Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Vorremmo ringraziare Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi e Herbert Zeh III che ci hanno supportato e formato nella chirurgia pancreatica robotica nel programma Olandese Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3.

<ol>
	<li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+cancer+treatment:+better,+but+a+long+way+to+go.">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Boone, B. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+Quality+Outcomes+for+Robotic+Pancreaticoduodenectomy.">Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy.</a> JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).</li><li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas:+a+Propensity-Matched+Analysis.">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies.">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreatoduodenectomy:+Patient+Selection,+Volume+Criteria,+and+Training+Programs.">Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+Multicenter+Training+Program+in+Robotic+Pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).</li><li>Balzan, S. M. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prevalence+of+hepatic+arterial+variations+with+implications+in+pancreatoduodenectomy.">Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy.</a> Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).</li><li>Nguyen, T. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+in+the+presence+of+aberrant+or+anomalous+hepatic+arterial+anatomy:+safety+and+oncologic+outcomes.">Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes.</a> HPB. 17 (7), 594-599 (2015).</li><li>Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Totally+replaced+right+hepatic+artery+in+pancreaticoduodenectomy:+is+this+anatomical+condition+a+contraindication+to+minimally+invasive+surgery.">Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery.</a> HPB. 18 (7), 580-585 (2016).</li><li>Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+Implications+of+an+Aberrant+Right+Hepatic+Artery+in+Patients+Undergoing+Pancreaticoduodenectomy.">Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy.</a> World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).</li><li>MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+robotic+Whipple:+operative+strategy+and+technical+considerations.">The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).</li><li>Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Aberrant+right+hepatic+arterial+anatomy+and+pancreaticoduodenectomy:+recognition,+prevalence+and+management.">Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management.</a> HPB. 11 (2), 161-165 (2009).</li><li>Abdullah, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Anatomical+variations+of+the+hepatic+artery:+study+of+932+cases+in+liver+transplantation.">Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).</li><li>Kowalsky, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Combination+of+Robotic+Approach+and+ERAS+Pathway+Optimizes+Outcomes+and+Cost+for+Pancreatoduodenectomy.">A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).</li><li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+(EUROPA,+DRKS00020407).">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40 (2021).</li><li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery:+a+propensity-matched+single-institution+study.">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li></ol>

M.J.W Zwart, L.R. Jones e M.G. Besselink hanno ricevuto finanziamenti da Intuitive per il programma europeo di formazione LEARNBOT per la pancreatoduodenectomia robotica. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-European prospective study) e MEH ha ricevuto finanziamenti da Intuitive per studi sull'implementazione sicura della chirurgia pancreatica assistita da robot.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen e O.R. Busch non hanno alcun conflitto di interessi o legami finanziari da divulgare.

Questo caso clinico mostra che la RPD è fattibile da eseguire in caso di un'arteria epatica destra sostituita quando eseguita in pazienti selezionati da chirurghi addestrati in centri ad alto volume con un volume annuale di almeno 20 procedure RPD per centro, seguendo le linee guida di Miami2. RPD combina i vantaggi di un approccio minimamente invasivo con una visione 3D migliorata e l'uso di strumenti articolati e quindi la possibilità intrinseca di movimenti del polso. Inoltre, i grandi movimenti esterni del chirurgo sono ridotti a limitati movimenti interni delle "mani robotiche". Ciò migliora l'ergonomia che si traduce in una maggiore precisione e una maggiore capacità del chirurgo di eseguire procedure tecnicamente difficili in uno spazio limitato.
La vascolarizzazione aberrante, più comunemente un'arteria epatica destra sostituita, può aumentare la difficoltà tecnica della fase di resezione della RPD8. Un'arteria epatica destra sostituita può rendere più difficile sezionare la testa pancreatica ed eseguire un'adeguata dissezione dei linfonodi. Il danno a un'arteria epatica aberrante può indurre il dotto biliare e l'ischemia epatica13,14. La sicurezza della RPD in pazienti con un'arteria epatica destra sostituita è stata dimostrata da diversi studi 9,10. Un'adeguata descrizione dell'imaging preoperatorio è essenziale per identificare una vascolarizzazione aberrante come un'arteria epatica sostituita o altre anomalie arteriose come una stenosi del tronco celiaco. È fondamentale durante l'intervento chirurgico identificare precocemente l'arteria epatica destra sostituita e circondare e ritrarre l'arteria utilizzando un anello vascolare per facilitare la dissezione sicura della testa pancreatica e della raccolta dei linfonodi.
Uno dei limiti dell'approccio robotico rispetto all'approccio aperto è la perdita di feedback tattile2. Inoltre, l'approccio robotico è un approccio più costoso, anche se un tempo migliore per il recupero funzionale e una degenza ospedaliera abbreviata possono in parte compensare questo15. Infine, fino ad oggi non sono stati condotti studi randomizzati, per suggerire la superiorità della RPD rispetto all'approccio aperto. Il potenziale miglioramento dei risultati clinici e oncologici di RPD vs OPD dovrebbe essere studiato in futuri studi randomizzati come in due studi in corso presso gli istituti medici Heidelberg16 e Johns Hopkins e dal Consorzio europeo sulla chirurgia pancreatica minimamente invasiva (E-MIPS)4,5,17.
Questo caso clinico mostra un RPD per il cancro della testa del pancreas in un paziente con un'arteria epatica destra sostituita e ha descritto la tecnica chirurgica in dettaglio. In conclusione, la RPD per il cancro della testa del pancreas è una procedura fattibile in caso di sostituzione dell'arteria epatica destra quando eseguita da chirurghi esperti (dopo aver superato la prima fase di apprendimento dopo 22 casi7) in centri ad alto volume, sulla base dei consigli delle linee guida di Miami di 20 procedure annuali per centro all'anno2.

La combinazione di chirurgia e terapia sistemica fornisce il modo più efficace per prolungare l'aspettativa di vita nei pazienti con carcinoma pancreatico resecabile1. Negli ultimi anni, l'interesse per la pancreatoduodenectomia minimamente invasiva è aumentato, con l'obiettivo di ridurre l'impatto della chirurgia e quindi migliorare il recupero postoperatorio2.
La pancreatoduodenectomia robotica (RPD) mira a superare i compromessi causati dalla laparoscopia, dalla capacità dei movimenti del polso, dai movimenti ridimensionati e dalla visione 3D migliorata combinata con i vantaggi dell'approccio minimamente invasivo per una maggiore precisione e una migliore capacità chirurgica. La RPD è associata a una curva di apprendimento 3,4; uno studio esperto di un singolo centro ha riferito che la curva di apprendimento basata sul tempo operativo è stata superata dopo 80 procedure RPD5. Un programma di formazione dedicato può avere un impatto positivo su questa curva di apprendimento6. Il gruppo dell'University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) ha riscontrato risultati migliori dopo l'implementazione di un programma di formazione per RPD5. Nei Paesi Bassi, il programma di formazione multicentrico LAELAPS-3 per RPD è stato avviato dal Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) in collaborazione con il team UPMC e ha dimostrato buoni risultati, tra cui una curva di apprendimento basata sul tempo operativo che è stato superato dopo 22 procedure RPD7. Attualmente, questo è seguito dal programma europeo di formazione multicentrico LEARNBOT per RPD.
La vascolarizzazione epatica aberrante è presente nel 15-20% dei pazienti sottoposti a RPD, più comunemente un'arteria epatica destra sostituita, che può complicare la fase di resezione8. Attualmente, manca materiale didattico specifico per rpD in pazienti con un'arteria epatica destra sostituita. Descrizioni dettagliate sono fondamentali per preparare una strategia chirurgica ottimale, evidenziando anche l'importanza dell'imaging preoperatorio per rilevare eventuali vasculature aberranti. La sicurezza della RPD con vascolarizzazione epatica aberrante è stata confermata da diversi studi purché queste procedure siano eseguite da chirurghi specificamente addestrati ed esperti, che lavorano in centri ad alto volume 6,8,9,10,11,12.
Questo case report descrive e mostra un approccio tecnico passo-passo alla RPD in caso di un'arteria epatica destra sostituita eseguita nei Paesi Bassi, volta a facilitare programmi di formazione in corso (ad esempio, LEARNBOT) e futuri. L'UMC di Amsterdam attualmente esegue >40 procedure RPD all'anno e quindi è conforme alle linee guida di Miami volume cut-off di >20 rpD procedure2, come fanno tutti i centri olandesi che hanno partecipato al programma LAELAPS-3. La tecnica descritta è stata standardizzata dopo 32 procedure (da novembre 2019) e sono state eseguite un totale di 115 procedure (fino a febbraio 2022).
L'approccio descritto è riproducibile e compatibile sia per l'anatomia normale che per quella aberrante e include passaggi aggiuntivi per un'arteria epatica destra sostituita.
Una donna di 58 anni ha presentato un ritrovamento incidentale di una massa della testa pancreatica di 1,7 cm sospetta di adenocarcinoma duttale pancreatico. Nessuna metastasi a distanza e coinvolgimento dei linfonodi è stato identificato sulla TAC preoperatoria. Tuttavia, la TAC ha rivelato una sostituzione dell'arteria epatica destra proveniente dall'arteria mesenterica superiore (SMA) (Figura 1). Il paziente aveva una storia di colecistectomia, indice di massa corporea 30 kg / m2 ed era ASA 1. Il dotto pancreatico misurava 3 mm al collo del pancreas e il dotto epatico misurava 7 mm al piano di trasezione previsto. Il paziente non ha ricevuto chemioterapia neoadiuvante, in quanto non è stata possibile effettuare una diagnosi istologica preoperatoria definitiva di adenocarcinoma duttale pancreatico. Il paziente è apparso adatto per un approccio minimamente invasivo.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

La pancreatoduodenectomia robotica (RPD) per il cancro del pancreas è una procedura impegnativa. La vascolarizzazione aberrante può aumentare la difficoltà tecnica. Diversi studi hanno descritto la sicurezza della RPD in caso di un'arteria epatica destra sostituita o aberrante, ma mancano descrizioni video dettagliate dell'approccio. Questo case report descrive un video tecnico passo-passo in caso di un'arteria epatica destra sostituita. Una donna di 58 anni ha presentato un ritrovamento accidentale di una massa della testa pancreatica di 1,7 cm. La RPD è stata eseguita utilizzando il sistema da Vinci Xi e coinvolge una pancreatico- ed epatico-digiunostomia assistita da robot e una gastro-digiunostomia aperta nel sito di estrazione del campione. Il tempo di operazione è stato di 410 minuti con 220 ml di perdita di sangue. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio semplice ed è stato dimesso dopo 5 giorni. La patologia ha rivelato un cancro alla testa del pancreas. La RPD è una procedura fattibile e sicura in caso di un'arteria epatica sostituita quando eseguita in pazienti selezionati in centri ad alto volume da chirurghi esperti.

Durante il work-up di routine, la TAC pancreatica ha rivelato una sostituzione dell'arteria epatica destra proveniente dall'arteria mesenterica superiore (SMA) (Figura 1). Le anse vascolari utilizzate nel legamento epatico, compresa l'arteria epatica destra sostituita, sono mostrate nella Figura 3.
La sequenza degli strumenti durante ogni fase operativa è illustrata nella Tabella 1 e specificata nella Tabella dei Materiali.
I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 2. Il tempo di operazione è stato di 410 minuti (di cui 15 minuti di pausa tra la resezione e la fase anastomotica) con 220 ml di perdita di sangue intraoperatoria misurata. Il decorso postoperatorio è stato insignificante, con una degenza ospedaliera postoperatoria totale di cinque giorni senza complicazioni. L'assunzione orale è stata possibile dopo due giorni con una dieta normale al quarto giorno. Il paziente ha iniziato a camminare il primo giorno postoperatorio e lo ha ampliato a 200 m il terzo giorno. La mattina presto del terzo giorno postoperatorio, l'amilasi drenante era bassa (86 U / L) e lo scarico è stato rimosso. Il paziente è stato dimesso due giorni dopo, il quinto giorno postoperatorio.
La valutazione patologica ha rivelato un adenocarcinoma di 1,7 cm del cancro alla testa. I margini di resezione erano microscopicamente radicali (R0) con margine di >3 mm e cinque dei 17 linfonodi recuperati erano positivi per il tumore. Il paziente ha iniziato con la chemioterapia adiuvante capecitabina come parte di uno studio randomizzato.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> Figura 1: Ricostruzione 3D della vascolarizzazione epatica, compresa l'arteria epatica destra sostituita<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">, fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a> Rosso: Sistema arterioso Giallo traslucido: Dotto pancreatico Verde traslucido: Sistema biliare Traslucido blu/viola: sistema di portali Bianco traslucido: tessuto pancreatico
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> Figura 2: Posizionamento delle porte <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a> Blu: porte robotiche da 8 mm Rosso: porte laparoscopiche da 12 mm Verde: porta da 5 mm per riavvolgitore epatico Freccia: Ombelico
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> Figura 3: Legamento epatico dei vasi vascolari <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">Strumenti utilizzati</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">Robotico</td>
			<td>Laparoscopica</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(console chirurgo)</td>
			<td>(assistente chirurgo)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Fasi operative</td>
			<td>Braccio 1</td>
			<td>Braccio 2</td>
			<td>Braccio 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 Mobilitazione</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Pinza bipolare fenestrata</td>
			<td>Gancio cauteristico permanente</td>
			<td>Dispositivo di tenuta, aspirazione, clip-applier, pinzatrice</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 Dissezione del portale</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Pinza bipolare fenestrata</td>
			<td>Gancio cauteristico permanente</td>
			<td>Dispositivo di tenuta, aspirazione, clip-applier, pinzatrice</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 Trasduzione del collo pancreatico</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Pinza bipolare fenestrata</td>
			<td>Forbici curve monopolari</td>
			<td>Dispositivo di tenuta, aspirazione, clip-applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 Dissezione della testa pancreatica</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Pinza bipolare fenestrata</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Dispositivo di tenuta, aspirazione, clip-applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 Posizionamento dello scarico</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Pinza bipolare fenestrata</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Presa fenestrata</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.4-4.5 PJ e HJ</td>
			<td>PJ ·</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Grande driver dell'ago</td>
			<td>Grande driver dell'ago con taglio di sutura</td>
			<td>Presa fenestrata</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>HJ</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Grande driver dell'ago</td>
			<td>Grande driver dell'ago con taglio di sutura</td>
			<td>Presa fenestrata</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 Estrazione del campione</td>
			<td>Preparazione GJ</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Grande driver dell'ago</td>
			<td>Pinza Cadiere</td>
			<td>Presa fenestrata</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabella 1: Sequenza degli strumenti durante ogni fase operativa
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variabile</td>
			<td>Risultato</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Tempo di funzionamento, minuti</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resezione, minuti</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>Ricostruzione, minuti</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>Perdita di sangue intraoperatoria stimata, mL</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Grado di complicanza di Clavien-Dindo</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>Rimozione dello scarico, giorno postoperatorio</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Degenza ospedaliera postoperatoria, giorni</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diagnosi patologica</td>
			<td>Adenocarcinoma del cancro della testa</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Legenda: Il tempo operativo comprende i passaggi 2.3-5.3, la resezione comprende i passaggi 3-3.25, la ricostruzione comprende i passaggi 4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabella 2: Risultati rappresentativi

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Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

La pancreatoduodenctomia robotica (RPD) è stata altamente standardizzata negli ultimi anni e può essere utilizzata in pazienti selezionati con carcinoma della testa pancreatica, compresi quelli con un'arteria epatica destra sostituita. Questo case report descrive una tecnica standardizzata e riproducibile per rpd, che include l'approccio del programma di allenamento olandese LAELAPS-3 a una vascolarizzazione aberrante.

Pancreatoduodenectomia robotica per il cancro della testa del pancreas: un caso clinico di una tecnica standardizzata

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Questo video illustra un approccio robotico a una pancreatoduodenectomia per il cancro del pancreas. La pancreatoduodenectomia robotica è stata altamente standardizzata negli ultimi anni e può essere utilizzata in pazienti selezionati con cancro al pancreas, compresi quelli con un'arteria epatica destra sostituita. Questo studio descrive e dimostra la robotica dell'anello del piloro che reseca la pancreaticoduodenectomia in caso di un'arteria epatica destra sostituita.Una donna di 58 anni ha presentato un ritrovamento accidentale di una massa periampullaria di 1,7 centimetri sospetta di malignità. Non erano presenti metastasi a distanza né coinvolgimento dei linfonodi in una TAC preoperatoria. Il work-up preoperatorio consiste nella valutazione della TAC e in un controllo delle controindicazioni relative, che possono essere ampliate durante la progressione dell'esperienza.Questa è la ricostruzione 3D della vascolarizzazione epatica, compresa l'arteria epatica destra sostituita. In rosso è il sistema arterioso. In giallo, il dotto pancreatico.In verde, il sistema biliare. In blu, il sistema portale e, in bianco, il tessuto pancreatico. Posizionare il paziente in posizione supina da 20 a 30 gradi inversa di Trendelenburg con un'inclinazione sinistra di 20-30 gradi con il braccio destro abbassato e il braccio sinistro rapito all'arto inferiore sono separati nella posizione francese.Posizionare un ago Veress nel punto di Palmer per indurre una pressione di pneumoperitoneo CO2 fino a 10-12 millimetri di mercurio. Posizionare la seconda porta di visione da 12 millimetri e tutte e quattro le porte robotiche in posizioni contrassegnate, quindi eseguire una laparoscopia diagnostica completa per le metastasi. Ora, la fase di resezione è iniziata con la mobilizzazione duodenale.Sezionare il lato sinistro del legamento di Treitz per liberare la parte più distale del duodeno e la prima parte del digiuno, quindi mobilitare il colon ascendente. Ora agganciamo il robot ai trocar. Lo stomaco viene retratto cranicamente per aprire la borsa omentale dividendo il legamento gastrocolico a circa 2 centimetri sotto il peduncolo gastroepiploico.Continuare la mobilitazione verso la flessione epatica. Il braccio 1 ritrae lo stomaco e il duodeno alla sinistra del paziente per facilitare la manovra di Kocher. Di seguito, il digiuno prossimale viene retratto attraverso il legamento del difetto di Treitz, dove viene transato con una pinzatrice lineare.Di seguito, il duodeno viene separato dal cappello pancreatico con un dispositivo di sigillatura dei vasi smussati. Ora l'arteria gastrica destra viene mobilizzata, tagliata e transata. Particolare attenzione viene prestata per ritrarre il sondino nasogastrico prima che lo stomaco venga negoziato.Ora che il duodeno è mobilitato, iniziamo una dissezione del portale. La stazione di afflusso 8a viene identificata, mobilitata ed estratta in un sacchetto di estrazione. Quindi l'arteria epatica destra sostituita e l'arteria gastroduodenum vengono scheletrate.Gli anelli della nave sono posizionati attorno a tutte le strutture come mezzo di retrazione. Il dotto epatico comune viene transato. Questo può essere fatto con forbici fredde o una pinzatrice vascolare.Qui, un anello del vaso viene posizionato intorno per sostituire l'arteria epatica destra. In questo caso, un dotto cistico residuo è stato transato per fornire una migliore esposizione. Ora l'anatomia arteriosa può essere confermata dal test del morsetto dell'arteria gastroduodenale.Di seguito, trascorre l'arteria gastroduodenale con una pinzatrice lineare vascolare e posiziona due clip metalliche aggiuntive sul moncone prossimale. Il collo pancreatico può ora essere mobilitato e negoziato. In primo luogo, il bordo inferiore del pancreas è esposto.Questo forma l'inizio di un ampio tunnel tra il pancreas e la vena mesenterica superiore. Attraverso questo tunnel, il pancreas è circondato con un anello vascolare e retratto cranicamente con il braccio 1. Il pancreas viene sezionato con forbici diatermiche, ma si presta attenzione non troppo vicino al dotto pancreatico con diatermia.Dopo la transazione del collo pancreatico, il processo uncinato può essere mobilitato. Mobilitare l'intero lato centrale della vena mesenterica superiore dal collo pancreatico fino al processo uncinato usando il gancio di ditermia. Prestare particolare attenzione per identificare la vena gastro-epiploica destra e potenzialmente la vena del colon destro.Ora iniziamo a sezionare lungo l'arteria mesenteria superiore. Il braccio robotico 1 ritrae il duodeno vicino al processo uncinato al quadrante inferiore destro del paziente. Quindi sezioniamo tra la testa pancreatica e l'arteria mesenterica superiore usando un dispositivo di sigillatura del vaso a punta smussata.Qui, identifichiamo l'origine dell'arteria epatica destra sostituita. I linfonodi dietro una vena porta e l'arteria epatica destra possono dover essere sezionati separatamente. Il campione e i linfonodi sono collocati in una grande endobag, che viene quindi posizionata nel quadrante inferiore destro dell'addome.Ora che l'esemplare è stato liberato, iniziamo la fase di ricostruzione. Riposizionare la prima vena con la sua punta attraverso il forame di Winslow. Ora siamo pronti per la pancreatico-digiunostomia e l'epatico-digiunostomia.Per prima cosa, posizioniamo il ciclo digiunale. Quindi eseguiamo la pancreatico-digiunostomia in due strati da un lato all'altro con un metodo da dotto a mucosa secondo la tecnica Blumgart modificata. Posizionare tre punti di sutura del materasso di seta.Tenendo entrambe le estremità con il braccio robotico, possiamo fornire una migliore esposizione per l'anastomosi. Ora inseriamo uno stent nel dotto pancreatico e leghiamo le suture del materasso verso il basso. Eseguiamo un'enterotomia in preparazione delle suture da dotto a mucosa.Ora posizioniamo da tre a cinque punti di sutura posteriormente e ritraiamo entrambe le estremità con il braccio 1. Lo stent del dotto pancreatico viene riposizionato per evitare la chiusura accidentale del dotto quando vengono posizionate le suture anteriori. Ora posiziona da tre a cinque suture anteriori, legale in seguito per consentire un'esposizione ottimale.Ora prendi le tre suture di seta precedentemente utilizzate per lo strato posteriore del materasso e usale per lo strato posteriore anteriore della pancreatico-digiunostomia. Mirare a sovrapporre il pancreas con il digiuno. Guidare la sutura attraverso il digiuno in direzione obliqua negli angoli e nella direzione laterale nel mezzo e legarli per completare l'anastomosi.Ora posiziona 10 centimetri di digiuno tra la pancreatico-digiunostomia e l'epatico-digiunostomia. Utilizzare forbici curve monopolari per eseguire l'enterotomia. Ancorare la prima sutura spinata a ore sette.Eseguire la sutura due volte durante l'ancoraggio, a causa della mancanza di ganci nel primo centimetro della sutura. Utilizzare questa sutura come sutura di retrazione nel braccio 1. Quindi eseguire l'altra sutura per la fila posteriore verso la posizione a ore tre.Infine, eseguire la sutura per la fila anteriore verso la posizione a ore tre e legare le due suture spinate per completare l'anastomosi. Abbiamo consigliato di utilizzare suture spinate solo nella parete spessa del dotto biliare. I ganci sulla sutura spinata possono danneggiare e perforare una sottile parete del dotto biliare.Posizionare una garza sulle anastomosi epatico-digiunostomi per verificare la presenza di una possibile perdita intestinale in seguito. Ora ci prepariamo per la gastrojejunostomy aperta ed estraiamo il campione. Introdurre un punto di 60 centimetri e fissarlo con il braccio 1 a livello dell'epatico-digiunostomia.Utilizzare gli altri bracci robotici per misurare i 60 centimetri di intestino per determinare la posizione della gastrojejunostomy. Qui, posizioniamo le suture di marcatura. Riflettere il mesocolon e individuare il ciclo digiunale e contrassegnare le suture.Fissare l'ansa intestinale allo stomaco in preparazione di un bilo tipo due anastomosi. Rimuovere il braccio robotico 1 ed estrarre lo scarico posizionato in precedenza. Ora, mobilizzare e posizionare il legamento rotondo sulla parte superiore della vena porta tra il moncone dell'arteria gastroduodenale e la pancreatico-digiunostomia.Quindi tenere e fissare l'endobag e la sutura di soggiorno dalla gastrojejunostomy con due pinze laparoscopiche. Sganciare il robot e fissarlo dal paziente. Quindi facciamo un'incisione trasversale che risparmia i muscoli nel quadrante superiore sinistro dove introduciamo la porta della mano media per estrarre l'endobag e lo stomaco rimanente.Qui eseguiamo una gastrojejunostomy a strato singolo. Facciamo l'enterotomia rimuovendo le linee di fiocco e facciamo un'enterotomia sul digiuno. L'anastomosi viene quindi eseguita in modo corretto.Iniettiamo due millimetri di colorante blu nell'arto afferente del digiuno per facilitare il posizionamento endoscopico di un tubo di alimentazione. Infine, chiudiamo tutte le incisioni e fissiamo gli scarichi. Innanzitutto, chiudiamo la fascia del sito di estrazione.Quindi insuffliamo l'addome e posizioniamo uno scarico aggiuntivo al trocar robot 4. Di seguito, chiudiamo la fascia dei siti trocar da 12 millimetri e chiudiamo tutte le incisioni cutanee. Per la gestione postoperatoria, chiudiamo la pompa dello stomaco sul sondino nasogastrico alle sei del mattino successivo.La camminata supervisionata inizia il primo giorno postoperatorio. Eseguiamo una TAC dell'addome se la CRP non diminuisce tra il terzo e il quarto giorno. Rimuoviamo quindi gli scarichi quando i livelli di amilasi sono inferiori a tre volte il limite superiore della normale amilasi sierica e la produzione dello scarico è inferiore a 250 CC per 24 ore.In questo caso, il tempo operativo totale è stato di 410 minuti. La perdita di sangue stimata era di 220 CC.Non c'erano complicazioni postoperatorie e il paziente poteva essere dimesso al quinto giorno. L'istologia ha rivelato un adenocarcinoma duttale pancreatico resecato in modo irregolare.In conclusione, la tecnica descritta per la pancreatoduodenectomia robotica è una procedura fattibile e sicura per i centri ad alto volume che possono eseguire almeno 20 di queste procedure all'anno, come consigliato dalle linee guida di Miami 2020.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Fluorescent Orthotopic Mouse Model of Pancreatic Cancer

Fluorescente ortotopico modello murino di cancro al pancreas

Pancreatic cancer remains one of the cancers for which survival has not improved substantially in the last few decades. Only 7% of diagnosed patients will ...

Ricerca

Ricerca sul cancro

A Model for Perineural Invasion in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Un modello per perineurale Invasion in testa e del collo carcinoma a cellule squamose

Perineural invasion (PNI) is found in approximately 40% of head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC). Despite multimodal treatment with surgery, ...

Flow Cytometry-based Drug Screening System for the Identification of Small Molecules That Promote Cellular Differentiation of Glioblastoma Stem Cells

Farmaco a base di citometria a flusso sistema di Screening per l'identificazione di piccole molecole che promuovono la differenziazione cellulare delle cellule staminali di Glioblastoma

Glioblastoma (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor in adults, causing roughly 14,000 deaths each year in the U.S. alone. Median ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Pancreatoduodenectomy laparoscopica con modificate Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Therapy Testing in a Spheroid-based 3D Cell Culture Model for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Terapia test in un modello di coltura cellulare 3D basati su sferoide per testa e collo a cellule squamose

Current treatment options for advanced and recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) enclose radiation and chemo-radiation approaches with ...

Ultrasound-Guided Orthotopic Implantation of Murine Pancreatic Ductal Adenocarcinoma

Impianto ortotopico a ultrasuoni dell'adenocarcinoma dugalese Murine

The recent success of immune checkpoint blockade in melanoma and lung adenocarcinoma has galvanized the field of immuno-oncology as well as revealed the ...

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generazione di tumori pancreatici ortotopici e caratterizzazione ex vivo della citotossicità delle cellule T infiltranti di tumore

In vivo models of pancreatic cancer provide invaluable tools for studying disease dynamics, immune infiltration and new therapeutic strategies. The ...

Establishing a Competing Risk Regression Nomogram Model for Survival Data

Definizione di un modello di nomogramma di regressione del rischio concorrente per i dati di sopravvivenza

The Kaplan&#8211;Meier method and Cox proportional hazards regression model are the most common analyses in the survival framework. These are relatively ...

An Orthotopic Resectional Mouse Model of Pancreatic Cancer

Un modello ortotopico di topo resezionale del cancro al pancreas

There is a lack of satisfactory animal models to study adjuvant and/or neoadjuvant therapy in patients being considered for surgery of pancreatic cancer ...

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Pancreatectomia distale assistita da robot con resezione dell'asse celiaco (DP-CAR) per il cancro al pancreas: pianificazione chirurgica e tecnica

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...