Name: therapy interventions for upper limb amputees undergoing selective nerve transfers
Uploaded: 2021-10-29T14:00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers at JoVE.com

מחקר זה קיבל מימון ממועצת המחקר האירופית (ERC) במסגרת תוכנית המחקר והחדשנות Horizon 2020 של האיחוד האירופי (הסכם מענקים מס ' 810346). המחברים מודים לאהרון סרווני על הכנת האיורים ששימשו בפרסום זה.

<ol>
	<li>Vujaklija, I., Farina, D., Aszmann, O. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=New+developments+in+prosthetic+arm+systems.">New developments in prosthetic arm systems.</a> Orthopedic Research and Reviews. 8, 31-39 (2016).</li><li>Zhou, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Decoding+a+new+neural+machine+interface+for+control+of+artificial+limbs.">Decoding a new neural machine interface for control of artificial limbs.</a> Journal of Neurophysiology. 98 (5), 2974-2982 (2007).</li><li>Sturma, A., Salminger, S., Aszmann, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Proximale+Amputationen+des+Armes:+Technische,+chirurgische+und+handtherapeutische+M&#246;glichkeiten.">Proximale Amputationen des Armes: Technische, chirurgische und handtherapeutische M&#246;glichkeiten.</a> Zeitschrift f&#252;r Handtherapie. 21 (1), 18-25 (2018).</li><li>Uellendahl, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Upper+extremity+myoelectric+prosthetics.">Upper extremity myoelectric prosthetics.</a> Physical Medicine &amp; Rehabilitation Clinics of North America. 11 (3), 639-652 (2000).</li><li>Biddiss, E., Chau, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Upper-limb+prosthetics:+critical+factors+in+device+abandonment.">Upper-limb prosthetics: critical factors in device abandonment.</a> American Journal of Physical Medicine &amp; Rehabilitation. 86 (12), 977-987 (2007).</li><li>Kuiken, T. A., Dumanian, G. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+use+of+targeted+muscle+reinnervation+for+improved+myoelectric+prosthesis+control+in+a+bilateral+shoulder+disarticulation+amputee.">The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee.</a> Prosthetics and Orthotics International. 28 (3), 245-253 (2004).</li><li>Aszmann, O. C., Dietl, H., Frey, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Selective+nerve+transfers+to+improve+the+control+of+myoelectrical+arm+prostheses.">Selective nerve transfers to improve the control of myoelectrical arm prostheses.</a> Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie. 40 (1), 60-65 (2008).</li><li>Cheesborough, J. E., Smith, L. H., Kuiken, T. A., Dumanian, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation+and+advanced+prosthetic+arms.">Targeted muscle reinnervation and advanced prosthetic arms.</a> Seminars in Plastic Surgery. 29 (1), 62-72 (2015).</li><li>Salminger, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes,+challenges+and+pitfalls+after+targeted+muscle+reinnervation+in+high+level+amputees.+Is+it+worth+the+effort.">Outcomes, challenges and pitfalls after targeted muscle reinnervation in high level amputees. Is it worth the effort.</a> Plastic and Reconstructive Surgery. 144 (6), 1037-1043 (2019).</li><li>Sturma, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Rehabilitation+of+high+upper+limb+amputees+after+Targeted+Muscle+Reinnervation.">Rehabilitation of high upper limb amputees after Targeted Muscle Reinnervation.</a> Journal of Hand Therapy: Official Journal of the American Society of Hand Therapists. , (2020).</li><li>Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Synaesthesia+in+phantom+limbs+induced+with+mirrors.">Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors.</a> Proceedings Biological Sciences. 263 (1369), 377-386 (1996).</li><li>Rothgangel, A. S., Braun, S. M., Beurskens, A. J., Seitz, R. J., Wade, D. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+clinical+aspects+of+mirror+therapy+in+rehabilitation.">The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation.</a> International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1), 1-13 (2011).</li><li>Dickstein, R., Deutsch, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Motor+imagery+in+physical+therapist+practice.">Motor imagery in physical therapist practice.</a> Physical Therapy. 87 (7), 942-953 (2007).</li><li>Bowering, K. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+effects+of+graded+motor+imagery+and+its+components+on+chronic+pain:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: A systematic review and meta-analysis.</a> The Journal of Pain. 14 (1), 3-13 (2013).</li><li>Moseley, G. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> The graded motor imagery handbook. , (2012).</li><li>Merletti, R., Parker, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> Electromyography: Physiology, engineering, and non-invasive applications. , (2004).</li><li>Sturma, A., Hruby, L. A., Prahm, C., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Rehabilitation+of+upper+extremity+nerve+injuries+using+surface+EMG+biofeedback:+Protocols+for+clinical+application.">Rehabilitation of upper extremity nerve injuries using surface EMG biofeedback: Protocols for clinical application.</a> Frontiers in Neuroscience. 12 (906), (2018).</li><li>Farina, D., Aszmann, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Bionic+limbs:+clinical+reality+and+academic+promises.">Bionic limbs: clinical reality and academic promises.</a> Science Translational Medicine. 6 (257), 212 (2014).</li><li>Kyberd, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Practice+evaluation.+Case+studies+to+demonstrate+the+range+of+applications+of+the+Southampton+Hand+Assessment+Procedure.">Practice evaluation. Case studies to demonstrate the range of applications of the Southampton Hand Assessment Procedure.</a> British Journal of Occupational Therapy. 72 (5), 212-218 (2009).</li><li>Lyle, R. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+performance+test+for+assessment+of+upper+limb+function+in+physical+rehabilitation+treatment+and+research.">A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research.</a> Internationale Journal of Rehabilitation Research. 4, 483-492 (1981).</li><li>Yozbatiran, N., Der-Yeghiaian, L., Cramer, S. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+standardized+approach+to+performing+the+action+research+arm+test.">A standardized approach to performing the action research arm test.</a> Neurorehabil Neural Repair. 22 (1), 78-90 (2008).</li><li>Hermansson, L. M., Bernspang, B., Eliasson, A. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+capacity+for+myoelectric+control:+a+new+Rasch-built+measure+of+prosthetic+hand+control.">Assessment of capacity for myoelectric control: a new Rasch-built measure of prosthetic hand control.</a> Journal of rehabilitation medicine. 37 (3), 166-171 (2005).</li><li>Hermansson, L. M., Fisher, A. G., Bernsp&#229;ng, B., Eliasson, A. -. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intra-+and+inter-rater+reliability+of+the+assessment+of+capacity+for+myoelectric+control.">Intra- and inter-rater reliability of the assessment of capacity for myoelectric control.</a> Journal of Rehabilitation Medicine. 38 (2), 118-123 (2006).</li><li>McHorney, C. A., Ware Jr, ., E, J., Raczek, A. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+MOS+36-item+short-form+health+survey+(SF-36):+II.+Psychometric+and+clinical+tests+of+validity+in+measuring+physical+and+mental+health+constructs.">The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs.</a> Medical Care. 31, 247-263 (1993).</li><li>Gummesson, C., Atroshi, I., Ekdahl, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+disabilities+of+the+arm,+shoulder+and+hand+(DASH)+outcome+questionnaire:+longitudinal+construct+validity+and+measuring+self-rated+health+change+after+surgery.">The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery.</a> BMC Musculoskeletal Disorders. 4 (1), 11 (2003).</li><li>Stubblefield, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Occupational+therapy+outcomes+with+targeted+hyper-reinnervation+nerve+transfer+surgery:+Two+case+studies.">Occupational therapy outcomes with targeted hyper-reinnervation nerve transfer surgery: Two case studies.</a> MEC '05 Intergrating Prosthetics and Medicine, Proceedings of the 2005 MyoElectric Controls/Powered Prosthetics. , (2005).</li><li>Geary, M., Gaston, R. G., Loeffler, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+and+technological+advances+in+the+management+of+upper+limb+amputees.">Surgical and technological advances in the management of upper limb amputees.</a> The Bone &amp; Joint Journal. 103 (3), 430-439 (2021).</li><li>Stubblefield, K. A., Miller, L. A., Lipschutz, R. D., Kuiken, T. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Occupational+therapy+protocol+for+amputees+with+targeted+muscle+reinnervation.">Occupational therapy protocol for amputees with targeted muscle reinnervation.</a> Journal of Rehabilitation Research &amp; Development. 46 (4), 481-488 (2009).</li><li>Dumanian, G. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation+treats+neuroma+and+phantom+pain+in+major+limb+amputees:+A+randomized+clinical+trial.">Targeted muscle reinnervation treats neuroma and phantom pain in major limb amputees: A randomized clinical trial.</a> Annals of Surgery. 270 (2), 238-246 (2018).</li><li>Pet, M. A., Ko, J. H., Friedly, J. L., Mourad, P. D., Smith, D. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Does+targeted+nerve+implantation+reduce+neuroma+pain+in+amputees.">Does targeted nerve implantation reduce neuroma pain in amputees.</a> Clinical Orthopaedics and Related Research. 472 (10), 2991-3001 (2014).</li><li>Souza, J. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation:+a+novel+approach+to+postamputation+neuroma+pain.">Targeted muscle reinnervation: a novel approach to postamputation neuroma pain.</a> Clinical Orthopaedics and Related Research. 472 (10), 2984-2990 (2014).</li><li>Sturma, A., Hruby, L. A., Vujaklija, I., &#216;stlie, K., Farina, D., Aszmann, O. C., Farina, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+strategies+for+phantom+limb+pain.">Treatment strategies for phantom limb pain.</a> Bionic Limb Reconstruction. , 113-124 (2021).</li><li>Li, Y., Branemark, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Osseointegrated+prostheses+for+rehabilitation+following+amputation+:+The+pioneering+Swedish+model.">Osseointegrated prostheses for rehabilitation following amputation : The pioneering Swedish model.</a> Der Unfallchirurg. 120 (4), 285-292 (2017).</li><li>Vincitorio, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation+and+osseointegration+for+pain+relief+and+prosthetic+arm+control+in+a+woman+with+bilateral+proximal+upper+limb+amputation.">Targeted muscle reinnervation and osseointegration for pain relief and prosthetic arm control in a woman with bilateral proximal upper limb amputation.</a> World Neurosurgery. 143, 365-373 (2020).</li><li>Jonsson, S., Caine-Winterberger, K., Branemark, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Osseointegration+amputation+prostheses+on+the+upper+limbs:+methods,+prosthetics+and+rehabilitation.">Osseointegration amputation prostheses on the upper limbs: methods, prosthetics and rehabilitation.</a> Prosthetics and Orthotics International. 35 (2), 190-200 (2011).</li><li>Stubblefield, K., Kuiken, T., Kuiken, T., Schultz-Feuser, A., Barlow, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Occupational+therapy+for+the+targeted+muscle+reinnervation+patient.">Occupational therapy for the targeted muscle reinnervation patient.</a> Targeted Muscle Reinnervation. , 99-119 (2014).</li></ol>

למחברים אין ניגודי עניינים.

בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בהעברות עצבים סלקטיביות כדי לשפר את תפקוד התותבות27. קלינאים מנוסים בתחום זה למדו להעריך כי שיקום הוא חיוני כדי לאפשר לקטועי גפיים להשתמש בתותבת לאחר ההליך הכירורגי במיומנות27. עם זאת, חסרות תוכניות טיפול מובנות. הפרוטוקול הנוכחי נועד לספק למטפלים בעיסוק ולפיזיותרפיסטים את הכלים והמבנה שינחו את המטופלים לאורך כל תהליך ה- TMR הארוך. בניגוד להצעות קודמות לטיפול (שפותחו להעברות עצבים פחות מורכבות)28, יש התמקדות חזקה יותר באימון טרום-תותב ובשימוש בביופידבק EMG כדי לאפשר שליטה סלקטיבית בשרירים.
כפי שניתן לראות במחקר ההיתכנות9, דיון בציפיות המטופל חיוני להצלחה לאחר הניתוח. הכללתם של מטופלים בעלי מוטיבציה גבוהה בהחלט סייעה להשיג את התוצאות המצוינות המתוארות. פחות תאימות לפרוטוקול המתואר עלולה לגרום לפונקציה תותבת מופחתת. בנוסף, לא כל המטופלים רוצים לקבל התאמה תותבת (או יכולים להרשות לעצמם לקבל אחת). עם זאת, TMR עדיין עשוי להיות אפשרי כדי לשפר נוירומה או כאבי גפיים פנטום מאז מחקרים אחרונים הראו את הפוטנציאל של העברות עצבים כדי להקל על מצבים אלה 29,30,31. במקרים כאלה, תוכנית השיקום היא מראש. ובכל זאת, חווינו שאימון קבוע של הפעלה מבוקרת של השרירים המחודשים ותותבת יכול לשפר עוד יותר את מצב הכאב32. כאן, קבלת החלטות משותפת היא חיונית מכיוון שחלק מהמטופלים עשויים ללבוש תותבת בגלל הפוטנציאל שלה להפחית כאב בטווח הארוך32, בעוד שאחרים עשויים שלא להתעניין.
מניסיוננו, דיון מפורט עם המטופל חיוני להערכת ציות עתידי. בהתאם לזמן ההטרדה מחדש, ליכולת הלמידה המוטורית ולזמינות המטופל, תהליך השיקום צפוי להימשך בין 9-15 חודשים. נניח שהמטופל אינו שואף לשיפור תפקוד הגפיים העליונות או עשוי לעשות שימוש טוב יותר במכשיר אחר (למשל, תותבות המופעלות על ידי הגוף). במקרה כזה, ייתכן שלא לוקחים בחשבון את ההתחייבות לזמן (ואולי גם להתחייבות הכספית) ששווה את זה. כדי לחסוך במשאבים, אנו ממליצים בחום לכלול רק מטופלים המביעים עניין רב בהליך ומבצעים את הניתוח רק למטרות תפקודיות כאשר צפוי הליך השיקום המלא. לבסוף, סביר להניח שהעלויות עבור הניתוח, הטיפול וההתאמה צריכות להיות מכוסות בשלב זה.
פרוטוקול המחקר המתואר צריך להיות מותאם לכל אדם על סמך חשיבה קלינית כדי לענות על הצרכים הספציפיים שלו. יש לקחת בחשבון תחלואה משותפת פיזית ופסיכולוגית ולהציע טיפול הולם (למשל, פסיכותרפיה) בנוסף להתערבויות המתוארות כאן. בחולים המקבלים TMR מיד לאחר הקטיעה, ייתכן שיהיה צורך בבדיקה מדוקדקת יותר של מצבים פסיכולוגיים המתפתחים שעות נוספות. מלבד זאת, לא נדרש שינוי בפרוטוקול עבור קבוצת חולים זו. הם עשויים אפילו להתקדם מהר יותר בלמידה מוטורית מכיוון שהם עדיין עשויים להיות רגילים לפעילויות דו-שנתיות. בתוך פרוטוקול זה, העברות העצבים המופעלות על ידי המנתח מגדירות, אילו פקודות מוטוריות יש לאמן וצפויות לאיזה חלקי שריר. הבחירה במכשיר הקצה התותב משפיעה על אימון התותבות. עבור תותבות מרובות ביטויים, מעבר בין סוגי אחיזה שונים וכיצד להשתמש בהם צריך להיכלל בטיפול, במידת הצורך.
עבור מטופלים המתגוררים הרחק מהמרכז הקליני או כאלה שאינם יכולים להשתתף בשיקום פנים אל פנים באופן קבוע, יש צורך באימוץ בפרוטוקול השיקום. הם כוללים התמקדות חזקה יותר באימון ביתי, מעורבות אפשרית של מטפל ליד בית המטופל, ומפגשי שיקום מרחוק באמצעות שיחות וידאו מקוונות. פתרונות לשיקום מרחוק צריכים לספק חיבור וידאו ושמע יציב תוך מילוי כל דרישות ההגנה על נתונים. בחולים אלה, ביקור ראשון במרכז הקליני צריך להיות מתוכנן ב 6-9 חודשים לאחר הניתוח לאימון אותות. הביקור הוא בדרך כלל למשך שבוע, עם מפגשים טיפוליים פעמיים ביום. ברוב המקרים, ניתן להשיג הפרדת אותות טובה בשלב זה. אחרת, יש צורך בשהייה נוספת לאימון אותות, והמטופל עשוי לקבל מכשיר ביופידבק sEMG פשוט לאימון ביתי. כאשר נקבעת הפרדת אותות טובה, התותב יכול לייצר שקע בדיקה, וניתן להגדיר את מיקומי האות במהלך השהייה. זה מאפשר לתותב ליצור את ההתאמה הסופית כאשר המטופל חוזר הביתה. ניתן להרכיב את התותבת הסופית בביקור שני של שבוע וחצי לאחר מכן, וניתן ליזום הכשרה תותבת. הכשרה תותבת מתקדמת וביקורי מעקב נוספים יכולים להתרחש בסביבה מרוחקת או במהלך ביקור נוסף במרכז, בהתאם לצרכי המטופל.
יתר על כן, התערבויות כירורגיות אחרות, כגון osseointegration33 כדי לשפר את הממשק המכני עבור התותבת, ניתן לשלב עם TMR34. אם זה המקרה, יש לכלול התערבויות ספציפיות (כגון אימון נושא משקל מדורג לאחר אוסיאונטגרציה35). בנוסף, בעוד שהפרוטוקול המתואר מיועד למערכות בקרה תותבות ישירות (כאשר אלקטרודה אחת מתאימה לתנועה אחת), עקרונותיו נשארים זהים אם מתוכננת מערכת בקרת זיהוי תבניות. ההבדל העיקרי בשיקום הוא שההפעלה הסלקטיבית של שרירים בודדים הופכת פחות רלוונטית, בעוד שדפוסי הפעלה מסוימים וחוזרים על עצמם של מספר שרירים צריכים להיות מאומנים36.

קטיעות גבוהות של הגפה העליונה מספקות אתגר להחלפת תותבת1. מלבד תפקוד מפרק המרפק, מערכות תותבות אקטיביות צריכות לכלול פתיחה/סגירה של היד התותבת ובאופן אידיאלי גם פרונציה/שכיבה ו/או הארכה/כיפוף של שורש כף היד. עם זאת, השליטה במכשירים מיואלקטריים סטנדרטיים מסתמכת בדרך כלל על אותות הקלט משני שרירים בלבד2. אלה הם באופן מסורתי שרירי הזרוע והטריפס לאחר קטיעות טרנסהומרליות והשרירים העיקריים של לטיסימוס דורסי ופקטורליס לאחר קטיעות גלנוהומרליות3. כדי לשלוט בכל המפרקים התותבים, קטועי גפיים צריכים לעבור בין המפרקים הפעילים (למשל, על ידי שימוש בכיווץ משותף של שני השרירים)1. אמנם זה מספק פרדיגמת בקרה יציבה, אך נוצרת הגבלה משמעותית עם שליטה איטית ולא אינטואיטיבית כתוצאה מכך, שאינה מאפשרת תנועות בו זמנית של שני מפרקים תותבים או יותר4. זה מגביל את הפונקציונליות של התותבת והוא אחת הסיבות לשיעורי נטישה תותבים גבוהים לאחר קטיעות מעל המרפק5.
כדי להתגבר על שליטה מוגבלת ולא אינטואיטיבית עבור סוגים אלה של אביזרי תותבות, ניתן להשתמש בהעברות עצבים סלקטיביות. גישה זו, הידועה גם בשם "התחדשות שרירים ממוקדת" (TMR), מורכבת מהתקבעות כירורגית של אותות מיו-שליטה על ידי ניתוב מחדש של עצבים ששירתו בתחילה את היד והזרוע הקטועות לשרירי המטרה השונים בתוך שאריות הגפיים 6,7. לאחר התרפקות מוצלחת, הפעלה סלקטיבית יותר של יחידות השרירים המחודשות הופכת לאפשרית8. הפעילות האלקטרומיוגרפית (EMG) המתקבלת יכולה לשמש לשליטה תותבת ויכולה להניב עד שישה אותות בקרה.
אמנם קיימת הסכמה רחבה כי TMR יכול לשפר באופן משמעותי את תפקוד התותבת9, אך הפעלה סלקטיבית ושליטה מתאימה בשרירים מרובים בגדם מהווים אתגר למטופלים, במיוחד בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. מורכבות משופרת זו של שליטה תותבת בשילוב עם המשוב הרב-חושי המופחת לאחר קטיעה דורשת שיקום ספציפי כדי להפיק תועלת מלאה מההליך הכירורגי. כאן, קו מנחה שלב אחר שלב להתערבויות הטיפוליות מסופק על סמך ההמלצות האחרונות10. סקירה כללית של ההתערבויות והזמן המשוער שהן לוקחות בסביבה אידיאלית ניתן למצוא באיור 1.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62896/62896fig1v2.jpg"> איור 1: סקירה כללית של שלבים בתהליך השיקום, כולל אבני הדרך המסמנות את תחילתו של שלב חדש.אנא <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62896/62896fig1v2large.jpg" target="_blank">לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.</a>

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Dynamic Arm Plus&#174; system with a Variplus Speed prosthetic hand</td>
			<td>Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td></td>
			<td>This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient&#39;s prosthetic fitting.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ElbowSoft TMR</td>
			<td>Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td></td>
			<td>In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>EMG electrodes</td>
			<td>Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>electrodes 13E202 = 50</td>
			<td>The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus&#174;.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)</td>
			<td>Reflex Pain Management Therapy Store</td>
			<td></td>
			<td>This box was used for mirror therapy.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

therapy interventions for upper limb amputees undergoing selective nerve transfers

תותבת שרירים ממוקדת (TMR) משפרת את ממשק ההדברה הביולוגית עבור תותבות מיואלקטריות לאחר קטיעה מעל המרפק. הפעלה סלקטיבית של יחידות שריר מתאפשרת על ידי ניתוב מחדש כירורגי של עצבים, מה שמניב מספר גבוה של אותות בקרה מיואלקטריים עצמאיים. עם זאת, התערבות זו דורשת בחירה זהירה של המטופל וטיפול שיקומי ספציפי. כאן מוצג פרוטוקול שיקום עבור קטועי גפיים עליונים ברמה גבוהה העוברים TMR, בהתבסס על מחקר מומחה של דלפי. ההתערבויות לפני הניתוח כוללות הערכה מפורטת של המטופל ומדדים כלליים לשליטה בכאב, סיבולת שרירים וכוח, שיווי משקל וטווח תנועה של המפרקים הנותרים. לאחר הניתוח, התערבויות טיפוליות נוספות מתמקדות בשליטה בבצקת ובטיפול בצלקת ובהפעלה סלקטיבית של אזורים בקליפת המוח האחראים על שליטה בגפיים העליונות. לאחר התבססות מוצלחת של שרירי המטרה, נעשה שימוש בביופידבק אלקטרומיוגרפי של פני השטח (sEMG) כדי לאמן את הפעלתן של יחידות השרירים החדשניות. בהמשך, תותבת שולחנית עשויה לספק את החוויה הראשונה של שליטה בתותבת. לאחר התאמת התותבת בפועל, האימון כולל תרגילים חוזרים ונשנים ללא חפצים, מניפולציה של אובייקטים, ולבסוף, פעילויות של חיי היומיום. בסופו של דבר, פגישות קבועות עם מטופלים והערכות תפקודיות מאפשרות מעקב אחר תפקוד התותבות ומאפשרות התערבויות מוקדמות במקרה של תקלה.

פרוטוקול השיקום המתואר יושם במסגרת קלינית באוניברסיטה הרפואית של וינה, והיתכנותו ותוצאותיו הוערכו במחקר קליני, שפורסם לאחרונה9. כפי שדווח9, 30 מטופלים השתתפו בניסוי כדי להעריך את ההיתכנות של ניתוח TMR ושיקום לאחר מכן. איור 5 מראה כי מתוך 30 המטופלים הללו, 11 עברו TMR כטיפול בכאב ולא כאמצעי לשיפור התפקוד באמצעות התאמת תותבות. מתוך 19 המטופלים הנותרים ששאפו במקור להתאמה תותבת, חמישה החליטו שלא לעשות זאת בשל העלויות הגבוהות של ההתאמה (המוערכות בין 75,000 ל-150,000 אירו), זמן לא מספיק לשיקום או משקל גבוה של התותבת. אצל מטופל אחד, חקירה תוך-ניתוחית גילתה פגיעה גלובלית במקלעת הברכיאלית, מה שהופך העברות עצבים נוספות לבלתי אפשריות. החולה הזה המשיך להשתמש במכשיר המופעל על ידי הגוף שלו. מתוך 13 המטופלים הנותרים שעברו שיקום תותבות, 10 היו זמינים להערכת מעקב.
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62896/62896fig05.jpg"> איור 5: תרשים זרימה המציג את המטופלים שנכללו במחקר ההיתכנות. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62896/62896fig05large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.</a>
התוצאות הוערכו באמצעות נוהל הערכת היד של סאות'המפטון (SHAP)19, מבחן זרוע מחקר הפעולה (ARAT)20,21, ומבחן סיכת הבגדים -רילוקיישן (CPRT)6,26. הערכות אלה הן מבחנים נפוצים להערכת תפקוד תותב. ההערכה התקיימה לפחות 6 חודשים לאחר התאמת התותבת הסופית. בנוסף, המטופלים נשאלו על הרגלי חבישת התותבות שלהם.
כפי שתואר על ידי Salminger et al.9, הערכה של 10 המטופלים לאחר ניתוח TMR גילתה ציון SHAP של 40.5 ± 8.1 (עם גפיים עליונות בריאות עם ציון של כ -100) וציון ARAT של 20.4 ± 1.9 (כאשר 57 הוא הציון המרבי ו -0 מייצגים ללא תפקוד בגפיים העליונות) (טבלה 1). ב- CPRT, המטופלים הצליחו להשלים את המשימות תוך 34.3 ± 14.4 שניות. הם דיווחו שהם לובשים את התותבת שלהם מדי יום עם זמן לבישה שנע בין 3-10 שעות ביום.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>התוצאה</td>
			<td>הציון</td>
			<td>ציון צפוי לגפיים עליונות בריאות</td>
		</tr><tr><td>שאפ</td>
			<td>40.5 ± 8.1</td>
			<td>100</td>
		</tr><tr><td>אראט</td>
			<td>20.4 ± 1.9</td>
			<td>57</td>
		</tr><tr><td>CPRT</td>
			<td>34.3 ± 14.4 שניות</td>
			<td>-</td>
		</tr></tbody></table>טבלה 1: תפקוד תותב של מטופלים לאחר ניתוח TMR ושיקום. ב- SHAP וב- ARAT, ציונים גבוהים יותר פירושם פונקציה טובה יותר, אשר מסומנת גם על ידי פחות זמן הדרוש ב- CPRT. סך המטופלים שהוערך: n = 10. הותאם באישור הפניה9.

Watch this Scientific Journal Video about Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers

עבודה זו מציגה פרוטוקול לשיפור תפקוד התותבת לאחר ניתוח סלקטיבי להעברת עצבים. התערבויות השיקום כוללות מידע ובחירה של המטופלים, תמיכה בריפוי פצעים, הפעלה מחדש של קליפת המוח של אזורים חושיים-מוטוריים בגפה העליונה, אימון של הפעלת שרירים סלקטיבית, טיפול בתותבות בחיי היומיום והערכות מעקב קבועות.

התערבויות טיפוליות לקטועי גפיים עליונות העוברים העברות עצבים סלקטיביות

Targeted Muscle Reinnervation (TMR) improves the biological control interface for myoelectric prostheses after above-elbow amputation. Selective ...

העברות עצביות סלקטיביות, הידועות גם בשם TMR, יכולות לשפר את תפקוד התותבת. עם זאת, כדי לעשות שימוש מלא בטכניקה, יש צורך בשיקום ספציפי, אותו אנו מציגים כאן. פרוטוקול זה מובנה היטב, מה שהופך אותו קל לשימוש עבור מטפלים עם ניסיון מועט.יתר על כן, הוא נבדק עם יותר מ -30 חולים שעברו TMR. כדי להתחיל, לאסוף את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ולשאול את המטופל על הציפיות לשיקום תותב ודרישות למערכת תותבת בחיי היומיום. בהתבסס על מידע ובדיקה זו, דונו אם התחדשות שרירים ממוקדת או TMR קצר היא אפשרות טובה עבור המטופל.הסכימו בתוך הצוות ועם המטופל על ביצוע ניתוח TMR. לאחר ניתוח TMR, להקל על תהליך ההשבה ברמה הקורטיקלית באמצעות טיפול מראה על ידי הצבת מראה מול המטופל. לאחר מכן, בקשו מהמטופל להסתיר את שאריות הגפה מאחורי המראה ולהורות למטופל לבצע תנועות שונות עם היד הבריאה תוך צפייה בהשתקפותה במראה.לחלופין, השתמש בשיטת התנועות המדומיינות לתהליך ההשבה על ידי בקשה מהמטופל לדמיין תנועות שונות של היד והזרוע הקטועה תוך שמירה על עיניים עצומות. אם משתמשים באימון לרוחב, הציגו למטופל קלפים המראים ידיים וזרועות שמאליות או ימניות ובקשו לציין את הצד. לאחר מכן תן למטופל משוב על בחירתו.לאימון אותות, ראשית, למד את דו"ח הניתוח כדי להבין אילו חלקי שריר משוחזרים ואילו עצבים הועברו. שלושה חודשים לאחר הניתוח, העריכו את פעילות השרירים הרצונית על ידי הקמת מערכת ביופידבק אלקטרומיוגרפית או SEMG על פני השטח. הסר שיער גוף עודף, פתיתי עור מתים, שמן או קרם מעור המטופל כדי להפחית את העכבה לפני שתסביר למטופל את מטרת ההערכה ואת תפקוד המערכת.להנחות את המטופל לבצע תנועות ידיים וזרועות בהתאם לתפקוד המקורי של העצבים של התורם ולנסות למשש את השריר. הניחו אלקטרודת EMG על העור שמעל השריר ואם משרעת האות במהלך ההפעלה גבוהה פי שניים עד שלושה מאשר במהלך הרפיה, חשבו על התחדשות כמוצלחת. לאחר מדידת ההפעלה הרצונית של כל העצבים, שימו לב אילו שרירים ניתן להפעיל עם איזו פקודה מוטורית ובקשו מהמטופל לאמן את הפקודות המוטוריות בבית.לאחר מכן, התחל לאמן את ההפעלה הסלקטיבית של השרירים המחודשים באמצעות אלקטרודת SEMG כדי לקלוט את אותות השרירים של המקבל ובקש מהמטופל לחשוב על דפוסי התנועה שהוערכו בעבר. לאחר מכן הצג את פעילות השריר באמצעות ביופידבק EMG. לאחר בחינת ההערות מההערכה הקודמת, בקש מהמטופל לבצע את התנועות הרצויות באופן דו-צדדי אם זה קל יותר.ברגע שהמטופל יכול להפעיל את השריר, בקש מהמטופל להפעיל ולהרפות את השריר באופן מלא שוב ושוב. הנחו את המטופל לבצע תנועות שונות ולמקם את האלקטרודה במקומות שונים כדי למצוא את השילוב המוביל למשרעת הגבוהה ביותר. לאחר שנמצא, סמן אותו על העור.אם ניתן להפעיל שרירים נוספים, תרגלו את ההפעלה וההרפיה של כל שריר בנפרד, וכאשר שליטה סבירה בשריר הבודד אפשרית, הציגו את הפעילות של שני שרירים. התחל עם שרירים או תנועות אנטגוניסטיות, כגון פתיחה וסגירה של היד והורה למטופל להפעיל שריר אחד בעוד השני צריך להיות רגוע ככל האפשר. נסה רמזי תנועה שונים עבור שני השרירים אם פעולה סלקטיבית כזו אינה אפשרית.לנחם את המטופל על ידי הסבר הדרישה של הכשרה מסוימת לסלקטיביות. ברגע שההפעלה הסלקטיבית של שני שרירים מושגת, הוסף שריר אחד נוסף וחזור על ההליך עד שהמטופל יוכל להפעיל באופן סלקטיבי כל שריר. לאחר ההפעלה הסלקטיבית של כל האותות, הציגו יד תותבת שולחנית.בקשו מהמטופל לשלוט ביד התותבת תוך כדי צפייה זהירה בה, ואם החומרה התותבת מאפשרת זאת, הסבירו למטופל כי משרעת EMG נמוכה מתאימה לתנועה איטית בעוד שתנועה מהירה מושגת באמצעות אות גבוה. תן למטופל לבדוק מהירויות תנועה שונות. לאחר מכן, הפעל את מפרק המרפק התותב או את שורש כף היד, תן למטופל לשלוט בו, וברגע שהושגה שליטה טובה ברמות האות, הפעל את כל המפרקים התותבים ואפשר שליטה בו זמנית.כאשר המטופל מצויד בתותבת חדשה, הסבירו למטופל את הפונקציונליות הבסיסית של התותבת, כגון דרגות חופש, כיצד פועל המעבר בין המפרקים הפעילים, מצבה העמיד למים של התותבת וכיצד יש לנקות אותה. לאחר מכן לאמן את המטופל לנוע תותבת ללא חפצים חיצוניים, וכדי לעשות זאת, להורות למטופל לשנות את מהירות התנועה אם התותבת מאפשרת מהירויות תנועה שונות. כדי להוסיף מורכבות רבה יותר, בקשו מהמטופל לשלוט בתותבת בתנוחות שונות ולשלב דרגות חופש נוספות בו זמנית.לאימון מניפולציה של אובייקטים, ספקו למטופל אובייקטים שונים כמו כדורי לחץ או קוביות עץ והסבירו שמניפולציה של חפצים מוסיפה שכבה נוספת של מורכבות. בקשו מהמטופל להשתמש בידו הבריאה כדי להכניס את החפץ ליד התותבת ולסגור אותו. לאחר מכן אפשרו למטופל להזיז את המרפק התותב או את מפרק שורש כף היד לפני שחרור האובייקט.לאחר מכן, הניחו את החפץ על השולחן או המדף, ובקשו מהמטופל להרים אותו ביד התותבת ולהניח אותו במקום אחר. לבסוף, אימון פעילויות של חיי היומיום לפני החולה הוא פוטר משיקום ומשתמש במכשיר בבית. לצורך הערכות המעקב, יש להזמין את המטופל לייעוץ רפואי רב תחומי שלושה חודשים לאחר השחרור מהשיקום.שאל את המטופל על שימוש בתותבת בבית ובעבודה או אם המטופל התמודד עם בעיות כלשהן, והערך את תפקוד התותבת באמצעות הבדיקות הסטנדרטיות. במחקר הנוכחי, מתוך 30 משתתפים שנכללו במקור, רק 13 עברו שיקום תותב ו-10 היו זמינים להערכת מעקב. הפונקציה התותבת הוערכה באמצעות נוהל הערכת היד של סאות' המפטון, בדיקת זרוע מחקר פעולה ומבחני רילוקיישן של סיכות בגדים.ב- SHAP ו- ARAT, ציונים גבוהים יותר פירושם פונקציה טובה יותר, אשר צוינה גם על ידי פחות זמן הדרוש ב- CPRT. מצאנו שהשימוש בביופידבק EMT של פני השטח מועיל ביותר בשיקום. עם זאת, משך השיקום ארוך יחסית בשל התחדשות השריר.הצוות שלנו בוחן כעת כיצד TMR משנה גיוס מרובה יחידות. אנו מתכננים להשתמש בידע זה כדי לשפר את השליטה בתותבות בעתיד.

Research

Education

JoVE Core

JoVE Journal

Anatomy and Physiology

Medicine

Unit 1

The Appendicular Skeleton

SCIENTISTS IN ACTION

Intra-Operative Behavioral Tasks in Awake Humans Undergoing Deep Brain Stimulation Surgery

תוך Operative משימות ההתנהגות בבני אדם ער שעברו ניתוח עמוק גירוי המוח

Deep brain stimulation (DBS) is a surgical procedure that directs chronic, high frequency electrical stimulation to specific targets in the brain through ...

Production and Detection of Reactive Oxygen Species (ROS) in Cancers

Production and Detection of Reactive Oxygen Species ROS in Cancers

הפקה וזיהוי של מינים חמצן תגובתי (ROS) סרטן

Reactive oxygen species include a number of molecules that damage DNA and RNA and oxidize proteins and lipids (lipid peroxydation). These reactive ...

Cerenkov Luminescence Imaging (CLI) for Cancer Therapy Monitoring

Cerenkov Luminescence Imaging CLI for Cancer Therapy Monitoring

Cerenkov הארת ההדמיה (CLI) לניטור ריפוי הסרטן

In  molecular imaging, positron emission tomography (PET) and optical imaging (OI)  are two of the most important and thus most widely used modalities1-3. ...

Orthotopic Hind Limb Transplantation in the Mouse

Orthotopic הינד לימב השתלה בבית העכבר

In vivo animal model systems, and in particular mouse models, have evolved into powerful and versatile scientific tools indispensable to basic and ...

Nerve-sparing Mid-urethral Obstruction (NeMO) in Female Small Rodents

Nerve-sparing Mid-urethral Obstruction NeMO in Female Small Rodents

עצב-מקמץ חסימת אמצע שופכה (Nemo) ב הנקבה קטנה מכרסם

Partial bladder outlet obstruction (pBOO) has a high prevalence, causes significant patient burden, and immense health care costs. The most common animal ...

A Method for Quantifying Upper Limb Performance in Daily Life Using Accelerometers

שיטה לכימות ביצוע גפיים עליונים ב Daily Life בעזרת מדי תאוצה

A key reason for referral to rehabilitation services after stroke and other neurological conditions is to improve one's ability to function in daily life. ...

Mechanical Micronization of Lipoaspirates for Regenerative Therapy

Micronization מכני של Lipoaspirates לטיפול רגנרטיבית

Stromal vascular fraction (SVF) has become a regenerative tool for various diseases; however, legislation strictly regulates the clinical application of ...

Preclinical Model of Hind Limb Ischemia in Diabetic Rabbits

המודל הקליני של איסכמיה הגפיים האחוריות בארנבים סוכרתית

Peripheral vascular disease is a widespread clinical problem that affects millions of patients worldwide. A major consequence of peripheral vascular ...

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

שיקום מוטורי מובנה לאחר העברות עצבים סלקטיבית

After severe nerve injuries, selective nerve transfers provide an opportunity to restore motor and sensory function. Functional recovery depends both on ...

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...