Name: cox-maze iv procedure concomitant with valvular surgery in situs inversus dextrocardia: a single-center experience in china
Uploaded: 2022-02-11T14:45:00
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Agradecemos aos pacientes por participarem deste estudo. Também somos gratos ao Laboratório de Microscopia Eletrônica de Biomedicina da Escola de Ciências Médicas Básicas da Universidade do Sul Central, particularmente a Xiaoying Wu e Jin Li pelo suporte técnico. Este trabalho foi apoiado pelo Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento de Chaves (No. 2018YFC1311204).

O Comitê de Ética em Pesquisa aprovou o protocolo do estudo, e amostras dos tecidos dilatados do átrio esquerdo (AE) nos casos de dextrocardia foram coletadas para microscopia eletrônica após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Procedimento cirúrgico e ablação
<ol><li>Realizar esternotomia mediana e suspender o pericárdio lateral esquerdo após a abertura.<ol><li>Cantar a aorta ascendente e a veia cava superior e inferior (VCS, VCI) para e...

<ol>
	<li>Rao, P. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dextrocardia:+systematic+approach+to+differential+diagnosis.">Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis.</a> American Heart Journal. 102 (3), 389-403 (1981).</li><li>Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dextrocardia:+an+analysis+of+cardiac+structures+in+125+patients.">Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients.</a> International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).</li><li>Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. 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S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+multi-institutional+experience+with+the+CryoMaze+procedure.">A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure.</a> The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).</li><li>Gaita, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Linear+cryoablation+of+the+left+atrium+versus+pulmonary+vein+cryoisolation+in+patients+with+permanent+atrial+fibrillation+and+valvular+heart+disease:+correlation+of+electroanatomic+mapping+and+long-term+clinical+results.">Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results.</a> Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).</li><li>Ad, N., Henry, L., Hunt, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+concomitant+cryosurgical+Cox-Maze+procedure+using+Argon+based+cryoprobes:+12+month+results.">The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results.</a> The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).</li><li>Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+invasive+stand-alone+Cox+Maze+procedure+for+persistent+and+long-standing+persistent+atrial+fibrillation:+perioperative+safety+and+5-year+outcomes.">Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes.</a> Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).</li><li>Song, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cryomaze+ablation+procedure+for+atrial+fibrillation+concomitant+with+valve+surgery.">Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery.</a> Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).</li><li>Liu, Y. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Research+on+the+efficacy+and+safety+of+surgical+management+of+atrial+fibrillation+with+two+paths+of+radio-frequency+ablation.">Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation.</a> Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).</li><li>Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Concomitant+Cox-Maze+IV+techniques+during+mitral+valve+surgery.">Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery.</a> Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).</li><li>Ad, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Expert+consensus+guidelines:+Examining+surgical+ablation+for+atrial+fibrillation.">Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation.</a> The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).</li><li>Cox, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+options+for+treating+atrial+fibrillation+associated+with+mitral+valve+disease.">Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease.</a> The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).</li></ol>

Dextrocardia é um grupo de defeitos cardíacos raros em que o coração está situado no lado direito da cavidade torácica em vez de no lado esquerdo. Um terço de todos os casos de dextrocardia são casos de imagem espelhada, o que significa que a orientação das câmaras cardíacas é uma imagem espelhada para levocardia (coração normalmente situado)12. Estima-se que situs inversus dextrocardia associada a situs inversus totalis ocorra com uma incidência de muito menos de 1 em 10.000-50.00...

A dextrocardia é uma malformação cardíaca congênita rara na qual o eixo do coração é indexado ao lado direito da cavidade torácica. Dextrocardia com situs inversus totalis refere-se a todos os órgãos viscerais, incluindo o coração, sendo espelhados e extremamente raros 1,2. A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum que acomete milhões de pessoas e causa morbidade e mortalidade substanciais, especialmente no que diz respeito ao aumento do risco de acidente vascular cerebral3.
Um levantamento da literatura não foi capaz de demonstrar uma abordagem definitiva para o procedimento concomitante de Cox-Maze (CMP) e cirurgia valvar em dextrocardia com situs inversus. Há poucos relatos de troca valvar mitral em casos de dextrocardia com situs solitus e ainda menos in situs inversus 4,5,6,7,8,9. No entanto, essas estratégias não são aplicáveis à cirurgia da valva tricúspide, sem mencionar a complexa CMP-IV na dextrocardia.
Este trabalho relata as técnicas cirúrgicas e a experiência em três casos referentes ao conjunto de lesões biatrial da operação CMP-IV utilizando crioablação ou ablação por radiofrequência concomitantemente com cirurgia valvar in situs inversus dextrocardia. Todas as cirurgias tiveram sucesso na manutenção do ritmo sinusal (RS) aos 12 meses de seguimento de cada paciente e aos 48 meses de seguimento dos dois anteriores. A microscopia eletrônica foi utilizada para investigar a transmuralidade da crioablação atrial.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
Pacientes e exame pré-operatório De fevereiro de 2016 a setembro de 2020, uma paciente do sexo feminino, de 48 anos, um paciente do sexo masculino, de 55 anos, e um paciente do sexo masculino, de 39 anos, foram sucessivamente admitidos no centro cardíaco com queixas semelhantes de palpitação, dispneia e fadiga fácil ao esforço com duração de anos (Tabela 1). Todos negaram qualquer história familiar de situs inversus dextrocardia ou outras comorbidades de saúde cardíaca. Todos os pacientes foram encaminhados para eletrocardiograma (ECG), roentgenografia de tórax (Figura 1), tomografia computadorizada (TC) e ecocardiograma transtorácico (ETT) com Doppler rotineiramente para exame pré-operatório.
Caso 1: Mulher de 48 anos apresentou queixas de palpitação, dispneia e facilidade de fatigabilidade ao esforço com duração de anos. A anamnese não foi notável. Durante o exame físico, um sopro de sopro sistólico grau 3 foi ouvido no quinto espaço intercostal fora da linha média da clavícula direita. O filme radiográfico simples e a tomografia computadorizada mostraram que o contorno da dextrocardia estava aumentado e situs inversus totalis. O ecocardiograma transesofágico revelou insuficiência mitral moderada a grave e insuficiência tricúspide leve após prolapso da valva mitral moderada e dilatação anular tricúspide. Não houve trombose e o diâmetro do átrio esquerdo foi de 5,3 cm. A FA com frequência ventricular rápida foi detectada pelo ECG.
Caso 2: Homem de 55 anos apresentou sintomas semelhantes há anos. Não havia história de comorbidades de saúde cardíaca; no entanto, ele teve um derrame há cerca de seis meses. Ao exame físico, ouviu-se sopro diastólico no segundo espaço intercostal esquerdo, irradiando para o pescoço. A radiografia simples e a tomografia computadorizada revelaram dextrocardia com contorno aumentado e situs inversus totalis. O ecocardiograma transesofágico mostrou regurgitação valvar aórtica moderada e regurgitação tricúspide leve a moderada após prolapso aórtico leve e dilatação anular tricúspide. O diâmetro do átrio esquerdo foi de 4,5 cm sem trombose atrial. FA com frequência ventricular rápida foi detectada por ECG.
Caso 3: Um homem de 39 anos apresentou dispneia progressiva ao esforço e palpitação intermitente sem história de situs inversus dextrocardia ou outras complicações de saúde cardíaca. Durante o exame físico, um sopro de sopro sistólico grau 3 foi ouvido no quinto espaço intercostal fora da linha média da clavícula direita. O filme radiográfico simples e a tomografia computadorizada revelaram que o contorno da dextrocardia estava aumentado e situs inversus totalis. O ecocardiograma transesofágico mostrou grave regurgitação da valva mitral e regurgitação tricúspide após aumento anular. Não houve trombose atrial e o diâmetro do átrio esquerdo foi de 5,8 cm. Um ECG ambulatorial de 24 h demonstrou FA paroxística com carga total de 165 min.
Diagnóstico, avaliação e planejamento Caso 1: Realizou-se simultaneamente um procedimento biorial crio-Cox-Maze IV (crio-CMP-IV) com troca valvar mitral mecânica e anuloplastia tricúspide.
Caso 2: Foi realizado um procedimento biorial de crio-CMP-IV com substituição concomitante da valva aórtica mecânica (AV) e anuloplastia tricúspide.
Caso 3: Um procedimento biatrial de CMP-IV, valvoplastia mitral e anuloplastia tricúspide foram realizados simultaneamente.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>CryoICE</td>
			<td>AtriCure, Cincinnati, Ohio</td>
			<td>CRYO2</td>
			<td>Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, Minn</td>
			<td>709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL</td>
			<td>A 27-mm MV was adopted in case 1.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, Minn</td>
			<td>646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC</td>
			<td>A 23-mm AV was adopted in case 2.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>bipolar radiofrequency pen</td>
			<td>AtriCure Inc., Cincinnati, OH</td>
			<td></td>
			<td>Maze-IV in case 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>bipolar radiofrequency clamps</td>
			<td>AtriCure Inc., Cincinnati, OH</td>
			<td></td>
			<td>Maze-IV in case 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Goretex</td>
			<td>W.L. Gore &#38; Associates, Inc., Elkton, Maryland</td>
			<td></td>
			<td>A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>rigid mitral ring</td>
			<td>Kingstron Bio, Suzhou, China</td>
			<td>Element Force ARM32</td>
			<td>A 32 mm ring was adopted in case 3.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SBG0730 / SB30T</td>
			<td>A 30 mm ring was adopted in case 1.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SQB0240 / SB30T</td>
			<td>A 30 mm ring was adopted in case 2.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SBF0930 / SB28T</td>
			<td>A 28 mm band was adopted in case 3.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

cox-maze iv procedure concomitant with valvular surgery in situs inversus dextrocardia: a single-center experience in china

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum. O uso de tecnologias de ablação tornou o procedimento Cox-Maze IV (CMP-IV) tecnicamente mais fácil, mais rápido, tornando-se o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da FA. No entanto, a eficácia e a segurança da CMP-IV in situs inversus dextrocardia são amplamente desconhecidas. Este artigo resume o procedimento de CMP-IV realizado concomitantemente com a cirurgia valvar em pacientes com situs inversus dextrocardia nesta instituição.
De fevereiro de 2016 a setembro de 2020, três pacientes com dextrocardia com FA persistente e doenças valvares foram encaminhados a esta instituição para cirurgia valvar e CMP-IV. A PCMP-IV foi realizada usando crioablação com uma criossonda à base de óxido nitroso (N2O) ou uma braçadeira de radiofrequência bipolar e caneta de radiofrequência bipolar. A troca valvar mecânica ou vavoplastia mitral foi realizada em outro paciente, além da anuloplastia tricúspide. A transmuralidade dos tecidos atriais ablados foi avaliada por microscopia eletrônica. A função cardíaca foi avaliada por ecocardiografia transtorácica. O ritmo cardíaco foi monitorado por Holter 24 h aos 3, 6, 12, 18, 24 e 48 meses de seguimento. 
Toda a FA foi eliminada com sucesso no procedimento de ablação sem recidiva ou outras complicações durante a internação. Os tempos médios de bypass e pinça cruzada foram semelhantes em todos os pacientes. O tempo de suporte ventilatório pós-operatório, o tempo de permanência na UTI e o tempo de residência pós-operatória também não foram significativamente diferentes entre os pacientes. Necrose atrial transmural foi detectada nos tecidos atriados ablados. A manutenção do ritmo sinusal foi realizada aos 3, 6, 12, 18, 24 e 48 meses de seguimento em todos os pacientes. Todas as próteses valvares comutadas livremente; não foi observada regurgitação tricúspide. Os resultados do presente estudo demonstram que a CMP-IV é segura e eficaz na eliminação da FA em pacientes com dextrocardia concomitante à cirurgia valvar.

Procedimento cirúrgico e pós-operatório precoce Uma substituição mecânica da VM, a anuloplastia tricúspide e a crio-CMP-IV concomitante foram realizadas simultaneamente para o primeiro paciente. O segundo havia sido submetido a cirurgia de substituição mecânica AV, anuloplastia tricúspide e crio-CMP-IV concomitante. No terceiro paciente, um procedimento biatrial de CMP-IV foi realizado simultaneamente com valvoplastia mitral e anuloplastia tricúspide. Todas as operações foram suaves, e c...

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Cox-Maze IV Procedure Concomitant with Valvular Surgery In Situs Inversus Dextrocardia: A Single-Center Experience in China

Resumimos o procedimento de Cox-Maze IV concomitante à cirurgia valvar realizada em pacientes com situs inversus dextrocardia nesta instituição.

Procedimento Cox-Maze IV Concomitante com Cirurgia Valvular In Situs Inversus Dextrocardia: Uma Experiência de Centro Único na China

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia. The use of ablation technologies made the Cox-Maze IV procedure (CMP-IV) technically ...

A eficácia e segurança do procedimento Cox-Maze IV na dextrocardia são amplamente desconhecidas. Este protocolo resume o procedimento concomitantemente com a cirurgia vulvar realizada em três pacientes com dextrocardia. A CMP4 é segura e eficaz na eliminação da fibrilação atrial na dextrocardia.Além disso, o modelo cardíaco impresso em 3D ajuda a simular e planejar a ablação cirúrgica da FA. Iniciar o procedimento cirúrgico para uma esternotomia mediana canulando a veia cava superior e inferior para estabelecer uma circulação extracorpórea hipotérmica leve, ou CEC. Depois de estabelecer o desvio, peça a um operador que alterne a posição do lado direito para o esquerdo da mesa de operação. Para alcançar a parada cardioplégica, dê uma cardioplegia anterógrada de sangue frio intermitentemente a partir da raiz da aorta.Em seguida, realize a incisão atrial direita no lado esquerdo do coração paralela ao sulco atrioventricular. Certifique-se de que a atriotomia esquerda do lado esquerdo esteja localizada paralelamente sob o sulco interatrial. Coloque um afastador na parede do átrio esquerdo, ou LA. Para crioablação, projetar um conjunto de criolesões para replicar a imagem espelhada do conjunto de lesões CMP4 e manter a duração da crioablação do AE para cada lesão a menos 60 graus Celsius por dois minutos.Após confirmar que a lesão posterior da caixa de AL é composta por uma incisão de AE e criolesão circundando as veias pulmonares esquerda e direita, aplique uma linha de criolesão conectando a veia pulmonar superior esquerda com o apêndice atrial esquerdo, ou AAE. Em seguida, forme uma bola de gelo para marcar o seio coronário usando crioablação do epicárdio. Ao realizar a linha do istmo mitral, coloque a criossonda na face inferior da atriotomia esquerda e direcione o tubo para o anel mitral na posição 8:00 através do AE posterior e seio coronariano, conforme marcado com a bola de gelo.Em seguida, aplique a amputação LAA do lado direito. Após a crioablação do AE, amostrar um tecido 4x8 milímetros do AE crioablado para o exame microscópico eletrônico e coletar uma amostra de um grande tecido não ablado, da margem da incisão do AE para o teste de controle. Realizar a cirurgia de substituição da válvula protética com uma válvula mitral mecânica de 27 milímetros ou uma válvula de átrio mecânico de 23 milímetros usando uma sutura de polipropileno 2-0.Com o coração quente e batendo, realizar a crioablação do átrio direito durante a circulação extracorpórea por dois minutos a menos 60 graus Celsius para cada lesão de ablação. Crie as linhas de crioablação linear do aspecto inferior da atriotomia direita do lado esquerdo até a veia cava superior e até a veia cava inferior. Fazer uma criolesão linear do istmo tricúspide a partir da porção média da atriotomia direita direcionada endocardiologicamente para o anel tricúspide na posição 10:00, seguida de uma criolesão lateral da porção média da atriotomia direita até a ponta do apêndice atrial direito, ou ARA.Use os dados de TC cardíaca derivados para realizar uma impressão 3D do coração. Durante a operação, acessar o átrio esquerdo através do sulco interatrial e estender a lesão do istmo mitral até o anel mitral posterior. Em seguida, ablate o seio coronário no endocárdio e epicárdio com uma caneta de radiofrequência bipolar.Fazer as demais lesões utilizando grampos de radiofrequência bipolar, conforme descrito no manuscrito. Quando terminar, disseque o ligamento de Marshall e separe o apêndice atrial esquerdo usando um dispositivo de fechamento de pinça atrial epicárdica. Em seguida, use pinça de radiofrequência bipolar para ablar todo o conjunto de lesões do átrio direito.Após a ressecção do cordi rompido A1, implante um cordão artificial único e flexível com politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ e feche o vazamento residual da comissura anterior e da fenda do folheto A2. Para estabilizar o anel, implante um anel mitral rígido de 32 milímetros, garantindo que a altura de coaptação seja de nove milímetros. Após o desairing e fechamento da incisão do sulco interatrial, remova o grampo aórtico e, em seguida, faça uma incisão longitudinal na superfície do átrio direito.Realizar a anuloplastia tricúspide implantando um anel tricúspide de 30 milímetros de cabeça para baixo e inversão de imagem espelhada usando suturas interrompidas de poliéster 2-0. Retire o suporte antes da fixação do anel de anuloplastia. Certifique-se de que o ritmo sinusal do paciente seja restaurado sem qualquer bloqueio ventricular atrial antes do desmame da circulação extracorpórea.Após a cirurgia cardíaca, fixe fios de estimulação epicárdica temporários. No pós-operatório durante a internação, fibrilação atrial ou nenhuma outra complicação foi observada em qualquer paciente. Após a alta, todos os pacientes foram acompanhados por um a três anos, sendo realizado o seguimento de 3, 6, 12, 18, 24 e 36 meses em dois pacientes, e aos 3, 6 e 12 meses de seguimento em um paciente.Três meses após a cirurgia, todas as capacidades funcionais do coração foram melhoradas para a Classe I da New York Heart Association.O microscópio eletrônico das amostras coletadas do átrio esquerdo crioablado exibiu necrose tecidual no endocárdio e muscular. No entanto, apenas edema e degeneração foram observados no epicárdio e nos músculos vizinhos. O conjunto de lesões na dextrocardia deve ser projetado para replicar a imagem espelhada do conjunto de lesões CMP4.A banda tricúspide deve ser implantada de forma invertida e espelhada na imagem. Após este procedimento, outros métodos, incluindo a ablação química e física, podem ser realizados usando o conjunto de lesões biatriais da operação CMP4. No entanto, a crioablação é a mais recomendada para cirurgia valvar concomitante à ablação cirúrgica.O modelo cardíaco impresso em 3D exibindo a relação espacial entre as linhas de ablação específicas e as principais referências anatômicas pode ajudar a simular e modificar o procedimento de CMP4, especialmente em pacientes com malformações raras.

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