Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

我们要感谢Amer Zureikat，Melissa Hogg，Olivier Saint-Marc，Ugo Boggi和Herbert Zeh III，他们在荷兰胰腺癌组 - LAELAPS-3计划中支持和培训我们进行机器人胰腺手术。

本议定书遵循阿姆斯特丹UMC的道德准则。已获得患者的书面和口头同意，以使用她的医疗数据和手术视频发表本文。书面同意的副本可供本期刊主编审阅。
1. 术前检查
<ol><li>评估CT扫描肿瘤的范围，检查是否有任何异常的脉管系统，并相应地确定手术方法。</li>
	<li>检查 RPD 的相对禁忌证，例如 BMI >35 kg/m2 和门静脉或肠系膜上静脉肿瘤受累，需要进行血管重建和既往腹部大手术，可能伴有粘连。 注意：一旦手术团队有足够的经验（即，经验>80-100 RPD），就可以在RPD期间进行血管重建。</li>
</ol>2. 安装
注意：该手术由两名经验丰富的外科医生执行：控制台外科医生和桌边外科医生。这两位外科医生可以在切除阶段完成后交换位置。或者，一些中心报告了一种方法，即桌旁外科医生被经验丰富的外科医生，住院医师或擦洗护士取代。建议是用双外科医生的方法完成完整的学习曲线。
<ol><li>患者体位<ol>
<li>将患者置于仰卧位 20° 反向 Trendelenburg，左倾 20°，右臂放在臂板上，左臂外展。将下肢以法式姿势分开，左腿水平，以方便桌旁外科医生的位置。</li>
		<li>放置压力袜，顺序加压装置，腿部加热装置和导尿管。</li>
	</ol>
</li>
	<li>外科医生职位<ol>
<li>应用氯己定并创建无菌暴露。</li>
		<li>将第一位外科医生放在患者的双腿之间，第二位外科医生位于患者的左侧，助理位于患者的右侧。</li>
	</ol>
</li>
	<li>气腹和穿刺器测量<ol>
<li>腹腔镜下开始手术。</li>
		<li>在帕尔默点放置一根 Veress 针头，以诱导 CO2 气腹压力高达 10-12 mmHg。</li>
		<li>测量并标记机器人和桌旁外科医生穿刺器的位置。将相机端口从肋缘向脐带右侧2-3厘米的位置标记11-12厘米（图2）。</li>
		<li>标记视觉端口和第二个 12 mm 端口位置，距离相机端口 7 厘米。</li>
		<li>在左锁骨中线（臂4）中，相机端口左侧7厘米处标记机器人端口，在右锁骨中线（手臂2）中，在相机端口右侧7厘米处标记机器人端口。</li>
		<li>将机器人端口标记为手臂1，从手臂2穿刺器的颅侧7厘米。</li>
	</ol>
</li>
	<li>端口放置<ol>
<li>将视觉端口、第二个 12 mm 端口和所有 4 个机械手端口放在标记的位置。</li>
		<li>在左上腹放置一个5 mm端口，通过该端口将一个凹陷的（45°）蛇肝牵开器放置在肝段3-4下。</li>
		<li>或者，使用经皮直针头颅内缩回 Teres 韧带。</li>
	</ol>
</li>
	<li>诊断性腹腔镜检查和初始活动<ol>
<li>对转移进行全面的诊断性腹腔镜检查。</li>
	</ol>
</li>
</ol>3. 切除术
注：每个操作步骤中的仪器顺序见 表1。
<ol><li>特雷茨韧带<ol>
<li>对大网膜和结肠进行颅骨化。</li>
		<li>解剖Treitz韧带的左侧，以从主动脉中释放十二指肠的最远端部分和空肠的第一部分。</li>
	</ol></li>
	<li>动员升结肠<ol>
<li>沿更大的曲率向幽门解剖，并充分调动上行结肠和肝屈曲，以促进安全的肉桂状解剖。</li>
		<li>解剖胃结肠韧带。</li>
	</ol></li>
	<li>对接<ol>
<li>将机器人定位并停靠在患者的右肩上，以达到先前定位的穿刺器。机械臂1配备卡迪埃镊子，手臂2配备开窗双极镊子，手臂3配备摄像头，手臂4配备烧灼钩。台边外科医生配有钝尖血管密封装置。 注意：如果整个手术台在手术室中旋转45°，患者的腿向左转，机器人可以在右肩上方进入颅骨，为机器人旁边的3D屏幕提供足够的空间，并为擦洗护士提供空间。通过这种方式，桌边外科医生可以舒适地使用颈部旋转有限的3D屏幕。</li>
	</ol></li>
	<li>网膜滑囊（小囊）<ol>
<li>颅内缩回胃部。</li>
		<li>通过将胃肠韧带分开到胃表皮肌椎弓根下方约2 cm处来打开网膜滑囊（小囊）。</li>
		<li>继续向肝屈曲活动。</li>
	</ol></li>
	<li>科赫机动<ol>
<li>Kocher直到左肾静脉，而第1臂则将胃和十二指肠缩回患者的左侧。</li>
		<li>通过Treitz缺损的韧带将近端空肠缩回右上腹（为重建阶段创建空肠袢）。 注意：由于十二指肠的牵引，小心撕裂SMV的分支。通过将结肠缩回患者左侧，可以最大限度地减少牵引力。</li>
	</ol></li>
	<li>空肠近端的横断面<ol>
<li>使用 60 mm 血管线吻合器在距离胰腺远端约 10 cm 处横切空肠。</li>
	</ol></li>
	<li>十二指肠的线性化<ol>
<li>用钝尖血管密封装置移动十二指肠直至胰头。</li>
	</ol></li>
	<li>右胃动脉 （RGA） 的解剖和横断<ol>
<li>使用钝尖血管密封装置对右胃动脉进行活动、夹紧和横切。</li>
	</ol></li>
	<li>胃远端横断面<ol>
<li>在幽门之前将远端胃骨架化。</li>
		<li>将鼻胃管缩回10厘米，并用60毫米厚的线性吻合器将胃切开到幽门近端1-2厘米处。</li>
	</ol></li>
	<li>门户解剖<ol>
<li>开始门静脉解剖，手臂 1 将订书钉线缩回右下腹。</li>
	</ol></li>
	<li>肝动脉淋巴结 （8a）<ol>
<li>识别淋巴结站8a（肝动脉淋巴结），动员，在提取袋中提取（或者：切下手术手套的手指），然后送往病理学。</li>
		<li>活动肝总动脉。</li>
	</ol></li>
	<li>胃十二指肠动脉 （GDA） 骨架化并取代右肝动脉<ol>
<li>骨架化置换的右肝动脉和GDA。将血管环绕在两个血管周围，并用夹子固定作为缩回的方法，如图 3所示。</li>
		<li>将标本旋转到患者的左侧，以便从右侧可以看到肝十二指肠韧带。使用机器人手臂1抬起胆囊的颈部并动员替换的右肝动脉。放置血管环并用夹子固定。</li>
	</ol></li>
	<li>肝总管的清扫和横断<ol>
<li>解剖和横切胆道系统。然后在斗牛犬之间用冷剪刀切开肝总管（或者使用血管盒固定）。</li>
	</ol></li>
	<li>断面体<ol>
<li>在动脉解剖结构得到确认后，对GDA和横断面进行试验钳夹。</li>
		<li>使用 60 mm 血管线性吻合器进行横切，并在肝动脉侧放置两个额外的金属夹。</li>
	</ol></li>
	<li>胰腺和肠系膜上静脉暴露。<ol>
<li>暴露胰腺下缘</li>
	</ol></li>
	<li>胰腺隧道<ol>
<li>在胰腺下创建一个宽隧道，使用钝尖血管密封装置隧道化胰腺。</li>
	</ol></li>
	<li>胰腺横断<ol>
<li>用血管环环绕胰腺，用夹子固定，用手臂1缩回颅骨。</li>
		<li>用透热剪刀切开胰腺，但注意不要用透热术关闭胰管。</li>
	</ol></li>
	<li>胰管识别<ol>
<li>识别胰管是否用于“冷”横断和止血。</li>
		<li>钝地使用剪刀，小心地将肠系膜静脉从胰头上移开，露出“中胰腺”。</li>
	</ol></li>
	<li>解纤工艺<ol>
<li>在以下三个阶段进行剖析。</li>
	</ol></li>
	<li>静脉活动<ol>
<li>使用机器人手臂4上的透热钩，将肠系膜上静脉的整个腹侧从胰颈向下移动到未单腩过程。 注意：照顾正确的胃上层静脉和（可能）正确的结肠静脉。</li>
	</ol></li>
	<li>右胃外静脉横断<ol>
<li>夹住右侧胃上静脉，并使用钝尖容器密封装置在夹子之间横切。</li>
	</ol></li>
	<li>沿 SMA 的解剖<ol>
<li>使用机器人手臂1将十二指肠缩回靠近未成肉过程的患者右下腹。</li>
		<li>使用钝尖血管密封装置在胰头和肠系膜上动脉之间进行解剖。</li>
		<li>识别胰十二指肠下动脉的起源，并用（金属）夹固定，然后用钝尖血管密封装置进行横切。 注意：注意不要损伤第一个空肠静脉分支。</li>
	</ol></li>
	<li>沿右肝动脉进行解剖<ol>
<li>通过沿肠系膜上静脉和门静脉的钝尖血管密封装置在近端解剖，进一步解剖胰头。</li>
		<li>横切任何起源于胰头的静脉分支。识别并夹住胰腺外侧静脉（Belcher静脉），然后用钝尖血管密封装置进行横切。 注意：在右肝动脉置换的情况下，胰下和上十二指肠动脉可能具有解剖学变化。</li>
	</ol></li>
	<li>淋巴结切除术和内巴 注意：由于该患者已置换右肝动脉，因此门静脉和右肝动脉后面的淋巴结可能需要分开解剖。<ol>
<li>将标本（和淋巴结，如果适用）放在大的内巴中。</li>
		<li>将内巴放在右下腹。</li>
	</ol></li>
	<li>胆囊切除术（如适用） 注意：该患者有胆囊切除术史;否则胆囊切除术作为解剖阶段的最后一部分进行。<ol>
<li>将胆囊放在单独的内巴中，并将这个（较小的）内巴放在肝脏顶部。 注意：胆囊切除术对于有经验的外科住院医师或以前完成基本机器人培训的研究员来说是一个很好的手术。</li>
	</ol></li>
</ol>4. 重建
<ol><li>排水口放置<ol>
<li>将手术引流管完全放在腹部。</li>
		<li>将排水管（#1）通过Winslow放置，并向左缩回，排水管的末端位于内巴格下方。 注意：胰管和胆管吻合完成后，该引流管的末端部分将通过手臂1的机器人端口提取，使其引流两个吻合器。</li>
	</ol></li>
	<li>胰腺和肝空肠造口术<ol>
<li>为机械臂 1 配备卡迪埃镊子。</li>
		<li>为机械臂2配备带缝合线切割的大针头驱动器。</li>
		<li>为机械臂4配备大型针头驱动器，并切换到单极弯曲剪刀进行两次肠切开术。</li>
	</ol></li>
	<li>设置空肠循环。</li>
	<li>胰腺空肠造口术 （PJ）<ol>
<li>根据改进的Blumgart技术，在两层，从头到侧，导管到粘膜的方法中执行PJ。</li>
		<li>马特拉斯<ol>
<li>放置三根2-0 18厘米的丝绸床垫缝合线。将胰腺颅侧的2-0丝缝线穿过整个胰腺，距离切缘约1厘米。</li>
			<li>将缝合线从颅骨位置驱动到尾部，穿过空肠。将针头穿过胰腺向前平面方向移动，并用手臂1握住两端。</li>
			<li>在胰管周围胰腺的中心位置重复此操作，并用手臂1保持。</li>
			<li>最后在胰腺的尾部位置重复此操作。</li>
			<li>将缝合线绑在胰腺的尾部位置。</li>
			<li>在胰管中放置一个7法国6厘米单环泌尿外科支架。将缝合线绑在胰腺的中心位置，并在绑扎后取出支架。 注意：要轻柔，避免缝合胰管。</li>
			<li>最后，将缝合线绑在胰腺的颅侧，并将所有针头留在缝合线上。</li>
		</ol>
</li>
		<li>导管至粘膜 （DTM）<ol>
<li>在第4臂上用透热剪刀进行肠切开术。</li>
			<li>从8点钟位置开始，放置3至5个后壁5-0（聚二氧六环酮）PDS 8厘米导管至粘膜缝合线。用臂 1 缩回两端。</li>
			<li>更换胰管支架。这可用于防止在胰管狭窄的情况下用前缝线意外关闭导管。</li>
			<li>现在放置3-5个前5-0个PDS 8厘米缝合线，最初不系扎，以允许在（通常狭窄的）导管上获得最佳视野。</li>
			<li>放置后，将所有PDS缝合线绑住。</li>
		</ol>
</li>
		<li>支持<ol>
<li>重复使用相同的三根丝针，以前用于后层，用于PJ的前层。</li>
			<li>将缝合线在拐角处和中间的横向方向穿过空肠，并将它们连接起来以完成吻合术。 注意：空肠在胰腺上“重叠”至关重要。</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
	<li>肝空肠造口术 （HJ）<ol>
<li>在PJ和HJ之间创建一个约10厘米的环。</li>
		<li>在手臂4上使用透热剪刀，打开肠道抗肠炎药。</li>
		<li>使用8至10根中断的5-0 PDS 8 cm缝线或两条4-0倒刺的15 cm缝线进行单层吻合术。下面将介绍这两种技术。</li>
		<li>跑步技巧<ol>
<li>使用单极弯曲剪刀进行肠切开术。</li>
			<li>将第一根倒钩缝线固定在7点钟位置（胆管由内向外）。锚定时运行两次缝合线，因为缝合线的第一厘米没有钩子。</li>
			<li>将第二根倒钩缝线固定在9点钟位置（胆管由外向内），再次固定两次，并用手臂1悬挂。</li>
			<li>将后排的缝合线朝向3点钟位置。</li>
			<li>将后排的缝合线朝向3点钟位置。</li>
			<li>系上两根带刺的缝合线以完成吻合口。</li>
			<li>在HJ吻合口上放置纱布，以检查可能的胆汁泄漏。 注意：仅用于厚胆管壁的倒钩缝合线，以防止由于钩子引起的穿孔。</li>
		</ol>
</li>
		<li>中断技术<ol>
<li>从放置后缝合线开始。</li>
			<li>从6点钟位置的后排开始并系上，然后在两侧放置2条缝合线并系上。</li>
			<li>将缝合线放在角落并系上。</li>
			<li>将缝合线放在前排上并系上以完成吻合口。</li>
			<li>将纱布放在HJ吻合口上，以检查可能的胆汁泄漏。 注意：如果胆管壁薄，可以在空肠和胆囊床之间放置留置缝合线。</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
	<li>胃空肠造口术 （GJ） 制备<ol>
<li>引入60厘米长的倒钩缝合线（带针）的一端，并用手臂1抓住HJ的杠杆。</li>
		<li>使用机器人手臂2和4，并与缝合线一起在肠道上“行走”60厘米。</li>
		<li>在空肠上放置两针3-0丝绸标记针，以标记GJ的正确肠道位置：近端的双端（“双端=十二指肠”）和一个刚好远端的双端。</li>
		<li>由腹腔镜助手反射网膜和中结肠头颅骨，并定位空肠袢和两条缝合线。</li>
		<li>将环放在由手臂1固定的胃旁边，双端缝合线向左。</li>
		<li>用停留缝线将此环缝合到胃的吻合端的后表面。</li>
	</ol></li>
	<li>排水提取<ol>
<li>检查HJ上的纱布是否有胆汁渗漏并取下。</li>
		<li>卸下机械臂 1.使用腹腔镜抓取器提取先前放置的引流管#1的末端部分，并固定在皮肤上。</li>
	</ol></li>
	<li>韧带贴片和腹腔镜抓取器<ol>
<li>将圆形韧带活动并定位在门静脉顶部，在胃十二指肠动脉 （GDA） 残端和 PJ 之间。</li>
		<li>用夹子固定内牙的两端，并用两个腹腔镜抓取器抓住这个和胃空肠造口术的位置。</li>
		<li>取下肝脏牵开器。</li>
	</ol></li>
	<li>取消停靠<ol>
<li>将机器人从滑床上卸下，然后将机器人从手术台上取下。</li>
	</ol></li>
	<li>胃空肠造口术和标本提取<ol>
<li>在左上腹通过直肠鞘，从5 mm穿刺到内侧做一个保留肌肉的横向切口。</li>
		<li>引入一个中等手端口并提取两种内豆。</li>
		<li>提取胃空肠造口术部位。</li>
	</ol></li>
	<li>使用PDS 3-0缝合线进行单层胃空肠造口术（GJ）。这是一种儿童型吻合术。</li>
	<li>开肠术和GJ吻合术<ol>
<li>去除胃侧的钉线，并在空肠上进行肠切开术。</li>
		<li>以跑步方式缝合吻合口的后壁和前壁。</li>
	</ol></li>
	<li>传出标记<ol>
<li>如果需要，在空肠的传出肢中注射2毫升纹身蓝色，以促进鼻空肠喂养管的内镜放置（“蓝色适合您”）。</li>
		<li>通过横向，肌肉保留，切口进行GJ。 注意：GJ是一种手工缝制的，前结肠，从头到尾的吻合口。</li>
	</ol></li>
</ol>5. 关闭
<ol><li>提取部位关闭<ol>
<li>使用两根单针PDS 2-0缝合线将筋膜分两层关闭。</li>
	</ol>
</li>
	<li>排水口位置 #2<ol>
<li>再次充气并检查腹腔镜下GJ吻合口。使用抽吸器去除任何液体。</li>
		<li>通过机器人穿刺器4将引流管#2放置，直到肝节3下方并固定。</li>
	</ol>
</li>
	<li>Trocar网站关闭<ol>
<li>皮内闭合所有 12 mm 穿刺部位和皮肤的筋膜。</li>
	</ol>
</li>
</ol>6. 术后管理
<ol><li>第二天早上06：00关闭鼻胃管。如果保留<200 mL，请在4小时后取出，并开始软流质饮食72小时。</li>
	<li>在第 1 天和第 3 天评估引流淀粉酶，在第 3 天和第 4 天评估血清 CRP。</li>
	<li>在术后第一天开始有监督的步行。</li>
	<li>如果 CRP 在第 3 天和第 4 天之间没有降低至少 10%，则进行腹部 CT 检查。</li>
	<li>一旦所有内科或手术并发症得到完全控制，患者出院。</li>
	<li>当淀粉酶小于正常血清淀粉酶上限的三倍且产量小于 250 mL/24 小时时，取出引流管。</li>
</ol>

<ol>
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J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Combination+of+Robotic+Approach+and+ERAS+Pathway+Optimizes+Outcomes+and+Cost+for+Pancreatoduodenectomy.">A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).</li><li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+(EUROPA,+DRKS00020407).">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40 (2021).</li><li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery:+a+propensity-matched+single-institution+study.">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li></ol>

M.J.W Zwart，L.R. Jones和M.G. Besselink从Intuitive获得了欧洲LEARNBOT机器人胰十二指肠切除术培训计划的资助。（Grant Reference꞉欧洲机器人胰腺十二指肠切除术培训计划使用视频数据库，达芬奇模拟器和机器人生物组织吻合器对临床结果的影响（LEARNBOT）：泛欧前瞻性研究），MEH从Intuitive获得资金，用于机器人辅助胰腺手术的安全实施研究。
J.A.M.G. Tol、M. Abu Hilal、F. Daams、S. Festen 和 O.R. Busch 没有利益冲突或财务关系需要披露。

该病例报告显示，在右肝动脉置换的情况下，RPD是可行的，当由训练有素的外科医生在高容量中心进行时，每个中心的年容量至少为20次RPD手术，遵循迈阿密指南2。RPD将微创方法的优点与增强的3D视觉和关节器械的使用相结合，因此具有手腕运动的固有可能性。此外，外科医生的大量外部运动被缩小到“机器人手”的有限内部运动。这改善了人体工程学，使外科医生在有限的空间内执行技术困难的程序具有更高的精度和更强的能力。
异常的脉管系统，最常见的是置换的右肝动脉，可增加RPD8切除期的技术难度。置换的右肝动脉会使解剖胰头并进行充分的淋巴结清扫更具挑战性。肝动脉异常损伤可诱发胆管和肝缺血13，14。几项研究9，10 表明 RPD 在右肝动脉置换患者中的安全性。充分描述术前影像学检查对于识别异常血管形成（例如肝动脉置换或其他动脉异常（例如乳糜泻躯干狭窄）至关重要。在手术过程中，早期识别置换的右肝动脉，并使用血管环圈住和缩回动脉以促进胰头的安全清扫和淋巴结采集至关重要。
与开放式方法相比，机器人方法的局限性之一是触觉反馈的损失2。此外，机器人方法是一种更昂贵的方法，尽管缩短功能恢复时间和缩短住院时间可以部分弥补这15种情况。最后，迄今为止尚未进行任何随机试验，以表明与开放方法相比，RPD具有优越性。RPD与OPD的潜在临床和肿瘤学结局改善应在未来的随机试验中进行研究，例如在海德堡16 和约翰霍普金斯医学研究所以及欧洲微创胰腺外科联合会（E-MIPS）正在进行的两项试验中，4，5，17。
该病例报告显示了右肝动脉置换患者的胰头癌的RPD，并详细描述了手术技术。总之，胰头癌的RPD是一种可行的手术，在更换右肝动脉的情况下，由经验丰富的外科医生（在克服22例后的第一个学习阶段7）在高容量中心进行，基于迈阿密指南建议每个中心每年20个年度手术2。

手术和全身治疗的结合为延长可切除胰腺癌患者的预期寿命提供了最有效的方法1。近年来，对微创胰十二指肠切除术的兴趣有所增加，旨在减少手术的影响，从而增强术后恢复2。
机器人胰十二指肠切除术（RPD）旨在克服腹腔镜检查造成的妥协，通过手腕运动的能力，缩小运动和增强的3D视力，结合微创方法的好处，提高手术能力。RPD与学习曲线3，4相关;一项经验丰富的单中心研究报告称，在 80 次 RPD 手术5 之后，基于手术时间的学习曲线被克服。专门的培训计划可以对这个学习曲线产生积极的影响6.匹兹堡大学医学中心 （UPMC） 小组发现，在实施 RPD5 培训计划后，结果有所改善。在荷兰，LAELAPS-3 多中心训练计划由荷兰胰腺癌小组 （DPCG） 与 UPMC 团队合作启动，并展示了良好的结果，包括基于手术时间的学习曲线，该曲线在 22 次 RPD 手术后被克服7.目前，紧随其后的是针对RPD的欧洲LEARNBOT多中心培训计划。
15-20% 的 RPD 患者存在肝脉管系统异常，最常见的是置换的右肝动脉，这可能使切除期 8 期复杂化。目前，缺乏右肝动脉置换患者 RPD 的特异性教学材料。详细的描述对于准备最佳手术策略至关重要，也强调了术前成像对于检测任何异常脉管系统的重要性。RPD与异常肝脉管系统的安全性得到了几项研究的证实，只要这些程序由经过专门训练和经验丰富的外科医生进行，在高容量中心工作6，8，9，10，11，12。
该病例报告描述并显示了在荷兰进行右肝动脉置换的情况下RPD的分步技术方法，旨在促进正在进行的（即LEARNBOT）和未来的培训计划。阿姆斯特丹UMC目前每年执行>40 RPD程序，因此符合迈阿密指南>20 RPD程序2的体积截止，所有参与LAELAPS-3计划的荷兰中心也是如此。所述技术在32个程序（自2019年11月起）后进行了标准化，并且总共执行了115个程序（直到2022年2月）。
所描述的方法对于正常和异常解剖结构都是可重复和兼容的，并且包括用于置换右肝动脉的附加步骤。
一名 58 岁女性偶然发现一名 1.7 cm 胰腺头质量怀疑胰管腺癌。术前CT扫描未发现远处转移和淋巴结受累。然而，CT 扫描显示源自肠系膜上动脉 （SMA） 的右肝动脉置换（图 1）。患者有胆囊切除术史，体重指数30kg/m2，ASA 1。胰管在胰腺颈部测量3 mm，肝导管在预期的横断面上测量7 mm。患者未接受新辅助化疗，因为无法对胰管腺癌进行明确的术前组织学诊断。患者似乎适合采用微创方法。

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

胰腺癌的机器人胰十二指肠切除术（RPD）是一项具有挑战性的手术。血管系统异常可能会增加技术难度。一些研究已经描述了RPD在右肝动脉置换或异常的情况下的安全性，但缺乏对该方法的详细视频描述。本病例报告描述了右肝动脉置换情况下的分步技术视频。一名 58 岁女性偶然发现胰头质量为 1.7 cm。RPD使用达芬奇Xi系统进行，涉及机器人辅助胰腺和肝空肠造瘘术以及标本提取部位的开放性胃空肠造口术。手术时间为410分钟，失血220 mL。术后病程无并发症，5 d后出院。病理学显示胰头癌。在肝动脉置换的情况下，RPD是一种可行且安全的手术，当由经验丰富的外科医生在高容量中心的特定患者中进行时。

在常规病情检查中，胰腺CT扫描显示源自肠系膜上动脉（SMA）的右肝动脉被替换（图 1）。用于肝韧带的血管环，包括替换的右肝动脉，如图 3所示。
每个操作步骤中的仪器顺序如 表1 所示，并在 材料表中指定。
代表性结果示于 表2中。手术时间为410分钟（包括切除和吻合口期之间的15分钟间歇），术中测得失血量为220 mL。术后病程不显著，术后住院总时间为5天，无并发症。在第四天正常饮食的两天后口服是可能的。患者在术后第一天开始行走，并在第三天将其扩大到200米。术后第三天清晨，引流淀粉酶低（86 U/L），引流管被移除。病人在术后两天后第五天出院。
病理学评估显示头部癌的腺癌为1.7厘米。切除边缘为显微镜下自由基（R0），边缘>3 mm，17个取出的淋巴结中有5个肿瘤阳性。患者开始接受卡培他滨辅助化疗，作为随机试验的一部分。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> 图1：肝脉管系统的3D重建，包括替换的右肝动脉<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">，请单击此处查看此图的放大版本。</a> 红色：动脉系统 半透明黄色：胰管 半透明绿色：胆道系统 半透明蓝色/紫色：门户系统 半透明白色：胰腺组织
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> 图 2：端口位置 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">请单击此处查看此图的大图。</a> 蓝色：8 mm 机器人端口 红色：12 mm 腹腔镜端口 绿色：5 mm 端口，用于肝脏牵开器 箭头：脐带
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> 图3：血管袢肝韧带 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">请点击这里查看此图的大图。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">使用的仪器</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">机器人</td>
			<td>腹腔镜</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">（控制台外科医生）</td>
			<td>（助理外科医生）</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">操作步骤</td>
			<td>手臂 1</td>
			<td>手臂 2</td>
			<td>手臂 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 动员</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗双极镊子</td>
			<td>永久性烧灼钩</td>
			<td>密封装置，抽吸，夹式贴花机，订书机</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 门户解剖</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗双极镊子</td>
			<td>永久性烧灼钩</td>
			<td>密封装置，抽吸，夹式贴花机，订书机</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 胰颈横断术</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗双极镊子</td>
			<td>单极弯曲剪刀</td>
			<td>密封装置，吸盘，夹式贴花</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 胰头夹层</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗双极镊子</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>密封装置，吸盘，夹式贴花</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 排水口放置</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗双极镊子</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗抓手</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.4-4.5 PJ和HJ</td>
			<td>断续器</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>大型针头驱动器</td>
			<td>带缝合线切割的大针头</td>
			<td>开窗抓手</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>断续器</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>大型针头驱动器</td>
			<td>带缝合线切割的大针头</td>
			<td>开窗抓手</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 标本提取</td>
			<td>GJ 制剂</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>大型针头驱动器</td>
			<td>卡迪埃镊子</td>
			<td>开窗抓手</td>
		</tr>
</tbody></table>表1：每个操作步骤中的仪器顺序
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>变量</td>
			<td>结果</td>
		</tr>
<tr>
<td>术中</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>操作时间，分钟</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>切除术，分钟</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>重建，分钟</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>估计术中失血量，mL</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>术后</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>克拉维恩-丁多复杂功能等级</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>排水管清除，术后日</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>术后住院，天数</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>病理诊断</td>
			<td>颅脑癌腺癌</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">图例：手术时间包括步骤2.3-5.3，切除包括步骤3-3.25，重建包括步骤4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>表2：代表性结果

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Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

机器人胰腺十二指肠切除术（RPD）近年来已高度标准化，可用于选定的胰头癌患者，包括那些右肝动脉置换的患者。本病例报告描述了一种标准化且可重复的RPD技术，其中包括荷兰LAELAPS-3培训计划对异常脉管系统的方法。

胰腺头癌机器人胰十二指肠切除术：标准化技术的病例报告

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

该视频说明了胰腺癌胰腺十二指肠切除术的机器人方法。机器人胰十二指肠切除术近年来已高度标准化，可用于选定的胰腺癌患者，包括那些右肝动脉置换的患者。本研究描述并演示了机器人幽门环切除胰腺十二指肠切除术，以防右肝动脉置换。一名 58 岁女性偶然发现一名 1.7 厘米的心包肿块疑似恶性肿瘤。术前CT扫描未出现远处转移或淋巴结受累。术前病情检查包括评估 CT 扫描和检查相对禁忌证，这些禁忌证可以在经验进展期间扩大。这是肝脉管系统的3D重建，包括置换的右肝动脉。红色是动脉系统。黄色，胰管。绿色，胆道系统。蓝色为门静脉系统，白色为胰腺组织。将患者置于仰卧位 20 至 30 度的 Trendelenburg 反向位置，左倾 20 至 30 度，右臂降低，外展至下肢的左臂以法式姿势分开。在 Palmer's 点放置一根 Veress 针头，以诱导高达 10 至 12 毫米汞柱的 CO2 气腹压力。将视觉端口第二个12毫米端口和所有四个机器人端口放在标记位置下，然后进行全面的诊断性腹腔镜检查以发现转移。现在，切除阶段通过十二指肠活动开始。解剖Treitz韧带的左侧以释放十二指肠的最远端部分和空肠的第一部分，然后动员上升结肠。现在我们将机器人对接到穿刺车上。胃颅缩回，通过将胃结肠韧带分开到胃表皮肌下方约2厘米处来打开网膜滑囊。继续向肝屈曲活动。第1臂将胃和十二指肠缩回患者的左侧，以方便Kocher的动作。此后，近端空肠通过Treitz缺损的韧带缩回，在那里它与线性吻合器交易。此后，十二指肠通过钝器密封装置与胰腺帽分离。现在右胃动脉被动员，剪切和交易。在胃交易之前，要特别注意缩回鼻胃管。现在十二指肠被动员起来，我们开始进行门户解剖。流入站8a在提取袋中被识别，动员和提取。然后，置换的右肝动脉和胃十二指肠动脉骨架化。血管环被放置在所有结构周围作为缩回的手段。肝总管进行交易。这可以用冷剪刀或血管吻合器完成。在这里，血管环被放置在周围以替换右肝动脉。在这种情况下，对残余的囊性导管进行交易以提供更好的暴露。现在，动脉解剖结构可以通过钳夹测试胃十二指肠动脉来确认。此后，用血管线吻合器切除胃十二指肠动脉，并在近端残端放置两个额外的金属夹。胰腺颈部现在可以被动员和交易。首先，胰腺的下缘暴露在外。这形成了胰腺和肠系膜上静脉之间宽隧道的开始。通过该隧道，胰腺被血管环圈住，并用手臂1颅骨缩回。胰腺用透热剪刀解剖，但要注意不要太靠近胰管透热。在胰腺颈交易之后，可以动员uncinate过程。使用双热钩将肠系膜上静脉的整个中央侧从胰颈向下移动到未单行过程。特别注意识别正确的胃上脉和潜在的正确的结肠静脉。现在我们开始沿着肠系膜上动脉进行解剖。机械臂1将十二指肠靠近未成肉的过程缩回患者的右下腹。然后，我们使用钝尖血管密封装置在胰头和肠系膜上动脉之间解剖。在这里，我们确定了置换的右肝动脉的起源。左门静脉后面的淋巴结和右肝动脉可能需要分开解剖。将标本和淋巴结置于大的内巴中，然后将其定位在腹部的右下腹。现在标本被释放，我们开始重建阶段。重新定位第一条静脉，其尖端穿过温斯洛的孔。我们现在准备进行胰腺空肠造瘘术和肝空肠造口术。首先，我们定位空肠环。然后，我们根据改进的Blumgart技术，使用导管到粘膜的方法在两层中首尾相连地进行胰腺空肠造口术。放置三条丝绸床垫缝合线。通过用机械臂握住两端，我们可以为吻合口提供更好的曝光。现在，我们在胰管中插入支架，然后将床垫缝合线绑起来。我们进行肠切开术以准备导管至粘膜缝合线。现在，我们在后面放置三到五个缝合线，并用手臂1缩回两端。胰管支架被重新定位，以防止在放置前缝合线时意外关闭胰管。现在放置三到五个前缝合线，稍后将它们绑起来以获得最佳曝光。现在取以前用于床垫后层的三条丝绸缝合线，并将它们用于胰腺空肠造口术的前后层。目标是将胰腺与空肠重叠。将缝合线在角落和中间的横向方向上以倾斜方向穿过空肠，并将它们连接起来以完成吻合术。现在将空肠定位在胰腺空肠造口术和肝空肠造口术之间 10 厘米处。使用单极弯曲剪刀进行肠切开术。将第一个倒钩缝合线锚定在七点钟位置。锚定时运行两次缝合线，因为在缝合线的第一厘米处没有钩子。将此缝合线用作手臂1中的缩回缝合线。然后将后排的另一条缝合线朝向三点钟位置。最后，将前排的缝合线朝向三点钟位置，并系上两根带刺的缝合线以完成吻合术。我们建议仅在厚厚的胆管壁上使用倒钩缝合线。倒钩缝合线上的钩子会损坏和穿孔薄的胆管壁。在肝空肠造口术吻合器上放置纱布，以检查以后可能存在的肠漏。现在我们准备开放性胃空肠造口术并提取标本。引入60厘米缝线，并用手臂1固定在肝空肠造口术的水平。使用其他机械臂测量60厘米的肠道，以确定胃空肠造口术的位置。在这里，我们放置标记缝合线。反射中结肠并定位空肠环并标记缝合线。将肠袢固定在胃上，准备双毛二型吻合口。取下机械臂1，取出先前放置的排水管。现在，将圆形韧带活动并定位在胃十二指肠动脉残端和胰腺空肠造口术之间的门静脉顶部。然后用两个腹腔镜抓取器握住胃空肠造口术并固定内牙和停留缝合线。卸下机器人并将其与患者隔离。然后，我们在左上腹做一个保留肌肉的横向切口，在那里我们引入中等手端口来提取内巴和残余的胃。在这里，我们进行单层胃空肠造口术。我们通过去除订书钉线进行肠切开术，并在空肠上进行肠切开术。然后以跑步方式进行吻合术。我们在空肠的传入肢体中注射两毫米的蓝色染料，以促进喂养管的内窥镜放置。最后，我们关闭所有切口并固定引流管。首先，我们关闭提取部位的筋膜。然后，我们将腹部充气，并在机器人穿刺器4上放置一个额外的排水管。此后，我们关闭12毫米穿刺器部位的筋膜，并关闭所有皮肤切口。对于术后管理，我们在第二天早上六点关闭鼻胃管上的胃泵。术后第一天开始有监督的步行。如果CRP在第三天和第四天之间没有减少，我们会进行腹部CT扫描。然后，当淀粉酶水平低于正常血清淀粉酶上限的三倍并且引流管的产生小于每24小时250 CC时，我们去除引流管。在这种情况下，总手术时间为410分钟。估计失血量为220 CC.术后无并发症，患者可在第五天出院。组织学检查显示胰腺导管腺癌切除不规律。总之，所描述的机器人胰十二指肠切除术技术对于大容量中心来说是一种可行且安全的手术，根据2020年迈阿密指南的建议，该中心每年可以执行至少20次此类手术。

Research

JoVE Journal

Cancer Research

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