Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Wir möchten Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi und Herbert Zeh III danken, die uns in der robotergestützten Pankreaschirurgie im Rahmen des Programms Dutch Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3 unterstützt und geschult haben.

<ol>
	<li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+cancer+treatment:+better,+but+a+long+way+to+go.">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Boone, B. 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M.J.W Zwart, L.R. Jones und M.G. Besselink erhielten von Intuitive eine Förderung für das europäische LEARNBOT-Trainingsprogramm für die robotische Pankreatoduodenektomie. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-European prospective study) und MEH erhielt von Intuitive Fördermittel für Studien zur sicheren Umsetzung der roboterassistierten Pankreaschirurgie.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen und O.R. Busch haben keinen Interessenkonflikt oder finanzielle Bindungen offenzulegen.

Dieser Fallbericht zeigt, dass RPD im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie durchgeführt werden kann, wenn sie bei ausgewählten Patienten von ausgebildeten Chirurgen in hochvolumigen Zentren mit einem jährlichen Volumen von mindestens 20 RPD-Verfahren pro Zentrum gemäß den Miami-Richtlinien2 durchgeführt wird. RPD kombiniert die Vorteile eines minimalinvasiven Ansatzes mit verbessertem 3D-Sehen und der Verwendung von Artikulationsinstrumenten und damit der inhärenten Möglichkeit von Handgelenkbewegungen. Darüber hinaus werden die großen äußeren Bewegungen des Chirurgen auf begrenzte innere Bewegungen der "Roboterhände" reduziert. Dies verbessert die Ergonomie, was zu einer höheren Präzision und einer größeren Fähigkeit des Chirurgen führt, technisch schwierige Eingriffe auf begrenztem Raum durchzuführen.
Aberrante Gefäße, am häufigsten eine ersetzte rechte Leberarterie, können die technische Schwierigkeit der Resektionsphase von RPD8 erhöhen. Eine ersetzte rechte Leberarterie kann es schwieriger machen, den Pankreaskopf zu sezieren und eine angemessene Lymphknotendissektion durchzuführen. Eine Schädigung einer aberranten Leberarterie kann Gallengang und Leberischämie induzieren13,14. Die Sicherheit von RPD bei Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie wurde durch mehrere Studien gezeigt 9,10. Eine angemessene Beschreibung der präoperativen Bildgebung ist unerlässlich, um eine abweichende Vaskularisation wie eine ersetzte Leberarterie oder andere arterielle Anomalien wie eine Zöliakie-Rumpfstenose zu identifizieren. Während der Operation ist es wichtig, die ersetzte rechte Leberarterie frühzeitig zu identifizieren und die Arterie mithilfe einer Gefäßschleife zu umkreisen und zurückzuziehen, um eine sichere Dissektion des Pankreaskopfes und der Lymphknotenernte zu ermöglichen.
Eine der Einschränkungen des Roboteransatzes im Vergleich zum offenen Ansatz ist der Verlust des haptischen Feedbacks2. Darüber hinaus ist der Roboteransatz ein kostspieligerer Ansatz, obwohl eine verbesserte Zeit bis zur funktionellen Genesung und ein verkürzter Krankenhausaufenthalt dies teilweise kompensieren können15. Schließlich wurden bisher keine randomisierten Studien durchgeführt, was auf eine Überlegenheit der RPD im Vergleich zum offenen Ansatz hindeutet. Die potenziell verbesserten klinischen und onkologischen Ergebnisse von RPD vs. OPD sollten in zukünftigen randomisierten Studien erforscht werden, wie z.B. in zwei laufenden Studien in Heidelberg16 und Johns Hopkins Medical Institutes und vom European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Dieser Fallbericht zeigt eine RPD für Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs bei einem Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie und beschrieb die Operationstechnik im Detail. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass RPD für Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs ein praktikables Verfahren im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie ist, wenn es von erfahrenen Chirurgen (nach Überwindung der ersten Lernphase nach 22 Fällen7) in Zentren mit hohem Volumen durchgeführt wird, basierend auf den Empfehlungen der Miami-Richtlinien von 20 jährlichen Eingriffen pro Zentrum und Jahr2.

Die Kombination von Operation und systemischer Therapie bietet die effektivste Möglichkeit, die Lebenserwartung bei Patienten mit resezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebszu verlängern 1. In den letzten Jahren hat das Interesse an der minimalinvasiven Pankreatoduodenektomie zugenommen, um die Auswirkungen der Operation zu verringern und dadurch die postoperative Genesung zu verbessern2.
Die robotische Pankreatoduodenektomie (RPD) zielt darauf ab, Kompromisse zu überwinden, die durch Laparoskopie eingegangen werden, durch die Fähigkeit von Handgelenkbewegungen, verkleinerten Bewegungen und verbessertem 3D-Sehen in Kombination mit den Vorteilen des minimal-invasiven Ansatzes für mehr Präzision und verbesserte chirurgische Fähigkeiten. RPD ist mit einer Lernkurvevon 3,4 verbunden; Eine erfahrene Einzelzentrumsstudie berichtete, dass die auf der Betriebszeit basierende Lernkurve nach 80 RPD-Verfahrenüberwunden wurde 5. Ein dediziertes Schulungsprogramm kann sich positiv auf diese Lernkurveauswirken 6. Die Gruppe des University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) fand nach der Implementierung eines Schulungsprogramms für RPD5 verbesserte Ergebnisse. In den Niederlanden wurde das multizentrische LAELAPS-3-Trainingsprogramm für RPD von der niederländischen Bauchspeicheldrüsenkrebsgruppe (DPCG) in Zusammenarbeit mit dem UPMC-Team gestartet und zeigte gute Ergebnisse, einschließlich einer Lernkurve basierend auf der Operationszeit, die nach 22 RPD-Verfahrenüberwunden wurde 7. Aktuell folgt darauf das europäische Multicenter-Trainingsprogramm LEARNBOT für RPD.
Aberrante Lebervaskulatur ist bei 15-20% der Patienten vorhanden, die sich einer RPD unterziehen, am häufigsten eine ersetzte rechte Leberarterie, die die Resektionsphase8 komplizieren kann. Derzeit fehlt spezifisches Lehrmaterial für RPD bei Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Detaillierte Beschreibungen sind entscheidend, um eine optimale chirurgische Strategie vorzubereiten, und unterstreichen auch die Bedeutung der präoperativen Bildgebung für die Erkennung von abweichenden Gefäßen. Die Sicherheit von RPD mit abweichendem Lebergefäßsystem wurde durch mehrere Studien bestätigt, solange diese Verfahren von speziell ausgebildeten und erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, die in hochvolumigen Zentren 6,8,9,10,11,12 arbeiten.
Dieser Fallbericht beschreibt und zeigt einen schrittweisen technischen Ansatz für RPD im Falle einer in den Niederlanden durchgeführten rechten Leberarterie, die darauf abzielt, laufende (z. B. LEARNBOT) und zukünftige Schulungsprogramme zu erleichtern. Die Amsterdamer UMC führt derzeit >40 RPD-Verfahren pro Jahr durch und entspricht daher den Miami-Richtlinien für die Volumengrenze von >20 RPD-Verfahren2, ebenso wie alle niederländischen Zentren, die am LAELAPS-3-Programm teilgenommen haben. Die beschriebene Technik wurde nach 32 Eingriffen (seit November 2019) standardisiert und insgesamt 115 Verfahren durchgeführt (bis Februar 2022).
Der beschriebene Ansatz ist reproduzierbar und sowohl für die normale als auch für die aberrante Anatomie kompatibel und umfasst zusätzliche Schritte für eine ersetzte rechte Leberarterie.
Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund eines 1,7 cm großen Pankreaskopf-Massenverdächtigen für ein duktales Pankreas-Adenokarzinom. Auf dem präoperativen CT-Scan wurden keine entfernten Metastasen und Lymphknotenbeteiligung identifiziert. Der CT-Scan zeigte jedoch eine ersetzte rechte Leberarterie, die von der Arteria mesenterica superior (SMA) ausging (Abbildung 1). Der Patient hatte eine Cholezystektomie, einen Body-Mass-Index von 30 kg / m2 und war ASS 1. Der Pankreasgang maß 3 mm am Hals der Bauchspeicheldrüse und der Lebergang maß 7 mm an der vorgesehenen Durchmesserebene. Der Patient erhielt keine neoadjuvante Chemotherapie, da keine definitive präoperative histologische Diagnose des duktalen Pankreas-Adenokarzinoms gestellt werden konnte. Der Patient schien für einen minimalinvasiven Ansatz geeignet zu sein.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

Die robotergestützte Pankreatoduodenektomie (RPD) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist ein anspruchsvolles Verfahren. Abweichende Gefäße können die technischen Schwierigkeiten erhöhen. Mehrere Studien haben die Sicherheit von RPD im Falle einer ersetzten oder abweichenden rechten Leberarterie beschrieben, aber detaillierte Videobeschreibungen des Ansatzes fehlen. Dieser Fallbericht beschreibt ein schrittweises technisches Video im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie. Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund einer 1,7 cm Pankreaskopfmasse. Die RPD wurde mit dem da Vinci Xi-System durchgeführt und umfasst eine robotergestützte Pankreatiko- und Hepatiko-Jejunostomie sowie eine offene Gastro-Jejunostomie an der Probenentnahmestelle. Die Operationszeit betrug 410 min mit 220 ml Blutverlust. Der Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf und wurde nach 5 Tagen entlassen. Die Pathologie zeigte einen Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs. RPD ist ein praktikables und sicheres Verfahren im Falle einer ersetzten Leberarterie, wenn es bei ausgewählten Patienten in hochvolumigen Zentren von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.

Während der routinemäßigen Aufarbeitung zeigte der CT-Scan der Bauchspeicheldrüse eine ersetzte rechte Leberarterie, die von der Arteria mesenterica superior (SMA) ausging (Abbildung 1). Gefäßschleifen, die im Leberband verwendet werden, einschließlich der ersetzten rechten Leberarterie, sind in Abbildung 3 dargestellt.
Die Reihenfolge der Instrumente während der einzelnen Arbeitsschritte ist in Tabelle 1 dargestellt und in der Materialtabelle angegeben.
Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Operationszeit betrug 410 min (einschließlich 15 min Pause zwischen Resektion und anastomotischer Phase) mit 220 ml gemessenem intraoperativem Blutverlust. Der postoperative Verlauf war unauffällig, mit einem gesamten postoperativen Krankenhausaufenthalt von fünf Tagen ohne Komplikationen. Die orale Einnahme war nach zwei Tagen mit normaler Ernährung am vierten Tag möglich. Der Patient begann am ersten postoperativen Tag mit dem Gehen und erweiterte diesen am dritten Tag auf 200 m. Am frühen Morgen des dritten postoperativen Tages war die Abflussamylase niedrig (86 U / L) und der Abfluss wurde entfernt. Der Patient wurde zwei Tage später am fünften postoperativen Tag entlassen.
Die pathologische Beurteilung ergab ein 1,7 cm langes Adenokarzinom des Kopfkrebses. Die Resektionsränder waren mikroskopisch radikal (R0) mit >3 mm Rand und fünf von 17 entnommenen Lymphknoten waren positiv auf Tumor. Der Patient begann mit der adjuvanten Chemotherapie Capecitabin im Rahmen einer randomisierten Studie.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> Abbildung 1: 3D-Rekonstruktion des Lebergefäßsystems einschließlich der ersetzten rechten Leberarterie <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a> Rot: Arteriensystem Transluzentes Gelb: Pankreasgang Transluzent grün: Gallensystem Transluzent blau/lila: Portalsystem Transluzentes Weiß: Bauchspeicheldrüsengewebe
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> Abbildung 2: Portplatzierung <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a> Blau: 8 mm Roboteranschlüsse Rot: 12 mm laparoskopische Anschlüsse Grün: 5 mm Anschluss für Leberretraktor Pfeil: Nabel
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> Abbildung 3: Gefäßschleifen Leberband <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">Verwendete Instrumente</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">Roboter</td>
			<td>Laparoskopisch</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(Konsolenchirurg)</td>
			<td>(Assistenzchirurg)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Operative Schritte</td>
			<td>Arm 1</td>
			<td>Arm 2</td>
			<td>Arm 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 Mobilisierung</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated bipolare Pinzette</td>
			<td>Permanenter Kauterisationshaken</td>
			<td>Dichtgerät, Saugvorrichtung, Clip-Applier, Hefter</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 Portal-Sezierung</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated bipolare Pinzette</td>
			<td>Permanenter Kauterisationshaken</td>
			<td>Dichtgerät, Saugvorrichtung, Clip-Applier, Hefter</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 Pankreas-Halstransektion</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated bipolare Pinzette</td>
			<td>Monopolar gebogene Schere</td>
			<td>Dichtvorrichtung, Saugvorrichtung, Clip-Applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 Pankreaskopfdissektion</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated bipolare Pinzette</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Dichtvorrichtung, Saugvorrichtung, Clip-Applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 Platzierung des Abflusses</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated bipolare Pinzette</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated Greifer</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.4-4.5 PJ und HJ</td>
			<td>PJ</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Großer Nadeltreiber</td>
			<td>Großer Nadeltreiber mit Nahtschnitt</td>
			<td>Fenestrated Greifer</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>HJ</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Großer Nadeltreiber</td>
			<td>Großer Nadeltreiber mit Nahtschnitt</td>
			<td>Fenestrated Greifer</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 Probenentnahme</td>
			<td>GJ-Vorbereitung</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Großer Nadeltreiber</td>
			<td>Cadiere Pinzette</td>
			<td>Fenestrated Greifer</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabelle 1: Reihenfolge der Instrumente während der einzelnen operativen Schritte
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variable</td>
			<td>Ergebnis</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Betriebszeit, Minuten</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resektion, Protokoll</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>Rekonstruktion, Protokoll</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>Geschätzter intraoperativer Blutverlust, ml</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo-Komplikationsgrad</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>Abflussentfernung, postoperativer Tag</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativer Krankenhausaufenthalt, Tage</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pathologische Diagnostik</td>
			<td>Adenokarzinom des Kopfkrebses</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Legende: Die Betriebszeit umfasst die Stufen 2.3-5.3, die Resektion die Schritte 3-3.25, die Rekonstruktion die Stufen 4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabelle 2: Repräsentative Ergebnisse

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Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

Die robotische Pankreatoduodenktomie (RPD) wurde in den letzten Jahren stark standardisiert und kann bei ausgewählten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs eingesetzt werden, einschließlich Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Dieser Fallbericht beschreibt eine standardisierte und reproduzierbare Technik für RPD, die den Ansatz des niederländischen LAELAPS-3-Trainingsprogramms an ein abweichendes Gefäßsystem beinhaltet.

Roboter-Pankreatoduodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs: ein Fallbericht einer standardisierten Technik

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Dieses Video veranschaulicht einen robotergestützten Ansatz für eine Pankreatoduodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die robotische Pankreatoduodenektomie wurde in den letzten Jahren stark standardisiert und kann bei ausgewählten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzt werden, einschließlich solcher mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Diese Studie beschreibt und demonstriert die robotische Pylorusringresezierung der Pankreatikoduodenektomie im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie.Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund eines 1,7 Zentimeter großen periampullären Massenverdächtigen wegen Malignität. Bei einem präoperativen CT-Scan waren weder Fernmetastasen noch Lymphknotenbeteiligung vorhanden. Die präoperative Aufarbeitung besteht aus der Auswertung des CT-Scans und einer Überprüfung auf relative Kontraindikationen, die im Laufe der Erfahrung erweitert werden können.Dies ist die 3D-Rekonstruktion des Lebergefäßsystems, einschließlich der ersetzten rechten Leberarterie. Rot ist das arterielle System. In Gelb der Pankreasgang.In Grün das Gallensystem. In Blau das Portalsystem und in Weiß das Pankreasgewebe. Setzen Sie den Patienten in eine Rückenlage von 20 bis 30 Grad umgekehrter Trendelenburg-Position mit 20 bis 30 Grad linker Neigung mit gesenktem rechten Arm und dem linken Arm, der in die untere Extremität entführt wird, werden in der französischen Position geteilt.Platzieren Sie eine Veress-Nadel an der Palmer-Spitze, um einen CO2-Pneumoperitoneumdruck von bis zu 10 bis 12 Millimetern Quecksilbersäule zu induzieren. Platzieren Sie den Vision Port zweiten 12-Millimeter-Port und alle vier Roboter-Ports unter markierten Positionen und führen Sie dann eine vollständige diagnostische Laparoskopie für Metastasen durch. Nun wird die Resektionsphase mit Zwölffingerdarmmobilisierung eingeleitet.Sezieren Sie die linke Seite des Bandes von Tritz, um den distalsten Teil des Zwölffingerdarms und den ersten Teil des Jejunums zu befreien, und mobilisieren Sie dann den aufsteigenden Dickdarm. Jetzt docken wir den Roboter an Trocars an. Der Magen wird schädelförmig zurückgezogen, um den Schleimbeutel des Eiterus zu öffnen, indem das gastrokolische Band etwa 2 Zentimeter unterhalb des gastroepiploischen Stiekels geteilt wird.Setzen Sie die Mobilisierung in Richtung der Leberflexur fort. Arm 1 zieht den Magen und den Zwölffingerdarm nach links vom Patienten zurück, um das Kocher-Manöver zu erleichtern. Danach wird das proximale Jejunum durch das Band des Treitz-Defekts zurückgezogen, wo es mit einem linearen Hefter abgewickelt wird.Danach wird der Zwölffingerdarm mit einer stumpfen Gefäßversiegelungsvorrichtung vom Bauchspeicheldrüsenhut getrennt. Nun wird die rechte Magenarterie mobilisiert, beschnitten und abgeklappt. Besondere Sorgfalt wird darauf verwendet, die Nasensonde zurückzuziehen, bevor der Magen transagiert wird.Jetzt, da der Zwölffingerdarm mobilisiert ist, initiieren wir eine Portaldissektion. Die Zuflussstation 8a wird identifiziert, mobilisiert und in einem Extraktionsbeutel entnommen. Dann werden die ersetzte rechte Leberarterie und die Arteria gastroduodenum skelettiert.Um alle Strukturen herum werden Gefäßschleifen als Rückzugsmittel platziert. Der gemeinsame Lebergang wird abgewickelt. Dies kann entweder mit einer kalten Schere oder einem Gefäßhefter erfolgen.Hier wird eine Gefäßschlaufe platziert, um die rechte Leberarterie zu ersetzen. In diesem Fall wurde ein Rest-Zystengang durchgeführt, um eine bessere Exposition zu gewährleisten. Nun kann die arterielle Anatomie durch Klemmprüfung der gastroduodenalen Arterie bestätigt werden.Anschließend durchqueren Sie die Arteria gastroduodenalis mit einem vaskulären linearen Hefter und platzieren Sie zwei zusätzliche Metallclips am proximalen Stumpf. Der Pankreashals kann nun mobilisiert und abgewickelt werden. Zuerst wird der untere Rand der Bauchspeicheldrüse freigelegt.Dies bildet den Beginn eines breiten Tunnels zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Vena mesenterica superior. Durch diesen Tunnel wird die Bauchspeicheldrüse mit einer Gefäßschleife umkreist und mit Arm 1 kranial eingezogen. Die Bauchspeicheldrüse wird mit einer diathermischen Schere seziert, aber bei Diathermie wird darauf geachtet, dass der Pankreasgang nicht zu nahe kommt.Nach der Transaktion des Pankreashalses kann der uncinate Prozess mobilisiert werden. Mobilisieren Sie die gesamte zentrale Seite der Vena mesenterica superior vom Pankreashals bis zum uncinaten Prozess mit dem Dithermiehaken. Achten Sie besonders darauf, die richtige gastroepiploische Vene und möglicherweise die richtige Darmvene zu identifizieren.Jetzt beginnen wir, entlang der Arteria mesentery superior zu sezieren. Roboterarm 1 zieht den Zwölffingerdarm in der Nähe des uncinaten Prozesses in den rechten unteren Quadranten des Patienten zurück. Dann sezieren wir zwischen dem Pankreaskopf und der Arteria mesenterica superior mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung mit stumpfer Spitze.Hier identifizieren wir den Ursprung der ersetzten rechten Leberarterie. Die Lymphknoten hinter einer Portvene und der rechten Leberarterie müssen möglicherweise separat seziert werden. Die Probe und die Lymphknoten werden in einen großen Endobeutel gelegt, der dann im rechten unteren Quadranten des Abdomens positioniert wird.Jetzt, da das Exemplar befreit ist, leiten wir die Rekonstruktionsphase ein. Positionieren Sie die erste Vene mit ihrer Spitze durch das Foramen von Winslow neu. Wir sind jetzt für die Pankreatiko-Jejunostomie und Hepatico-Jejunostomie eingestellt.Zuerst positionieren wir die jejunale Schleife. Dann führen wir eine Pankreatico-Jejunostomie in zwei Schichten von Kopf zu Seite mit einer Duct-to-Mucosa-Methode nach der modifizierten Blumgart-Technik durch. Legen Sie drei Seidenmatratzennähte.Indem wir beide Enden mit dem Roboterarm halten, können wir die Anastomose besser belichten. Nun führen wir einen Stent in den Pankreaskanal ein und binden die Matratzenähte fest. Wir führen eine Enterotomie zur Vorbereitung der Kanal-zu-Schleimhaut-Nähte durch.Nun legen wir drei bis fünf Nähte nach hinten und ziehen beide Enden mit Arm 1 ein. Der Pankreaskanalstent wird neu positioniert, um ein versehentliches Schließen des Kanals zu verhindern, wenn die vorderen Nähte platziert werden. Platzieren Sie nun drei bis fünf vordere Nähte, binden Sie sie später, um eine optimale Belichtung zu ermöglichen.Nehmen Sie nun die drei Seidennähte, die zuvor für die hintere Matratzenschicht verwendet wurden, und verwenden Sie sie für die vordere hintere Schicht der Pankreatiko-Jejunostomie. Ziel ist es, die Bauchspeicheldrüse mit Jejunum zu überlappen. Fahren Sie die Naht in schräger Richtung in den Ecken und in der seitlichen Richtung in der Mitte durch das Jejunum und binden Sie diese, um die Anastomose zu vervollständigen.Positionieren Sie nun 10 Zentimeter Jejunum zwischen der Pankreatiko-Jejunostomie und der Hepatico-Jejunostomie. Verwenden Sie eine monopolare gekrümmte Schere, um die Enterotomie durchzuführen. Verankern Sie die erste Stachelnaht an der Sieben-Uhr-Position.Führen Sie die Naht beim Ankern zweimal aus, da im ersten Zentimeter der Naht keine Haken vorhanden sind. Verwenden Sie diese Naht als Rückzugsnaht in Arm 1. Dann führen Sie die andere Naht für die hintere Reihe in Richtung der Drei-Uhr-Position.Führen Sie schließlich die Naht für die vordere Reihe in Richtung der Drei-Uhr-Position und binden Sie die beiden Stachelnähte, um die Anastomose abzuschließen. Wir haben empfohlen, Stachelnähte nur in dicken Gallengangswänden zu verwenden. Die Haken an der Stachelnaht können eine dünne Gallengangswand beschädigen und perforieren.Legen Sie eine Gaze auf die Hepatico-Jejunostomie-Anastomosen, um später nach einem möglichen Darmaustritt zu suchen. Nun bereiten wir uns auf die offene Gastrojejunostomie vor und extrahieren die Probe. Führen Sie einen 60 Zentimeter großen Stich ein und fixieren Sie ihn mit Arm 1 auf Höhe der Hepatico-Jejunostomie.Verwenden Sie die anderen Roboterarme, um die 60 Zentimeter Darm zu messen, um die Position der Gastrojejunostomie zu bestimmen. Hier platzieren wir Markierungsnähte. Reflektieren Sie das Mesokolon und lokalisieren Sie die jejunale Schleife und Markierungsnähte.Fixieren Sie die Darmschlinge auf den Magen in Vorbereitung einer Bilo Typ zwei Anastomose. Entfernen Sie den Roboterarm 1 und extrahieren Sie den zuvor platzierten Abfluss. Mobilisieren und positionieren Sie nun das runde Band oben auf der Pfortader zwischen dem Stumpf der Arteria gastroduodenalis und der Pankreatiko-Jejunostomie.Halten und befestigen Sie dann den Endobeutel und die Bleibnähte aus der Gastrojejunostomie mit zwei laparoskopischen Greifern. Lösen Sie den Roboter und sichern Sie ihn vor dem Patienten. Dann machen wir einen muskelschonenden Querschnitt im linken oberen Quadranten, wo wir einen mittleren Handport einführen, um den Endobag und den Restmagen zu extrahieren.Hier führen wir eine einlagige Gastrojejunostomie durch. Wir machen die Enterotomie, indem wir die Klammerlinien entfernen und wir machen eine Enterotomie am Jejunum. Die Anastomose wird dann laufend durchgeführt.Wir injizieren zwei Millimeter blauen Farbstoff in die afferente Extremität des Jejunums, um die endoskopische Platzierung einer Ernährungssonde zu erleichtern. Schließlich schließen wir alle Einschnitte und fixieren die Abflüsse. Zuerst schließen wir die Faszie der Extraktionsstelle.Dann insuffieren wir den Bauch und legen einen zusätzlichen Abfluss an Robotertrokar 4. Danach schließen wir Faszien der 12-Millimeter-Trokarstellen und schließen alle Hautschnitte. Für die postoperative Behandlung schließen wir die Magenpumpe an der Nasensonde um sechs Uhr am nächsten Morgen.Das überwachte Gehen beginnt am ersten postoperativen Tag. Wir führen einen CT-Scan des Abdomens durch, wenn das CRP zwischen dem dritten und vierten Tag nicht abnimmt. Wir entfernen dann Drainagen, wenn der Amylasespiegel weniger als das Dreifache der oberen Grenze der normalen Serum-Amylase beträgt und die Produktion des Abflusses weniger als 250 CC pro 24 Stunden beträgt.In diesem Fall betrug die Gesamtbetriebszeit 410 Minuten. Der geschätzte Blutverlust betrug 220 CC.Es gab keine postoperativen Komplikationen und der Patient konnte am fünften Tag entlassen werden. Die Histologie zeigte ein unregelmäßig reseziertes duktales Pankreas-Adenokarzinom.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die beschriebene Technik für die robotische Pankreatoduodenektomie ein praktikables und sicheres Verfahren für hochvolumige Zentren ist, die mindestens 20 dieser Verfahren pro Jahr durchführen können, wie in den Richtlinien von Miami 2020 empfohlen.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Fluorescent Orthotopic Mouse Model of Pancreatic Cancer

Fluoreszierende orthotopen Mausmodell des Bauchspeicheldrüsenkrebs

Pancreatic cancer remains one of the cancers for which survival has not improved substantially in the last few decades. Only 7% of diagnosed patients will ...

Forschung

Krebsforschung

A Model for Perineural Invasion in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Ein Modell für Perineurale Invasion in Kopf- und Hals-Plattenepithelkarzinom

Perineural invasion (PNI) is found in approximately 40% of head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC). Despite multimodal treatment with surgery, ...

Flow Cytometry-based Drug Screening System for the Identification of Small Molecules That Promote Cellular Differentiation of Glioblastoma Stem Cells

Flow Cytometry-based Drug Screening-System für die Identifizierung von kleinen Molekülen, die zelluläre Differenzierung von Stammzellen Glioblastom zu fördern

Glioblastoma (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor in adults, causing roughly 14,000 deaths each year in the U.S. alone. Median ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Laparoskopische Pankreatoduodenektomie mit modifizierten Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Therapy Testing in a Spheroid-based 3D Cell Culture Model for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Therapie, die Tests in einem Sphäroid-basierten 3D Kultur Zellmodell für Kopf und Hals Squamous Zelle Krebsgeschwür

Current treatment options for advanced and recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) enclose radiation and chemo-radiation approaches with ...

Ultrasound-Guided Orthotopic Implantation of Murine Pancreatic Ductal Adenocarcinoma

Ultraschallgeführte orthotopische Implantation von murine Pankreas-Ductalsocarcinom

The recent success of immune checkpoint blockade in melanoma and lung adenocarcinoma has galvanized the field of immuno-oncology as well as revealed the ...

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generierung von orthotopischen Pankreastumoren und Ex-vivo-Charakterisierung der tumorinfiltrierenden T-Zell-Zytotoxizität

In vivo models of pancreatic cancer provide invaluable tools for studying disease dynamics, immune infiltration and new therapeutic strategies. The ...

Establishing a Competing Risk Regression Nomogram Model for Survival Data

Etablierung eines Nomogrammmodells für die wettbewerbsfördernde Risikoregression für Überlebensdaten

The Kaplan&#8211;Meier method and Cox proportional hazards regression model are the most common analyses in the survival framework. These are relatively ...

An Orthotopic Resectional Mouse Model of Pancreatic Cancer

Ein orthotopisches Resektions-Mausmodell für Bauchspeicheldrüsenkrebs

There is a lack of satisfactory animal models to study adjuvant and/or neoadjuvant therapy in patients being considered for surgery of pancreatic cancer ...

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...