denna kliniska forskning möjliggjordes av HPB-Amsterdam.

Detta protokoll följer de etiska riktlinjerna från Amsterdam UMC. Informerat samtycke erhölls från patienten för denna artikel och videon.
1. Preoperativ förvaltning
<ol><li>Utför preoperative imaging för att bedöma omfattningen av bukspottskörteln lesion och för indikationer på vaskulär engagemang.</li>
	<li>Utvärdera behörigheten för kirurgiskt tillvägagångssätt och relativa kontraindikationer.</li>
</ol>2. Operativ inställning
<ol><li>Placera patienten i franskt läge med höger arm sänkt på en armbräda tillsammans med patienten och vänster arm i en 90° bortförande. Luta bordet 20-30° åt vänster och i 20-30° omvänd Trendelenburg position.</li>
	<li>Utför de nödvändiga säkerhetskontrollförfarandena och skapa en steril exposition med klorhexidin.</li>
	<li>Skapa ett pneumoperitoneum genom att sätta in en Veress-nål vid Palmers punkt och sedan kväva till 10-12 mm CO2.</li>
	<li>Efter insufflation, markera trokbilars positioner och placera dem enligt figur 1 och figur 2 (4 robot trocars, 2 (12 mm) laparoscopic tableside kirurg trocars, 1 (5 mm) trocar för ormlever upprullningsdon).</li>
	<li>Efter insufflation, placera en 12 mm bordskirurg trocar (helst en med en trubbig klar kupol i den distala änden, som omsluter ett halvmåneformat knivblad) till höger om navelsträngen.</li>
	<li>Efter inspektion och avlägsnande av Veress-nålen, placera de fyra 8 mm robot trocarsna 11-12 cm från bukspottskörteln (dvs målområdet). Placera trokbilen på patientens högra sida för robotarm 1, mer hjärnskålen än de andra eftersom den används för sammandragning.</li>
	<li>Placera en andra 12 mm bordskirurg trocar. OBS: Se till att avståndet mellan alla trocars är ca 7 cm.</li>
	<li>Slutligen placera en 5 mm trocar i den vänstra övre kvadranten för att hålla laparoskopisk mage / lever upprullningsdon.</li>
	<li>Installera roboten på patientens högra sida och docka robotarmarna till robot trocars. OBS: Den slutliga operativa inställningen visas i figur 3. Robotarmen 1 rymmer en cadiere tång, arm 2 en bipolär tång, arm 3 kameran och arm 4 en cautery krok. Bordskirurgen är placerad mellan patientens ben.</li>
</ol>3. Identifiering och mobilisering av bukspottskörteln
<ol><li>Öppna den mindre säcken genom att transecting gastrocolic ligament ca 2 cm distala från gastroepiploic fartyg med tätningsanordningen, kontrolleras av bordskirurgen.</li>
	<li>Därefter installerar du leverupprullningsdonet (5 mm trokar) i vänster övre kvadrant bara subkostellt för att dra tillbaka magen och vänster sida av levern.</li>
	<li>Utför ett intraoperativt ultraljud med hjälp av en robotisk ultraljudssond för att identifiera och lokalisera tumören och markera de framtida sambandsmarginalerna med robotkaukaskroken.</li>
	<li>Mobilisera bukspottkörteln först kaudally och sedan kranialt med hjälp av robot cautery krok på arm 4 och laparoscopic tätning enhet.</li>
	<li>Placera först en 1/3 längd kärlslinga på vänster sida av tumören mellan bukspottkörteln och mjältens ven.</li>
	<li>Mobilisera sedan bukspottkörteln ytterligare på den proximala sidan.</li>
	<li>Placera ytterligare en 1/3 längd kärlslinga mellan bukspottkörteln och portomesenteric venen. OBS: Fäst kärröglorna med clips.</li>
	<li>Använd robotarmen 1 för att lyfta kärlslingorna kranialt för att skapa ett tydligt fönster och för att ytterligare slutföra mobiliseringen av bukspottskörteln mellan bukspottkörteln och portomesenteric venen.</li>
</ol>4. Transsektion av bukspottskörteln
<ol><li>Först transect bukspottkörteln på höger sida av tumör, vanligtvis ventral från överlägsen mesenteriiska ven med en endo-stapler med en vaskulär patron. OBS: Stängning av häftapparaten med hjälp av lutningskomprimeringsmetoden enligt Asbun15kan ta upp till 4-5 minuter.</li>
	<li>Ta då hand om venös mobilisering.</li>
	<li>Efter venös mobilisering, transect bukspottkörteln på vänster sida av tumör med hjälp av robot sax med diatermi. Bukspottskörtelkanalen skärs utan diatermi, dvs kallskuren på platsen för bukspottskörtelkanalen.</li>
	<li>Sätt in en 4,8 fransk stent för att identifiera bukspottskörtelkanalen efter sambandet.</li>
</ol>5. Fönster i mesocolon
<ol><li>Skapa ett fönster i den avaskulära delen av tvärgående mesocolon på (patientens) vänstra sida av kolonikärlen med hjälp av cautery kroken med mesocolon i kaudal position. OBS: Vanligtvis kan denna plats identifieras genom att lokalisera det proximala jejunumet, som är synligt genom mesocolon.</li>
	<li>Därefter placera och håll mesocolon i hjärnskålen som hålls med arm 1. Identifiera fönstret genom att lyfta det tvärgående kolonet kranialt. Identifiera Treitz ligament.</li>
</ol>6. Skapa Roux-lem
<ol><li>Skapa en liten öppning i det proximala jejunumet cirka 20 cm distally från Treitz ligament för att dela det proximala jejunumet med en endo-häftapparat med en kärlpatron.</li>
	<li>Dela mesenteri på jejunal transection plats med hjälp av tätningsanordningen.</li>
</ol>7. Positionering av Roux-lem
<ol><li>Medan du lyfter det tvärgående tjocktarmen hjärnskålen med robotarmen 1, passera Roux lem kranialt genom fönstret i mesocolon.</li>
	<li>Placera det tvärgående tjocktarmen tillbaka i kaudal position.</li>
	<li>Fixera änden av Roux-lemmen tillsammans med änden av en 50 cm sutur med hjälp av robotarmen 1. Använd robotarmar 2 och 4 för att mäta ett avstånd på 50 cm till den framtida S-S jejuno-jejunostomin.</li>
	<li>Markera denna plats med ett metallklämma på mesenteri och lyft det tvärgående kolonet kranialt igen.</li>
</ol>8. Jejuno-jejunostomy
<ol><li>Placera en polyglactin 4-0 8 cm håll sutur genom den lilla tarmen på platsen för metallklämman och den transected proximala jejunum för att underlätta anastomosen. Använd arm 1 för att dra tillbaka denna vistelse sutur kranialt till en plats ventrally av kolonet för att underlätta häftning.</li>
	<li>Skapa två små enterotomier med robotsax med diatermi.</li>
	<li>Gör sedan en jejuno-jejunostomy sida vid sida med en endo-stapler med en vaskulär patron.</li>
	<li>Stäng den återstående öppningen av anastomosen med en 3-0 15 cm taggad sutur.</li>
</ol>9. Bukspottkörtelicojejunostomi
<ol><li>Placera Roux lem för end-to-side bukspottkörtelnicojejunostomy. Placera en polyglactin 4-0 8 cm sutur för att stänga fönstret i det tvärgående mesocolonet och fixa jejunal mesenteri.</li>
	<li>Utför end-to-side bukspottkörtelicojejunostomy med hjälp av en modifierad Blumgart teknik, som för närvarande är mycket standardiserad av Pittsburgh gruppen och även används i robotisk bukspottkörtelduodenectomy16.</li>
	<li>Madrass<ol>
<li>Starta anastomosen med tre transpankretiska silke 2-0 20 cm madrass suturer. Kör den första suturen på bukspottkörtelns kranialsida genom bukspottkörteln och jejunum från en hjärnskål till en kaudal position. Kör suturen bakåt, som liknar bukspottkörtelns främre sida och dra tillbaka båda ändarna med robotarmen 1.</li>
		<li>Upprepa detta steg för de återstående två transpankretiska madrass suturer centralt och kaudally i bukspottkörteln. OBS: Undvik att sutturera bukspottskörtelkanalen genom att placera en stent i bukspottskörtelkanalen.</li>
		<li>Knyt de tre suturerna utan att ta bort nålarna och ta bort stenten efteråt.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Kanal-till-slemhinna<ol>
<li>Skapa en liten enterotomi i Roux-lemmen med robotsaxen som förberedelse för de framtida kanalerna till slemhinnorna.</li>
		<li>Suturera den bakre kanalen-till-slemhinnan med 4-5 PDS 5-0 8 cm suturer medurs.</li>
		<li>Byt ut den 4,8 franska 6 cm enkelslinga stenten i bukspottskörteln och Roux lem för att undvika att sutturera bukspottskörteln kanalen när du suturing den främre kanalen-till-slemhinnan sidan.</li>
		<li>Suturera den främre sidan med 4-5 PDS 5-0 8 cm suturer.</li>
		<li>Knyt suturerna efter att ha utfört den sista suturen för optimal exponering. OBS: Genom hela kanal-till-slemhinnor är armen 2 och arm 4 utrustade med nålförar och arm 1 används för att dra tillbaka suturerna kranialt och ventrally, vilket frigör spänning.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Strävpelare<ol>
<li>Återanvänd de tre transpancreatic silk suturer från madrass förfarandet för att utföra främre buttress lager av bukspottkörtelnicojejunostomy.</li>
		<li>För alla de tre suturerna, kör nålen genom jejunum och bind dessa med den återstående änden av suturen för att slutföra anastomosen.</li>
	</ol>
</li>
</ol>10. Tömningsplacering
<ol><li>Efter avslutad bukspottkörtelicojejunostomy, införa en dränering genom trocar arm 1 till en position hjärnskålen av bukspottkörtkörtlaicojejunostomy.</li>
</ol>11. Postoperativ förvaltning
<ol><li>Ta bort det nasogastriska röret. Starta en mjuk flytande diet och expandera till en normal diet i 72 h.</li>
	<li>Utvärdera serum CRP på postoperativa dag 3, dag 4 och dag 5. Utför en CT eller MRI i buken om CRP dag fyra är förhöjd jämfört med dag tre.</li>
	<li>Utvärdera dränera amylase på postoperativa dag 3. Ta bort avloppet när avloppet amylas nivåer är mindre än 3 gånger den övre gränsen för normala serum amylas.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Lacono, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+review+of+central+pancreatectomy+and+meta-analysis+of+central+versus+distal+pancreatectomy.">Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy.</a> British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).</li><li>Xiao, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+role+of+central+pancreatectomy+in+pancreatic+surgery:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis.</a> HPB. 20 (10), 896-904 (2018).</li><li>Regmi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Overall+postoperative+morbidity+and+pancreatic+fistula+are+relatively+higher+after+central+pancreatectomy+than+distal+pancreatic+resection:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis.</a> Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).</li><li>Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Central+pancreatectomy:+a+comprehensive,+up-to-date+meta-analysis.">Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis.</a> Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).</li><li>Zhou, Y. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+fistula+after+central+pancreatectomy:+case+series+and+review+of+the+literature.">Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature.</a> Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).</li><li>Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy:+a+novel+application+after+central+pancreatectomy.">Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy.</a> Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).</li><li>Sudo, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Middle+pancreatectomy+with+pancreaticogastrostomy:+A+technique,+operative+outcomes,+and+long-term+pancreatic+function.">Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function.</a> Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).</li><li>Borel, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatico-jejunostomy+decreases+post-operative+pancreatic+fistula+incidence+and+severity+after+central+pancreatectomy.">Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy.</a> ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).</li><li>Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticogastrostomy+has+advantages+over+pancreaticojejunostomy+on+pancreatic+fistula+after+pancreaticoduodenectomy.+A+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials.</a> International Journal of Surgery. 36, 18-24 (2016).</li><li>Crippa, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+is+comparable+to+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy:+an+updated+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials.">Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).</li><li>Benini, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Residual+pancreatic+function+after+pancreaticoduodenectomy+is+better+preserved+with+pancreaticojejunostomy+than+pancreaticogastrostomy:+A+long-term+analysis.">Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis.</a> Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).</li><li>Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Towards+standardized+robotic+surgery+in+gastrointestinal+oncology.">Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology.</a> Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+multicenter+training+program+in+robotic+pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. , (2021).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreatoduodenectomy:+patient+selection,+volume+criteria,+and+training+programs.">Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Technique+and+audited+outcomes+of+laparoscopic+distal+pancreatectomy+combining+the+clockwise+approach,+progressive+stepwise+compression+technique,+and+staple+line+reinforcement.">Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement.</a> Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).</li><li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Training+in+minimally+invasive+pancreatic+resections:+a+paradigm+shift+away+from+"see+one,+do+one,+teach+one".">Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one".</a> HPB. 19 (3), 234-245 (2017).</li><li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+2016+update+of+the+International+Study+Group+(ISGPS)+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula:+11+years+after.">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li><li>Wright, G. P., Zureikat, A. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery:+an+evidence-based+systematic+review+of+laparoscopic+versus+robotic+approaches.">Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).</li><li>Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic-assisted+laparoscopic+side-to-side+lateral+pancreaticojejunostomy.">Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).</li><li>Vining, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+decreases+the+risk+of+clinically+relevant+post-operative+pancreatic+fistula:+a+propensity+score+matched+NSQIP+analysis.">Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis.</a> HPB. 23 (3), 367-378 (2021).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Lyu, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticojejunostomy+Versus+Pancreaticogastrostomy+After+Pancreaticoduodenectomy:+An+Up-to-date+meta-analysis+of+RCTs+applying+the+ISGPS+(2016)+Criteria.">Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria.</a> Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).</li></ol>

Författarna har inget att avslöja.

Denna rapport visar att robotisk centrala bukspottkörtelektomi med Roux-en-Y bukspottkörtelnjejunostomy är genomförbart i utvalda patienter och i erfarna händer. Enligt vår erfarenhet har robotmetoden fördelar jämfört med laparoskopisk strategi, särskilt när en anastomos måste göras, på grund av dess förbättrade tekniska kapacitet som kirurgstyrd högupplöst tredimensionell syn, underlättad och förstorad instrumentrörelse, och i sig till denna förbättrade suturing kontroll på grund av dess handledsinstrument18,19 . I synnerhet visade vår rapport att standard bukspottkörtel-jejunal anastomos från robot bukspottkörtelduodenectomy kunde användas.
En nyligen genomförd multicenter NSQIP-analys rapporterade en minskad risk för POPF efter robotteknik jämfört med öppen bukspottkörtlandeduodenektomi20. Därför uppstår frågan om robotisk centrala bukspottkörtelektomi kan minska risken för POPF jämfört med öppen central bukspottkörtelektomi.
Patientens egenskaper och risken för popf bör dock beaktas vid fastställandet av om en central bukspottkörtelektomi ska utföras. Popf efter centrala bukspottkörtelektomi kommer att förbli högre än efter distala bukspottkörtelektomi med tanke på POPF-hastigheten i bukspottkörtelicojejunostomy. Därför bör central bukspottkörtelektomi reserveras för patienter med låg risk för POPF eller andra komplikationer. Väldefinierade kontraindikationer för centrala bukspottkörtelektomi saknas, men inte alla patienter med pre-maligna eller lågkärde maligna tumörer i bukspottkörtelns kropp eller hals är berättigade. De viktigaste urvalskriterierna är förmodligen patientens ålder och tillstånd och tumöregenskaper som storlek och plats. En central bukspottkörtelektomi verkar mer indicerat för en yngre patient med en liten tumör, god prestanda status och ingen diabetes än en äldre patient som redan lider av diabetes.
Utöver detta är patientval lika viktigt som erfarenhet av den operativa tekniken. Det måste noteras att komplikation och dödlighet minskar i centra som utför minst 20 robotiska bukspottkörtlarduodenektomi förfaranden per år. Av denna anledning rekommenderar Miami-riktlinjerna att endast utföra denna procedur i högvolymcentra av erfarna kirurger18,21.
När det gäller valet av anastomos, trots de goda kliniska resultaten av bukspottkörtio-jejunostomy i vår rapport, frågan kvarstår hur denna anastomos jämförs med en bukspottkörtel-gastrostomi. Det finns inga tillförlitliga bevis för att stödja användningen av en viss anastomos22.
Sammanfattningsvis har vi visat att robotisk centrala bukspottkörtelektomi med Roux-en-Y bukspottkörtelicojejunostomy är en genomförbar och säker parenchyma-spara minimalt invasiv alternativ till öppna eller laparoscopic centrala bukspottkörtelnektomi eller distala bukspottkörtelektomi. Onödiga bukspottskörteln samband med förlust av parenkym och därmed potentiella förlust av långsiktiga bukspottskörteln funktion kunde således undvikas. Den allmänna tillämpligheten hos icke-utvalda patienter är fortfarande osäker.

Centrala bukspottkörtelektomi har beskrivits som en parenkyma-spara alternativa kirurgiska ingrepp till distala bukspottkörtelektomi för godartade eller låg kvalitet maligna skador ligger i kroppen av bukspottkörteln1,2. Centrala bukspottkörtelektomi kommer att förhindra liv-lång bukspottskörteln endokrina och exocrine dysfunktion hos de flesta patienter. Fortfarande valde de flesta kirurger att utföra en distala bukspottkörtelektomi över en central bukspottkörtelektomi på grund av den ökade risken för postoperativ sjuklighet, främst på grund av postoperativa bukspottskörteln fistel (POPF) efter centrala bukspottkörtelektomi3,4,5. I själva verket kombinerar centrala bukspottkörtelektomi POPF risken för en distala bukspottkörtelektomi och en bukspottkörtel-enterisk anastomos.
De flesta studier på centrala bukspottkörtelektomi rekommenderar att utföra en bukspottkörtel-gastrostomi anastomos på grund av den förmodade lägre risken för POPF6,7. Nuvarande randomiserade studier är dock ofullständiga när det gäller risken för POPF-incidens för bukspottkörtel-gastrostomi och bukspottkörtelicojejunostomi8,9,10. Dessutom har bukspottskörteln-gastrostomy föreslagits att försämra långsiktiga bukspottskörteln exocrine funktion på grund av att mag mucosal överväxt11. Dessutom upplevs minoriteten av kirurger med bukspottkörtel-gastrostomi i daglig klinisk praxis, vilket också kommer att minska entusiasmen för denna lösning.
Robotisk bukspottkörtlarduodenektomi, med stöd av arbetet i Pittsburgh University Medical Center-teamet och storskaliga utbildningsprogram som holländska LAELAPS-3 och de europeiska LEARNBOT-programmen, har nu blivit ett accepterat tillvägagångssätt hos utvalda patienter i många centra överhela världen 12,13,14. För kirurger med erfarenhet av robotisk bukspottkörtelduodenektomi, inklusive den mycket standardiserade robotiska bukspottkörtel-jejunal anastomos, är en robotisk centrala bukspottkörtelektomi ett attraktivt alternativ till öppna eller laparoscopic centrala bukspottkörtelektomi eller laparoscopic distala bukspottkörtelektomi.
I den här artikeln beskriver vi ett fall av en 16-årig tonåring patient med en bukspottskörteln lesion misstänks för solid pseudopapillary tumör som genomgick robotisk centrala bukspottkörtelektomi med Roux-en-Y bukspottkörtelnicojejunostomy återuppbyggnad. Vårt mål är att demonstrera det tekniska tillvägagångssättet och den kliniska säkerheten för robotassisterad central bukspottkörtelektomi och dess kirurgiska resultat när de utförs i högvolymscentra av erfarna kirurger.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>SYSTEMS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Arietta Ultrasound</td>
			<td>Hitachi</td>
			<td>L43K / arietta v70</td>
			<td>Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Surgeon Console</td>
			<td>IS</td>
			<td>SS999</td>
			<td>Used to control the surgical robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Vision Cart</td>
			<td>IS</td>
			<td>VS999</td>
			<td>The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi</td>
			<td>IS</td>
			<td>K131861</td>
			<td>The surgical robot: &#8217;patient side-cart&#8217;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>INSTRUMENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cobra Liver Retractor Diamond-Flex</td>
			<td>CareFusion</td>
			<td>89-6216</td>
			<td>Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30&#176;</td>
			<td>IS</td>
			<td>470027</td>
			<td>The camera of the da Vinci robot.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30&#176;</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>WA50042A</td>
			<td>To see within the intra-abdominal cavity.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470205</td>
			<td>Used for dissection and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST HOT SHEARS</td>
			<td>IS</td>
			<td>470179</td>
			<td>Used for cutting and coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver</td>
			<td>IS</td>
			<td>470309</td>
			<td>Used as a needle driver.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST Permanent Cautery Hook</td>
			<td>IS</td>
			<td>470183</td>
			<td>Used for coagulation.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOWRIST PROGrasp Forceps</td>
			<td>IS</td>
			<td>470093</td>
			<td>Used for dissecton.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Maryland Jaw</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LF1937</td>
			<td>Used for vessel sealing and dividing.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SUTURES/STENTS</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl 4-0 8cm x2</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc barbed 3-0 15 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk 2-0 20cm x3</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS 5-0 8cm 8-10x</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Standing suture Vicryl 50 cm x1</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent 4.8 French</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic central pancreatectomy with roux-en-y pancreaticojejunostomy

Centrala bukspottkörtelektomi är ett parenkyma-spara alternativ till distala bukspottkörtelektomi hos patienter med en godartad eller låg kvalitet maligna tumör i kroppen av bukspottkörteln. Syftet med centrala bukspottkörtlarektomi är att förhindra postoperativa liv-långa endokrina och exocrine otillräcklighet. Nackdelen med centrala bukspottkörtelektomi är den höga frekvensen av postoperativa bukspottskörteln fistel, vilket är den främsta anledningen till att många kirurger inte rutinmässigt använder centrala bukspottkörtelektomi i berättigade patienter. De flesta studier rapporterar öppna eller laparoscopic centrala bukspottkörtelektomi med en bukspottkörtel-gastrostomy anastomos hos vuxna. Detta är den första beskrivningen av en standardiserad strategi för robotisk centrala bukspottkörtelektomi med Roux-en-Y bukspottkörtelnjejunostomy återuppbyggnad i en tonåring (16-årig pojke) med en pseudopapillary tumör i kroppen av bukspottkörteln. Operationstiden var 248 min med 20 ml blodförlust. Postoperativa kursen var primärdomänkontrollant utom för kortvarig medicinsk behandling för en klass B bukspottskörteln fistel. Robotisk central bukspottkörtelektomi kan tillämpas säkert hos utvalda patienter i erfarna centra.

Representativa resultat visas i tabell 1. Driftstiden var 248 min med en uppmätt blodförlust på 20 ml. Den postoperativa kursen var okomplicerad. På grund av ursprungligen hög dränera amylase patienten fick octreotide och antibiotika i 3 dagar. Denna behandling stoppades när dränera amylas nivåer normaliserades på postoperativa dag 7, när avloppet också togs bort. På grund av denna medicinska behandling graderades detta som en klass B POPF17. En normal kost kan startas om efter 4 dagar. Patienten var släpps ut i gott skick på postoperativa dag 8. Patienten utvecklade inte diabetes eller bukspottskörteln exocrine otillräcklighet under uppföljningen.
Patologi bedömning visade en 2,2 cm solid pseudopapillary tumör (figur 4) och därmed bekräfta preoperative diagnos. Mikroskopiskt bekräftades en R0 samband. En lymfkörtel var strukits, där lokalisering av tumör vävnad hittades inte.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig01.jpg"> Figur 1: Placering av trokar. Röd: 8 mm robot trocars, blå: 12 mm laparoskopiska trocars, gul: 5 mm trocar för mage / lever upprullningsdon. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig01large.jpg" target="_blank">Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig02.jpg"> Bild 2: Schematisk trokvagnsplacering. Klicka här för att se en större version av denna <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig02large.jpg" target="_blank">siffra.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig03.jpg"> Bild 3: Ställ in och installera roboten under operationen. Klicka här för att se en större version av denna <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig03large.jpg" target="_blank">siffra.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62862/62862fig04.jpg"> Bild 4:Makroskopiskt prov. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62862/62862fig04large.jpg" target="_blank">Klicka här för att se en större version av denna figur.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variabel</td>
			<td>Utfall</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Operativ tid, minuter</td>
			<td>248</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativ blodförlust, mL</td>
			<td>20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ bukspottskörtel fistel (POPF)</td>
			<td>Grad B</td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo komplikationsgrad</td>
			<td>2</td>
		</tr>
<tr>
<td>Dräneringsborttagning, postoperativ dag</td>
			<td>7</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ sjukhusvistelse, dagar</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>Patologisk diagnos</td>
			<td>Radikalt (R0) resected solid pseudopapillary tumör (dvs. Frantz tumör), 2,2 cm</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 1: Representativa resultat av operationen.

Watch this Scientific Journal Video about Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy at JoVE.com

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Robotisk central bukspottkörtelektomi kan användas till utvalda patienter i erfarna centra. Detta protokoll presenterar alla steg och genomförbarheten av en robotisk centrala bukspottkörtelektomi med Roux-en-Y bukspottkörtelnicojejunostomy i en 16-årig tonåring patient.

Robotisk central bukspottkörtelektomi med Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Denna video vinjett visar alla steg i en robotisk centrala bukspottskörtelktomi med Roux-en-Y bukspottskörtelnicojejunostomy. Fallet handlar om en 16-årig pojke som ursprungligen sågs efter en trauma olycka. Vid avbildning visade CT-skanningen en tillfällig massa av 3,1 med 2 med 2,6 centimeter i bukspottkörtelns kropp.Den preoperativa diagnosen var en solid pseudopapillary Frantz tumör. Patienten ansågs berättigade till robot-assisted centrala bukspottskörtelnectomy. Operativ inställning.Efter insufflation placeras en 12-millimeters Visiport trocar till höger om navelsträngen där efter fyra 8-millimeters robottrukar placeras 11 till 12 centimeter från bukspottskörteln. Trocaren på patientens högra sida, för rad med arm ett, placeras mer kranial än de andra. Den andra 12-millimeters bordskirurg trocar placeras.Avståndet mellan alla dessa trocars är ungefär sju centimeter. Slutligen placeras en fem millimeter trocar i den vänstra övre kvadranten, som kommer att hålla laparoskopisk mage / lever upprullningsdon. Identifiering och mobilisering i bukspottskörteln.Förfarandet börjar med att öppna den mindre säcken och handla de gastrokoliska ligamenten, varefter en leverupprullningsdon installeras i den vänstra övre kvadranten för att dra tillbaka magen och vänster sida av levern. För att identifiera och lokalisera tumören utförs ett intraoperativt ultraljud och de framtida sambandsmarginalerna markeras med hjälp av Kathari-kroken. Bukspottkörteln mobiliseras först kaudiellt och sedan kranialt med hjälp av roboten Kathari krok och den laparoskopiska tätningsanordningen.Först placeras en kärlslinga på vänster sida av tumören mellan bukspottkörteln och den mjälte venen. Sedan är bukspottkörteln tydlig att mobilisera på den proximala sidan. En kärlslinga placeras mellan bukspottkörteln och portomesenteriska venen.Mobil arm man flyttar kärlöglorna kranialt, så mobiliseringen av bukspottskörteln kroppen kan noggrant slutföras. Omval av bukspottskörteln. Först transected bukspottkörteln på höger sida av tumören, centralt från den överlägsna mesenteriiska venen.Att stänga av häftapparaten med den rivna komprimeringsmetoden enligt Osborns beskrivna kan ta upp till fem minuter. Under nästa steg tas hand om venös mobilisering. Efter noggrann venös mobilisering sker bukspottkörteln på vänster sida av tumören, med hjälp av robotisk sax med diatermi.Bukspottskörteln är skuren utan diatermi. En stent införs för att identifiera bukspottskörteln efter en sektion. Fönster i Mesocolon.Ett fönster i Mesocolon skapas med Kathari-kroken, medan tjocktarmen är i kaudala positioner. Härefter placeras mesocolon i kranialt läge och hålls med arm ett. Då kan fönstret identifieras.Skapar Roux-lemmen. Ungefär 20 centimeter från ligamentet i Treitz skapas en liten öppning i den proximala jejunum-mesenteri efter att den är uppdelad med en driven endo-stapler med en kärlpatron. Positionering av Roux-delen.En Roux-lem passerar kranialt genom fönstret i Mesocolon. Ett tvärgående kolon placeras sedan tillbaka i kaudala position. Slutet av Roux-lemmen och en 50 centimeter lång sutur hålls båda av arm ett, medan arm två och arm fyra används för att mäta ett 50 centimeter avstånd till den framtida Jejuno-Jejunostomy.Den här platsen är markerad med ett klipp. Jejuno-Jejunostomy. Den lilla tarmen på platsen för metallklämman sutureras till den transtakterade proximal jejuno, för att underlätta anastomosis. Arm ett drar tillbaka suturen hjärnskålen, medan två små enterostomi skapas, och en sida vid sida Jejuno-Jejunostomy görs, med hjälp av en endo stapler med fistulär patron.Den återstående öppningen avslutas med en 3.0 filo del suture. Pancreaticojejunostomy. Roux-delen är placerad för den end-to-side pancreaticojejunostomy. En sutur placeras för att stänga fönstret i det tvärgående mesocolon och för att fixera den jejunala mesenteri.Bukspottskörtel-jejunostomin från början till sida utförs med hjälp av den modifierade Blumgart-tekniken. Anastomosen börjar med tre trans-bukspottskörteln madrass suturer, med silke 2.0 suturer. Den första suturen passerar genom bukspottkörteln och jejunum från en hjärnskål till en kaudala position.Sedan förs suturen bakåt, på samma sätt, mot bukspottkörtelns inre sida, och båda ändarna dras tillbaka av robotarm ett. Detta steg upprepas för de återstående två transpankreas suturer, centralt och kaudally i bukspottkörteln. En stent placeras i bukspottskörteln för att undvika att suteta bukspottskörteln.Tre transpankreatiska suturer är bundna utan att ta bort nålarna, och stenten avlägsnas efteråt. En liten enterotomi skapas som förberedelse för framtida kanal-till-slemhinnan suturer. Den bakre kanal-till-slemhinnan sidan sutured med fyra till fem PDs 5.0 suturer, på ett medurs sätt.En bukspottskörtelkanalstent placeras för att undvika att suteta bukspottskörteln när du suturing den främre kanal-till-slemhinnan sidan. Sedan sutureras den främre kanal-till-slemhinnan sidan med fyra till fem PDs 5.0 suturer. Suturerna är bundna när den sista suturen har utförts, så optimal exponering kan skapas.Tre trans-bukspottskörteln silke suturer från madrass förfarandet återanvänds för att utföra främre buttress lager av bukspottskörtelnicojejunostomy. För alla tre suturer passerar nålen genom jejunumet och binds med den återstående änden av sin sutur. Töm placering.Ett avlopp införs med arm ett till en position kranial av pancreaticojejunostomy. Resultat. När det gäller intraoperativa resultat var driftstiden 248 minuter. Intraoperativ blodförlust var 20 milliliter.Post operativa kursen var primärdomänkontrollant, utom kortvarig medicinsk behandling, med octreotide och antibiotika för en bukspottskörteln fistel. Avloppet efterliknar nivåer normaliseras på postoperativa dag sju, eller efter avloppet togs bort. Patienten var utskrivna på postoperativa dag åtta.Denna patologiska bedömning visade en 2,2 centimeter solid, pseudopapillary tumör och därmed bekräfta den preoperativa diagnosen. Mikroskopiskt bekräftades ett fel noll samband. Slutsats. Mina damer och herrar, jag hoppas att ni gillade den här videon.Vi anser att det illustrerar att Robotic Central Pancreatectomy med Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy är ett genomförbart förfarande i erfarna händer. Robotic Central Pancreatectomy fungerar som ett minimalt invasivt alternativ till öppna centrala Pancreatectomy, men också som ett alternativ till öppna och minimalt invasiva distala bukspottskörtelnectomy för centrala skador. Det är uppenbart att det behövs ytterligare perspektiv och helst randomiserade studier för att bekräfta säkerheten och effektiviteten i detta tillvägagångssätt och jämföra dessa med det öppna tillvägagångssättet.Tack.

Research

JoVE Journal

Medicine

Roux-en-Y Gastric Bypass Operation in Rats

Roux-en-Y gastric bypass operation i råttor

Currently, the most effective therapy for the treatment of morbid obesity to induce significant and maintained body weight loss with a proven mortality ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Robotic Ablation av förmaksflimmer

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Modeling and Simulations of Olfactory Drug Delivery with Passive and Active Controls of Nasally Inhaled Pharmaceutical Aerosols

Modellering och Simulering av Olfactory Drug Delivery med passiva och aktiva kontroller av nasalt inhalerat Pharmaceutical Aerosoler

There are many advantages of direct nose-to-brain drug delivery in the treatment of neurological disorders. However, its application is limited by the ...

Techniques of Sleeve Gastrectomy and Modified Roux-en-Y Gastric Bypass in Mice

Tekniker för sleeve gastrectomy och Modifierad Roux-en-Y gastric bypass hos möss

Obesity is a major public health issue, with a prevalence of 4 to 28% for men and 6.2 to 36.5% for women in Europe (from 2003 to 2008). Morbid obesity is ...

Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

Tillämpningen av End-to-end anastomos i Robotic centrala Pancreatectomy

Central pancreatectomy is carried out for the treatment of benign or low-malignant potential tumors located in the pancreatic neck or proximal part of ...

Colonial Wig Pancreaticojejunostomy

Koloniala peruk Pancreaticojejunostomy

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is one of the most problematic complications after pancreaticoduodenectomy (PD). We describe a series of 48 ...

Murine Model of Central Venous Stenosis using Aortocaval Fistula with an Outflow Stenosis

Murin modell av central venös stenos med aortocaval fistel med ett utflöde stenos

Central venous stenosis is an important entity contributing to arteriovenous fistula (AVF) failure. A murine AVF model was modified to create a partial ...

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Robotic lateral Pancreaticojejunostomy för kronisk pankreatit

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens

DIPLOM Metod för standardiserad patologi Bedömning av distala Pancreatectomy Exemplar

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal malignant cancers. A minority (20%) of PDACs are found in the pancreatic body and tail. ...

A Protocol for Roux-en-Y Gastric Bypass in Rats using Linear Staplers

Ett protokoll för Roux-en-Y Gastric Bypass hos råttor med linjära häftapparater

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is commonly performed for the treatment of severe obesity and type 2 diabetes. However, the mechanism of weight loss and ...