Name: cox-maze iv procedure concomitant with valvular surgery in situs inversus dextrocardia: a single-center experience in china
Uploaded: 2022-02-11T14:45:00
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Ringraziamo i pazienti per aver partecipato a questo studio. Siamo anche grati al Biomedicine Electron Microscopy Laboratory della Basic Medical Science School della Central South University, in particolare a Xiaoying Wu e Jin Li per il supporto tecnico. Questo lavoro è stato supportato dal National Key Research and Development Program (n. 2018YFC1311204).

L'Institutional Review Board ha approvato il protocollo di studio e campioni dei tessuti dilatati dell'atrio sinistro (LA) nei casi di destrocardia sono stati raccolti per la microscopia elettronica dopo aver ottenuto il consenso informato scritto.
1. Procedura chirurgica e ablazione
<ol><li>Eseguire una sternotomia mediana e sospendere il pericardio laterale sinistro dopo l'apertura.<ol><li>Cannulare l'aorta ascendente e la vena cava superiore e inferiore (SVC, IVC) per sta...

<ol>
	<li>Rao, P. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dextrocardia:+systematic+approach+to+differential+diagnosis.">Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis.</a> American Heart Journal. 102 (3), 389-403 (1981).</li><li>Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dextrocardia:+an+analysis+of+cardiac+structures+in+125+patients.">Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients.</a> International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).</li><li>Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. 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L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+options+for+treating+atrial+fibrillation+associated+with+mitral+valve+disease.">Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease.</a> The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).</li></ol>

La destrocardia è un gruppo di rari difetti cardiaci in cui il cuore è situato sul lato destro della cavità toracica anziché sul lato sinistro. Un terzo di tutti i casi di destrocardia sono casi speculari, il che significa che l'orientamento delle camere cardiache è un'immagine speculare alla levocardia (cuore normalmente situato)12. Si stima che la destrocardia situs inversus associata a situs inversus totalis si verifichi con un'incidenza molto inferiore a 1 su 10.000-50.000 nati<sup class=...

La destrocardia è una rara malformazione cardiaca congenita in cui l'asse del cuore è indicizzato sul lato destro della cavità toracica. La destrocardia con situs inversus totalis si riferisce a tutti gli organi viscerali, incluso il cuore, essendo specchiati ed è estremamente rara 1,2. La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia più comune che colpisce milioni di persone e causa sostanziale morbilità e mortalità, soprattutto per quanto riguarda l'aumento del rischio di ictus3.
Un'indagine bibliografica non è stata in grado di dimostrare un approccio definitivo per la concomitante procedura di Cox-Maze (CMP) e la chirurgia valvolare nella destrocardia con situs inversus. Ci sono solo poche segnalazioni di sostituzione della valvola mitrale nei casi di destrocardia con situs solitus e ancora meno in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Tuttavia, tali strategie non sono applicabili alla chirurgia della valvola tricuspide, per non parlare del complesso CMP-IV nella destrocardia.
Questo articolo riporta le tecniche chirurgiche e l'esperienza in tre casi riguardanti il set di lesioni biatriali dell'operazione CMP-IV utilizzando la crioablazione o l'ablazione a radiofrequenza in concomitanza con la chirurgia valvolare in situ con destrocardia inversa. Tutti gli interventi chirurgici sono riusciti a mantenere il ritmo sinusale (SR) a 12 mesi di follow-up per ciascun paziente e a 48 mesi di follow-up per i due precedenti. La microscopia elettronica è stata utilizzata per studiare la transmuralità della crioablazione atriale.
PRESENTAZIONE DEL CASO:
Pazienti ed esame preoperatorio Da febbraio 2016 a settembre 2020, una paziente di sesso femminile di 48 anni, un paziente maschio di 55 anni e un paziente maschio di 39 anni sono stati successivamente ricoverati al centro cardiaco con disturbi simili di palpitazioni, dispnea e facile affaticabilità allo sforzo che durano per anni (Tabella 1). Tutti hanno negato qualsiasi storia familiare di destropcardia inversa situs o altre comorbidità di salute cardiaca. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a elettrocardiografia (ECG), roentgenografia toracica (Figura 1), tomografia computerizzata (TC) ed ecocardiografia transtoracica Doppler (TTE) di routine per l'esame preoperatorio.
Caso 1: Una donna di 48 anni ha presentato lamentele di palpitazioni, dispnea e facile affaticabilità su uno sforzo durato anni. L'anamnesi era insignificante. Durante l'esame fisico, è stato sentito un soffio sistolico di grado 3 nel quinto spazio intercostale al di fuori della linea mediana della clavicola destra. La pellicola piana a raggi X e la TAC hanno mostrato che il contorno della destrocardia era ingrandito e situs inversus totalis. L'ecocardiografia transesofagea ha rivelato un rigurgito mitralico da moderato a grave e un lieve rigurgito tricuspide dopo prolasso moderato della valvola mitrale e dilatazione anulare tricuspide. Non c'era trombosi e il diametro dell'atrio sinistro era di 5,3 cm. La fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare rapida è stata rilevata dall'ECG.
Caso 2: un uomo di 55 anni ha presentato sintomi simili per anni. Non c'era storia di comorbidità di salute cardiaca; Tuttavia, aveva avuto un ictus circa sei mesi fa. All'esame fisico, un soffio diastolico è stato sentito nel secondo spazio intercostale sinistro, che si irradiava al collo. La radiografia semplice e la TAC hanno rivelato destrocardia con un contorno allargato e situs inversus totalis. L'ecocardiografia transesofagea ha mostrato un moderato rigurgito valvolare aortico e un rigurgito tricuspide da lieve a moderato dopo lieve prolasso aortico e dilatazione anulare della tricuspide. Il diametro dell'atrio sinistro era di 4,5 cm senza trombosi atriale. La fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare rapida è stata rilevata mediante ECG.
Caso 3: Un maschio di 39 anni presentava dispnea da sforzo progressiva e palpitazione intermittente senza alcuna storia di destrocardia inversa o altre complicazioni cardiache. Durante l'esame fisico, è stato sentito un soffio sistolico di grado 3 nel quinto spazio intercostale al di fuori della linea mediana della clavicola destra. La pellicola piana a raggi X e la TAC hanno rivelato che il contorno della destrocardia era ingrandito e situs inversus totalis. L'ecocardiografia transesofagea ha mostrato un grave rigurgito della valvola mitrale e un rigurgito tricuspide dopo ingrossamento anulare. Non c'era trombosi atriale e il diametro dell'atrio sinistro era di 5,8 cm. Un ECG ambulatoriale di 24 ore ha dimostrato FA parossistica con un carico totale di 165 min.
Diagnosi, valutazione e pianificazione Caso 1: È stata eseguita contemporaneamente una procedura biatriale crio-Cox-Maze IV (CRYO-CMP-IV) con sostituzione meccanica della valvola mitrale e annuloplastica tricuspide.
Caso 2: È stata eseguita una procedura biatriale di crio-CMP-IV con concomitante sostituzione della valvola aortica meccanica (AV) e annuloplastica tricuspide.
Caso 3: Sono state eseguite contemporaneamente una procedura di CMP-IV biatriale, valvuloplastica mitralica e annuloplastica tricuspide.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>CryoICE</td>
			<td>AtriCure, Cincinnati, Ohio</td>
			<td>CRYO2</td>
			<td>Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, Minn</td>
			<td>709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL</td>
			<td>A 27-mm MV was adopted in case 1.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, Minn</td>
			<td>646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC</td>
			<td>A 23-mm AV was adopted in case 2.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>bipolar radiofrequency pen</td>
			<td>AtriCure Inc., Cincinnati, OH</td>
			<td></td>
			<td>Maze-IV in case 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>bipolar radiofrequency clamps</td>
			<td>AtriCure Inc., Cincinnati, OH</td>
			<td></td>
			<td>Maze-IV in case 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Goretex</td>
			<td>W.L. Gore &#38; Associates, Inc., Elkton, Maryland</td>
			<td></td>
			<td>A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>rigid mitral ring</td>
			<td>Kingstron Bio, Suzhou, China</td>
			<td>Element Force ARM32</td>
			<td>A 32 mm ring was adopted in case 3.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SBG0730 / SB30T</td>
			<td>A 30 mm ring was adopted in case 1.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SQB0240 / SB30T</td>
			<td>A 30 mm ring was adopted in case 2.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SBF0930 / SB28T</td>
			<td>A 28 mm band was adopted in case 3.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

cox-maze iv procedure concomitant with valvular surgery in situs inversus dextrocardia: a single-center experience in china

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca più comune. L'uso di tecnologie di ablazione ha reso la procedura Cox-Maze IV (CMP-IV) tecnicamente più semplice, più veloce, diventando il gold standard per il trattamento chirurgico della fibrillazione atriale. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza della CMP-IV nella destrocardia inversus in situ sono in gran parte sconosciute. Questo articolo riassume la procedura CMP-IV eseguita in concomitanza con la chirurgia valvolare in pazienti con destrocardia inversus situs presso questo istituto.
Da febbraio 2016 a settembre 2020, tre pazienti con destrocardia con fibrillazione atriale persistente e malattie valvolari sono stati indirizzati a questo istituto per la chirurgia valvolare e CMP-IV. CMP-IV è stata eseguita utilizzando la crioablazione con una criosonda a base di protossido di azoto (N2O) o un morsetto bipolare a radiofrequenza e una penna bipolare a radiofrequenza. La sostituzione valvolare meccanica o la vavuloplastica mitrale sono state eseguite in un altro paziente oltre all'annuloplastica tricuspide. La transmuralità dei tessuti atriali ablati è stata valutata mediante microscopia elettronica. La funzione cardiaca è stata valutata mediante ecocardiografia transtoracica. Il ritmo cardiaco è stato monitorato da 24 ore Holter a 3, 6, 12, 18, 24 e 48 mesi di follow-up. 
Tutta la fibrillazione atriale è stata eliminata con successo nella procedura di ablazione senza recidive o altre complicazioni durante il ricovero. I tempi medi di bypass e crossclamp erano simili in tutti i pazienti. Anche il tempo di supporto del ventilatore postoperatorio, la durata della permanenza in terapia intensiva e il tempo di residenza postoperatoria non erano significativamente diversi tra i pazienti. La necrosi atriale transmurale è stata rilevata nei tessuti atriali ablati. Il mantenimento del ritmo sinusale è stato raggiunto a 3, 6, 12, 18, 24 e 48 mesi di follow-up in tutti i pazienti. Tutte le protesi valvolari commutate liberamente; Non è stato osservato alcun rigurgito tricuspide. I risultati del presente studio dimostrano che il CMP-IV è sicuro ed efficace nell'eliminare la fibrillazione atriale nei pazienti con destrocardia in concomitanza con la chirurgia valvolare.

Procedura chirurgica e periodo postoperatorio precoce Una sostituzione meccanica MV, un'annuloplastica tricuspide e la concomitante crio-CMP-IV sono state eseguite contemporaneamente per il primo paziente. Il secondo era stato sottoposto a intervento chirurgico di sostituzione AV meccanica, annuloplastica tricuspide e crio-CMP-IV concomitante. Nel terzo paziente, una procedura biatrica CMP-IV è stata eseguita contemporaneamente alla valvuloplastica mitralica e all'annuloplastica tricuspide. Tutte le ...

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Cox-Maze IV Procedure Concomitant with Valvular Surgery In Situs Inversus Dextrocardia: A Single-Center Experience in China

Riassumiamo la procedura di Cox-Maze IV in concomitanza con la chirurgia valvolare eseguita in pazienti con destrocardia inversus situs presso questo istituto.

Procedura Cox-Maze IV in concomitanza con la chirurgia valvolare in situ Inversus Destrocardia: un'esperienza single-center in Cina

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia. The use of ablation technologies made the Cox-Maze IV procedure (CMP-IV) technically ...

L'efficacia e la sicurezza della procedura Cox-Maze IV nella destrocardia sono in gran parte sconosciute. Questo protocollo riassume la procedura in concomitanza con la chirurgia vulvolare eseguita in tre pazienti con destrocardia. CMP4 è sicuro ed efficace nell'eliminare la fibrillazione atriale nella destrocardia.Inoltre, il modello cardiaco stampato in 3D aiuta la simulazione preoperatoria e la pianificazione per l'ablazione chirurgica della fibrillazione atriale. Iniziare la procedura chirurgica per una sternotomia mediana incannulando la vena cava superiore e inferiore per stabilire un lieve bypass cardiopolmonare ipotermico, o CPB. Dopo aver stabilito il bypass, fare in modo che un operatore cambi posizione dal lato destro a quello sinistro del tavolo operatorio. Per ottenere l'arresto cardioplegico, somministrare una cardioplegia anterograda a sangue freddo a intermittenza dalla radice aortica.Quindi, eseguire l'incisione atriale destra sul lato sinistro del cuore parallelo al solco atrioventricolare. Assicurarsi che l'atriotomia sinistra si trovi parallelamente sotto il solco interatriale. Posizionare un divaricatore sulla parete dell'atrio sinistro o LA. Per la crioablazione, progettare un set di criolesioni per replicare l'immagine speculare del set di lesioni CMP4 e mantenere la durata della crioablazione LA per ciascuna lesione a meno 60 gradi Celsius per due minuti.Dopo aver confermato che la lesione posteriore della scatola LA è composta da un'incisione LA e criolesione che circonda le vene polmonari sinistra e destra, applicare una linea di criolesione che collega la vena polmonare superiore sinistra con l'appendice atriale sinistra o LAA. Quindi, formare una palla di ghiaccio per marcare il seno coronarico usando la crioablazione dall'epicardio. Quando si esegue la linea dell'istmo mitralico, posizionare la criosonda nell'aspetto inferiore dell'atriotomia sinistra e dirigere il tubo verso l'anulus mitralico nella posizione 8:00 attraverso il LA posteriore e il seno coronarico, come contrassegnato con la palla di ghiaccio.Quindi, applicare l'amputazione LAA sul lato destro. Dopo la crioablazione LA, prelevare un campione di tessuto 4x8 millimetri del LA crioablato per l'esame al microscopio elettronico e campionare un grande tessuto non ablato dal margine dell'incisione LA per il test di controllo. Eseguire l'intervento chirurgico di sostituzione della valvola protesica con una valvola mitrale meccanica da 27 millimetri o una valvola meccanica dell'atrio da 23 millimetri utilizzando una sutura in polipropilene 2-0.Con il cuore caldo e pulsante, eseguire la crioablazione dell'atrio destro durante il bypass cardiopolmonare per due minuti a meno 60 gradi Celsius per ogni lesione di ablazione. Creare le linee di crioablazione lineare dall'aspetto inferiore dell'atriotomia destra sinistra fino alla vena cava superiore e giù fino alla vena cava inferiore. Fare una criolesione lineare dell'istmo tricuspide dalla porzione centrale dell'atriotomia destra diretta endocardicamente verso l'anulus tricuspide in posizione 10:00, seguita da una criolesione laterale dalla porzione centrale dell'atriotomia destra fino alla punta dell'appendice atriale destra, o RAA.Utilizzare i dati TC cardiaci derivati per eseguire una stampa 3D del cuore. Durante l'operazione, accedere all'atrio sinistro attraverso il solco interatriale ed estendere la lesione dell'istmo mitralico all'anulus mitralico posteriore. Quindi, ablare il seno coronarico nell'endocardio e nell'epicardio con una penna bipolare a radiofrequenza.Effettuare le altre lesioni utilizzando morsetti bipolari a radiofrequenza come descritto nel manoscritto. Al termine, sezionare il legamento Marshall e separare l'appendice atriale sinistra utilizzando un dispositivo di chiusura del morsetto atriale epicardico. Quindi, utilizzare una pinza bipolare a radiofrequenza per ablare l'intero set di lesioni atriali destre.Dopo aver resecato il cordi A1-rotto, impiantare un singolo, flessibile, cordone artificiale con 4-0 politetrafluoroetilene espanso in situ e chiudere la perdita residua della commissura anteriore e la fessura del foglietto A2. Per stabilizzare l'anulus, impiantare un anello mitralico rigido di 32 millimetri, assicurando che l'altezza di coaptazione sia di nove millimetri. Dopo aver diarato e chiuso l'incisione del solco interatriale, rimuovere il morsetto aortico e quindi eseguire un'incisione longitudinale sulla superficie dell'atrio destro.Eseguire l'annuloplastica tricuspide impiantando un anello tricuspide da 30 millimetri in modo capovolto e speculare all'inversione dell'immagine utilizzando punti di sutura interrotti in poliestere 2-0. Rimuovere il supporto prima del fissaggio dell'anello per annuloplastica. Assicurarsi che il ritmo sinusale del paziente venga ripristinato senza alcun blocco ventricolare atriale prima dello svezzamento del bypass cardiopolmonare.Dopo l'intervento cardiochirurgico, fissare i fili di stimolazione epicardica temporanea. Nel decorso postoperatorio durante la degenza ospedaliera, fibrillazione atriale o altre complicazioni sono state osservate in nessun paziente. Dopo la dimissione, tutti i pazienti sono stati seguiti da uno a tre anni, è stato effettuato il follow-up di 3, 6, 12, 18, 24 e 36 mesi in due pazienti e a 3, 6 e 12 mesi di follow-up in un paziente.A tre mesi dall'intervento, tutte le capacità funzionali del cuore sono state migliorate alla classe I della New York Heart Association.Il microscopio elettronico dei campioni raccolti dall'atrio sinistro crioablato ha mostrato necrosi tissutale nell'endocardio e nella muscularide. Tuttavia, solo edema e degenerazione sono stati osservati nell'epicardio e nei musculari vicini. Il set di lesioni nella destrocardia deve essere progettato per replicare l'immagine speculare del set di lesioni CMP4.La banda tricuspide deve essere impiantata in modo capovolto e speculare all'inversione dell'immagine. A seguito di questa procedura, altri metodi, tra cui l'ablazione chimica e fisica, possono essere eseguiti utilizzando il set di lesioni biatriali dell'operazione CMP4. Tuttavia, la crioablazione è la più raccomandata per la chirurgia valvolare in concomitanza con ablazione chirurgica.Il modello cardiaco stampato in 3D che mostra la relazione spaziale tra le linee di ablazione specifiche e i riferimenti anatomici chiave può aiutare a simulare e modificare la procedura CMP4, specialmente nei pazienti con malformazioni rare.

Research

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