Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Nos gustaría agradecer a Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi y Herbert Zeh III que nos apoyaron y entrenaron en cirugía pancreática robótica en el programa Dutch Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3.

<ol>
	<li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+cancer+treatment:+better,+but+a+long+way+to+go.">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Boone, B. 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C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Totally+replaced+right+hepatic+artery+in+pancreaticoduodenectomy:+is+this+anatomical+condition+a+contraindication+to+minimally+invasive+surgery.">Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery.</a> HPB. 18 (7), 580-585 (2016).</li><li>Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+Implications+of+an+Aberrant+Right+Hepatic+Artery+in+Patients+Undergoing+Pancreaticoduodenectomy.">Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy.</a> World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).</li><li>MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+robotic+Whipple:+operative+strategy+and+technical+considerations.">The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).</li><li>Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. 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M.J.W Zwart, L.R. Jones y M.G. Besselink recibieron financiación de Intuitive para el programa europeo de formación LEARNBOT para la pancreatoduodenectomía robótica. (Referencia de subvención꞉ Impacto de un programa de formación europeo para la pancreatoduodenectomía robótica utilizando un banco de datos de vídeo, un simulador da Vinci y anastomosis de biotissue de robot en los resultados clínicos (LEARNBOT): un estudio prospectivo paneuropeo) y MEH recibió financiación de Intuitive para estudios sobre la implementación segura de la cirugía pancreática asistida por robot.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen y O.R. Busch no tienen ningún conflicto de intereses o vínculos financieros que revelar.

Este informe de caso muestra que la RPD es factible de realizar en caso de una arteria hepática derecha reemplazada cuando se realiza en pacientes seleccionados por cirujanos capacitados en centros de alto volumen con un volumen anual de al menos 20 procedimientos de RPD por centro, siguiendo las pautas de Miami2. RPD combina los beneficios de un enfoque mínimamente invasivo con una visión 3D mejorada y el uso de instrumentos articulados y, por lo tanto, la posibilidad inherente de movimientos de muñeca. Además, los grandes movimientos externos del cirujano se reducen a movimientos internos limitados de las "manos robóticas". Esto mejora la ergonomía que resulta en una mayor precisión y una mayor capacidad del cirujano para realizar procedimientos técnicamente difíciles en un espacio limitado.
La vasculatura aberrante, más comúnmente una arteria hepática derecha reemplazada, puede aumentar la dificultad técnica de la fase de resección de RPD8. Una arteria hepática derecha reemplazada puede hacer que sea más difícil diseccionar la cabeza pancreática y realizar una disección adecuada de los ganglios linfáticos. El daño a una arteria hepática aberrante puede inducir isquemia del conducto biliar y del hígado13,14. La seguridad de la RPD en pacientes con arteria hepática derecha sustituida ha sido demostrada por varios estudios 9,10. La descripción adecuada de las imágenes preoperatorias es esencial para identificar la vascularización aberrante, como una arteria hepática reemplazada u otras anomalías arteriales, como una estenosis del tronco celíaco. Es crucial durante la cirugía identificar la arteria hepática derecha reemplazada temprano, y rodear y retraer la arteria utilizando un asa de vaso para facilitar la disección segura de la cabeza pancreática y la recolección de ganglios linfáticos.
Una de las limitaciones del enfoque robótico en comparación con el enfoque abierto es la pérdida de retroalimentación háptica2. Además, el enfoque robótico es un enfoque más costoso, aunque la mejora del tiempo de recuperación funcional y la estancia hospitalaria más corta pueden compensar en parte este15. Por último, no se han realizado ensayos aleatorios hasta la fecha, lo que sugiere la superioridad de la RPD en comparación con el enfoque abierto. Los posibles resultados clínicos y oncológicos mejorados de RPD vs OPD deben investigarse en futuros ensayos aleatorios, como en dos ensayos en curso en los Institutos Médicos Heidelberg16 y Johns Hopkins y por el Consorcio Europeo de Cirugía Pancreática Mínimamente Invasiva (E-MIPS)4,5,17.
Este informe de caso muestra una RPD para el cáncer de cabeza pancreática en un paciente con una arteria hepática derecha reemplazada y describió la técnica quirúrgica en detalle. En conclusión, la RPD para el cáncer de cabeza pancreática es un procedimiento factible en caso de una arteria hepática derecha reemplazada cuando es realizada por cirujanos experimentados (después de superar la primera fase de aprendizaje después de 22 casos7) en centros de alto volumen, basado en el consejo de las pautas de Miami de 20 procedimientos anuales por centro por año2.

La combinación de cirugía y terapia sistémica proporciona la forma más efectiva de prolongar la esperanza de vida en pacientes con cáncer de páncreas resecable1. En los últimos años, el interés en la pancreatoduodenectomía mínimamente invasiva ha aumentado, con el objetivo de disminuir el impacto de la cirugía y, por lo tanto, mejorar la recuperación postoperatoria2.
La pancreatoduodenectomía robótica (RPD) tiene como objetivo superar los compromisos realizados por laparoscopia, por la capacidad de los movimientos de la muñeca, los movimientos reducidos y la visión 3D mejorada combinada con los beneficios del enfoque mínimamente invasivo para una mayor precisión y una mejor capacidad quirúrgica. RPD se asocia con una curva de aprendizaje 3,4; un estudio experimentado de un solo centro informó que la curva de aprendizaje basada en el tiempo operativo se superó después de 80 procedimientos de RPD5. Un programa de capacitación dedicado puede tener un impacto positivo en esta curva de aprendizaje6. El grupo del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) encontró mejores resultados después de la implementación de un programa de capacitación para RPD5. En los Países Bajos, el programa de capacitación multicéntrico LAELAPS-3 para RPD fue iniciado por el Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) en colaboración con el equipo de UPMC y demostró buenos resultados, incluida una curva de aprendizaje basada en el tiempo quirúrgico que se superó después de 22 procedimientos de RPD7. Actualmente, esto está siendo seguido por el programa europeo de capacitación multicéntrico LEARNBOT para RPD.
La vasculatura hepática aberrante está presente en el 15-20% de los pacientes sometidos a RPD, más comúnmente una arteria hepática derecha reemplazada, lo que puede complicar la fase de resección8. Actualmente, falta material didáctico específico para la RPD en pacientes con una arteria hepática derecha reemplazada. Las descripciones detalladas son cruciales para preparar una estrategia quirúrgica óptima, destacando también la importancia de la imagen preoperatoria para detectar cualquier vasculatura aberrante. La seguridad de la RPD con vasculatura hepática aberrante fue confirmada por varios estudios siempre y cuando estos procedimientos sean realizados por cirujanos específicamente capacitados y experimentados, que trabajan en centros de alto volumen 6,8,9,10,11,12.
Este informe de caso describe y muestra un enfoque técnico paso a paso para la RPD en caso de una arteria hepática derecha reemplazada realizada en los Países Bajos, con el objetivo de facilitar los programas de capacitación en curso (es decir, LEARNBOT) y futuros. El UMC de Ámsterdam actualmente realiza procedimientos de RPD >40 por año y, por lo tanto, se ajusta al límite de volumen de las pautas de Miami de los procedimientos rpd de >202, al igual que todos los centros holandeses que participaron en el programa LAELAPS-3. La técnica descrita se estandarizó después de 32 procedimientos (desde noviembre de 2019) y se han realizado un total de 115 procedimientos (hasta febrero de 2022).
El enfoque descrito es reproducible y compatible tanto para la anatomía normal como para la aberrante e incluye pasos adicionales para una arteria hepática derecha reemplazada.
Mujer de 58 años que presentó un hallazgo incidental de una masa craneocrática de 1,7 cm sospechosa de adenocarcinoma ductal pancreático. No se identificaron metástasis a distancia ni afectación de ganglios linfáticos en la tomografía computarizada preoperatoria. Sin embargo, la tomografía computarizada reveló una arteria hepática derecha reemplazada que se origina en la arteria mesentérica superior (AME) (Figura 1). El paciente tenía antecedentes de colecistectomía, índice de masa corporal 30 kg/m2, y era ASA 1. El conducto pancreático midió 3 mm en el cuello del páncreas, y el conducto hepático midió 7 mm en el plano de transección previsto. El paciente no recibió quimioterapia neoadyuvante, ya que no se pudo realizar un diagnóstico histológico preoperatorio definitivo de adenocarcinoma ductal pancreático. El paciente parecía adecuado para un abordaje mínimamente invasivo.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

La pancreatoduodenectomía robótica (RPD) para el cáncer de páncreas es un procedimiento desafiante. La vasculatura aberrante puede aumentar la dificultad técnica. Varios estudios han descrito la seguridad de la RPD en caso de una arteria hepática derecha reemplazada o aberrante, pero faltan descripciones detalladas en video del enfoque. Este informe de caso describe un video técnico paso a paso en caso de una arteria hepática derecha reemplazada. Una mujer de 58 años presentó un hallazgo incidental de una masa pancreática en la cabeza de 1,7 cm. La RPD se realizó utilizando el sistema da Vinci Xi e implica una yeyunostomía pancreatico y hepática asistida por robot y gastroyiyunostomía abierta en el sitio de extracción de la muestra. El tiempo de operación fue de 410 min con 220 mL de pérdida de sangre. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta después de 5 días. La patología reveló un cáncer de cabeza pancreática. RpD es un procedimiento factible y seguro en caso de una arteria hepática reemplazada cuando se realiza en pacientes seleccionados en centros de alto volumen por cirujanos experimentados.

Durante el estudio de rutina, la tomografía computarizada pancreática reveló una arteria hepática derecha reemplazada que se origina en la arteria mesentérica superior (AME) (Figura 1). Los asas de los vasos utilizados en el ligamento hepático, incluida la arteria hepática derecha reemplazada, se muestran en la Figura 3.
La secuencia de instrumentos durante cada paso operativo se muestra en la Tabla 1 y se especifica en la Tabla de Materiales.
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 2. El tiempo de operación fue de 410 min (incluyendo 15 min de descanso entre la fase de resección y anastomótica) con 220 mL de pérdida de sangre intraoperatoria medida. El curso postoperatorio no fue notable, con una estancia hospitalaria postoperatoria total de cinco días sin complicaciones. La ingesta oral fue posible después de dos días con una dieta normal en el cuarto día. El paciente comenzó a caminar el primer día postoperatorio y lo amplió a 200 m el tercer día. En la madrugada del tercer día postoperatorio, la amilasa de drenaje estaba baja (86 U / L) y se retiró el drenaje. El paciente fue dado de alta dos días después, en el quinto día postoperatorio.
La evaluación patológica reveló un adenocarcinoma de 1,7 cm del cáncer de cabeza. Los márgenes de resección fueron microscópicamente radicales (R0) con margen de >3 mm y cinco de los 17 ganglios linfáticos recuperados fueron positivos para tumor. El paciente comenzó con capecitabina de quimioterapia adyuvante como parte de un ensayo aleatorizado.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> Figura 1: Reconstrucción en 3D de la vasculatura hepática, incluida la arteria hepática derecha reemplazada <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a> Rojo: Sistema arterial Amarillo translúcido: conducto pancreático Verde translúcido: Sistema biliar Azul/púrpura translúcido: Sistema portal Blanco translúcido: Tejido pancreático
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> Figura 2: Ubicación del puerto <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a> Azul: puertos robóticos de 8 mm Rojo: puertos laparoscópicos de 12 mm Verde: puerto de 5 mm para retractor hepático Flecha: Ombligo
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> Figura 3: Ligamento hepático de los bucles de los vasos <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">Instrumentos utilizados</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">Robótico</td>
			<td>Laparoscópico</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(cirujano de consola)</td>
			<td>(cirujano asistente)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Pasos operativos</td>
			<td>Brazo 1</td>
			<td>Brazo 2</td>
			<td>Brazo 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 Movilización</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Gancho de cauterización permanente</td>
			<td>Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip, grapadora</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 Disección del portal</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Gancho de cauterización permanente</td>
			<td>Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip, grapadora</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 Transección pancreática del cuello</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Tijeras curvas monopolares</td>
			<td>Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 Disección de la cabeza pancreática</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Dispositivo de sellado, succión, aplicador de clip</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 Colocación del drenaje</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Fórceps bipolares fenestrados</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Agarrador fenestrado</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.4-4.5 PJ y HJ</td>
			<td>PJ</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Controlador de aguja grande</td>
			<td>Controlador de aguja grande con corte de sutura</td>
			<td>Agarrador fenestrado</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>HJ</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Controlador de aguja grande</td>
			<td>Controlador de aguja grande con corte de sutura</td>
			<td>Agarrador fenestrado</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 Extracción de muestras</td>
			<td>Preparación GJ</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Controlador de aguja grande</td>
			<td>Pinzas Cadiere</td>
			<td>Agarrador fenestrado</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabla 1: Secuencia de instrumentos durante cada etapa operativa
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variable</td>
			<td>Resultado</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Tiempo operativo, minutos</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resección, minutos</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>Reconstrucción, actas</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pérdida de sangre intraoperatoria estimada, ml</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Grado de complicación de Clavien-Dindo</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>Extracción de drenaje, día postoperatorio</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Estancia hospitalaria postoperatoria, días</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diagnóstico patológico</td>
			<td>Adenocarcinoma del cáncer de cabeza</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Leyenda: El tiempo operativo comprende los pasos 2.3-5.3, la resección comprende los pasos 3-3.25, la reconstrucción comprende los pasos 4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>Cuadro 2: Resultados representativos

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Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

La pancreatoduodenctomia robótica (RPD) se ha estandarizado altamente en los últimos años y se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de cabeza pancreática, incluidos aquellos con una arteria hepática derecha reemplazada. Este informe de caso describe una técnica estandarizada y reproducible para RPD, que incluye el enfoque del programa de entrenamiento holandés LAELAPS-3 a una vasculatura aberrante.

Pancreatoduodenectomía robótica para el cáncer de cabeza pancreática: un informe de caso de una técnica estandarizada

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Este video ilustra un enfoque robótico para una pancreatoduodenectomía para el cáncer de páncreas. La pancreatoduodenectomía robótica ha sido altamente estandarizada en los últimos años y se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de páncreas, incluidos aquellos con una arteria hepática derecha reemplazada. Este estudio describe y demuestra la resección robótica en anillo del píloro pancreaticoduodenectomía en caso de una arteria hepática derecha reemplazada.Una mujer de 58 años presentó un hallazgo incidental de una masa periampular de 1,7 centímetros sospechosa de neoplasia maligna. No hubo metástasis a distancia ni afectación de los ganglios linfáticos en una tomografía computarizada preoperatoria. El estudio preoperatorio consiste en la evaluación de la tomografía computarizada y una verificación de contraindicaciones relativas, que pueden ampliarse durante la progresión de la experiencia.Esta es la reconstrucción 3D de la vasculatura hepática, incluida la arteria hepática derecha reemplazada. En rojo está el sistema arterial. En amarillo, el conducto pancreático.En verde, el sistema biliar. En azul, el sistema portal, y en blanco, el tejido pancreático. Coloque al paciente en una posición supina de Trendelenburg inversa de 20 a 30 grados con una inclinación izquierda de 20 a 30 grados con el brazo derecho bajado y el brazo izquierdo abducido a la extremidad inferior se separan en la posición francesa.Coloque una aguja Veress en el punto de Palmer para inducir una presión neumoperitoneal de CO2 de hasta 10 a 12 milímetros de mercurio. Coloque el segundo puerto de visión de 12 milímetros y los cuatro puertos robóticos en posiciones marcadas, luego realice una laparoscopia diagnóstica completa para la metástasis. Ahora, la fase de resección se inicia con la movilización duodenal.Diseccionar el lado izquierdo del ligamento de Treitz para liberar la parte más distal del duodeno y la primera parte del yeyuno, luego movilizar el colon ascendente. Ahora acoplamos el robot a los trocares. El estómago se retrae cranealmente para abrir la bolsa omental dividiendo el ligamento gastrocólico aproximadamente 2 centímetros por debajo del pedículo gastroepiploico.Continuar la movilización hacia la flexión hepática. El brazo 1 retrae el estómago y el duodeno a la izquierda del paciente para facilitar la maniobra de Kocher. A partir de ahora, el yeyuno proximal se retrae a través del ligamento del defecto de Treitz, donde se tramita con una grapadora lineal.A continuación, el duodeno se separa del sombrero pancreático con un dispositivo de sellado de vasos contundentes. Ahora la arteria gástrica derecha se moviliza, se recorta y se realiza la transacción. Se tiene especial cuidado de retraer la sonda nasogástrica antes de que se realice la transacción del estómago.Ahora que el duodeno está movilizado, iniciamos una disección portal. La estación de entrada 8a se identifica, moviliza y extrae en una bolsa de extracción. Luego, la arteria hepática derecha reemplazada y la arteria gastroduodenum se esqueletizan.Los bucles de los vasos se colocan alrededor de todas las estructuras como medio de retracción. Se realiza la transacción del conducto hepático común. Esto se puede hacer con tijeras frías o una grapadora vascular.Aquí, se coloca un bucle vascular alrededor para reemplazar la arteria hepática derecha. En este caso, se realizó una transacción de un conducto quístico remanente para proporcionar una mejor exposición. Ahora la anatomía arterial se puede confirmar mediante pruebas de pinza de la arteria gastroduodenal.A continuación, transecte la arteria gastroduodenal con una grapadora lineal vascular y coloque dos clips metálicos adicionales en el muñón proximal. El cuello pancreático ahora se puede movilizar y tramitar. Primero, el borde inferior del páncreas está expuesto.Esto forma el comienzo de un túnel ancho entre el páncreas y la vena mesentérica superior. A través de este túnel, el páncreas se rodea con un asa de vaso y se retrae cranealmente con el brazo 1. El páncreas se disecciona con tijeras diatérmicas, pero no se tiene cuidado de acercarse demasiado al conducto pancreático con diatermia.Después de la transacción del cuello pancreático, se puede movilizar el proceso uncinado. Movilice todo el lado central de la vena mesentérica superior desde el cuello pancreático hasta el proceso uncinado utilizando el gancho de ditermia. Tenga especial cuidado para identificar la vena gastroepiloide correcta y potencialmente la vena colónica derecha.Ahora comenzamos a diseccionar a lo largo de la arteria mesenterio superior. El brazo robótico 1 retrae el duodeno cerca del proceso uncinado hasta el cuadrante inferior derecho del paciente. Luego diseccionamos entre la cabeza pancreática y la arteria mesentérica superior utilizando un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.Aquí, identificamos el origen de la arteria hepática derecha reemplazada. Los ganglios linfáticos detrás de una vena portuaria y la arteria hepática derecha pueden tener que ser diseccionados por separado. La muestra y los ganglios linfáticos se colocan en una endobolsa grande, que luego se coloca en el cuadrante inferior derecho del abdomen.Ahora que el espécimen está liberado, iniciamos la fase de reconstrucción. Reposiciona la primera vena con su punta a través del foramen de Winslow. Ahora estamos listos para la pancreatico-yeyunostomía y la hepatico-yeyunostomía.Primero, posicionamos el bucle yeyunal. Luego realizamos pancreatico-yeyunostomía en dos capas de extremo a lado con un método de conducto a mucosa de acuerdo con la técnica de Blumgart modificada. Coloque tres suturas de colchón de seda.Al sostener ambos extremos con el brazo robótico, podemos proporcionar una mejor exposición para la anastomosis. Ahora insertamos un stent en el conducto pancreático y atamos las suturas del colchón hacia abajo. Realizamos una enterotomía en preparación de las suturas de conducto a mucosa.Ahora colocamos de tres a cinco suturas posteriormente y retraemos ambos extremos con el brazo 1. El stent del conducto pancreático se reposiciona para evitar el cierre accidental del conducto cuando se colocan las suturas anteriores. Ahora coloque de tres a cinco suturas anteriores, átelas más tarde para permitir una exposición óptima.Ahora tome las tres suturas de seda utilizadas anteriormente para la capa posterior del colchón y úselas para la capa posterior anterior de la pancreatico-yeyunostomía. Trate de superponer el páncreas con el yeyuno. Conduce la sutura a través del yeyuno en dirección oblicua en las esquinas y en la dirección lateral en el medio y átalas para completar la anastomosis.Ahora coloque 10 centímetros de yeyuno entre la pancreatico-yeyunostomía y la hepatico-yeyunostomía. Use tijeras curvas monopolares para realizar la enterotomía. Anclar la primera sutura de púas en la posición de las siete en punto.Ejecute la sutura dos veces al fondear, debido a la falta de ganchos en el primer centímetro de la sutura. Use esta sutura como sutura de retracción en el brazo 1. Luego ejecute la otra sutura para la fila posterior hacia la posición de las tres en punto.Finalmente, ejecute la sutura de la fila anterior hacia la posición de las tres en punto y ate las dos suturas de púas para completar la anastomosis. Se aconsejó usar suturas de púas solo en la pared gruesa del conducto biliar. Los ganchos en la sutura de púas pueden dañar y perforar una pared delgada del conducto biliar.Coloque una gasa en las anastomosis hepático-yeyunnostomía para verificar si hay una posible fuga intestinal más adelante. Ahora nos preparamos para la gastroyeyunostomía abierta y extraemos la muestra. Introducir una puntada de 60 centímetros y fijarla con el brazo 1 a nivel de la hepatico-yeyunostomía.Utilice los otros brazos robóticos para medir los 60 centímetros de intestino para determinar la posición de la gastroyeyunostomía. Aquí, colocamos suturas de marcado. Refleja el mesocolon y localiza el lazo yeyunal y las suturas de marcado.Fije el asa intestinal al estómago en preparación de una anastomosis bilo tipo dos. Retire el brazo robótico 1 y extraiga el drenaje colocado anteriormente. Ahora, movilice y coloque el ligamento redondo en la parte superior de la vena porta entre el muñón de la arteria gastroduodenal y la pancreatico-yeyunostomía.Luego sostenga y asegure la endobolsa y la sutura de la estancia de la gastroyeyunostomía con dos pinzas laparoscópicas. Desacople el robot y asegúrelo del paciente. Luego hacemos una incisión transversal con preservación muscular en el cuadrante superior izquierdo donde introducimos el puerto medio de la mano para extraer la endobolsa y el estómago remanente.Aquí realizamos una gastroyeyunostomía de una sola capa. Hacemos la enterotomía quitando las líneas de grapa y hacemos una enterotomía en el yeyuno. La anastomosis se realiza de manera corrida.Inyectamos dos milímetros de tinte azul en la extremidad aferente del yeyuno para facilitar la colocación endoscópica de una sonda de alimentación. Finalmente, cerramos todas las incisiones y fijamos los drenajes. Primero, cerramos la fascia del sitio de extracción.Luego insuflamos el abdomen y colocamos un drenaje adicional al robot trocar 4. A continuación, cerramos la fascia de los sitios del trócar de 12 milímetros y cerramos todas las incisiones cutáneas. Para el manejo postoperatorio, cerramos la bomba estomacal en la sonda nasogástrica a las seis de la mañana siguiente.La caminata supervisada se inicia el primer día postoperatorio. Realizamos una tomografía computarizada del abdomen si la PCR no disminuye entre el día tres y cuatro. Luego eliminamos los drenajes cuando los niveles de amilasa son menos de tres veces el límite superior de la amilasa sérica normal y la producción del drenaje es inferior a 250 CC por 24 horas.En este caso, el tiempo operativo total fue de 410 minutos. La pérdida de sangre estimada fue de 220 CC.No hubo complicaciones postoperatorias y el paciente pudo ser dado de alta al quinto día. La histología reveló adenocarcinoma ductal pancreático resecado erráticamente.En conclusión, la técnica descrita para la pancreatoduodenectomía robótica es un procedimiento factible y seguro para centros de alto volumen que pueden realizar al menos 20 de estos procedimientos por año, según lo aconsejado por las pautas de Miami 2020.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Fluorescent Orthotopic Mouse Model of Pancreatic Cancer

Fluorescente modelo de ratón ortotópico de cáncer de páncreas

Pancreatic cancer remains one of the cancers for which survival has not improved substantially in the last few decades. Only 7% of diagnosed patients will ...

Investigación

Investigación sobre el cáncer

A Model for Perineural Invasion in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Un modelo para la invasión perineural en cabeza y cuello Carcinoma de células escamosas

Perineural invasion (PNI) is found in approximately 40% of head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC). Despite multimodal treatment with surgery, ...

Flow Cytometry-based Drug Screening System for the Identification of Small Molecules That Promote Cellular Differentiation of Glioblastoma Stem Cells

Detección sistema para la identificación de pequeñas moléculas que promueven la diferenciación celular de células de Glioblastoma de drogas basados en citometría flujo

Glioblastoma (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor in adults, causing roughly 14,000 deaths each year in the U.S. alone. Median ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Duodenopancreatectomía laparoscópica con Blumgart Pancreaticojejunostomy modificado

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Therapy Testing in a Spheroid-based 3D Cell Culture Model for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Terapia de prueba en un modelo de cultivo celular 3D basado en el esferoide para cabeza y cuello de células escamosas

Current treatment options for advanced and recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) enclose radiation and chemo-radiation approaches with ...

Ultrasound-Guided Orthotopic Implantation of Murine Pancreatic Ductal Adenocarcinoma

Ultrasonido-Guiado Implantación Ortotópica de Adenocarcinoma Ductal Pancreático Murino

The recent success of immune checkpoint blockade in melanoma and lung adenocarcinoma has galvanized the field of immuno-oncology as well as revealed the ...

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generación de tumores pancreáticos ortotópicos y caracterización ex vivo de la citotoxicidad de células T infiltrantes en tumores

In vivo models of pancreatic cancer provide invaluable tools for studying disease dynamics, immune infiltration and new therapeutic strategies. The ...

Establishing a Competing Risk Regression Nomogram Model for Survival Data

Establecimiento de un modelo de nomograma de regresión de riesgo competitivo para los datos de supervivencia

The Kaplan&#8211;Meier method and Cox proportional hazards regression model are the most common analyses in the survival framework. These are relatively ...

An Orthotopic Resectional Mouse Model of Pancreatic Cancer

Un modelo ortotópico de ratón reseccional de cáncer de páncreas

There is a lack of satisfactory animal models to study adjuvant and/or neoadjuvant therapy in patients being considered for surgery of pancreatic cancer ...

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Pancreatectomía distal asistida por robot con resección del eje celíaco (DP-CAR) para el cáncer de páncreas: planificación y técnica quirúrgica

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...