Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

We willen graag Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi en Herbert Zeh III bedanken die ons hebben ondersteund en getraind in robotische pancreaschirurgie in het Nederlandse pancreaskankergroep - LAELAPS-3-programma.

<ol>
	<li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+cancer+treatment:+better,+but+a+long+way+to+go.">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Boone, B. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+Quality+Outcomes+for+Robotic+Pancreaticoduodenectomy.">Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy.</a> JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).</li><li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas:+a+Propensity-Matched+Analysis.">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies.">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreatoduodenectomy:+Patient+Selection,+Volume+Criteria,+and+Training+Programs.">Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+Multicenter+Training+Program+in+Robotic+Pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).</li><li>Balzan, S. M. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prevalence+of+hepatic+arterial+variations+with+implications+in+pancreatoduodenectomy.">Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy.</a> Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).</li><li>Nguyen, T. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+in+the+presence+of+aberrant+or+anomalous+hepatic+arterial+anatomy:+safety+and+oncologic+outcomes.">Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes.</a> HPB. 17 (7), 594-599 (2015).</li><li>Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Totally+replaced+right+hepatic+artery+in+pancreaticoduodenectomy:+is+this+anatomical+condition+a+contraindication+to+minimally+invasive+surgery.">Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery.</a> HPB. 18 (7), 580-585 (2016).</li><li>Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+Implications+of+an+Aberrant+Right+Hepatic+Artery+in+Patients+Undergoing+Pancreaticoduodenectomy.">Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy.</a> World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).</li><li>MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+robotic+Whipple:+operative+strategy+and+technical+considerations.">The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).</li><li>Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Aberrant+right+hepatic+arterial+anatomy+and+pancreaticoduodenectomy:+recognition,+prevalence+and+management.">Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management.</a> HPB. 11 (2), 161-165 (2009).</li><li>Abdullah, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Anatomical+variations+of+the+hepatic+artery:+study+of+932+cases+in+liver+transplantation.">Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).</li><li>Kowalsky, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Combination+of+Robotic+Approach+and+ERAS+Pathway+Optimizes+Outcomes+and+Cost+for+Pancreatoduodenectomy.">A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).</li><li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+(EUROPA,+DRKS00020407).">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40 (2021).</li><li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery:+a+propensity-matched+single-institution+study.">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li></ol>

M.J.W Zwart, L.R. Jones en M.G. Besselink ontvingen financiering van Intuitive voor het Europese LEARNBOT trainingsprogramma voor robotpancreatoduodenectomie. (Grant Reference꞉ Impact van een Europees trainingsprogramma voor robotpancreatoduodenectomie met behulp van een videodatabank, da Vinci-simulator en robotbiotissue anastomosen op klinische uitkomsten (LEARNBOT): een pan-Europese prospectieve studie) en MEH ontving financiering van Intuitive voor studies over veilige implementatie van robot-geassisteerde pancreaschirurgie.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen en O.R. Busch hebben geen belangenconflict of financiële banden bekend te maken.

Dit casusrapport toont aan dat RPD haalbaar is om uit te voeren in het geval van een vervangen rechter leverslagader wanneer het wordt uitgevoerd bij geselecteerde patiënten door getrainde chirurgen in centra met een hoog volume van een jaarlijks volume van ten minste 20 RPD-procedures per centrum, volgens de Miami-richtlijnen2. RPD combineert de voordelen van een minimaal invasieve aanpak met een verbeterd 3D-zicht en het gebruik van articulerende instrumenten en dus de inherente mogelijkheid van polsbewegingen. Bovendien worden de grote externe bewegingen van de chirurg teruggebracht tot beperkte interne bewegingen van de "robothanden". Dit verbetert de ergonomie, wat resulteert in een hogere precisie en een groter vermogen van de chirurg om technisch moeilijke procedures uit te voeren in een beperkte ruimte.
Afwijkende vasculatuur, meestal een vervangen rechter leverslagader, kan de technische moeilijkheidsgraad van de resectiefase van RPD8 verhogen. Een vervangen rechter leverslagader kan het moeilijker maken om de pancreaskop te ontleden en een adequate lymfeklierdissectie uit te voeren. Schade aan een afwijkende leverslagader kan galwegen en leverische ischemie veroorzaken13,14. De veiligheid van RPD bij patiënten met een vervangen rechter leverslagader is aangetoond in verschillende onderzoeken 9,10. Adequate beschrijving van de preoperatieve beeldvorming is essentieel om afwijkende vascularisatie zoals een vervangen leverslagader of andere arteriële afwijkingen zoals een coeliakie rompstenose te identificeren. Het is cruciaal tijdens de operatie om de vervangen rechter leverslagader vroeg te identificeren en om de slagader te omcirkelen en in te trekken met behulp van een vaatlus om veilige dissectie van de pancreaskop en het oogsten van lymfeklieren te vergemakkelijken.
Een van de beperkingen van de robotbenadering ten opzichte van de open benadering is het verlies van haptische feedback2. Bovendien is de robotbenadering een duurdere aanpak, hoewel een verbeterde tijd tot functioneel herstel en een verkort ziekenhuisverblijf deze15 gedeeltelijk kunnen compenseren. Ten slotte zijn er tot op heden geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd om superioriteit van RPD te suggereren in vergelijking met de open benadering. De potentieel verbeterde klinische en oncologische uitkomsten van RPD versus OPD moeten worden onderzocht in toekomstige gerandomiseerde onderzoeken, zoals in twee lopende onderzoeken in Heidelberg16 en Johns Hopkins Medical Institutes en door het European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Dit casusrapport toont een RPD voor pancreashoofdkanker bij een patiënt met een vervangen rechter leverslagader en beschreef de chirurgische techniek in detail. Kortom, RPD voor pancreashoofdkanker is een haalbare procedure in het geval van een vervangen rechter leverslagader wanneer uitgevoerd door ervaren chirurgen (na het overwinnen van de eerste leerfase na 22 gevallen7) in centra met een hoog volume, gebaseerd op het Miami-richtlijnenadvies van 20 jaarlijkse procedures per centrum per jaar2.

De combinatie van chirurgie en systemische therapie biedt de meest effectieve manier om de levensverwachting te verlengen bij patiënten met reseceerbare alvleesklierkanker1. In de afgelopen jaren is de belangstelling voor minimaal invasieve pancreatoduodenectomie toegenomen, met als doel de impact van chirurgie te verminderen en daarmee het postoperatieve herstel te verbeteren2.
Robotische pancreatoduodenectomie (RPD) heeft tot doel compromissen te overwinnen die zijn gemaakt door laparoscopie, door het vermogen van polsbewegingen, verkleinde bewegingen en verbeterd 3D-zicht in combinatie met voordelen van de minimaal invasieve benadering voor meer precisie en verbeterd chirurgisch vermogen. RPD is geassocieerd met een leercurve 3,4; een ervaren single center studie meldde dat de leercurve op basis van operatietijd werd overwonnen na 80 RPD-procedures5. Een speciaal trainingsprogramma kan een positieve invloed hebben op deze leercurve6. De groep van het University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) vond verbeterde resultaten na de implementatie van een trainingsprogramma voor RPD5. In Nederland is het LAELAPS-3 multicenter trainingsprogramma voor RPD gestart door de Nederlandse Alvleesklierkanker Groep (DPCG) in samenwerking met het UPMC team en liet goede resultaten zien, waaronder een leercurve op basis van operatietijd die na 22 RPD-procedures werd overwonnen7. Momenteel wordt dit gevolgd door het Europese LEARNBOT multicenter trainingsprogramma voor RPD.
Afwijkende hepatische vasculatuur is aanwezig bij 15-20% van de patiënten die RPD ondergaan, meestal een vervangen rechter leverslagader, wat de resectiefase8 kan bemoeilijken. Momenteel ontbreekt specifiek lesmateriaal voor RPD bij patiënten met een vervangen rechter leverslagader. Gedetailleerde beschrijvingen zijn cruciaal om een optimale chirurgische strategie voor te bereiden, waarbij ook het belang van preoperatieve beeldvorming voor het detecteren van afwijkende vasculatuur wordt benadrukt. De veiligheid van RPD met afwijkende hepatische vasculatuur werd bevestigd door verschillende studies zolang deze procedures worden uitgevoerd door specifiek opgeleide en ervaren chirurgen, werkzaam in centra met een hoog volume 6,8,9,10,11,12.
Dit casusrapport beschrijft en toont een stapsgewijze technische benadering van RPD in het geval van een vervangen rechter leverslagader uitgevoerd in Nederland, gericht op het faciliteren van lopende (d.w.z. LEARNBOT) en toekomstige trainingsprogramma's. Het Amsterdam UMC voert momenteel >40 RPD-procedures per jaar uit en voldoet daarom aan de Miami-richtlijnen volumeafsluiting van >20 RPD-procedures2, net als alle Nederlandse centra die hebben deelgenomen aan het LAELAPS-3-programma. De beschreven techniek is gestandaardiseerd na 32 procedures (sinds november 2019) en in totaal zijn er 115 procedures uitgevoerd (tot februari 2022).
De beschreven aanpak is reproduceerbaar en compatibel voor zowel normale als afwijkende anatomie en omvat extra stappen voor een vervangen rechter leverslagader.
Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een incidentele bevinding van een 1,7 cm pancreashoofd massaverdachte voor pancreas ductaal adenocarcinoom. Op de preoperatieve CT-scan werden geen uitzaaiingen op afstand en betrokkenheid van lymfeklieren vastgesteld. De CT-scan toonde echter een vervangen rechter leverslagader afkomstig van de superieure mesenteriale slagader (SMA) (figuur 1). Patiënt had een voorgeschiedenis van cholecystectomie, body mass index 30 kg/m2, en was ASA 1. Het pancreaskanaal mat 3 mm in de nek van de pancreas en het leverkanaal mat 7 mm op het beoogde transsectievlak. Patiënte kreeg geen neoadjuvante chemotherapie, omdat er geen definitieve preoperatieve histologische diagnose van pancreas ductaal adenocarcinoom kon worden gesteld. De patiënt bleek geschikt voor een minimaal invasieve aanpak.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

Robotische pancreatoduodenectomie (RPD) voor alvleesklierkanker is een uitdagende procedure. Afwijkende vasculatuur kan de technische moeilijkheidsgraad verhogen. Verschillende studies hebben de veiligheid van RPD beschreven in het geval van een vervangen of afwijkende rechter leverslagader, maar gedetailleerde videobeschrijvingen van de aanpak ontbreken. Dit casusrapport beschrijft een stap-voor-stap technische video in het geval van een vervangen rechter leverslagader. Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een incidentele vondst van een pancreaskopmassa van 1,7 cm. RPD werd uitgevoerd met behulp van het da Vinci Xi-systeem en omvat een robot-geassisteerde pancreatico- en hepatico-jejunostomie en open gastro-jejunostomie op de extractieplaats van het specimen. De operatietijd was 410 min met 220 ml bloedverlies. Patiënte had een ongecompliceerd postoperatief beloop en werd na 5 dagen ontslagen. Pathologie onthulde een pancreashoofdkanker. RPD is een haalbare en veilige procedure in het geval van een vervangen leverslagader wanneer uitgevoerd bij geselecteerde patiënten in centra met een hoog volume door ervaren chirurgen.

Tijdens routinematige work-up toonde de CT-scan van de pancreas een vervangen rechter leverslagader afkomstig van de superieure mesenteriale slagader (SMA) (figuur 1). Vaatlussen die worden gebruikt in het leverband, inclusief de vervangen rechter leverslagader, zijn weergegeven in figuur 3.
De volgorde van de instrumenten tijdens elke operatiestap is weergegeven in tabel 1 en gespecificeerd in de tabel met materialen.
Representatieve resultaten zijn weergegeven in tabel 2. De operatietijd was 410 min (inclusief 15 minuten pauze tussen de resectie en de anastomotische fase) met 220 ml gemeten intraoperatief bloedverlies. Het postoperatieve beloop was onopvallend, met een totaal postoperatief ziekenhuisverblijf van vijf dagen zonder complicaties. Orale inname was mogelijk na twee dagen met een normaal dieet op dag vier. Patiënte begon op de eerste postoperatieve dag te lopen en breidde dit uit tot 200 m op dag drie. Op de vroege ochtend van postoperatieve dag drie was de drain amylase laag (86 E/L) en werd de drain verwijderd. Patiënte werd twee dagen later op postoperatieve dag vijf ontslagen.
Pathologisch onderzoek toonde een 1,7 cm adenocarcinoom van de hoofdkanker. De resectiemarges waren microscopisch radicaal (R0) met een marge van >3 mm en vijf van de 17 opgehaalde lymfeklieren waren positief voor tumor. Patiënt begon met adjuvante chemotherapie capecitabine als onderdeel van een gerandomiseerde studie.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> Figuur 1: 3D reconstructie van de levervasculatuur inclusief vervangen rechter leverslagader <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.</a> Rood: Arterieel systeem Doorschijnend geel: Pancreaskanaal Doorschijnend groen: Galsysteem Doorschijnend blauw/paars: Portaalsysteem Doorschijnend wit: Pancreasweefsel
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> Figuur 2: Poortplaatsing <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.</a> Blauw: 8 mm robotpoorten Rood: 12 mm laparoscopische poorten Groen: 5 mm poort voor lever retractor Pijl: Umbilicus
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> Figuur 3: Vessel loops leverband <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">Gebruikte instrumenten</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">Robot</td>
			<td>Laparoscopisch</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(consolechirurg)</td>
			<td>(assistent-chirurg)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Operationele stappen</td>
			<td>Arm 1</td>
			<td>Arm 2</td>
			<td>Arm 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 Mobilisatie</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated bipolaire tang</td>
			<td>Permanente cautery haak</td>
			<td>Afdichtingsapparaat, zuiginrichting, clip-applier, nietmachine</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 Portaaldissectie</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated bipolaire tang</td>
			<td>Permanente cautery haak</td>
			<td>Afdichtingsapparaat, zuiginrichting, clip-applier, nietmachine</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 Pancreashalstranssectie</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated bipolaire tang</td>
			<td>Monopolaire gebogen schaar</td>
			<td>Afdichtingsapparaat, zuiging, clip-applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 Pancreaskopdissectie</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated bipolaire tang</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Afdichtingsapparaat, zuiging, clip-applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 Afvoer plaatsen</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated bipolaire tang</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated grijper</td>
		</tr>
<tr>
<td>4,4-4,5 PJ en HJ</td>
			<td>PJ</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Grote naald driver</td>
			<td>Grote naalddriver met hechtdraadsnede</td>
			<td>Fenestrated grijper</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>HJ</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Grote naald driver</td>
			<td>Grote naalddriver met hechtdraadsnede</td>
			<td>Fenestrated grijper</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 Specimen extractie</td>
			<td>GJ voorbereiding</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Grote naald driver</td>
			<td>Cadiere tang</td>
			<td>Fenestrated grijper</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 1: Volgorde van instrumenten tijdens elke operatiestap
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Veranderlijk</td>
			<td>Resultaat</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperatief</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Operatietijd, minuten</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resectie, notulen</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>Reconstructie, minuten</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>Geschat intraoperatief bloedverlies, ml</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperatieve</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo complicatiegraad</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>Afvoer verwijderen, postoperatieve dag</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperatief ziekenhuisverblijf, dagen</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pathologische diagnose</td>
			<td>Adenocarcinoom van de hoofdkanker</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Opschrift: Operatietijd omvat stappen 2.3-5.3, Resectie omvat stappen 3-3.25, reconstructie omvat stappen 4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 2: Representatieve resultaten

Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

Robotische pancreatoduodenctomie (RPD) is de afgelopen jaren sterk gestandaardiseerd en kan worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met pancreashoofdkanker, waaronder die met een vervangen rechter leverslagader. Dit casusrapport beschrijft een gestandaardiseerde en reproduceerbare techniek voor RPD, waaronder de benadering van het Nederlandse LAELAPS-3 trainingsprogramma naar een afwijkende vasculatuur.

Robotische pancreatoduodenectomie voor pancreashoofdkanker: een casusrapport van een gestandaardiseerde techniek

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Deze video illustreert een robotische benadering van een pancreatoduodenectomie voor alvleesklierkanker. Robotische pancreatoduodenectomie is de afgelopen jaren sterk gestandaardiseerd en kan worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met alvleesklierkanker, waaronder die met een vervangen rechter leverslagader. Deze studie beschrijft en demonstreert robotica pylorus ring resecting pancreaticoduodenectomie in het geval van een vervangen rechter leverslagader.Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een incidentele bevinding van een periampullaire massaverdachte van 1,7 centimeter voor maligniteit. Er waren geen uitzaaiingen op afstand of betrokkenheid van lymfeklieren aanwezig op een preoperatieve CT-scan. Preoperatieve work-up bestaat uit evaluatie van de CT-scan en een controle op relatieve contra-indicaties, die kan worden uitgebreid tijdens de progressie van de ervaring.Dit is de 3D-reconstructie van de levervasculatuur, inclusief de vervangen rechter leverslagader. In rood is het arteriële systeem. In geel, de pancreas ductus.In het groen, het galsysteem. In blauw, het portaalsysteem, en in wit, het pancreasweefsel. Plaats de patiënt in rugligging 20 tot 30 graden omgekeerd Trendelenburg positie met 20 tot 30 graden links kantelen met de rechterarm neergelaten en de linkerarm ontvoerd naar de onderste ledemaat worden gescheiden in de Franse positie.Plaats een Veress-naald op het punt van de Palmer om een CO2-pneumoperitoneumdruk tot 10 tot 12 millimeter kwik te induceren. Plaats de vision port tweede 12 millimeter poort en alle vier robotpoorten onder gemarkeerde posities en voer vervolgens een volledige diagnostische laparoscopie uit voor metastase. Nu wordt de resectiefase gestart met duodenale mobilisatie.Ontleed de linkerkant van het ligament van Treitz om het meest distale deel van de twaalfvingerige darm en het eerste deel van het jejunum te bevrijden en mobiliseer vervolgens de opstijgende dikke darm. Nu koppelen we de robot aan trocars. De maag wordt craniaal ingetrokken om omentale slijmbeurs te openen door het gastrocolische ligament ongeveer 2 centimeter onder de gastro-epiploïsche pedikel te verdelen.Ga door met de mobilisatie naar de leverbuiging. Arm 1 trekt de maag en de twaalfvingerige darm naar links van de patiënt om de manoeuvre van de Kocher te vergemakkelijken. Hierna wordt het proximale jejunum ingetrokken door het ligament van Treitz-defect, waar het wordt verhandeld met een lineaire nietmachine.Hierna wordt de twaalfvingerige darm gescheiden van de pancreashoed met een stomp vatafdichtingsapparaat. Nu wordt de rechter maagslagader gemobiliseerd, afgeknipt en verhandeld. Speciale zorg wordt besteed aan het terugtrekken van de nasogastrische buis voordat de maag wordt behandeld.Nu de twaalfvingerige darm is gemobiliseerd, initiëren we een portaaldissectie. Het instroomstation 8a wordt geïdentificeerd, gemobiliseerd en geëxtraheerd in een extractiezak. Vervolgens worden de vervangen rechter leverslagader en gastroduodeenslagader geskeletiseerd.Scheepslussen worden rond alle structuren geplaatst als middel om terug te trekken. Het gemeenschappelijke leverkanaal wordt verhandeld. Dit kan worden gedaan met een koude schaar of een vasculaire nietmachine.Hier wordt een vaatlus rondgeplaatst om de rechter leverslagader te vervangen. In dit geval werd een restant cystisch kanaal verhandeld om een betere blootstelling te bieden. Nu kan de arteriële anatomie worden bevestigd door klemtesten van de gastroduodenale slagader.Transecteer hierna de gastroduodenale slagader met een vasculaire lineaire nietmachine en plaats twee extra metalen clips op de proximale stomp. De pancreashals kan nu worden gemobiliseerd en verhandeld. Eerst wordt de ondergrens van de alvleesklier blootgesteld.Dit vormt het begin van een brede tunnel tussen de alvleesklier en de superieure mesenteriale ader. Door deze tunnel wordt de alvleesklier omcirkeld met een vaatlus en craniaal ingetrokken met arm 1. De alvleesklier wordt ontleed met een diathermische schaar, maar er wordt voor gezorgd dat niet te dicht bij de pancreaskanaal met diathermie wordt genomen.Na de transactie van de pancreashals kan het uncinate proces worden gemobiliseerd. Mobiliseer de hele centrale kant van de superieure mesenteriale ader van de pancreashals tot het uncinate proces met behulp van de dithermiahaak. Wees extra voorzichtig met het identificeren van de juiste gastro-epiploïsche ader en mogelijk de juiste darmader.Nu beginnen we te ontleden langs de superieure mesenteriumslagader. Robotarm 1 trekt de twaalfvingerige darm dicht bij het uncinate proces naar het rechter onderste kwadrant van de patiënt. Vervolgens ontleden we tussen de pancreaskop en de superieure mesenteriale slagader met behulp van een stomp puntvatafdichtingsapparaat.Hier identificeren we de oorsprong van de vervangen rechter leverslagader. De lymfeklieren achter een poortader en de rechter leverslagader moeten mogelijk afzonderlijk worden ontleed. Het monster en de lymfeklieren worden in een grote endozak geplaatst, die vervolgens in het rechter onderste kwadrant van de buik wordt geplaatst.Nu het exemplaar is bevrijd, starten we de reconstructiefase. Verplaats de eerste ader met zijn punt door het foramen van Winslow. We zijn nu klaar voor de pancreatico-jejunostomie en hepatico-jejunostomie.Eerst positioneren we de jejunale lus. Vervolgens voeren we pancreatico-jejunostomie uit in twee lagen van begin tot eind met een kanaal-tot-mucosa-methode volgens de gemodificeerde Blumgart-techniek. Plaats drie zijden matrasnaden.Door beide uiteinden met de robotarm vast te houden, kunnen we een betere belichting voor de anastomose bieden. Nu plaatsen we een stent in het pancreaskanaal en binden we de matrashechtingen vast. We voeren een enterotomie uit ter voorbereiding van de kanaal-tot-mucosa hechtingen.Nu plaatsen we drie tot vijf hechtingen achterstevoren en trekken we beide uiteinden in met arm 1. De stent van de pancreaskanaal wordt verplaatst om te voorkomen dat het kanaal per ongeluk wordt gesloten wanneer de voorste hechtingen worden geplaatst. Plaats nu drie tot vijf voorste hechtingen, bind ze later vast om een optimale belichting mogelijk te maken.Neem nu de drie zijden hechtingen die eerder werden gebruikt voor de achterste matraslaag en gebruik ze voor de voorste achterste laag van de pancreatico-jejunostomie. Probeer de alvleesklier te overlappen met jejunum. Rij de hechtdraad door het jejunum in een schuine richting in de hoeken en in de laterale richting in het midden en bind deze om de anastomose te voltooien.Plaats nu 10 centimeter jejunum tussen de pancreatico-jejunostomie en hepatico-jejunostomie. Gebruik monopolaire gebogen scharen om de enterotomie uit te voeren. Veranker de eerste prikkeldraad op de positie van zeven uur.Laat de hechting twee keer lopen bij het verankeren, vanwege het ontbreken van haken in de eerste centimeter van de hechtdraad. Gebruik deze hechting als retractie hechting in arm 1. Laat vervolgens de andere hechting voor de achterste rij naar de drie uur positie lopen.Laat ten slotte de hechting voor de voorste rij naar de drie uur positie lopen en bind de twee prikkeldraadnaden om de anastomose te voltooien. We adviseerden om alleen prikkeldraad hechtingen in dikke galkanaalwand te gebruiken. De haken aan de prikkeldraad kunnen een dunne galkanaalwand beschadigen en perforeren.Plaats een gaasje op de hepatico-jejunostomie anastomosen om later te controleren op een mogelijke darmlekkage. Nu bereiden we ons voor op de open gastrojejunostomie en extraheren we het monster. Introduceer een steek van 60 centimeter en fixeer deze met arm 1 ter hoogte van de hepatico-jejunostomie.Gebruik de andere robotarmen om de 60 centimeter darm te meten om de positie van de gastrojejunostomie te bepalen. Hier plaatsen we markeringsnaden. Reflecteer het mesocolon en lokaliseer de jejunale lus en markeringsnaden.Fixeer de darmlus naar de maag ter voorbereiding van een bilo type twee anastomose. Verwijder robotarm 1 en haal de eerder geplaatste afvoer eruit. Mobiliseer en positioneer nu het ronde ligament bovenop de poortader tussen de gastroduodenale arteriestomp en pancreatico-jejunostomie.Houd vervolgens de endobag en de verblijfsnaad van de gastrojejunostoma vast en zet deze vast met twee laparoscopische grijpers. Koppel de robot los en beveilig hem van de patiënt. Vervolgens maken we een spiersparende transversale incisie in het linker bovenste kwadrant waar we medium handpoort introduceren om de endobag en de resterende maag te extraheren.Hier voeren we een gastrojejunostomie met één laag uit. We maken de enterotomie door de nietjeslijnen te verwijderen en we maken een enterotomie op het jejunum. De anastomose wordt vervolgens op een rennende manier uitgevoerd.We injecteren twee millimeter blauwe kleurstof in de afferente ledemaat van het jejunum om de endoscopische plaatsing van een voedingssonde te vergemakkelijken. Ten slotte sluiten we alle incisies en fixeren we de drains. Eerst sluiten we de fascia van de extractieplaats.Vervolgens insuffleren we de buik en plaatsen we een extra afvoer naar robot trocar 4. Hierna sluiten we de fascia van de 12 millimeter trocar-sites en sluiten we alle cutane incisies. Voor postoperatieve behandeling sluiten we de maagpomp op de nasogastrische buis om zes uur 's ochtends.Begeleid lopen wordt gestart op de eerste postoperatieve dag. We voeren een CT-scan van de buik uit als de CRP niet afneemt tussen dag drie en vier. Vervolgens verwijderen we drains wanneer de amylasespiegels minder dan drie keer de bovengrens van normale serumamylase zijn en de productie van de drain minder dan 250 CC per 24 uur is.In dit geval was de totale operatietijd 410 minuten. Het geschatte bloedverlies was 220 CC.Er waren geen postoperatieve complicaties en de patiënt kon op dag vijf worden ontslagen. Histologie onthulde onregelmatig gereseceerd pancreas ductaal adenocarcinoom.Kortom, de beschreven techniek voor robotische pancreatoduodenectomie is een haalbare en veilige procedure voor centra met een hoog volume die ten minste 20 van deze procedures per jaar kunnen uitvoeren, zoals geadviseerd door de 2020 Miami-richtlijnen.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Fluorescent Orthotopic Mouse Model of Pancreatic Cancer

Fluorescerende orthotope Muis Model van pancreaskanker

Pancreatic cancer remains one of the cancers for which survival has not improved substantially in the last few decades. Only 7% of diagnosed patients will ...

A Model for Perineural Invasion in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Een Model voor perineurale invasie in hoofd en nek plaveiselcelcarcinoom

Perineural invasion (PNI) is found in approximately 40% of head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC). Despite multimodal treatment with surgery, ...

Flow Cytometry-based Drug Screening System for the Identification of Small Molecules That Promote Cellular Differentiation of Glioblastoma Stem Cells

Stroom Cytometry gebaseerde Drug Screening systeem voor de identificatie van kleine moleculen die bevordering van celdifferentiatie van Glioblastoma stamcellen

Glioblastoma (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor in adults, causing roughly 14,000 deaths each year in the U.S. alone. Median ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Laparoscopische Pancreatoduodenectomy met gemodificeerde Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Therapy Testing in a Spheroid-based 3D Cell Culture Model for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Therapie testen in een sferoïde gebaseerde 3D cel cultuur Model voor hoofd en nek plaveiselcelcarcinoom

Current treatment options for advanced and recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) enclose radiation and chemo-radiation approaches with ...

Ultrasound-Guided Orthotopic Implantation of Murine Pancreatic Ductal Adenocarcinoma

Echografie-geleide Orthotopic implantatie van Murine pancreatic Ductal adenocarcinoom

The recent success of immune checkpoint blockade in melanoma and lung adenocarcinoma has galvanized the field of immuno-oncology as well as revealed the ...

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generatie van Orthotopic alvleesklier tumoren en ex vivo karakterisering van tumor-Infiltrerende T cel cytotoxiciteit

In vivo models of pancreatic cancer provide invaluable tools for studying disease dynamics, immune infiltration and new therapeutic strategies. The ...

Establishing a Competing Risk Regression Nomogram Model for Survival Data

Vaststelling van een concurrerende risico regressie Nomogram Model voor Survival Data

The Kaplan&#8211;Meier method and Cox proportional hazards regression model are the most common analyses in the survival framework. These are relatively ...

An Orthotopic Resectional Mouse Model of Pancreatic Cancer

Een orthotopisch resectiemuismodel van alvleesklierkanker

There is a lack of satisfactory animal models to study adjuvant and/or neoadjuvant therapy in patients being considered for surgery of pancreatic cancer ...

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...