Name: robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00
Duration: 13 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Vi vill tacka Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi och Herbert Zeh III som stöttat och utbildat oss i robotisk bukspottkörtelkirurgi i det nederländska pankreascancerprogrammet - LAELAPS-3.

<ol>
	<li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+cancer+treatment:+better,+but+a+long+way+to+go.">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li><li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection.">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li><li>Boone, B. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+Quality+Outcomes+for+Robotic+Pancreaticoduodenectomy.">Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy.</a> JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).</li><li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas:+a+Propensity-Matched+Analysis.">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies.">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).</li><li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Pancreatoduodenectomy:+Patient+Selection,+Volume+Criteria,+and+Training+Programs.">Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li><li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+Multicenter+Training+Program+in+Robotic+Pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-3).">Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).</li><li>Balzan, S. M. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prevalence+of+hepatic+arterial+variations+with+implications+in+pancreatoduodenectomy.">Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy.</a> Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).</li><li>Nguyen, T. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+in+the+presence+of+aberrant+or+anomalous+hepatic+arterial+anatomy:+safety+and+oncologic+outcomes.">Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes.</a> HPB. 17 (7), 594-599 (2015).</li><li>Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Totally+replaced+right+hepatic+artery+in+pancreaticoduodenectomy:+is+this+anatomical+condition+a+contraindication+to+minimally+invasive+surgery.">Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery.</a> HPB. 18 (7), 580-585 (2016).</li><li>Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+Implications+of+an+Aberrant+Right+Hepatic+Artery+in+Patients+Undergoing+Pancreaticoduodenectomy.">Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy.</a> World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).</li><li>MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+robotic+Whipple:+operative+strategy+and+technical+considerations.">The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).</li><li>Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Aberrant+right+hepatic+arterial+anatomy+and+pancreaticoduodenectomy:+recognition,+prevalence+and+management.">Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management.</a> HPB. 11 (2), 161-165 (2009).</li><li>Abdullah, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Anatomical+variations+of+the+hepatic+artery:+study+of+932+cases+in+liver+transplantation.">Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).</li><li>Kowalsky, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Combination+of+Robotic+Approach+and+ERAS+Pathway+Optimizes+Outcomes+and+Cost+for+Pancreatoduodenectomy.">A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).</li><li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+(EUROPA,+DRKS00020407).">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40 (2021).</li><li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery:+a+propensity-matched+single-institution+study.">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li></ol>

M.J.W Zwart, L.R. Jones och M.G. Besselink fick finansiering från Intuitive för det europeiska LEARNBOT-utbildningsprogrammet för robotisk pankreatoduodenektomi. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-european prospective study) och MEH fick finansiering från Intuitive för studier om säker implementering av robotassisterad bukspottkörtelkirurgi.
J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen och O.R. Buschhar inga intressekonflikter eller ekonomiska band att avslöja.

Denna fallrapport visar att RPD är genomförbart att utföra vid en ersatt höger leverartär när den utförs hos utvalda patienter av utbildade kirurger i högvolymcentra med en årlig volym på minst 20 RPD-procedurer per centrum, enligt Miami-riktlinjerna2. RPD kombinerar fördelarna med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med förbättrad 3D-vision och användningen av ledinstrument och därmed den inneboende möjligheten till handledsrörelser. Dessutom skalas kirurgens stora yttre rörelser ner till begränsade inre rörelser hos "robothänderna". Detta förbättrar ergonomin som resulterar i högre precision och större förmåga hos kirurgen att utföra tekniskt svåra ingrepp i ett begränsat utrymme.
Avvikande vaskulatur, oftast en ersatt höger leverartär, kan öka den tekniska svårigheten i resektionsfasen av RPD8. En ersatt höger leverartär kan göra det mer utmanande att dissekera bukspottkörtelhuvudet och utföra en adekvat lymfkörteldissektion. Skador på en avvikande leverartär kan inducera gallgång och lever ischemi13,14. Säkerheten för RPD hos patienter med en ersatt höger leverartär har visats av flera studier 9,10. Adekvat beskrivning av den preoperativa avbildningen är avgörande för att identifiera avvikande vaskularisering såsom en ersatt leverartär eller andra arteriella abnormiteter såsom en celiaki stamstenos. Det är avgörande under operationen att identifiera den ersatta högra leverartären tidigt och att cirkla och dra tillbaka artären med hjälp av en kärlslinga för att underlätta säker dissektion av bukspottkörtelhuvudet och lymfkörtelskörden.
En av begränsningarna med robotmetoden jämfört med det öppna tillvägagångssättet är förlusten av haptisk återkoppling2. Dessutom är robotmetoden ett dyrare tillvägagångssätt, även om förbättrad tid till funktionell återhämtning och förkortad sjukhusvistelse delvis kan kompensera för dessa15. Slutligen har inga randomiserade studier hittills genomförts, vilket tyder på överlägsenhet av RPD jämfört med det öppna tillvägagångssättet. De potentiellt förbättrade kliniska och onkologiska resultaten av RPD vs OPD bör undersökas i framtida randomiserade studier såsom i två pågående studier i Heidelberg16 och Johns Hopkins Medical Institutes och av European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Denna fallrapport visar en RPD för bukspottkörtelcancer hos en patient med en ersatt höger leverartär och beskrev den kirurgiska tekniken i detalj. Sammanfattningsvis är RPD för bukspottkörtelhuvudcancer ett genomförbart förfarande vid en ersatt höger leverartär när den utförs av erfarna kirurger (efter att ha övervunnit den första inlärningsfasen efter 22 fall7) i högvolymcentra, baserat på Miami-riktlinjerna råd om 20 årliga procedurer per centrum och år2.

Kombinationen av kirurgi och systemisk terapi ger det mest effektiva sättet att förlänga livslängden hos patienter med resekterbar bukspottkörtelcancer1. Under de senaste åren har intresset för minimalt invasiv pankreatoduodenektomi ökat, i syfte att minska effekten av kirurgi och därigenom förbättra postoperativ återhämtning2.
Robotisk pankreatoduodenektomi (RPD) syftar till att övervinna kompromisser som gjorts av laparoskopi, genom förmågan hos handledsrörelser, nedskalade rörelser och förbättrad 3D-syn i kombination med fördelarna med det minimalt invasiva tillvägagångssättet för mer precision och förbättrad kirurgisk förmåga. RPD är associerad med en inlärningskurva 3,4; en erfaren encenterstudie rapporterade att inlärningskurvan baserad på operativ tid övervanns efter 80 RPD-procedurer5. Ett dedikerat träningsprogram kan ha en positiv inverkan på denna inlärningskurva6. University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) -gruppen fann förbättrade resultat efter genomförandet av ett träningsprogram för RPD5. I Nederländerna startades LAELAPS-3 multicenterutbildningsprogram för RPD av den nederländska bukspottkörtelcancergruppen (DPCG) i samarbete med UPMC-teamet och visade goda resultat, inklusive en inlärningskurva baserad på operativ tid som övervanns efter 22 RPD-procedurer7. För närvarande följs detta av det europeiska LEARNBOT multicenter-utbildningsprogrammet för RPD.
Avvikande levervaskulatur förekommer hos 15-20% av patienterna som genomgår RPD, oftast en ersatt höger leverartär, vilket kan komplicera resektionsfas8. För närvarande saknas specifikt undervisningsmaterial för RPD hos patienter med en ersatt höger leverartär. Detaljerade beskrivningar är avgörande för att förbereda en optimal kirurgisk strategi, vilket också belyser vikten av preoperativ avbildning för att detektera eventuell avvikande vaskulatur. Säkerheten för RPD med avvikande levervaskulatur bekräftades av flera studier så länge dessa procedurer utförs av särskilt utbildade och erfarna kirurger, som arbetar i högvolymcentra 6,8,9,10,11,12.
Denna fallrapport beskriver och visar en steg-för-steg-teknisk strategi för RPD i händelse av en ersatt höger leverartär som utförs i Nederländerna, som syftar till att underlätta pågående (dvs. LEARNBOT) och framtida utbildningsprogram. Amsterdam UMC utför för närvarande >40 RPD-procedurer per år och överensstämmer därför med Miami-riktlinjerna volymavbrott på >20 RPD-procedurer2, liksom alla nederländska centra som deltog i LAELAPS-3-programmet. Den beskrivna tekniken standardiserades efter 32 procedurer (sedan november 2019) och totalt 115 procedurer har utförts (fram till februari 2022).
Det beskrivna tillvägagångssättet är reproducerbart och kompatibelt för både normal och avvikande anatomi och innehåller ytterligare steg för en ersatt höger leverartär.
En 58-årig kvinna presenterade ett tillfälligt fynd av en 1,7 cm bukspottkörtelhuvudmassa misstänkt för bukspottkörtelduktal adenokarcinom. Inga avlägsna metastaser och lymfkörtelinvolvering identifierades vid den preoperativa CT-skanningen. CT-skanningen avslöjade emellertid en ersatt höger leverartär som härrör från den överlägsna mesenteriska artären (SMA) (Figur 1). Patienten hade en historia av kolecystektomi, kroppsmassindex 30 kg / m2 och var ASA 1. Bukspottkörtelkanalen mätte 3 mm vid bukspottkörtelns hals och leverkanalen mätte 7 mm vid det avsedda transektionsplanet. Patienten fick inte neoadjuvant kemoterapi, eftersom ingen definitiv preoperativ histologisk diagnos av bukspottkörtelns duktala adenokarcinom kunde ställas. Patienten verkade lämplig för ett minimalt invasivt tillvägagångssätt.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Sutures:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Internal pancreatic duct stent (12cm)&#160;4 Fr Hobbs stent</td>
			<td>Hobbs medical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. &#189; circle 13/17mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Z320</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, &#189; circle 26mm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>C016D</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight needle Monocryl</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>Y523H</td>
			<td>For retraction lig. teres</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vicryl suture without needle 60cm</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>e.g. D7818</td>
			<td>For measuring distance HJ-G</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>V-loc L0803: taper point, &#189; circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>L0803</td>
			<td>In case of thick wall, dilated bile duct x2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments laparoscopy:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Autosuture Endo Clip applier 5 mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>176620</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td></td>
			<td>Powered surgical stapler with gripping surface technology</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60W</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>o&#160;&#160; Black filling 60mm (for transection of stomach)</td>
			<td>Ethicon</td>
			<td>GST60T</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endo Catch II Pouch 15mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>173049</td>
			<td>Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>LS1500</td>
			<td>Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mediflex retractor liver</td>
			<td>Mediflex</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Set of laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td></td>
			<td>This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Instruments robot:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadiere x2 (470049)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470049</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Endoscope 30&#186; (470026)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470026</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fenestrated Bipolar Forceps (470205)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470205</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470179</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Large Needle Driver x 1 (470006)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470006</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Medium hem-o-lok Clip applier</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470327</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Permanent Cautery Hook (470183)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470183</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suture Cut Needle Driver x1 (470296)</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td>470296</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Other:</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips MLX</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544230</td>
			<td>Vascular clip 3mm - 10mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hem-o-lok Clips XI</td>
			<td>Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>544250</td>
			<td>Vascular clip 7mm - 16mm Size Range</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medium extraction port (double ring)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vessel loops</td>
			<td>Omnia Drains</td>
			<td>NVMR61</td>
			<td>Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer: a case report of a standardized technique

Robotisk pankreatoduodenektomi (RPD) för bukspottkörtelcancer är ett utmanande förfarande. Avvikande vaskulatur kan öka den tekniska svårigheten. Flera studier har beskrivit säkerheten för RPD vid en utbytt eller avvikande höger leverartär, men detaljerade videobeskrivningar av tillvägagångssättet saknas. Denna fallrapport beskriver en steg-för-steg-teknisk video i händelse av en ersatt höger leverartär. En 58-årig kvinna presenterade ett tillfälligt fynd av en 1,7 cm bukspottkörtelmassa. RPD utfördes med hjälp av da Vinci Xi-systemet och involverar en robotassisterad pankreatik- och hepatiko-jejunostomi och öppen gastro-jejunostomi vid provextraktionsplatsen. Operationstiden var 410 min med 220 ml blodförlust. Patienten hade en okomplicerad postoperativ kurs och skrevs ut efter 5 dagar. Patologi avslöjade en bukspottkörtelhuvudcancer. RPD är ett genomförbart och säkert förfarande vid en ersatt leverartär när den utförs hos utvalda patienter i högvolymcentra av erfarna kirurger.

Under rutinmässig upparbetning avslöjade bukspottkörteln CT-skanning en ersatt höger leverartär som härrör från den överlägsna mesenteriska artären (SMA) (Figur 1). Kärlöglor som används i leverligamentet, inklusive den ersatta högra leverartären, visas i figur 3.
Instrumentsekvensen under varje operativt steg visas i tabell 1 och specificeras i materialförteckningen.
Representativa resultat visas i tabell 2. Operationstiden var 410 min (inklusive 15 minuters paus mellan resektion och anastomotisk fas) med 220 ml uppmätt intraoperativ blodförlust. Den postoperativa kursen var omärklig, med en total postoperativ sjukhusvistelse på fem dagar utan komplikationer. Oralt intag var möjligt efter två dagar med normal kost vid dag fyra. Patienten började gå den första postoperativa dagen och utökade detta till 200 m på dag tre. Tidigt på morgonen på postoperativ dag tre var avloppsamylas lågt (86 U / L) och avloppet avlägsnades. Patienten skrevs ut två dagar senare på postoperativ dag fem.
Patologisk bedömning avslöjade ett 1,7 cm adenokarcinom i huvudcancer. Resektionsmarginalerna var mikroskopiskt radikala (R0) med >3 mm marginal och fem av 17 hämtade lymfkörtlar var positiva för tumör. Patienten började med adjuvant kemoterapi kapecitabin som en del av en randomiserad studie.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg"> Figur 1: 3D-rekonstruktion av levervaskulatur inklusive ersatt höger leverartär <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">Klicka här för att se en större version av denna figur.</a> Röd: Arteriellt system Genomskinlig gul: Bukspottkörtelkanalen Genomskinlig grön: Gallsystemet Genomskinlig blå/lila: Portalsystem Genomskinlig vit: Bukspottkörtelvävnad
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg"> Figur 2: Portplacering <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">Klicka här för att se en större version av denna figur.</a> Blå: 8 mm robotportar Röd: 12 mm laparoskopiska portar Grön: 5 mm port för leverupprullning Pil: Umbilicus
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg"> Figur 3: Fartygsöglor leverligament <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">Klicka här för att se en större version av denna figur.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">Instrument som används</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">Robotic</td>
			<td>Laparoskopisk</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="3">(konsolkirurg)</td>
			<td>(biträdande kirurg)</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Operativa steg</td>
			<td>Arm 1</td>
			<td>Arm 2</td>
			<td>Arm 4</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.5 Mobilisering</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated bipolär pincett</td>
			<td>Permanent cautery krok</td>
			<td>Tätningsanordning, sug, kläm-applier, häftapparat</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.10 Portaldissektion</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated bipolär pincett</td>
			<td>Permanent cautery krok</td>
			<td>Tätningsanordning, sug, kläm-applier, häftapparat</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">3.17 Transsektion av bukspottkörtelns hals</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated bipolär pincett</td>
			<td>Monopolar böjd sax</td>
			<td>Tätningsanordning, sug, kläm-applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">2.18-2.23 Dissektion av bukspottkörtelhuvudet</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated bipolär pincett</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Tätningsanordning, sug, kläm-applier</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">4.1 Placering av avlopp</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated bipolär pincett</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated gripare</td>
		</tr>
<tr>
<td>4,4-4,5 PJ och HJ</td>
			<td>PJ</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Stor nålförare</td>
			<td>Stor nåldrivare med sutursnitt</td>
			<td>Fenestrated gripare</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>HJ</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Stor nålförare</td>
			<td>Stor nåldrivare med sutursnitt</td>
			<td>Fenestrated gripare</td>
		</tr>
<tr>
<td>4.10 Extraktion av provexemplar</td>
			<td>GJ-förberedelse</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Stor nålförare</td>
			<td>Cadiere pincett</td>
			<td>Fenestrated gripare</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 1: Sekvens av instrument under varje operativt steg
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Variabel</td>
			<td>Utfall</td>
		</tr>
<tr>
<td>Intraoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Operativ tid, minuter</td>
			<td>410</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resektion, minuter</td>
			<td>202</td>
		</tr>
<tr>
<td>Rekonstruktion, protokoll</td>
			<td>179</td>
		</tr>
<tr>
<td>Uppskattad intraoperativ blodförlust, ml</td>
			<td>220</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Clavien-Dindo komplikationsgrad</td>
			<td>0</td>
		</tr>
<tr>
<td>Avloppsborttagning, postoperativ dag</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Postoperativ sjukhusvistelse, dagar</td>
			<td>5</td>
		</tr>
<tr>
<td>Patologisk diagnos</td>
			<td>Adenokarcinom i huvudcancer</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="2">Förklaring: Operativ tid omfattar steg 2.3-5.3, Resektion omfattar steg 3-3.25, rekonstruktion omfattar steg 4-4.13</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 2: Representativa resultat

Watch this Scientific Journal Video about Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique at JoVE.com

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

Robotisk bukspottkörtelduodenktomi (RPD) har varit mycket standardiserad de senaste åren och kan användas till utvalda patienter med bukspottkörtelcancer, inklusive de med en ersatt höger leverartär. Denna fallrapport beskriver en standardiserad och reproducerbar teknik för RPD, som inkluderar tillvägagångssättet för det nederländska LAELAPS-3-träningsprogrammet till en avvikande vaskulatur.

Robotisk pankreatoduodenektomi för bukspottkörtelcancer: en fallrapport om en standardiserad teknik

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Denna video illustrerar en robotisk inställning till en pankreatoduodenektomi för bukspottkörtelcancer. Robotisk pankreatoduodenektomi har varit mycket standardiserad de senaste åren och kan användas till utvalda patienter med bukspottkörtelcancer, inklusive de med en ersatt höger leverartär. Denna studie beskriver och demonstrerar robotik pylorus ring resecting pancreaticoduodenectomy i händelse av en ersatt höger leverartär.En 58-årig kvinna presenterade ett tillfälligt fynd av en 1,7 centimeter periampullär massmisstänkt för malignitet. Inga avlägsna metastaser eller lymfkörtelinvolvering var närvarande vid en preoperativ CT-skanning. Preoperativ upparbetning består av utvärdering av CT-skanning och en kontroll av relativa kontraindikationer, som kan utökas under erfarenhetsprogressionen.Detta är 3D-rekonstruktionen av levervaskulatur, inklusive den ersatta högra leverartären. I rött är artärsystemet. I gult, bukspottkörtelkanalen.I grönt, gallsystemet. I blått, portalsystemet, och i vitt, bukspottkörtelvävnaden. Placera patienten i en rygg 20 till 30 grader omvänd Trendelenburg-position med 20 till 30 grader vänster lutning med höger arm sänkt och vänster arm bortförd till nedre extremiteten delas i fransk position.Placera en Veress-nål vid Palmers punkt för att inducera ett CO2-pneumoperitoneumtryck upp till 10 till 12 millimeter kvicksilver. Placera visionsportens andra 12 millimeterport och alla fyra robotportarna under markerade positioner och utför sedan en fullständig diagnostisk laparoskopi för metastasering. Nu inleds resektionsfasen med duodenal mobilisering.Dissekera vänster sida av Treitz ligament för att frigöra den mest distala delen av tolvfingertarmen och den första delen av jejunum och mobilisera sedan den stigande tjocktarmen. Nu dockar vi roboten till trokar. Magen dras in kraniellt för att öppna omental bursa genom att dela det gastrokoliska ligamentet cirka 2 centimeter under den gastroepiploiska pedikeln.Fortsätt mobiliseringen mot leverböjningen. Arm 1 drar tillbaka magen och tolvfingertarmen till patientens vänster för att underlätta Kochers manövrering. Härefter dras det proximala jejunumet in genom ligamentet av Treitz-defekt, där det transas med en linjär häftapparat.Härefter separeras tolvfingertarmen från bukspottkörtelhatten med en trubbig kärltätningsanordning. Nu mobiliseras den högra magartären, klipps och transacted. Särskild försiktighet vidtas för att dra tillbaka nasogastriskt rör innan magen överförs.Nu när tolvfingertarmen är mobiliserad initierar vi en portaldissektion. Inflödesstationen 8a identifieras, mobiliseras och extraheras i en extraktionspåse. Därefter skelettiseras den ersatta högra leverartären och gastroduodenumartären.Fartygsslingor placeras runt alla strukturer som medel för indragning. Den gemensamma leverkanalen handlas. Detta kan göras med antingen kall sax eller en vaskulär häftapparat.Här placeras en kärlslinga runt för att ersätta höger leverartär. I detta fall genomfördes en kvarvarande cystisk kanal för att ge bättre exponering. Nu kan den arteriella anatomin bekräftas genom klämma som testar gastroduodenalartären.Därefter transektera gastroduodenalartären med en vaskulär linjär häftapparat och placera ytterligare två metallklämmor vid proximal stubbe. Bukspottkörtelns hals kan nu mobiliseras och överföras. Först exponeras bukspottkörtelns nedre kant.Detta utgör början på en bred tunnel mellan bukspottkörteln och den överlägsna mesenteriska venen. Genom denna tunnel är bukspottkörteln cirklad med en kärlslinga och indragen kraniellt med arm 1. Bukspottkörteln dissekeras med diaterm sax, men försiktighet tas inte för nära bukspottkörtelkanalen med diatermi.Efter transaktionen i bukspottkörtelns hals kan den uncinerade processen mobiliseras. Mobilisera hela den centrala sidan av den överlägsna mesenteriska venen från bukspottkörtelns hals ner till den uncinate processen med hjälp av ditermikroken. Var särskilt noga med att identifiera rätt gastro-epiploisk ven och eventuellt rätt kolonven.Nu börjar vi dissekera längs den överlägsna mesenteriartären. Robotarm 1 drar tillbaka tolvfingertarmen nära den uncinerade processen till patientens högra nedre kvadrant. Sedan dissekerar vi mellan bukspottkörtelhuvudet och den överlägsna mesenteriska artären med hjälp av en trubbig spetskärlsförseglingsanordning.Här identifierar vi ursprunget till den ersatta högra leverartären. Lymfkörtlarna bakom en portven och den högra leverartären kan behöva dissekeras separat. Provet och lymfkörtlarna placeras i en stor endobag, som sedan placeras i den högra nedre kvadranten i buken.Nu när provet är befriat inleder vi rekonstruktionsfasen. Flytta den första venen med sin spets genom Winslows foramen. Vi är nu redo för pankreatik-jejunostomi och hepatico-jejunostomi.Först placerar vi jejunalslingan. Sedan utför vi bukspottkörtel-jejunostomi i två lager från ände till sida med en kanal-till-slemhinna-metod enligt den modifierade Blumgart-tekniken. Placera tre silkesmadrassuturer.Genom att hålla båda ändarna med robotarmen kan vi ge bättre exponering för anastomosen. Nu sätter vi in en stent i bukspottkörtelkanalen och knyter madrasssuturerna ner. Vi utför en enterotomi vid framställning av kanal-till-slemhinnor suturer.Nu placerar vi tre till fem suturer bakåt och vi drar tillbaka båda ändarna med arm 1. Bukspottkörtelkanalens stent flyttas för att förhindra oavsiktlig stängning av kanalen när de främre suturerna placeras. Placera nu tre till fem främre suturer, bind dem senare för att möjliggöra optimal exponering.Ta nu de tre silkessuturerna som tidigare användes för det bakre madrassskiktet och använd dem för det främre bakre lagret av bukspottkörteln-jejunostomi. Sikta på att överlappa bukspottkörteln med jejunum. Kör suturen genom jejunum i sned riktning i hörnen och i sidoriktningen i mitten och bind dessa för att slutföra anastomosen.Placera nu 10 centimeter jejunum mellan bukspottkörteln-jejunostomi och hepatico-jejunostomi. Använd monopolböjd sax för att utföra enterotomi. Förankra den första taggsuturen vid klockan sju.Kör suturen två gånger vid förankring, på grund av bristen på krokar i suturens första centimeter. Använd denna sutur som en indragningssutur i arm 1. Kör sedan den andra suturen för den bakre raden mot klockan tre.Slutligen kör suturen för den främre raden mot klockan tre och bind de två taggsuturerna för att slutföra anastomosen. Vi rekommenderade att endast använda taggsuturer i tjock gallgångsvägg. Krokarna på taggsuturen kan skada och perforera en tunn gallgångsvägg.Placera en gasbindning på hepatico-jejunostomy anastomoser för att kontrollera om det finns ett eventuellt tarmläckage senare. Nu förbereder vi oss för den öppna gastrojejunostomin och extraherar provet. Introducera en 60 centimeter söm och fixera den med arm 1 på nivån av hepatico-jejunostomi.Använd de andra robotarmarna för att mäta 60 centimeter tarm för att bestämma gastrojejunostomiens position. Här placerar vi märkningssuturer. Reflektera mesokolon och lokalisera jejunalslingan och markera suturer.Fixera tarmslingan i magen som förberedelse av en bilo typ två anastomos. Ta bort robotarmen 1 och extrahera avloppet som placerats tidigare. Mobilisera nu och placera runt ligament ovanpå portalvenen mellan gastroduodenalartärstumpen och bukspottkörteln-jejunostomi.Håll sedan och säkra endobagen och vistelsesuturen från gastrojejunostomi med två laparoskopiska gripare. Lossa roboten och säkra den från patienten. Sedan gör vi ett muskelsparande tvärgående snitt i vänster övre kvadrant där vi introducerar medium handport för att extrahera endobagen och den kvarvarande magen.Här utför vi ett enda lager gastrojejunostomi. Vi gör enterotomi genom att ta bort häftlinjerna och vi gör en enterotomi på jejunum. Anastomosen utförs sedan på ett löpande sätt.Vi injicerar två millimeter blått färgämne i jejunumets afferenta lem för att underlätta endoskopisk placering av ett matningsrör. Slutligen stänger vi alla snitt och fixerar avloppet. Först stänger vi extraktionsplatsen fascia.Sedan insuffar vi buken och lägger ett extra avlopp till robottrocar 4. Härefter stänger vi fascian av 12 millimeters trokarplatser och vi stänger alla kutana snitt. För postoperativ hantering stänger vi magpumpen på nasogastriska röret klockan sex nästa morgon.Övervakad promenad startas den första postoperativa dagen. Vi utför en CT-skanning av buken om CRP inte minskar mellan dag tre och fyra. Vi tar sedan bort avlopp när amylasnivåerna är mindre än tre gånger den övre gränsen för normalt serumamylas och produktionen av avloppet är mindre än 250 CC per 24 timmar.I detta fall var den totala operativa tiden 410 minuter. Den uppskattade blodförlusten var 220 CC.Det fanns inga postoperativa komplikationer och patienten kunde skrivas ut vid dag fem. Histologi avslöjade oregelbundet resekterat bukspottkörtelduktalt adenokarcinom.Sammanfattningsvis är den beskrivna tekniken för robotisk pankreatoduodenektomi ett genomförbart och säkert förfarande för högvolymcentra som kan utföra minst 20 av dessa procedurer per år, vilket rekommenderas av Miami-riktlinjerna 2020.

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Fluorescent Orthotopic Mouse Model of Pancreatic Cancer

Fluorescerande Orthotopic musmodell för cancer i bukspottskörteln

Pancreatic cancer remains one of the cancers for which survival has not improved substantially in the last few decades. Only 7% of diagnosed patients will ...

A Model for Perineural Invasion in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

En modell för Perineural invasion i huvud- och hals Skivepitelcancer

Perineural invasion (PNI) is found in approximately 40% of head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC). Despite multimodal treatment with surgery, ...

Flow Cytometry-based Drug Screening System for the Identification of Small Molecules That Promote Cellular Differentiation of Glioblastoma Stem Cells

Flöde flödescytometri-baserade Drug Screening System för identifiering av små molekyler som främjar celldifferentiering av Glioblastoma stamceller

Glioblastoma (GBM) is the most common and most lethal primary brain tumor in adults, causing roughly 14,000 deaths each year in the U.S. alone. Median ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Laparoskopisk Pancreatoduodenectomy med modifierad Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Therapy Testing in a Spheroid-based 3D Cell Culture Model for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma

Terapi testning i sfäroid-baserat 3D Cell kultur modell för huvud och hals skivepitelcancer

Current treatment options for advanced and recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) enclose radiation and chemo-radiation approaches with ...

Ultrasound-Guided Orthotopic Implantation of Murine Pancreatic Ductal Adenocarcinoma

Ultraljud-guidad ortotopisk implantation av murin Pancreatic ductal adenocarcinom

The recent success of immune checkpoint blockade in melanoma and lung adenocarcinoma has galvanized the field of immuno-oncology as well as revealed the ...

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generation of Orthotopic Pancreatic Tumors and Ex vivo Characterization of Tumor-Infiltrating T Cell Cytotoxicity

Generering av ortotopisk Pankreastumörer och ex vivo karakterisering av tumörinfiltrerande T-cell cytotoxicitet

In vivo models of pancreatic cancer provide invaluable tools for studying disease dynamics, immune infiltration and new therapeutic strategies. The ...

Establishing a Competing Risk Regression Nomogram Model for Survival Data

Upprättande av en konkurrerande risk regressions nomogrammodell för överlevnadsdata

The Kaplan&#8211;Meier method and Cox proportional hazards regression model are the most common analyses in the survival framework. These are relatively ...

An Orthotopic Resectional Mouse Model of Pancreatic Cancer

En ortopisk sambandsmusmodell av bukspottskörtelcancer

There is a lack of satisfactory animal models to study adjuvant and/or neoadjuvant therapy in patients being considered for surgery of pancreatic cancer ...

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection DP-CAR for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Robot assisterad distal bukspottkörtelektomi med celiac axel samband (DP-CAR) för bukspottskörtelcancer: Kirurgisk planering och teknik

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...