Name: nerve ultrasound protocol to detect dysimmune neuropathies
Uploaded: 2021-10-07T14:00:00
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Wir bedanken uns für die Unterstützung der Ruhr-Universität Bochum für unsere Forschung zum neuromuskulären Ultraschall.

Alle Prüfungen für diese Arbeit wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien der Ruhr-Universität Bochum durchgeführt.
1. Experimentelle Vorbereitungen
<ol><li>Vorbereitung des Patienten<ol><li>Überprüfen Sie die Kriterien für den Patienteneinschluss: Untersuchen Sie erwachsene Patienten, bei denen eine Polyneuropathie diagnostiziert wurde, bei denen ein entzündlicher Ursprung verdächtig ist.</li>
		<li>Überprüfen Sie die Ausschlusskriterien für Patienten: Unte...

Der Nervenultraschall ist ein hilfreiches zusätzliches diagnostisches Instrument bei Polyneuropathien. Sie kann je nach Ausmaß und Muster der Nervenerweiterung Aufschluss über die möglichen Ursachen einer Polyneuropathie geben. Darüber hinaus wurde beschrieben, dass CSA-Veränderungen im longitudinalen Krankheitsverlauf von Patienten mit CIDP mit dem klinischen Krankheitsverlauf und dem Therapieansprechen korrelieren33,34,35,36</...

Neben der klinischen Untersuchung umfasst die Beurteilung einer großfaserigen Polyneuropathie eine elektrophysiologische Untersuchung, um die Beteiligung des motorischen oder sensorischen Systems zu charakterisieren und axonale von demyelinisierende Schäden zu unterscheiden1. Bei der axonalen Polyneuropathie sind toxische und diabetische Neuropathie die Hauptursachen, während bei demyelinisierenden Polyneuropathien hereditäre oder entzündliche Neuropathien wie CIDP in Betracht gezogen werden sollten 2,3,4. Häufig verwendete diagnostische Kriterien für CIDP sind die Kriterien der European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS), die 2005 eingeführt und 2010 und 2021 überarbeitet wurden5. Diese definieren klinische und elektrophysiologische Kriterien zur Diagnose von CIDP und beschreiben zusätzliche Kriterien wie Nervenbiopsie zum Nachweis von Demyelinisierung oder Entzündung. In einigen Fällen bleibt die Ursache der Neuropathie jedoch trotz einer gründlichen diagnostischen Abklärung unklar. In diesen Fällen bietet der Nervenultraschall eine ergänzende Methode, um die Nerven nicht funktionell, sondern morphologisch zu untersuchen6. Mehrere Studien belegen den Einsatz von Nervenultraschall als zusätzliches Instrument bei der Diagnose von CIDP, so dass die 2021 überarbeiteten EFNS/PNS-Kriterien den Nervenultraschall in die Leitlinie5 aufnehmen. Der Vorteil des Nervenultraschalls gegenüber anderen bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanzneurographie (MRN) besteht darin, dass er direkt von den behandelnden Neurologen als Hilfsmittel am Krankenbett eingesetzt werden kann; Es ist relativ kosteneffizient. Es kann wiederholt angewendet werden, da es nicht-invasiv und nicht schmerzhaft ist.
Typische Merkmale der CIDP, die im Nervenultraschall beobachtet werden, sind die Vergrößerung der Querschnittsfläche (CSA)7,8, die auch bei hereditären Polyneuropathien zu finden ist. Bei CIDP betrifft dies einzelne Nervensegmente heterogen 7,9.
Es wurde eine Vielzahl von Untersuchungsprotokollen veröffentlicht 10,11,12,13,14,15, die versuchen, normale CSA-Werte zu klären und die geeigneten anatomischen Positionen der Ultraschalluntersuchung zu bestimmen. Einige dieser Positionen ähneln sich in den meisten Untersuchungsprotokollen. Ein allgemein akzeptiertes Protokoll zur Standardisierung des Untersuchungsprozesses und zur Vereinfachung der Interpretation der Messungen existiert jedoch nicht.
Dieser Beitrag demonstriert die Nervenultraschalluntersuchung anhand eines standardisierten Protokolls für Polyneuropathien, stellt verschiedene Referenzwerte für die CSA vor und zeigt typische pathologische Befunde bei Patienten mit entzündlichen Neuropathien.
Technische Voraussetzungen für den Nervenultraschall Der neuromuskuläre Ultraschall wird im B-Modus (Helligkeitsmodus, zweidimensionales Bild mit Graustufen) unter Verwendung der zusammengesetzten Bildgebung des entsprechenden sonographischen Geräts 6,16 durchgeführt. Die zusammengesetzte Bildgebung ermöglicht die elektronische Steuerung der piezoelektrischen Elemente in der Schallsonde (Wandler), um die Zielstruktur aus verschiedenen Winkeln17 zu beleuchten. Die Ultraschallwellen werden aufgrund des histologischen Aufbaus der peripheren Nerven in mehrere Richtungen reflektiert. Dadurch, dass der Schall aus verschiedenen Winkeln kommt, gelangt ein größerer Teil der sonst verlorenen Reflexionen zurück zur Schallsonde (Empfänger) und kann Bilder erzeugen. Für den neuromuskulären Ultraschall wird eine hochauflösende Ultraschallsonde mit 18 MHz Linear-Array-Schallkopf verwendet, für tiefere Nerven wird zusätzlich eine 12 MHz Linear-Array-Sonde (z. B. zur Darstellung des Nervus tibialis und fibularis in der Fossa poplitea) verwendet 6,16. Schallköpfe mit niedrigeren Frequenzen führen zu einer geringeren räumlichen und lateralen Auflösung, so dass die Differenzierung der Nervengrenzen von den umgebenden Strukturen ungenauer ist. Die optimalen Einstellungen können über eine vom Hersteller bereitgestellte Voreinstellung für die neuromuskuläre Bildgebung konstant gehalten werden. Bei der Untersuchung müssen die Bildtiefe und die Fokuslage an die zu untersuchende Struktur angepasst und ständig an die Lage des Nervs angepasst werden. Die B-Bildverstärkung und die tiefenabhängige Verstärkung können für die Bildoptimierung mit gleichmäßiger Helligkeit eingestellt werden. Blutgefäße befinden sich oft in der Nähe von neuronalen Strukturen und werden oft als Orientierungspunkte verwendet, um die Messungen an der gleichen Position durchzuführen. Um ihr anatomisches Zusammenspiel darzustellen und zwischen Nerven und Gefäßen zu unterscheiden, ist es auch notwendig, die Strömungsgeschwindigkeit und -richtung mittels gepulster Doppler- und farbkodierter Duplexsonographie darzustellen16,18. Die Pulsfolgefrequenz muss an die zu erwartenden niedrigen Strömungsgeschwindigkeiten in den Blutgefäßen der Extremitäten angepasst werden, oder es muss der Leistungsdoppler für die Farbkodierung16 gewählt werden.
Nerven reflektieren die Ultraschallwellen unterschiedlich aus verschiedenen Einfallswinkeln, so dass das sonographische Bild in der Echogenität (Anisotropie) variiert16,19. Das beste Bild wird aus einem orthograden Winkel erzielt, da die Ultraschallwellen in diesem Winkel am stärksten von den Nerven reflektiert werden. Um eine künstliche Anisotropie oder Nervendeformität zu vermeiden, muss die Sonde daher während der Untersuchung in einer neutralen Position gehalten werden, ohne zusätzlichen Druck senkrecht zu den Nerven auszuüben (Abbildung 1). Die Querschnittsfläche (CSA) wird innerhalb des dünnen, echoreichen Epineuriums gemessen (Abbildung 2), um Veränderungen des Epinervengewebes bei der Messungzu vermeiden 19. Weitere Details zum technischen Ultraschall finden Sie in den Referenzen 6,16,17,18,19,20,21.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Affiniti 70</td>
			<td>Philips GmbH</td>
			<td>n/a</td>
			<td>with preset for neuromuscular ultrasound</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>L18-5 linear array transducer</td>
			<td>Philips GmbH</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasound gel</td>
			<td>C + V Pharma Depot GmbH</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

nerve ultrasound protocol to detect dysimmune neuropathies

Der Nervenultraschall wird zunehmend in der Differentialdiagnose der Polyneuropathie als komplementäres Instrument zu Nervenleitungsuntersuchungen eingesetzt. Morphologische Veränderungen der peripheren Nerven, wie z.B. die Vergrößerung der Querschnittsfläche (CSA), wurden bei verschiedenen immunvermittelten Polyneuropathien beschrieben. Die auffälligsten morphologischen Veränderungen im Nervenultraschall wurden für die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) beschrieben. Die CIDP kann von hereditären und anderen Polyneuropathien unterschieden werden, indem das Ausmaß und das Muster der Nervenschwellungen (CSA-Anstieg) gemessen werden. Typische Befunde bei demyelinisierenden entzündlichen Neuropathien sind multifokale Nervenschwellungen mit inhomogener faszikulärer Struktur, während der CSA-Anstieg bei demyelinisierenden hereditären Neuropathien generalisierter und homogener auftritt. Bei anderen nicht-entzündlichen axonalen Neuropathien können Nerven mit normalem oder leichtem CSA-Anstieg auftreten, insbesondere an typischen Einklemmstellen. In diesem Beitrag werden die technischen Voraussetzungen für den Nervenultraschall, ein Untersuchungsverfahren mit einem standardisierten Untersuchungsprotokoll, aktuelle Referenzwerte für die CSA und typische sonographische pathologische Befunde bei Patienten mit entzündlichen Neuropathien vorgestellt.

Jedes Ultraschalllabor sollte seine CSA-Referenzwerte festlegen, indem es Daten von der gesunden lokalen Bevölkerung sammelt, da spezifische Ultraschallgeräte und Untersucher oder populationsabhängige Variablen in jedem Labor zu leicht unterschiedlichen Ergebnissen führen können. Um jedoch zu zeigen, welche CSA-Werte als normal angesehen werden können, werden Daten von zwei führenden deutschen Nervenultraschallgruppen und eine aktuelle Metaanalyse aller bisher veröffentlichten Referenzwerte 13,14,15,22,23 in<sup ...

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Nerve Ultrasound Protocol to Detect Dysimmune Neuropathies

In diesem Artikel wird ein Protokoll für den Nervenultraschall bei Polyneuropathien vorgestellt, um die Diagnose von entzündlichen Neuropathien zu unterstützen.

Nervenultraschallprotokoll zur Erkennung von dysimmunen Neuropathien

Nerve ultrasound is increasingly used in the differential diagnosis of polyneuropathy as a complementary tool to nerve conduction studies. Morphological ...

Die hohe Auflösung des Ultraschalls wird als zusätzliches diagnostisches Instrument verwendet, um morphologische Veränderungen der peripheren Nerven zu erkennen, wie z. B. eine vergrößerte Querschnittsfläche. Dabei ähnelt die Immunneuropathie der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie. Der Hauptvorteil des Nervenultraschalls besteht darin, dass er schnell, einfach und ohne relevante Risiken direkt vom Neurologen durchgeführt werden kann.Nervenultraschall kann helfen, entzündliche Neuropathien zu diagnostizieren, aber auch bei der Prognose und Verlaufskontrolle helfen. Zur Untersuchung der Armnerven lassen Sie den Patienten in einer neutralen Position sitzen, wobei der Arm supiniert auf einer Oberfläche wie einem Bein ruht. Tragen Sie dann Ultraschallgel auf das Handgelenk, den Unterarm, den Ellbogen und den Oberarm der Schallkopfsonde auf.Um den Nervus medianus zu untersuchen, führen Sie einen Querscan auf Höhe des Handgelenks durch. Der Nervus medianus ist im Karpaltunnel unterhalb des Karpalbandes transversum neben den Sehnen des Flexor digitorum superficialis und des Profundus gut zu erkennen. Messen Sie dann die Querschnittsfläche oder CSA des Nervus medianus am Eingang des Karpaltunnels.Bewegen Sie den Schallkopf proximal, um dem anatomischen Verlauf des Nervus medianus zum Unterarm zu folgen, und messen Sie die CSA am Unterarm. Folgen Sie dann dem anatomischen Verlauf bis zum Ellenbogen. Bewegen Sie den Schallkopf proximal dem Nervus medianus folgend vom Unterarm zum Ellenbogen und messen Sie die CSA am Ellenbogen.Folgen Sie dann dem Kurs bis zum Oberarm. Bewegen Sie den Schallkopf proximal entlang des Nervus medianus vom Ellenbogen zum Oberarm und messen Sie die CSA am Oberarm neben der Arteria brachialis. Um den Nervus ulnaris zu untersuchen, führen Sie als Nächstes einen Querscan auf Höhe des Handgelenks durch.Der Nervus ulnaris ist am Handgelenk ulnaris des Karpaltunnels direkt neben der Arteria ulnaris und dem pisiformen Knochen zu erkennen, wo er in den Guyon-Kanal eintritt. Messen Sie die CSA des Nervus ulnaris am Eingang des Guyon-Kanals. Bewegen Sie den Schallkopf proximal dem Nervus ulnaris folgend vom Unterarm zum Sulcus ulnaris am Ellenbogen und dann zum Oberarm.Nachdem Sie den Schallkopf proximal vom Handgelenk zum Unterarm bewegt haben, messen Sie die CSA am Unterarm. Folgen Sie dem Verlauf des Nervus ulnaris bis zum Sulcus und messen Sie die CSA am Sulcus ulnaris auf Höhe des Ellenbogens. Folgen Sie dem anatomischen Verlauf bis zum Oberarm und messen Sie den CSA.Um dann den Radialnerv in der Spiralrille zu untersuchen, lässt der Patient den Arm vor dem am Ellenbogen gebeugten Bauch halten. Scannen Sie dann den Nervus radialis direkt neben dem Oberarmknochen mit dem Farbdoppler-Modus, um eine Verwechslung mit der begleitenden Arterie und Vene zu vermeiden. Der Farbdoppler-Modus zeigt den Blutfluss in der Arteria profunda brachii und einen niedrigen Fluss in der entsprechenden Vene, während im Radialnerv kein Fluss stattfindet.Zusätzlich können Vene und Arterie durch äußeren Druck zusammengedrückt werden. Messen Sie die CSA des Nervus radialis in der Spiralfurche. Um dann den Vagusnerv, die Halsnervenwurzeln und den Plexus brachialis zu untersuchen, tragen Sie das Ultraschallgel in der Mitte des Halses des Patienten auf.Führen Sie für den Vagusnerv einen Querscan in der Mitte des Halses durch und finden Sie die Halsschlagader und die Halsschlagader. Der Nervus vagus befindet sich direkt neben der Halsschlagader und der Halsschlagader. Dann wird die CSA des Vagusnervs an der Halsschlagaderscheide auf Höhe der Carotisverzweigung gemessen.Um dann die Halsnervenwurzeln C5, C6 und C7 zu untersuchen, bewegen Sie die Sonde dorsal und schieben Sie sie leicht auf und ab. Die Halsnervenwurzeln befinden sich zwischen dem vorderen und hinteren Tuberkel des Querfortsatzes. C7 ist an der Abwesenheit des vorderen Tuberkels in seinem Querfortsatz zu erkennen, während sowohl das anteriore als auch das hintere Tuberkel bei C5 und C6 zu finden sind. Messen Sie die CSA der Nervenwurzeln im intraskalalen Raum proximal zur Bildung des Rumpfauges in einer Querschnittsansicht.Als nächstes bewegen Sie den Schallkopf distal entlang der Stämme und des Plexus zum supraklavikulären Raum. Um den Plexus brachialis zu untersuchen, folgen Sie dem anatomischen Verlauf der Halsnervenwurzeln distal und finden Sie dann die Stämme und Stränge des Plexus. Messen Sie die CSA des Plexus am supraklavikulären Raum.Alternativ kann zur Beurteilung der Nervenwurzeln ein Längsscan durchgeführt werden, um die Nervenwurzeln darzustellen. Messen Sie den Durchmesser der Halsnervenwurzeln an der proximalsten Stelle, an der die Nervenwurzel über den Querfortsatz in einer Längsansicht austritt. Um die Beinnerven weiter zu untersuchen, lassen Sie den Patienten mit leicht gebeugtem Bein auf einer Seite liegen.Geben Sie dann etwas Ultraschallgel auf die Schallkopfsonde, die Kniekehle, das Wadenbein und den Unterschenkel. Um den Wadenbeinnerv zu untersuchen, ertasten Sie den Wadenbeinkopf und platzieren Sie den Schallkopf direkt dahinter. Identifiziere den Fibularnerv neben dem Wadenbeinkopf.Messen Sie die CSA des Wadenbeinnervs neben dem Wadenbeinkopf. Als nächstes bewegen Sie den Schallkopf proximal dem Nervus fibularis folgend vom Wadenbeinkopf zur Fossa poplitea. Messen Sie dann die CSA des Nervus fibularis in der Fossa poplitea.Um den Nervus tibialis in der Fossa poplitea zu untersuchen, finden Sie den Nervus fibularis und die Arteria poplitea in der Fossa poplitea. In den meisten Fällen befindet sich der Nervus tibialis direkt über der Arteria poplitea. Messen Sie die CSA des Nervus tibialis an der Fossa poplitea.Um viele Veränderungen in der Position des Patienten zu vermeiden, untersuchen Sie den Nervus suralis weiterhin in der gleichen Position, bevor Sie mit dem Nervus tibialis am medialen Knöchel fortfahren. Um den Nervus suralis zu untersuchen, platzieren Sie die Sonde am lateralen Knöchel. In den meisten Fällen befindet sich der Nervus suralis neben einer oberflächlichen Vene.Messen Sie die CSA des Nervus suralis zwischen dem lateralen und medialen Kopf des Magenanämiemuskels. Um schließlich den Schienbeinnerv am Knöchel zu untersuchen, lassen Sie den Patienten mit leicht gebeugten Knien auf dem Rücken sitzen oder liegen. Platzieren Sie dann das Ultraschallgel am Knöchel und die Sonde direkt hinter dem medialen Knöchel.Der Nervus tibialis befindet sich direkt neben der Arteria tibialis posterior. Messen Sie die CSA des Nervus tibialis auf Höhe des medialen Sprunggelenks. Nachdem Sie alle Messungen auf beiden Seiten durchgeführt haben, speichern Sie die Ergebnisse und beenden Sie die Untersuchung.Die CSA-Referenzwerte für Patienten, die mit diesem Protokoll untersucht wurden, sind hier aufgeführt. Hier werden repräsentative Bilder der sechs Nervenstellen gezeigt, die im adjustierten Bochumer Ultraschall-Score bei einem gesunden Menschen verwendet werden. Diese Stellen sind der Nervus medianus am Unter- und Oberarm, der Nervus radialis am Oberarm, der Nervus ulnaris am Unterarm und am Oberarm sowie der Nervus suralis an der Wade.Ähnliche Bilder eines Patienten mit chronisch entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie sind hier zu sehen. Jede dieser sechs Stellen wird mit einem Punkt bewertet, wenn der Nerv eine krankhafte CSA-Vergrößerung auf einer oder beiden Körperseiten aufweist Die Immunneurographie ist eine weitere Methode, um morphologische Veränderungen der peripheren Nerven zu erkennen, insbesondere bei proximalen Beinnerven und lumbosakralem Plexus, bei denen Nervenultraschall schwierig anzuwenden ist. Weitere Forschungen zum neuromuskulären Ultraschall sind interessant, da die morphologischen Veränderungen Einblicke in pathophysiologische Aspekte wie Entzündungen geben können.

Research

JoVE Journal

Medicine

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Corneal konfokale Mikroskopie: A Novel Non-invasive Technik zu Small Fibre Pathologie in peripheren Neuropathien Quantify

The accurate quantification of peripheral neuropathy is important to define at risk patients, anticipate deterioration, and assess new therapies. ...

Forschung

Medizin

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