Name: therapy interventions for upper limb amputees undergoing selective nerve transfers
Uploaded: 2021-10-29T14:00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Bu çalışma, Avrupa Birliği'nin Horizon 2020 araştırma ve inovasyon programı (hibe anlaşması No. 810346) kapsamında Avrupa Araştırma Konseyi'nden (ERC) fon almıştır. Yazarlar, bu yayında kullanılan illüstrasyonları hazırladığı için Aron Cserveny'ye teşekkür eder.

<ol>
	<li>Vujaklija, I., Farina, D., Aszmann, O. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=New+developments+in+prosthetic+arm+systems.">New developments in prosthetic arm systems.</a> Orthopedic Research and Reviews. 8, 31-39 (2016).</li><li>Zhou, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Decoding+a+new+neural+machine+interface+for+control+of+artificial+limbs.">Decoding a new neural machine interface for control of artificial limbs.</a> Journal of Neurophysiology. 98 (5), 2974-2982 (2007).</li><li>Sturma, A., Salminger, S., Aszmann, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Proximale+Amputationen+des+Armes:+Technische,+chirurgische+und+handtherapeutische+M&#246;glichkeiten.">Proximale Amputationen des Armes: Technische, chirurgische und handtherapeutische M&#246;glichkeiten.</a> Zeitschrift f&#252;r Handtherapie. 21 (1), 18-25 (2018).</li><li>Uellendahl, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Upper+extremity+myoelectric+prosthetics.">Upper extremity myoelectric prosthetics.</a> Physical Medicine &amp; Rehabilitation Clinics of North America. 11 (3), 639-652 (2000).</li><li>Biddiss, E., Chau, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Upper-limb+prosthetics:+critical+factors+in+device+abandonment.">Upper-limb prosthetics: critical factors in device abandonment.</a> American Journal of Physical Medicine &amp; Rehabilitation. 86 (12), 977-987 (2007).</li><li>Kuiken, T. A., Dumanian, G. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+use+of+targeted+muscle+reinnervation+for+improved+myoelectric+prosthesis+control+in+a+bilateral+shoulder+disarticulation+amputee.">The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee.</a> Prosthetics and Orthotics International. 28 (3), 245-253 (2004).</li><li>Aszmann, O. C., Dietl, H., Frey, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Selective+nerve+transfers+to+improve+the+control+of+myoelectrical+arm+prostheses.">Selective nerve transfers to improve the control of myoelectrical arm prostheses.</a> Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie. 40 (1), 60-65 (2008).</li><li>Cheesborough, J. E., Smith, L. H., Kuiken, T. A., Dumanian, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation+and+advanced+prosthetic+arms.">Targeted muscle reinnervation and advanced prosthetic arms.</a> Seminars in Plastic Surgery. 29 (1), 62-72 (2015).</li><li>Salminger, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes,+challenges+and+pitfalls+after+targeted+muscle+reinnervation+in+high+level+amputees.+Is+it+worth+the+effort.">Outcomes, challenges and pitfalls after targeted muscle reinnervation in high level amputees. Is it worth the effort.</a> Plastic and Reconstructive Surgery. 144 (6), 1037-1043 (2019).</li><li>Sturma, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Rehabilitation+of+high+upper+limb+amputees+after+Targeted+Muscle+Reinnervation.">Rehabilitation of high upper limb amputees after Targeted Muscle Reinnervation.</a> Journal of Hand Therapy: Official Journal of the American Society of Hand Therapists. , (2020).</li><li>Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Synaesthesia+in+phantom+limbs+induced+with+mirrors.">Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors.</a> Proceedings Biological Sciences. 263 (1369), 377-386 (1996).</li><li>Rothgangel, A. S., Braun, S. M., Beurskens, A. J., Seitz, R. J., Wade, D. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+clinical+aspects+of+mirror+therapy+in+rehabilitation.">The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation.</a> International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1), 1-13 (2011).</li><li>Dickstein, R., Deutsch, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Motor+imagery+in+physical+therapist+practice.">Motor imagery in physical therapist practice.</a> Physical Therapy. 87 (7), 942-953 (2007).</li><li>Bowering, K. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+effects+of+graded+motor+imagery+and+its+components+on+chronic+pain:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: A systematic review and meta-analysis.</a> The Journal of Pain. 14 (1), 3-13 (2013).</li><li>Moseley, G. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> The graded motor imagery handbook. , (2012).</li><li>Merletti, R., Parker, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> Electromyography: Physiology, engineering, and non-invasive applications. , (2004).</li><li>Sturma, A., Hruby, L. A., Prahm, C., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Rehabilitation+of+upper+extremity+nerve+injuries+using+surface+EMG+biofeedback:+Protocols+for+clinical+application.">Rehabilitation of upper extremity nerve injuries using surface EMG biofeedback: Protocols for clinical application.</a> Frontiers in Neuroscience. 12 (906), (2018).</li><li>Farina, D., Aszmann, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Bionic+limbs:+clinical+reality+and+academic+promises.">Bionic limbs: clinical reality and academic promises.</a> Science Translational Medicine. 6 (257), 212 (2014).</li><li>Kyberd, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Practice+evaluation.+Case+studies+to+demonstrate+the+range+of+applications+of+the+Southampton+Hand+Assessment+Procedure.">Practice evaluation. Case studies to demonstrate the range of applications of the Southampton Hand Assessment Procedure.</a> British Journal of Occupational Therapy. 72 (5), 212-218 (2009).</li><li>Lyle, R. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+performance+test+for+assessment+of+upper+limb+function+in+physical+rehabilitation+treatment+and+research.">A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research.</a> Internationale Journal of Rehabilitation Research. 4, 483-492 (1981).</li><li>Yozbatiran, N., Der-Yeghiaian, L., Cramer, S. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+standardized+approach+to+performing+the+action+research+arm+test.">A standardized approach to performing the action research arm test.</a> Neurorehabil Neural Repair. 22 (1), 78-90 (2008).</li><li>Hermansson, L. M., Bernspang, B., Eliasson, A. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+capacity+for+myoelectric+control:+a+new+Rasch-built+measure+of+prosthetic+hand+control.">Assessment of capacity for myoelectric control: a new Rasch-built measure of prosthetic hand control.</a> Journal of rehabilitation medicine. 37 (3), 166-171 (2005).</li><li>Hermansson, L. M., Fisher, A. G., Bernsp&#229;ng, B., Eliasson, A. -. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intra-+and+inter-rater+reliability+of+the+assessment+of+capacity+for+myoelectric+control.">Intra- and inter-rater reliability of the assessment of capacity for myoelectric control.</a> Journal of Rehabilitation Medicine. 38 (2), 118-123 (2006).</li><li>McHorney, C. A., Ware Jr, ., E, J., Raczek, A. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+MOS+36-item+short-form+health+survey+(SF-36):+II.+Psychometric+and+clinical+tests+of+validity+in+measuring+physical+and+mental+health+constructs.">The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs.</a> Medical Care. 31, 247-263 (1993).</li><li>Gummesson, C., Atroshi, I., Ekdahl, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+disabilities+of+the+arm,+shoulder+and+hand+(DASH)+outcome+questionnaire:+longitudinal+construct+validity+and+measuring+self-rated+health+change+after+surgery.">The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery.</a> BMC Musculoskeletal Disorders. 4 (1), 11 (2003).</li><li>Stubblefield, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Occupational+therapy+outcomes+with+targeted+hyper-reinnervation+nerve+transfer+surgery:+Two+case+studies.">Occupational therapy outcomes with targeted hyper-reinnervation nerve transfer surgery: Two case studies.</a> MEC '05 Intergrating Prosthetics and Medicine, Proceedings of the 2005 MyoElectric Controls/Powered Prosthetics. , (2005).</li><li>Geary, M., Gaston, R. G., Loeffler, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+and+technological+advances+in+the+management+of+upper+limb+amputees.">Surgical and technological advances in the management of upper limb amputees.</a> The Bone &amp; Joint Journal. 103 (3), 430-439 (2021).</li><li>Stubblefield, K. A., Miller, L. A., Lipschutz, R. D., Kuiken, T. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Occupational+therapy+protocol+for+amputees+with+targeted+muscle+reinnervation.">Occupational therapy protocol for amputees with targeted muscle reinnervation.</a> Journal of Rehabilitation Research &amp; Development. 46 (4), 481-488 (2009).</li><li>Dumanian, G. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation+treats+neuroma+and+phantom+pain+in+major+limb+amputees:+A+randomized+clinical+trial.">Targeted muscle reinnervation treats neuroma and phantom pain in major limb amputees: A randomized clinical trial.</a> Annals of Surgery. 270 (2), 238-246 (2018).</li><li>Pet, M. A., Ko, J. H., Friedly, J. L., Mourad, P. D., Smith, D. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Does+targeted+nerve+implantation+reduce+neuroma+pain+in+amputees.">Does targeted nerve implantation reduce neuroma pain in amputees.</a> Clinical Orthopaedics and Related Research. 472 (10), 2991-3001 (2014).</li><li>Souza, J. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation:+a+novel+approach+to+postamputation+neuroma+pain.">Targeted muscle reinnervation: a novel approach to postamputation neuroma pain.</a> Clinical Orthopaedics and Related Research. 472 (10), 2984-2990 (2014).</li><li>Sturma, A., Hruby, L. A., Vujaklija, I., &#216;stlie, K., Farina, D., Aszmann, O. C., Farina, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+strategies+for+phantom+limb+pain.">Treatment strategies for phantom limb pain.</a> Bionic Limb Reconstruction. , 113-124 (2021).</li><li>Li, Y., Branemark, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Osseointegrated+prostheses+for+rehabilitation+following+amputation+:+The+pioneering+Swedish+model.">Osseointegrated prostheses for rehabilitation following amputation : The pioneering Swedish model.</a> Der Unfallchirurg. 120 (4), 285-292 (2017).</li><li>Vincitorio, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Targeted+muscle+reinnervation+and+osseointegration+for+pain+relief+and+prosthetic+arm+control+in+a+woman+with+bilateral+proximal+upper+limb+amputation.">Targeted muscle reinnervation and osseointegration for pain relief and prosthetic arm control in a woman with bilateral proximal upper limb amputation.</a> World Neurosurgery. 143, 365-373 (2020).</li><li>Jonsson, S., Caine-Winterberger, K., Branemark, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Osseointegration+amputation+prostheses+on+the+upper+limbs:+methods,+prosthetics+and+rehabilitation.">Osseointegration amputation prostheses on the upper limbs: methods, prosthetics and rehabilitation.</a> Prosthetics and Orthotics International. 35 (2), 190-200 (2011).</li><li>Stubblefield, K., Kuiken, T., Kuiken, T., Schultz-Feuser, A., Barlow, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Occupational+therapy+for+the+targeted+muscle+reinnervation+patient.">Occupational therapy for the targeted muscle reinnervation patient.</a> Targeted Muscle Reinnervation. , 99-119 (2014).</li></ol>

Yazarların herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Son yıllarda, seçici sinir transferleri protez fonksiyonunu arttırmak için giderek daha fazla kullanılmaktadır27. Bu alandaki deneyimli klinisyenler, amputelerin cerrahi işlemden sonra ustaca protez kullanabilmeleri için rehabilitasyonun gerekli olduğunu takdir etmişlerdir27. Bununla birlikte, yapılandırılmış terapi programlarının eksikliği vardır. Mevcut protokol, mesleki ve fizyoterapistlere uzun TMR süreci boyunca hastalara rehberlik edecek araçları ve yapıyı sağlamayı amaçlamıştır. Daha önceki tedavi önerilerinin aksine (daha az karmaşık sinir transferleri için geliştirilmiştir)28, protez öncesi eğitime ve seçici kas kontrolüne izin vermek için EMG biofeedback kullanımına daha güçlü bir odaklanma vardır.
Fizibilite çalışması9'da gösterildiği gibi, hastanın beklentilerini tartışmak ameliyat sonrası başarı için esastır. Yüksek motivasyonlu hastaların dahil edilmesi, tarif edilen mükemmel sonuçların elde edilmesine kesinlikle yardımcı oldu. Açıklanan protokole daha az uyum, protez fonksiyonunun azalmasına neden olabilir. Ek olarak, tüm hastalar protez takma izni almak istemez (veya bir tane almayı göze alabilir). Bununla birlikte, TMR, nöroma veya hayalet uzuv ağrısını iyileştirmek için hala mümkün olabilir, çünkü son çalışmalar bu koşulları hafifletmek için sinir transferlerinin potansiyelini göstermiştir 29,30,31. Bu gibi durumlarda, rehabilitasyon programı önceden kısaltılır. Yine de, reinnerve olmuş kasların ve bir protezin kontrollü aktivasyonunun düzenli olarak eğitilmesinin ağrı durumunu daha da iyileştirebileceğini deneyimledik32. Burada, paylaşılan karar verme esastır, çünkü bazı hastalar uzun vadedeağrıyı azaltma potansiyeli için protez takabilirken, diğerleri ilgilenmeyebilir.
Deneyimlerimize göre, gelecekteki uyumu değerlendirmek için hastayla ayrıntılı bir tartışma şarttır. Reinnervasyon süresine, motor öğrenme kapasitesine ve hastanın mevcudiyetine bağlı olarak, rehabilitasyon sürecinin 9-15 ay arasında sürmesi muhtemeldir. Bir hastanın üst ekstremite fonksiyonunun iyileştirilmesi için çaba göstermediğini veya başka bir cihazı (örneğin, vücutla çalışan protezler) daha iyi kullanabileceğini varsayalım. Bu durumda, zaman (ve muhtemelen finansal) taahhüdün buna değer olduğu düşünülmeyebilir. Kaynak tasarrufu sağlamak için, sadece prosedüre güçlü bir ilgi gösteren ve ameliyatı yalnızca tam rehabilitasyon prosedürü öngörüldüğünde fonksiyonel amaçlar için gerçekleştiren hastaları dahil etmenizi şiddetle tavsiye ederiz. Son olarak, ameliyat, terapi ve montaj masrafları muhtemelen bu noktada karşılanmalıdır.
Açıklanan çalışma protokolünün, özel ihtiyaçlarını karşılamak için klinik akıl yürütmeye dayalı olarak her birey için uyarlanması gerekir. Fiziksel ve psikolojik yandaş hastalıklar göz önünde bulundurulmalı ve burada açıklanan müdahalelere ek olarak yeterli tedavi (örneğin, psikoterapi) sunulmalıdır. Amputasyondan hemen sonra TMR alan hastalarda, fazla mesai geliştiren psikolojik durumlar için daha yakın bir tarama gerekebilir. Bunun dışında bu hasta grubu için protokolde herhangi bir değişikliğe gerek yoktur. Motor öğreniminde daha hızlı ilerleyebilirler, çünkü hala bimanual aktivitelere alışkın olabilirler. Bu protokol kapsamında cerrah tarafından ameliyat edilen sinir transferleri tanımlanmakta, hangi motor komutların eğitilmesi gerektiği ve hangi kas parçaları için beklendiği tanımlanmaktadır. Protez uç cihazının seçimi protez eğitimini etkilemektedir. Çok eklemli protezler için, farklı kavrama tipleri arasında geçiş yapmak ve bunların nasıl kullanılacağı, gerekirse tedaviye dahil edilmelidir.
Klinik merkezden uzakta yaşayan veya düzenli olarak yüz yüze rehabilitasyona katılamayan hastalar için rehabilitasyon protokolünün benimsenmesi gerekmektedir. Bunlar arasında ev eğitimine daha güçlü bir odaklanma, hastanın evinin yakınında bir terapistin olası katılımı ve çevrimiçi video görüşmeleri yoluyla telerehabilitasyon oturumları bulunmaktadır. Telerehabilitasyon çözümleri, tüm veri koruma gereksinimlerini karşılarken istikrarlı bir video ve ses bağlantısı sağlamalıdır. Bu hastalarda sinyal eğitimi için ameliyattan 6-9 ay sonra klinik merkeze ilk ziyaret planlanmalıdır. Ziyaret genellikle günde iki kez terapi seansları ile 1 hafta sürer. Çoğu durumda, şu anda iyi sinyal ayrımı sağlanabilir. Aksi takdirde, sinyal eğitimi için başka bir konaklama gereklidir ve hasta evde eğitim için basit bir sEMG biofeedback cihazı alabilir. İyi bir sinyal ayrımı kurulduğunda, protez uzmanı bir test soketi üretebilir ve sinyal pozisyonları kalış sırasında tanımlanabilir. Bu, protezcinin hasta eve döndüğünde son uyumu oluşturmasını sağlar. Son protez 1-2 ay sonra ikinci bir 1 haftalık ziyarette takılabilir ve protez eğitimine başlanabilir. Gelişmiş protez eğitimi ve daha fazla takip ziyareti, hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak uzak bir ortamda veya merkeze yapılan bir sonraki ziyaret sırasında gerçekleşebilir.
Ayrıca, protezin mekanik arayüzünü iyileştirmek için osseointegrasyon33 gibi diğer cerrahi müdahaleler TMR34 ile birleştirilebilir. Bu durumda, spesifik müdahaleler dahil edilmelidir (osseointegrasyon35'ten sonra derecelendirilmiş ağırlık taşıma eğitimi gibi). Ek olarak, açıklanan protokol doğrudan protez kontrol sistemleri için tasarlanmış olsa da (bir elektrotun bir harekete karşılık geldiği durumlarda), bir model tanıma kontrol sistemi planlanıyorsa ilkeleri aynı kalır. Rehabilitasyondaki temel fark, tek kasların seçici aktivasyonunun daha az alakalı hale gelmesi, birkaç kasın özel ve tekrarlanabilir aktivasyon modellerinin eğitilmesi gerektiğidir36.

Üst ekstremitenin yüksek amputasyonları protez replasmanı için bir zorluk sağlar1. Dirsek eklemi fonksiyonunun yanı sıra, aktif protez sistemleri protez elin açılmasını/kapanmasını ve ideal olarak pronasyon/supinasyon ve/veya bilek uzatma/fleksiyonunu da içermelidir. Bununla birlikte, standart miyoelektrik cihazların kontrolü genellikle sadece2 kastan gelen giriş sinyallerine dayanır. Bunlar geleneksel olarak transhumeral amputasyonlardan sonra biseps ve triceps kasları ve glenohumeral amputasyonlardan sonra latissimus dorsi ve pektoralis majör kaslarıdır3. Tüm protez eklemleri kontrol etmek için, amputelerin aktif eklemler arasında geçiş yapması gerekir (örneğin, iki kasın birlikte kasılmasını kullanarak)1. Bu, kararlı bir kontrol paradigması sağlarken, iki veya daha fazla protez eklemin eşzamanlı hareketlerine izin vermeyen yavaş ve sezgisel olmayan kontrol ile sonuçlanan önemli bir kısıtlamaortaya çıkar 4. Bu durum protezin işlevselliğini sınırlar ve dirsek üstü amputasyonlardan sonra protez terk edilme oranlarının yüksek olmasının nedenlerinden biridir5.
Bu tür protez bağlantı parçaları için sınırlı ve sezgisel olmayan kontrolün üstesinden gelmek için, seçici sinir transferleri kullanılabilir. Hedefli Kas Reinnervasyonu (TMR) olarak da bilinen bu yaklaşım, başlangıçta ampute edilmiş el ve kola artık uzuv içindeki farklı hedef kaslara hizmet eden sinirleri yeniden yönlendirerek cerrahi olarak miyo-kontrol sinyallerinin oluşturulmasından oluşur 6,7. Başarılı bir reinnervasyondan sonra, reinnerve kas ünitelerinin daha seçici aktivasyonu mümkün hale gelir8. Ortaya çıkan elektromiyografik (EMG) aktivite daha sonra protez kontrolü için kullanılabilir ve altı adede kadar kontrol sinyali verebilir.
TMR'nin protezfonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirebileceği konusunda geniş bir fikir birliği olsa da, güdükteki çoklu kasların seçici aktivasyonu ve uygun kontrolü, özellikle postoperatif erken dönemde hastalar için bir zorluk oluşturmaktadır. Protez kontrolünün bu artan karmaşıklığı, amputasyondan sonra azalan çoklu duyusal geri besleme ile birleştiğinde, cerrahi prosedürden tam olarak yararlanmak için spesifik bir rehabilitasyon gerektirir. Burada, son önerilere dayanarak terapi müdahaleleri için adım adım bir kılavuz sağlanmıştır10. Müdahalelere ve ideal bir ortamda aldıkları tahmini süreye genel bir bakış Şekil 1'de bulunabilir.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62896/62896fig1v2.jpg"> Şekil 1: Yeni bir aşamanın başlangıcını işaret eden kilometre taşları da dahil olmak üzere rehabilitasyon sürecindeki aşamalara genel bakış. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62896/62896fig1v2large.jpg" target="_blank">Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Dynamic Arm Plus&#174; system with a Variplus Speed prosthetic hand</td>
			<td>Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td></td>
			<td>This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient&#39;s prosthetic fitting.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ElbowSoft TMR</td>
			<td>Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td></td>
			<td>In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>EMG electrodes</td>
			<td>Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>electrodes 13E202 = 50</td>
			<td>The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus&#174;.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)</td>
			<td>Reflex Pain Management Therapy Store</td>
			<td></td>
			<td>This box was used for mirror therapy.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

therapy interventions for upper limb amputees undergoing selective nerve transfers

Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonu (TMR), dirsek üstü amputasyondan sonra miyoelektrik protezler için biyolojik kontrol arayüzünü geliştirir. Kas birimlerinin seçici aktivasyonu, sinirlerin cerrahi olarak yeniden yönlendirilmesi ve çok sayıda bağımsız miyoelektrik kontrol sinyali verilmesi ile mümkün olur. Bununla birlikte, bu müdahale dikkatli hasta seçimi ve spesifik rehabilitasyon tedavisi gerektirir. Burada, uzman bir Delphi çalışmasına dayanarak, TMR uygulanan üst ekstremite amputeleri için bir rehabilitasyon protokolü sunulmaktadır. Ameliyat öncesi müdahaleler arasında ayrıntılı hasta değerlendirmesi ve ağrı kontrolü, kas dayanıklılığı ve gücü, denge ve kalan eklemlerin hareket açıklığı için genel önlemler yer alır. Ameliyattan sonra, ek terapötik müdahaleler ödem kontrolü ve skar tedavisine ve üst ekstremite kontrolünden sorumlu kortikal alanların seçici aktivasyonuna odaklanır. Hedef kasların başarılı bir şekilde yeniden innervasyonunu takiben, yeni kas birimlerinin aktivasyonunu eğitmek için yüzey elektromiyografik (sEMG) biofeedback kullanılır. Daha sonra, masa üstü bir protez, protez kontrolünün ilk deneyimini sağlayabilir. Gerçek protezi taktıktan sonra, eğitim nesneler olmadan tekrarlayan tatbikatları, nesne manipülasyonunu ve son olarak günlük yaşam aktivitelerini içerir. Sonuçta, düzenli hasta randevuları ve fonksiyonel değerlendirmeler, protez fonksiyonunun izlenmesine ve arızalı olması durumunda erken müdahalelerin yapılmasına olanak tanır.

Tanımlanan rehabilitasyon protokolü, Viyana Tıp Üniversitesi'nde klinik bir ortamda uygulandı ve fizibilitesi ve sonuçları, yakın zamanda yayınlanan bir klinik çalışmada değerlendirildi9. Bildirilen 9 hasta, TMR cerrahisinin ve müteakip rehabilitasyonun fizibilitesini değerlendirmek için çalışmaya 30 hasta katıldı. Şekil 5 , bu 30 hastadan 11'ine TMR'nin protez takma yoluyla işlevi iyileştirmenin bir yolu olarak değil, bir ağrı tedavisi olarak uygulandığını göstermektedir. Başlangıçta protez takılmasını hedefleyen kalan 19 hastadan beşi, montajın yüksek maliyetleri (tahmini 75.000-150.000 € arasında), rehabilitasyon için yetersiz zaman veya protezin yüksek ağırlığı nedeniyle buna karşı karar verdi. Bir hastada, intraoperatif eksplorasyon, küresel bir brakiyal pleksus hasarı ortaya çıkardı ve bu da daha fazla sinir transferini imkansız hale getirdi. Bu hasta vücuduyla çalışan cihazını kullanmaya devam etti. Protez rehabilitasyonu yapılan kalan 13 hastanın 10'u takip değerlendirmesi için hazırdı.
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62896/62896fig05.jpg"> Şekil 5: Fizibilite çalışmasına dahil edilen hastaları gösteren akış şeması. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62896/62896fig05large.jpg" target="_blank">Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.</a>
Sonuçlar Southampton El Değerlendirme Prosedürü (SHAP)19, Eylem Araştırma Kol Testi (ARAT)20,21 ve Clothespin-Relokasyon Testi (CPRT)6,26 kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmeler, protez fonksiyonunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan testlerdir. Değerlendirme, son protez uygulamasından en az 6 ay sonra yapıldı. Ek olarak, hastalara protez takma alışkanlıkları hakkında sorular soruldu.
Salminger ve ark.9 tarafından tanımlandığı gibi, TMR cerrahisinden sonra 10 hastanın değerlendirilmesinde SHAP skoru 40.5 ± 8.1 (sağlıklı bir üst ekstremite yaklaşık 100 puana sahip) ve ARAT skoru 20.4 ± 1.9 (57 maksimum skor ve 0 üst ekstremite fonksiyonunu temsil etmeyen) olarak ortaya konmuştur (Tablo 1). CPRT'de hastalar 34.3 ± 14.4 sn içinde görevleri tamamlayabildiler. Protezlerini günde 3-10 saat arasında değişen bir takma süresiyle günlük olarak taktıklarını bildirdiler.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>Sonuç değerlendirmesi</td>
			<td>Puan</td>
			<td>Sağlıklı üst ekstremite için beklenen skor</td>
		</tr><tr><td>SHAP</td>
			<td>40,5 ± 8,1</td>
			<td>100</td>
		</tr><tr><td>ARAT</td>
			<td>20,4 ± 1,9</td>
			<td>57</td>
		</tr><tr><td>CPRT (CPRT)</td>
			<td>34.3 ± 14.4 Saniye</td>
			<td>-</td>
		</tr></tbody></table>Tablo 1: TMR cerrahisi ve rehabilitasyonu sonrası hastaların protez fonksiyonları. SHAP ve ARAT'ta, daha yüksek puanlar, CPRT'de daha az zamana ihtiyaç duyulmasıyla da belirtilen daha iyi bir işlev anlamına gelir. Değerlendirilen toplam hasta: n = 10. Referans9'un izniyle uyarlanmıştır.

Watch this Scientific Journal Video about Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers

Bu çalışma, seçici sinir transferi cerrahisinden sonra protez fonksiyonunu geliştirmek için bir protokol sunmaktadır. Rehabilitasyon girişimleri hasta bilgilendirme ve seçimi, yara iyileşmesinin desteklenmesi, üst ekstremitenin duyusal-motor alanlarının kortikal olarak yeniden aktivasyonu, seçici kas aktivasyonunun eğitimi, günlük yaşamda protez kullanımı ve düzenli takip değerlendirmelerini içerir.

Selektif Sinir Transferleri Geçiren Üst Ekstremite Amputelerine Yönelik Tedavi Müdahaleleri

Targeted Muscle Reinnervation (TMR) improves the biological control interface for myoelectric prostheses after above-elbow amputation. Selective ...

TMR olarak da bilinen seçici sinir transferleri, protez fonksiyonunu iyileştirebilir. Bununla birlikte, tekniğin tam olarak kullanılması için, burada sunduğumuz spesifik bir rehabilitasyona ihtiyaç vardır. Bu protokol iyi yapılandırılmıştır ve az deneyime sahip terapistler için kullanımı kolaylaştırır.Ayrıca, TMR uygulanan 30'dan fazla hasta ile test edilmiştir. Başlamak için hastanın tıbbi geçmişini toplayın ve hastaya protez rehabilitasyonu için beklentileri ve günlük yaşamda protez sistemi taleplerini sorun. Bu bilgi ve muayeneye dayanarak, hedeflenen kas reinnervasyonunun veya kısa TMR'nin hasta için iyi bir seçenek olup olmadığını tartışın.TMR ameliyatını gerçekleştirme konusunda ekip içinde ve hasta ile anlaşın. TMR ameliyatından sonra hastanın önüne ayna kurarak ayna tedavisi kullanarak kortikal düzeyde reinnervasyon sürecini kolaylaştırın. Daha sonra, hastadan kalan uzuvları aynanın arkasına gizlemesini isteyin ve hastaya aynadaki yansımasını izlerken sağlıklı el ile farklı hareketler yapmasını söyleyin.Alternatif olarak, hastadan gözlerini kapalı tutarken kesilmiş el ve kolun farklı hareketlerini hayal etmesini isteyerek reinnervasyon işlemi için hayal edilen hareketler yöntemini kullanın. Yanalizasyon eğitimi kullanıyorsanız, hastaya sol veya sağ ellerini ve kollarını gösteren kartlar sunun ve tarafı adlandırmasını isteyin. Ardından hastaya seçimleri hakkında geri bildirim verin.Sinyal eğitimi için, ilk olarak, hangi kas parçalarının reinnerve edildiğini ve hangi sinirlerin transfer edildiğini anlamak için ameliyat raporunu inceleyin. Ameliyattan üç ay sonra, bir yüzey elektromiyografik veya SEMG biofeedback sistemi kurarak isteğe bağlı kas aktivitesini değerlendirin. Hastanın değerlendirmesinin amacını ve sistemin işlevselliğini açıklamadan önce empedansı azaltmak için fazla vücut kıllarını, ölü cilt pullarını, yağı veya kremi hastanın cildinden çıkarın.Hastaya, donörün sinirlerinin orijinal işlevine bağlı olarak el ve kol hareketleri yapmasını ve kası palpe etmeye çalışmasını söyleyin. Kasın üzerindeki cilde bir yüzey EMG elektrodu yerleştirin ve aktivasyon sırasındaki sinyal genliği gevşeme sırasındakinden iki ila üç kat daha yüksekse, reinnervasyonun başarılı olduğunu düşünün. Tüm sinirlerin gönüllü aktivasyonunu ölçtükten sonra, hangi kasların hangi motor komutuyla aktive edilebileceğini not edin ve hastadan motor komutlarını evde eğitmesini isteyin.Daha sonra, alıcının kas sinyallerini almak ve hastadan daha önce değerlendirilen hareket kalıplarını düşünmesini istemek için SEMG elektrodunu kullanarak reinnerve kasların seçici aktivasyonunu eğitmeye başlayın. Daha sonra EMG biofeedback kullanarak kas aktivitesini görüntüleyin. Önceki değerlendirmedeki notları inceledikten sonra, daha kolaysa, hastadan istenen hareketleri iki taraflı olarak gerçekleştirmesini isteyin.Hasta kası aktive eder etmez, hastadan kası tekrar tekrar aktive etmesini ve tamamen gevşetmesini isteyin. Hastaya farklı hareketler yapmasını ve elektrodu farklı yerlere konumlandırmasını ve en yüksek genliğe yol açan kombinasyonu bulmasını söyleyin. Bulunduktan sonra, cilt üzerinde işaretleyin.Daha fazla kas aktive edilebilirse, her kasın aktivasyonunu ve gevşemesini ayrı ayrı eğitin ve tek kasın makul bir kontrolü mümkün olduğunda, iki kasın aktivitesini gösterin. El açma ve kapama gibi antagonistik kaslar veya hareketlerle başlayın ve hastaya bir kası aktive etmesini, diğerinin ise mümkün olduğunca rahat olmasını söyleyin. Böyle seçici bir eylem mümkün değilse, her iki kas için de farklı hareket ipuçlarını deneyin.Seçicilik için bazı eğitimlerin gerekliliğini açıklayarak hastayı teselli edin. İki kasın seçici aktivasyonu sağlanır sağlanmaz, bir kas daha ekleyin ve hasta her bir kası seçici olarak aktive edene kadar prosedürü tekrarlayın. Tüm sinyallerin seçici aktivasyonu sağlandıktan sonra, bir masa üstü protez el kullanın.Hastadan protez eli dikkatle izlerken kontrol etmesini isteyin ve protez donanımı izin veriyorsa, hastaya düşük bir EMG genliğinin yavaş harekete karşılık geldiğini, hızlı hareketin ise yüksek bir sinyalle sağlandığını açıklayın. Hastanın farklı hareket hızlarını test etmesine izin verin. Daha sonra, protez dirsek eklemini veya bileğini etkinleştirin, hastanın kontrol etmesine izin verin ve sinyal seviyelerinin iyi bir kontrolü sağlandıktan sonra, tüm protez eklemleri açın ve eşzamanlı kontrolü etkinleştirin.Hastaya yeni bir protez takıldığında, protezin serbestlik dereceleri, aktif eklemler arasında geçişin nasıl çalıştığı, protezin su geçirme durumu ve nasıl temizlenmesi gerektiği gibi temel işlevselliğini hastaya açıklayın. Daha sonra hastayı protezi dış nesneler olmadan hareket ettirmek için eğitin ve bunu yapmak için, protez farklı hareket hızlarına izin veriyorsa hastaya hareket hızını değiştirmesini söyleyin. Daha fazla karmaşıklık eklemek için, hastadan protezi farklı pozisyonlarda kontrol etmesini ve aynı anda daha fazla serbestlik derecesini birleştirmesini isteyin.Nesne manipülasyon eğitimi için, hastaya stres topları veya ahşap bloklar gibi farklı nesneler sağlayın ve nesneleri manipüle etmenin başka bir karmaşıklık katmanı eklediğini açıklayın. Hastadan nesneyi protez eline koymak ve kapatmak için sağlıklı elini kullanmasını isteyin. Daha sonra nesneyi serbest bırakmadan önce hastanın protez dirseği veya bilek eklemini hareket ettirmesine izin verin.Ardından, nesneyi masaya veya rafa yerleştirin ve hastadan protez eliyle almasını ve başka bir yere yerleştirmesini isteyin. Son olarak, hasta rehabilitasyondan çıkarılmadan önce günlük yaşam aktivitelerini eğitir ve cihazı evde kullanır. Takip değerlendirmeleri için, hastayı rehabilitasyondan taburcu olduktan üç ay sonra multidisipliner bir tıbbi konsültasyona davet edin.Hastaya evde ve işte protez kullanma veya hastanın herhangi bir sorunla karşılaşıp karşılaşmadığını sorun ve standartlaştırılmış testleri kullanarak protez fonksiyonunu değerlendirin. Bu çalışmada, başlangıçta dahil edilen 30 katılımcıdan sadece 13'üne protez rehabilitasyonu uygulandı ve 10'u takip değerlendirmesi için mevcuttu. Protez fonksiyonu South Hampton El Değerlendirme Prosedürü, Aksiyon Araştırma Kol Testi ve Clothespin Yer Değiştirme Testleri kullanılarak değerlendirildi.SHAP ve ARAT'ta, daha yüksek puanlar, CPRT'de daha az zamana ihtiyaç duyulmasıyla da belirtilen daha iyi bir işlev anlamına gelir. Yüzey EMT biofeedback kullanımını rehabilitasyonda son derece yararlı bulduk. Yine de, rehabilitasyon süresi kasın reinnervasyonu nedeniyle nispeten uzundur.Ekibimiz şu anda TMR'nin çok birimli işe alımı nasıl değiştirdiğini araştırıyor. Bu bilgiyi gelecekte protez kontrolünü geliştirmek için kullanmayı planlıyoruz.

Research

Education

JoVE Core

JoVE Journal

Anatomy and Physiology

Medicine

Unit 1

The Appendicular Skeleton

SCIENTISTS IN ACTION

Intra-Operative Behavioral Tasks in Awake Humans Undergoing Deep Brain Stimulation Surgery

Derin beyin stimülasyonu Cerrahi Uygulanan Uyanık İnsanlar İntraoperatif Davranış Görevler

Deep brain stimulation (DBS) is a surgical procedure that directs chronic, high frequency electrical stimulation to specific targets in the brain through ...

Production and Detection of Reactive Oxygen Species (ROS) in Cancers

Production and Detection of Reactive Oxygen Species ROS in Cancers

Kanserler Üretim ve reaktif oksijen türlerinin (ROS Algılama)

Reactive oxygen species include a number of molecules that damage DNA and RNA and oxidize proteins and lipids (lipid peroxydation). These reactive ...

Cerenkov Luminescence Imaging (CLI) for Cancer Therapy Monitoring

Cerenkov Luminescence Imaging CLI for Cancer Therapy Monitoring

Kanser Tedavisi İzleme Cerenkov Lüminesans Görüntüleme (CLI)

In  molecular imaging, positron emission tomography (PET) and optical imaging (OI)  are two of the most important and thus most widely used modalities1-3. ...

Orthotopic Hind Limb Transplantation in the Mouse

Fare Ortotopik Hind Ekstremite nakli

In vivo animal model systems, and in particular mouse models, have evolved into powerful and versatile scientific tools indispensable to basic and ...

Nerve-sparing Mid-urethral Obstruction (NeMO) in Female Small Rodents

Nerve-sparing Mid-urethral Obstruction NeMO in Female Small Rodents

Kadın Küçük Kemirgenler Sinir koruyucu Orta üretral Tıkanıklığı (Nemo)

Partial bladder outlet obstruction (pBOO) has a high prevalence, causes significant patient burden, and immense health care costs. The most common animal ...

A Method for Quantifying Upper Limb Performance in Daily Life Using Accelerometers

Ivmeölçer kullanan Günlük Yaşamda Üst Ekstremite Performans miktarının Bir Yöntem

A key reason for referral to rehabilitation services after stroke and other neurological conditions is to improve one's ability to function in daily life. ...

Mechanical Micronization of Lipoaspirates for Regenerative Therapy

Lipoaspirates mekanik mikronize rejeneratif Terapisi için

Stromal vascular fraction (SVF) has become a regenerative tool for various diseases; however, legislation strictly regulates the clinical application of ...

Preclinical Model of Hind Limb Ischemia in Diabetic Rabbits

Diyabetik tavşanların arka ekstremite Iskemi preklinik modeli

Peripheral vascular disease is a widespread clinical problem that affects millions of patients worldwide. A major consequence of peripheral vascular ...

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

Selektif Sinir Transferleri Sonrası Yapılandırılmış Motor Rehabilitasyon

After severe nerve injuries, selective nerve transfers provide an opportunity to restore motor and sensory function. Functional recovery depends both on ...

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...