Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Gostaríamos de reconhecer Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi e Herbert Zeh III que nos apoiaram e nos treinaram em cirurgia pancreática robótica no programa Holandês Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3.

<ol>
	<li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+cancer+treatment:+better,+but+a+long+way+to+go.">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Boone, B. 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H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies.">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreatoduodenectomy:+Patient+Selection,+Volume+Criteria,+and+Training+Programs.">Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+Multicenter+Training+Program+in+Robotic+Pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).</li><li>Balzan, S. M. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prevalence+of+hepatic+arterial+variations+with+implications+in+pancreatoduodenectomy.">Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy.</a> Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).</li><li>Nguyen, T. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+in+the+presence+of+aberrant+or+anomalous+hepatic+arterial+anatomy:+safety+and+oncologic+outcomes.">Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes.</a> HPB. 17 (7), 594-599 (2015).</li><li>Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Totally+replaced+right+hepatic+artery+in+pancreaticoduodenectomy:+is+this+anatomical+condition+a+contraindication+to+minimally+invasive+surgery.">Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery.</a> HPB. 18 (7), 580-585 (2016).</li><li>Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+Implications+of+an+Aberrant+Right+Hepatic+Artery+in+Patients+Undergoing+Pancreaticoduodenectomy.">Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy.</a> World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).</li><li>MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+robotic+Whipple:+operative+strategy+and+technical+considerations.">The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).</li><li>Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Aberrant+right+hepatic+arterial+anatomy+and+pancreaticoduodenectomy:+recognition,+prevalence+and+management.">Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management.</a> HPB. 11 (2), 161-165 (2009).</li><li>Abdullah, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Anatomical+variations+of+the+hepatic+artery:+study+of+932+cases+in+liver+transplantation.">Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).</li><li>Kowalsky, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Combination+of+Robotic+Approach+and+ERAS+Pathway+Optimizes+Outcomes+and+Cost+for+Pancreatoduodenectomy.">A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).</li><li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+(EUROPA,+DRKS00020407).">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40 (2021).</li><li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery:+a+propensity-matched+single-institution+study.">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li></ol>

M.J.W Zwart, L.R. Jones e M.G. Besselink receberam financiamento da Intuitive para o programa europeu de treinamento LEARNBOT para pancreatoduodenectomia robótica. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-european prospective study) e MEH receberam financiamento da Intuitive para estudos sobre implementação segura de cirurgia pancreática assistida por robôs.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen e O.R. Busch não têm conflito de interesses ou laços financeiros para divulgar.

Este relatório do caso mostra que o RPD é viável de realizar em caso de uma artéria hepática direita substituída quando realizada em pacientes selecionados por cirurgiões treinados em centros de alto volume com um volume anual de pelo menos 20 procedimentos de RPD por centro, seguindo as diretrizesde Miami 2. O RPD combina os benefícios de uma abordagem minivasiva com visão 3D aprimorada e o uso de instrumentos articuladores e, portanto, a possibilidade inerente de movimentos de pulso. Além disso, os grandes movimentos externos do cirurgião são reduzidos a movimentos internos limitados das "mãos robóticas". Isso melhora a ergonomia que resulta em maior precisão e maior capacidade do cirurgião de realizar procedimentos tecnicamente difíceis em um espaço limitado.
A vasculatura aberrante, mais comumente uma artéria hepática direita substituída, pode aumentar a dificuldade técnica da fase de ressecção do RPD8. Uma artéria hepática direita substituída pode tornar mais desafiador dissecar a cabeça pancreática e realizar uma dissecção adequada do linfonodo. Danos a uma artéria hepática aberrante podem induzir o ducto biliar e isquemia hepática 13,14. A segurança do RPD em pacientes com artéria hepática direita substituída tem sido demonstrada por vários estudos 9,10. A descrição adequada da imagem pré-operatória é essencial para identificar vascularização aberrante, como uma artéria hepática substituída ou outras anormalidades arteriais, como uma estenose do tronco celíaco. É crucial durante a cirurgia identificar a artéria hepática direita substituída precocemente, e circular e retrair a artéria usando um laço de vaso para facilitar a dissecção segura da cabeça pancreática e da colheita do nódulo linfático.
Uma das limitações da abordagem robótica em relação à abordagem aberta é a perda do feedback háptico2. Além disso, a abordagem robótica é uma abordagem mais cara, embora o tempo melhorado para a recuperação funcional e a permanência hospitalar encurtada possam compensar em parte este15. Por fim, nenhum ensaio randomizado foi realizado até o momento, sugerindo superioridade do RPD em comparação com a abordagem aberta. Os potenciais resultados clínicos e oncológicos melhorados do RPD vs OPD devem ser pesquisados em futuros ensaios randomizados, como em dois ensaios em andamento em Heidelberg16 e Johns Hopkins Medical Institutes e pelo Consórcio Europeu de Cirurgia Pancreática Minimamente Invasiva (E-MIPS)4,5,17.
Este relatório do caso mostra um RPD para câncer de cabeça pancreática em um paciente com uma artéria hepática direita substituída e descreveu a técnica cirúrgica em detalhes. Em conclusão, o RPD para câncer de cabeça pancreático é um procedimento viável no caso de uma artéria hepática direita substituída quando realizada por cirurgiões experientes (após superar a primeira fase de aprendizagem após 22 casos7) em centros de alto volume, com base no conselho de diretrizes de Miami de 20 procedimentos anuais por centro por ano2.

A combinação de cirurgia e terapia sistêmica fornece a maneira mais eficaz de prolongar a expectativa de vida em pacientes com câncer pancreático ressectável1. Nos últimos anos, o interesse pela pancreatoduodenectomia minimamente invasiva aumentou, visando diminuir o impacto da cirurgia e, assim, aumentar a recuperação pós-operatória2.
A pancreatoduodenectomia robótica (RPD) tem como objetivo superar compromissos feitos pela laparoscopia, pela capacidade dos movimentos dos pulsos, movimentos reduzidos para baixo e visão 3D aprimorada combinada com benefícios da abordagem minimamente invasiva para mais precisão e melhor capacidade cirúrgica. O RPD está associado a uma curva de aprendizado 3,4; um estudo de centro único experiente relatou que a curva de aprendizagem baseada no tempo de operação foi superada após 80 procedimentos de RPD5. Um programa de treinamento dedicado pode ter um impacto positivo nesta curva de aprendizado6. O grupo do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh (UPMC) encontrou melhores resultados após a implementação de um programa de treinamento para RPD5. Nos Países Baixos, o programa de treinamento multicêntrico LAELAPS-3 para RPD foi iniciado pelo Grupo Holandês de Câncer Pancreático (DPCG) em colaboração com a equipe da UPMC e demonstrou bons resultados, incluindo uma curva de aprendizado baseada no tempo operacional que foi superada após 22 procedimentos de RPD7. Atualmente, isso está sendo seguido pelo programa europeu de treinamento multicêntrico LEARNBOT para RPD.
A vasculatura hepática aberrante está presente em 15-20% dos pacientes submetidos ao RPD, mais comumente uma artéria hepática direita substituída, o que pode complicar a fase de ressecção8. Atualmente, falta material didático específico para RPD em pacientes com artéria hepática direita substituída. Descrições detalhadas são cruciais para preparar uma estratégia cirúrgica ideal, destacando também a importância da imagem pré-operatória para detectar qualquer vasculatura aberrante. A segurança do RPD com vasculatura hepática aberrante foi confirmada por diversos estudos desde que esses procedimentos sejam realizados por cirurgiões especificamente treinados e experientes, atuando em centros de alto volume 6,8,9,10,11,12.
Este relatório de caso descreve e mostra uma abordagem técnica passo a passo para o RPD no caso de uma artéria hepática direita substituída realizada nos Países Baixos, visando facilitar programas contínuos (ou seja, LEARNBOT) e futuros programas de treinamento. Atualmente, o UMC de Amsterdã realiza >40 procedimentos de RPD por ano e, portanto, está de acordo com o corte de volume de diretrizes de Miami de >20 procedimentos RPD2, assim como todos os centros holandeses que participaram do programa LAELAPS-3. A técnica descrita foi padronizada após 32 procedimentos (desde novembro de 2019) e um total de 115 procedimentos foram realizados (até fevereiro de 2022).
A abordagem descrita é reprodutível e compatível para anatomia normal e aberrante e inclui etapas adicionais para uma artéria hepática direita substituída.
Uma mulher de 58 anos apresentou um achado incidental de um suspeito de 1,7 cm de cabeça pancreática para adenocarcinoma ductal pancreático. Não foi identificado envolvimento de metástases distantes e linfonodos na tomografia pré-operatória. No entanto, a tomografia revelou uma artéria hepática direita substituída originária da artéria mesentérica superior (SMA) (Figura 1). O paciente tinha histórico de colecistectomia, índice de massa corporal de 30 kg/m2, e era ASA 1. O ducto pancreático mediu 3 mm no pescoço do pâncreas, e o ducto hepático mediu 7 mm no plano de transeção pretendido. O paciente não recebeu quimioterapia neoadjuvante, pois não foi possível fazer um diagnóstico histológico pré-operatório definitivo de adenocarcinoma ductal pancreático. O paciente parecia adequado para uma abordagem minimamente invasiva.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

Pancreatoduodenectomia robótica (RPD) para câncer de pâncreas é um procedimento desafiador. A vasculatura aberrante pode aumentar a dificuldade técnica. Vários estudos descreveram a segurança do RPD no caso de uma artéria hepática direita substituída ou aberrante, mas faltam descrições detalhadas de vídeo da abordagem. Este relatório do caso descreve um vídeo técnico passo a passo no caso de uma artéria hepática direita substituída. Uma mulher de 58 anos apresentou um achado incidental de uma massa de 1,7 cm na cabeça pancreática. O RPD foi realizado utilizando o sistema da Vinci Xi e envolve um pancreatico assistido por robótica e hepatico-jejunostomia e gastro-jejunostomia aberta no local de extração do espécime. O tempo de operação foi de 410 min com 220 mL de perda de sangue. O paciente tinha um curso pós-operatório descomplicado e recebeu alta após 5 dias. A patologia revelou um câncer na cabeça do pâncreas. O RPD é um procedimento viável e seguro no caso de uma artéria hepática substituída quando realizada em pacientes selecionados em centros de alto volume por cirurgiões experientes.

Durante o trabalho de rotina, a tomografia pancreática revelou uma artéria hepática direita substituída originária da artéria mesentérica superior (SMA) (Figura 1). As alças do vaso utilizadas no ligamento hepático, incluindo a artéria hepática direita substituída, são mostradas na Figura 3.
A sequência de instrumentos durante cada etapa operacional é mostrada na Tabela 1 e especificada na Tabela de Materiais.
Os resultados representativos são mostrados na Tabela 2. O tempo de operação foi de 410 min (incluindo intervalo de 15 minutos entre a ressecção e a fase anastomótica) com 220 mL de perda de sangue intraoperatória medida. O curso pós-operatório não foi notável, com uma internação total pós-operatória de cinco dias sem complicações. A ingestão oral foi possível após dois dias com dieta normal no quarto dia. O paciente começou a andar no primeiro dia pós-operatório e expandiu para 200 m no terceiro dia. No início da manhã do terceiro dia pós-operatório, a amilase de drenagem estava baixa (86 U/L) e o ralo foi removido. O paciente teve alta dois dias depois, no quinto dia de pós-operatório.
A avaliação patológica revelou um adenocarcinoma de 1,7 cm do câncer de cabeça. As margens de ressecção foram microscopicamente radicais (R0) com margem de >3 mm e cinco dos 17 linfonodos recuperados foram positivos para tumor. O paciente começou com quimioterapia adjuvante capecitabina como parte de um ensaio randomizado.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> Figura 1: Reconstrução 3D da vasculatura hepática, incluindo a artéria hepática direita substituída <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a> Vermelho: Sistema arterial Amarelo translúcido: Duto pancreático Verde translúcido: Sistema biliar Azul/roxo translúcido: sistema portal Branco translúcido: Tecido pancreático
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> Figura 2: Colocação da <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">porta Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a> Azul: portas robóticas de 8 mm Vermelho: 12 mm portas laparoscópicas Verde: porta de 5 mm para retrátil hepático Seta: Umbilicus
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> Figura 3: Laços de vaso ligamento hepático <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">Instrumentos Utilizados</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">Robótico</td>
			<td>Laparoscópico</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(cirurgião de console)</td>
			<td>(cirurgião assistente)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Etapas operacionais</td>
			<td>Braço 1</td>
			<td>Braço 2</td>
			<td>Braço 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 Mobilização</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Gancho de cauteria permanente</td>
			<td>Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe, grampeador</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 Dissecção do Portal</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Gancho de cauteria permanente</td>
			<td>Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe, grampeador</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 Transeção do pescoço pancreático</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Tesoura curva monopolar</td>
			<td>Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 Dissecção da cabeça pancreática</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Dispositivo de vedação, sucção, aplicador de clipe</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 Colocação de drenagem</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Compreensão fenestrada</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.4-4.5 PJ e HJ</td>
			<td>PJ</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Grande motorista de agulha</td>
			<td>Grande motorista de agulha com corte de sutura</td>
			<td>Compreensão fenestrada</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>HJ</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Grande motorista de agulha</td>
			<td>Grande motorista de agulha com corte de sutura</td>
			<td>Compreensão fenestrada</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 Extração de espécime</td>
			<td>Preparação gj</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Grande motorista de agulha</td>
			<td>Fórceps de cadiere</td>
			<td>Compreensão fenestrada</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 1: Sequência de instrumentos durante cada etapa operacional
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variável</td>
			<td>Resultado</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperatório</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Tempo de operação, minutos</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>Ressecção, minutos</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>Reconstrução, minutos</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>Perda de sangue intraoperatória estimada, mL</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pós-operatório</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Grau de complicação de Clavien-Dindo</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>Remoção de drenagem, dia pós-operatório</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Internação pós-operatória, dias</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diagnóstico patológico</td>
			<td>Adenocarcinoma do câncer de cabeça</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Lenda: O tempo operacional compreende as etapas 2.3-5.3, a Ressecção compreende as etapas 3-3.25, a reconstrução compreende as etapas 4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 2: Resultados representativos

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Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

A pancreatoduodenctomia robótica (RPD) tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer na cabeça pancreática, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este relatório descreve uma técnica padronizada e reprodutível para RPD, que inclui a abordagem do programa de treinamento holandês LAELAPS-3 a uma vasculatura aberrante.

Pancreatoduodenectomia robótica para câncer de cabeça pancreática: um relatório de caso de uma técnica padronizada

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Este vídeo ilustra uma abordagem robótica para uma pancreatoduodenectomia para câncer de pâncreas. A pancreatoduodenectomia robótica tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer de pâncreas, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este estudo descreve e demonstra o anel de robótica pylorus ressectando a pancreaticoduodenectomia no caso de uma artéria hepática direita substituída.Uma mulher de 58 anos apresentou um achado incidental de um suspeito de massa periampulária de 1,7 centímetro por malignidade. Não houve metástases distantes nem envolvimento com linfonodos em uma tomografia pré-operatória. O trabalho pré-operatório consiste na avaliação da tomografia computadorizada e na verificação de contraindicações relativas, que podem ser ampliadas durante a progressão da experiência.Esta é a reconstrução 3D da vasculatura hepática, incluindo a artéria hepática direita substituída. Em vermelho está o sistema arterial. Em amarelo, o ducto pancreático.Em verde, o sistema biliar. Em azul, o sistema portal, e em branco, o tecido pancreático. Coloque o paciente em uma posição supina de 20 a 30 graus invertida de Trendelenburg com inclinação esquerda de 20 a 30 graus com o braço direito abaixado e o braço esquerdo abduzido para membro inferior são separados na posição francesa.Coloque uma agulha de veress no ponto palmer para induzir uma pressão de pneumopertoneum de CO2 até 10 a 12 milímetros de mercúrio. Coloque a porta de visão em segundo porto de 12 milímetros e todas as quatro portas robóticas sob posições marcadas, em seguida, realize uma laparoscopia diagnóstica completa para metástase. Agora, a fase de ressecção é iniciada com mobilização duodenal.Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejunum, depois mobilizar o cólon ascendente. Agora atracamos o robô para trocar. O estômago é retraído cranialmente para abrir bursa omental dividindo o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 centímetros abaixo do pediculo gastroepiploico.Continue a mobilização para a flexão hepática. O braço 1 retrai o estômago e o duodeno à esquerda do paciente para facilitar a manobra do Kocher. A partir de agora, o jejunum proximal é retraído através do ligamento do defeito de Treitz, onde é transacionado com um grampeador linear.A partir de agora, o duodeno é separado do chapéu pancreático com um dispositivo de vedação de vasos contundentes. Agora, a artéria gástrica direita está mobilizada, cortada e transacionada. Cuidados especiais são tomados para retrair a sonda nasogástrica antes que o estômago seja transacionado.Agora que o duodeno está mobilizado, iniciamos uma dissecção portal. A estação de entrada 8a é identificada, mobilizada e extraída em um saco de extração. Em seguida, a artéria hepática direita substituída e artéria gastroduodenum são esqueletizadas.As alças dos vasos são colocadas ao redor de todas as estruturas como meio de retração. O ducto hepático comum é transacionado. Isso pode ser feito com uma tesoura fria ou um grampeador vascular.Aqui, um laço de vaso é colocado ao redor para substituir a artéria hepática direita. Neste caso, um ducto cístico remanescente foi transacionado para proporcionar melhor exposição. Agora a anatomia arterial pode ser confirmada por grampo testando artéria gastroduodenal.A partir de agora, transecte a artéria gastroduodenal com um grampeador linear vascular e coloque dois clipes de metal adicionais no toco proximal. O pescoço pancreático agora pode ser mobilizado e transacionado. Primeiro, a borda inferior do pâncreas está exposta.Isso forma o início de um amplo túnel entre o pâncreas e a veia mesentérica superior. Através deste túnel, o pâncreas é circulado com um laço de vaso e retraído cranialmente com o braço 1. O pâncreas é dissecado com uma tesoura diatérmica, mas o cuidado não é muito próximo do ducto pancreático com diatermia.Após a transação do pescoço pancreático, o processo uncinate pode ser mobilizado. Mobilize todo o lado central da veia mesentérica superior do pescoço pancreático até o processo uncinate usando o gancho de dithermia. Tome cuidado especial para identificar a veia gastro-epiploica correta e potencialmente a veia colonica certa.Agora começamos a dissecar ao longo da artéria mesenteria superior. O braço robótico 1 retrai o duodeno perto do processo uncinate para o quadrante inferior direito do paciente. Então dissecamos entre a cabeça pancreática e a artéria mesentérica superior usando um dispositivo de vedação de ponta sem corte.Aqui, identificamos a origem da artéria hepática direita substituída. Os linfonodos atrás de uma veia portuária e a artéria hepática direita podem ter que ser dissecados separadamente. O espécime e os linfonodos são colocados em um grande endobag, que é então posicionado no quadrante inferior direito do abdômen.Agora que o espécime foi libertado, iniciamos a fase de reconstrução. Reposicione a primeira veia com sua ponta através do foien de Winslow. Estamos prontos para o pancreatico-jejunostomia e hepatico-jejunostomia.Primeiro, posicionamos o laço jejunal. Em seguida, realizamos pancreatico-jejunostomia em duas camadas de ponta a ponta com um método duct-to-mucosa de acordo com a técnica modificada blumgart. Coloque três suturas de colchão de seda.Segurando ambas as extremidades com o braço robótico, podemos proporcionar melhor exposição para a anastomose. Agora inserimos um stent no ducto pancreático e amarramos as suturas do colchão. Realizamos uma enterotomia na preparação das suturas duto-mucosa.Agora colocamos de três a cinco suturas posteriormente e retraímos ambas as extremidades com o braço 1. O stent do duto pancreático é reposicionado para evitar o fechamento acidental do duto quando as suturas anteriores são colocadas. Agora coloque três a cinco suturas anteriores, amarre-as mais tarde para permitir uma exposição ideal.Agora pegue as três suturas de seda anteriormente usadas para a camada posterior do colchão e use-as para a camada posterior anterior do pancreatico-jejunostomia. Procure sobrepor o pâncreas com jejunum. Dirija a sutura através do jejunum em uma direção oblíqua nas curvas e na direção lateral no meio e amarre-as para completar a anastomose.Agora posição 10 centímetros de jejunum entre o pancreatico-jejunostomia e hepatico-jejunostomia. Use tesouras curvas monopolar para realizar a enterotomia. Ancore a primeira sutura farpada na posição das sete horas.Execute a sutura duas vezes ao ancorar, por causa da falta de ganchos no primeiro centímetro da sutura. Use esta sutura como uma sutura de retração no braço 1. Em seguida, execute a outra sutura para a linha posterior em direção à posição das três horas.Por fim, corra a sutura para a linha anterior em direção à posição das três horas e amarre as duas suturas farpadas para completar a anastomose. Aconselhamos usar suturas farpadas apenas na parede do ducto biliar espesso. Os ganchos na sutura farpada podem danificar e perfurar uma fina parede do ducto biliar.Coloque uma gaze nos anastomoses hepatico-jejunostomia para verificar se há um possível vazamento intestinal mais tarde. Agora nos preparamos para a gastrojejunostomia aberta e extraímos o espécime. Introduza um ponto de 60 centímetros e fixe-o com o braço 1 ao nível da hepatico-jejunostomia.Use os outros braços robóticos para medir os 60 centímetros do intestino para determinar a posição da gastrojejunostomia. Aqui, colocamos suturas de marcação. Reflita o mesocólon e localize o laço jejunal e as suturas de marcação.Fixar a alça intestinal no estômago na preparação de uma anastomose bilo tipo dois. Remova o braço do robô 1 e extraia o dreno colocado mais cedo. Agora, mobilize e posicione o ligamento redondo na parte superior da veia portal entre o toco da artéria gastroduodenal e o pancreatico-jejunostomia.Em seguida, segure e segure o endobag e a sutura de permanência da gastrojejunostomia com dois agarradores laparoscópicos. Desaque o robô e proteja-o do paciente. Então fazemos uma incisão transversal no quadrante superior esquerdo onde introduzimos a porta média da mão para extrair o endobag e o estômago remanescente.Aqui realizamos uma gastrojejunostomia de camada única. Fazemos a enterotomia removendo as linhas de grampo e fazemos uma enterotomia no jejunum. A anastomose é então realizada de forma corrida.Injetamos dois milímetros de corante azul no membro aferente do jejunum para facilitar a colocação endoscópica de um tubo de alimentação. Finalmente, fechamos todas as incisões e fixamos os drenos. Primeiro, fechamos o local de extração de fáscia.Então nós insuflês o abdômen e colocamos um dreno adicional para robô trocar 4. A partir de agora, fechamos a fáscia dos 12 milímetros e fechamos todas as incisões cutâneas. Para o pós-operatório, fechamos a bomba estomacal na sonda nasogástrica às seis horas da manhã seguinte.A caminhada supervisionada é iniciada no primeiro dia pós-operatório. Realizamos uma tomografia do abdômen se o PCR não diminuir entre o terceiro e o quarto dia. Em seguida, removemos drenos quando os níveis de amilase são inferiores a três vezes o limite superior da amilase sérico normal e a produção do dreno é inferior a 250 CC por 24 horas.Neste caso, o tempo total de operação foi de 410 minutos. A perda sanguínea estimada foi de 220 CC.Não houve complicações pós-operatórias e o paciente pode ter alta no quinto dia. A histologia revelou adenocarcinoma ductal pancreático ressecado erricamente.Em conclusão, a técnica descrita para pancreatoduodenectomia robótica é um procedimento viável e seguro para centros de alto volume que podem realizar pelo menos 20 desses procedimentos por ano, conforme orientado pelas diretrizes de Miami para 2020.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Fluorescent Orthotopic Mouse Model of Pancreatic Cancer

Fluorescente modelo de camundongo ortotópico de câncer de pâncreas

Pancreatic cancer remains one of the cancers for which survival has not improved substantially in the last few decades. Only 7% of diagnosed patients will ...

Pesquisa do câncer

A Model for Perineural Invasion in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Um Modelo para Perineural Invasion em cabeça e pescoço carcinoma espinocelular

Perineural invasion (PNI) is found in approximately 40% of head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC). Despite multimodal treatment with surgery, ...

Flow Cytometry-based Drug Screening System for the Identification of Small Molecules That Promote Cellular Differentiation of Glioblastoma Stem Cells

Drogas baseada em citometria de fluxo sistema de triagem para a identificação de pequenas moléculas que promovem a diferenciação celular de células-tronco Glioblastoma

Glioblastoma (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor in adults, causing roughly 14,000 deaths each year in the U.S. alone. Median ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Therapy Testing in a Spheroid-based 3D Cell Culture Model for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Terapia de testes em um modelo de cultura celular 3D baseado no Spheroid para cabeça e pescoço Carcinoma de células escamosas

Current treatment options for advanced and recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) enclose radiation and chemo-radiation approaches with ...

Ultrasound-Guided Orthotopic Implantation of Murine Pancreatic Ductal Adenocarcinoma

Implantação ortotópica guiada por ultrassom do Adenocarcinoma Ductal Pancreático murine

The recent success of immune checkpoint blockade in melanoma and lung adenocarcinoma has galvanized the field of immuno-oncology as well as revealed the ...

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Geração de tumores pancreáticos ortotópicos e caracterização ex vivo da citotoxicidade de células T infiltrada tumoral

In vivo models of pancreatic cancer provide invaluable tools for studying disease dynamics, immune infiltration and new therapeutic strategies. The ...

Establishing a Competing Risk Regression Nomogram Model for Survival Data

Estabelecendo um modelo de nomograma de regressão de risco concorrente para dados de sobrevivência

The Kaplan&#8211;Meier method and Cox proportional hazards regression model are the most common analyses in the survival framework. These are relatively ...

An Orthotopic Resectional Mouse Model of Pancreatic Cancer

Um modelo de rato resemcional ortotópico de câncer pancreático

There is a lack of satisfactory animal models to study adjuvant and/or neoadjuvant therapy in patients being considered for surgery of pancreatic cancer ...

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...