Name: cox-maze iv procedure concomitant with valvular surgery in situs inversus dextrocardia: a single-center experience in china
Uploaded: 2022-02-11T14:45:00
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Agradecemos a los pacientes por participar en este estudio. También agradecemos al Laboratorio de Microscopía Electrónica Biomédica de la Escuela de Ciencias Médicas Básicas de Central South University, particularmente a Xiaoying Wu y Jin Li por su apoyo técnico. Este trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave (No. 2018YFC1311204).

La Junta de Revisión Institucional aprobó el protocolo del estudio, y se recolectaron muestras de los tejidos dilatados de la aurícula izquierda (LA) en los casos de dextrocardia para microscopía electrónica después de obtener el consentimiento informado por escrito.
1. Procedimiento quirúrgico y ablación
<ol><li>Realizar una esternotomía mediana y suspender el pericardio lateral izquierdo después de abrirlo.<ol><li>Canular la aorta ascendente y la vena cava superi...

<ol>
	<li>Rao, P. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dextrocardia:+systematic+approach+to+differential+diagnosis.">Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis.</a> American Heart Journal. 102 (3), 389-403 (1981).</li><li>Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dextrocardia:+an+analysis+of+cardiac+structures+in+125+patients.">Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients.</a> International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).</li><li>Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. 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S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+multi-institutional+experience+with+the+CryoMaze+procedure.">A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure.</a> The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).</li><li>Gaita, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Linear+cryoablation+of+the+left+atrium+versus+pulmonary+vein+cryoisolation+in+patients+with+permanent+atrial+fibrillation+and+valvular+heart+disease:+correlation+of+electroanatomic+mapping+and+long-term+clinical+results.">Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results.</a> Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).</li><li>Ad, N., Henry, L., Hunt, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+concomitant+cryosurgical+Cox-Maze+procedure+using+Argon+based+cryoprobes:+12+month+results.">The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results.</a> The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).</li><li>Ad, N., Holmes, S. 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H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Research+on+the+efficacy+and+safety+of+surgical+management+of+atrial+fibrillation+with+two+paths+of+radio-frequency+ablation.">Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation.</a> Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).</li><li>Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Concomitant+Cox-Maze+IV+techniques+during+mitral+valve+surgery.">Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery.</a> Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).</li><li>Ad, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Expert+consensus+guidelines:+Examining+surgical+ablation+for+atrial+fibrillation.">Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation.</a> The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).</li><li>Cox, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+options+for+treating+atrial+fibrillation+associated+with+mitral+valve+disease.">Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease.</a> The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).</li></ol>

La dextrocardia es un grupo de defectos cardíacos poco frecuentes en los que el corazón está situado en el lado derecho de la cavidad torácica en lugar de en el lado izquierdo. Un tercio de todos los casos de dextrocardia son casos de imagen especular, lo que significa que la orientación de las cámaras cardíacas es una imagen especular con la levocardia (corazón normalmente situado)12. Se estima que situs inversus dextrocardia asociada con situs inversus totalis ocurre con una incidencia d...

La dextrocardia es una malformación cardíaca congénita rara en la que el eje del corazón está indexado al lado derecho de la cavidad torácica. La dextrocardia con situs inversus totalis se refiere a que todos los órganos viscerales, incluido el corazón, se reflejan y es extremadamente rara 1,2. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común que afecta a millones de personas y causa morbilidad y mortalidad sustanciales, especialmente con respecto al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular3.
Una encuesta bibliográfica no pudo demostrar un enfoque definitivo para el procedimiento concomitante de Cox-Maze (CMP) y la cirugía valvular en la dextrocardia con situs inversus. Sólo hay unos pocos informes de reemplazo de la válvula mitral en casos de dextrocardia con situs solitus y aún menos in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Sin embargo, esas estrategias no son aplicables a la cirugía de válvula tricúspide, sin mencionar el complejo CMP-IV en dextrocardia.
Este artículo relata las técnicas quirúrgicas y la experiencia en tres casos relacionados con el conjunto de lesiones biauriculares de la operación CMP-IV mediante crioablación o ablación por radiofrecuencia concomitantemente con cirugía valvular in situs versus dextrocardia. Todas las cirugías lograron mantener el ritmo sinusal (RS) a los 12 meses de seguimiento de cada paciente y a los 48 meses de seguimiento de los dos anteriores. Se utilizó microscopía electrónica para investigar la transmuralidad de la crioablación auricular.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Pacientes y examen preoperatorio De febrero de 2016 a septiembre de 2020, una paciente de 48 años, un paciente masculino de 55 años y un paciente masculino de 39 años fueron ingresados sucesivamente en el centro cardíaco con quejas similares de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil de esfuerzo que duró años (Tabla 1). Todos negaron cualquier antecedente familiar de situs inversus dextrocardia u otras comorbilidades de salud cardíaca. Todos los pacientes fueron remitidos a electrocardiografía (ECG), roentgenografía torácica (Figura 1), tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía transtorácica Doppler (TTE) de forma rutinaria para el examen preoperatorio.
Caso 1: Una mujer de 48 años presentó quejas de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil en el esfuerzo que duró años. La anamnesis no fue notable. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada mostraron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica reveló regurgitación mitral de moderada a grave y regurgitación tricuspídea leve después del prolapso moderado de la válvula mitral y la dilatación anular tricúspide. No hubo trombosis y el diámetro de la aurícula izquierda fue de 5,3 cm. La FA con frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.
Caso 2: Un hombre de 55 años presentó síntomas similares durante años. No había antecedentes de comorbilidades de salud cardíaca; Sin embargo, había tenido un derrame cerebral hace unos seis meses. En el examen físico, se escuchó un soplo diastólico en el segundo espacio intercostal izquierdo, irradiando al cuello. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron dextrocardia con un contorno agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia valvular aórtica moderada y regurgitación tricúspide leve a moderada después del prolapso aórtico leve y la dilatación anular tricúspide. El diámetro de la aurícula izquierda fue de 4,5 cm sin trombosis auricular. La FA con una frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.
Caso 3: Varón de 39 años con disnea de esfuerzo progresiva y palpitación intermitente sin antecedentes de situs inversus dextrocardia u otras complicaciones de salud cardíaca. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia grave de la válvula mitral y regurgitación tricuspídea después del agrandamiento anular. No había trombosis auricular y el diámetro de la aurícula izquierda era de 5,8 cm. Un ECG ambulatorio de 24 h demostró FA paroxística con una carga total de 165 min.
Diagnóstico, evaluación y plan Caso 1: Se realizó simultáneamente un procedimiento crio-Cox-Maze IV biauricular (crio-CMP-IV) con reemplazo mecánico de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide.
Caso 2: Se realizó un procedimiento crio-CMP-IV biauricular con reemplazo concomitante de válvula aórtica mecánica (AV) y anuloplastia tricúspide.
Caso 3: Se realizó simultáneamente un procedimiento biauricular CMP-IV, valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>CryoICE</td>
			<td>AtriCure, Cincinnati, Ohio</td>
			<td>CRYO2</td>
			<td>Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, Minn</td>
			<td>709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL</td>
			<td>A 27-mm MV was adopted in case 1.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, Minn</td>
			<td>646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC</td>
			<td>A 23-mm AV was adopted in case 2.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>bipolar radiofrequency pen</td>
			<td>AtriCure Inc., Cincinnati, OH</td>
			<td></td>
			<td>Maze-IV in case 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>bipolar radiofrequency clamps</td>
			<td>AtriCure Inc., Cincinnati, OH</td>
			<td></td>
			<td>Maze-IV in case 3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Goretex</td>
			<td>W.L. Gore &#38; Associates, Inc., Elkton, Maryland</td>
			<td></td>
			<td>A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>rigid mitral ring</td>
			<td>Kingstron Bio, Suzhou, China</td>
			<td>Element Force ARM32</td>
			<td>A 32 mm ring was adopted in case 3.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SBG0730 / SB30T</td>
			<td>A 30 mm ring was adopted in case 1.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SQB0240 / SB30T</td>
			<td>A 30 mm ring was adopted in case 2.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tricuspid Sovering Band</td>
			<td>Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy</td>
			<td>SBF0930 / SB28T</td>
			<td>A 28 mm band was adopted in case 3.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

cox-maze iv procedure concomitant with valvular surgery in situs inversus dextrocardia: a single-center experience in china

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. El uso de tecnologías de ablación hizo que el procedimiento Cox-Maze IV (CMP-IV) fuera técnicamente más fácil, más rápido, convirtiéndose en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la FA. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la CMP-IV in situs inversus dextrocardia son en gran parte desconocidas. Este artículo resume el procedimiento CMP-IV realizado concomitantemente con cirugía valvular en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.
De febrero de 2016 a septiembre de 2020, tres pacientes con dextrocardia con FA persistente y enfermedades valvulares fueron remitidos a esta institución para cirugía valvular y CMP-IV. La CMP-IV se realizó mediante crioablación con una criosonda basada en óxido nitroso (N2O) o una pinza de radiofrecuencia bipolar y una pluma de radiofrecuencia bipolar. El reemplazo mecánico de la válvula o vavuloplastia mitral se realizó en otro paciente además de la anuloplastia tricúspide. La transmuralidad de los tejidos auriculares ablacionados se evaluó mediante microscopía electrónica. La función cardíaca se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica. El ritmo cardíaco fue monitoreado por Holter de 24 h a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento. 
Toda la FA fue eliminada con éxito en el procedimiento de ablación sin recurrencia u otras complicaciones durante la hospitalización. Los tiempos medios de derivación y crossclamp fueron similares en todos los pacientes. El tiempo de soporte del ventilador postoperatorio, la duración de la estancia en la UCI y el tiempo de residencia postoperatoria tampoco fueron significativamente diferentes entre los pacientes. Se detectó necrosis auricular transmural en los tejidos auriculares ablacionados. El mantenimiento del ritmo sinusal se logró a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento en todos los pacientes. Todas las prótesis de válvula cambiaban libremente; No se observó regurgitación tricuspídea. Los resultados del presente estudio demuestran que la CMP-IV es segura y eficaz en la eliminación de FA en pacientes con dextrocardia concomitante con cirugía valvular.

Procedimiento quirúrgico y postoperatorio temprano Un reemplazo mecánico de MV, anuloplastia tricuspídea y crio-CMP-IV concomitante se realizaron simultáneamente para el primer paciente. El segundo se había sometido a cirugía de reemplazo mecánico de AV, anuloplastia tricúspide y crio-CMP-IV concomitante. En el tercer paciente, se realizó un procedimiento biauricular CMP-IV simultáneamente con valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide. Todas las operaciones fueron suaves, y cada coraz...

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Cox-Maze IV Procedure Concomitant with Valvular Surgery In Situs Inversus Dextrocardia: A Single-Center Experience in China

Resumimos el procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular realizada en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.

Procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular in situs inversus dextrocardia: una experiencia de un solo centro en China

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia. The use of ablation technologies made the Cox-Maze IV procedure (CMP-IV) technically ...

La eficacia y seguridad del procedimiento Cox-Maze IV en la dextrocardia son en gran parte desconocidas. Este protocolo resume el procedimiento concomitantemente con la cirugía vulvular realizada en tres pacientes con dextrocardia. CMP4 es seguro y eficaz para eliminar la fibrilación auricular en la dextrocardia.Además, el modelo de corazón impreso en 3D ayuda a simular y planificar la ablación quirúrgica de la FA. Comience el procedimiento quirúrgico para una esternotomía mediana canulando la vena cava superior e inferior para establecer un bypass cardiopulmonar hipotérmico leve, o CEC. Después de establecer el bypass, haga que un operador cambie la posición del lado derecho al izquierdo de la mesa de operaciones. Para lograr un paro cardiopléjico, administre una cardioplejía anterógrada de sangre fría de forma intermitente desde la raíz aórtica.Luego, realice la incisión auricular derecha en el lado izquierdo del corazón paralela al surco auriculoventricular. Asegúrese de que la atriotomía izquierda del lado izquierdo esté ubicada paralelamente debajo del surco interauricular. Coloque un retractor en la pared de la aurícula izquierda, o LA. Para la crioablación, diseñe un conjunto de criolesiones para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP4 y mantenga la duración de la crioablación LA para cada lesión a menos 60 grados centígrados durante dos minutos.Después de confirmar que la lesión posterior de la caja LA está compuesta por una incisión LA y una criolesión que rodea las venas pulmonares izquierda y derecha, aplique una línea de criolesión que conecte la vena pulmonar superior izquierda con el apéndice auricular izquierdo, o LAA. Luego, forme una bola de hielo para marcar el seno coronario usando crioablación del epicardio. Al realizar la línea del istmo mitral, coloque la criosonda en la cara inferior de la atriotomía izquierda y dirija el tubo al anillo mitral en la posición 8:00 a través del LA posterior y el seno coronario, como se marca con la bola de hielo.Luego, aplique la amputación LAA del lado derecho. Después de la crioablación LA, muestree un tejido de 4x8 milímetros del LA crioablado para el examen microscópico electrónico y muestree un tejido grande no ablacionado del margen de la incisión LA para la prueba de control. Realice la cirugía de reemplazo de válvula protésica con una válvula mitral mecánica de 27 milímetros o una válvula de aurícula mecánica de 23 milímetros utilizando una sutura de polipropileno 2-0.Con el corazón caliente y latiendo, realice la crioablación de la aurícula derecha durante el bypass cardiopulmonar durante dos minutos a menos 60 grados centígrados por cada lesión de ablación. Cree las líneas de crioablación lineal desde el aspecto inferior de la atriotomía derecha izquierda hasta la vena cava superior y hasta la vena cava inferior. Hacer una criolesión lineal del istmo tricúspide desde la porción media de la atriotomía derecha dirigida endocárdicamente hacia el anillo tricúspide en la posición 10:00, seguida de una criolesión lateral desde la porción media de la atriotomía derecha hasta la punta del apéndice auricular derecho, o RAA.Utilice los datos de TC cardíaca derivados para realizar una impresión 3D del corazón. Durante la operación, acceder a la aurícula izquierda a través del surco interauricular y extender la lesión del istmo mitral hasta el anillo mitral posterior. Luego, extirpe el seno coronario en el endocardio y el epicardio con una pluma de radiofrecuencia bipolar.Hacer las otras lesiones usando pinzas de radiofrecuencia bipolar como se describe en el manuscrito. Cuando haya terminado, disecte el ligamento de Marshall y separe el apéndice auricular izquierdo con un dispositivo de cierre de pinza auricular epicárdica. Luego, use pinzas de radiofrecuencia bipolar para extirpar todos los conjuntos de lesiones auriculares derechas.Después de resecar los cordones rotos por A1, implante un cordón artificial único y flexible con politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ y cierre la fuga residual de la comisura anterior y la hendidura de la valva A2. Para estabilizar el anillo, implante un anillo mitral rígido de 32 milímetros, asegurando que la altura de coaptación sea de nueve milímetros. Después de desairear y cerrar la incisión del surco interauricular, retire la pinza aórtica y luego haga una incisión longitudinal en la superficie de la aurícula derecha.Realice la anuloplastia tricúspide implantando un anillo tricúspide de 30 milímetros en forma invertida y de inversión de imagen especular utilizando suturas 2-0 interrumpidas de poliéster. Retire el soporte antes de la fijación del anillo de anuloplastia. Asegúrese de que el ritmo sinusal del paciente se restablezca sin ningún bloqueo ventricular auricular antes de la desconexión del bypass cardiopulmonar.Después de la cirugía cardíaca, arregle los cables de estimulación epicárdica temporales. En el curso postoperatorio durante la estancia hospitalaria, se observó fibrilación auricular o ninguna otra complicación en ningún paciente. Después del alta, todos los pacientes fueron seguidos de uno a tres años, el seguimiento de 3, 6, 12, 18, 24 y 36 meses en dos pacientes, y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento en un paciente se llevó a cabo.A los tres meses después de la cirugía, todas las capacidades funcionales del corazón se mejoraron a New York Heart Association Clase I.El microscopio electrónico de las muestras recogidas de la aurícula izquierda crioablada mostró necrosis tisular en el endocardio y la muscularis. Sin embargo, solo se observó edema y degeneración en el epicardio y la musculatura vecina. El conjunto de lesiones en dextrocardia debe diseñarse para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP4.La banda tricúspide debe implantarse al revés e invertir la imagen especular. Después de este procedimiento, se pueden realizar otros métodos, incluida la ablación química y física, utilizando el conjunto de lesiones biauriculares de la operación CMP4. Sin embargo, la crioablación es la más recomendada para la cirugía valvular concomitante de ablación quirúrgica.El modelo cardíaco impreso en 3D que muestra la relación espacial entre las líneas de ablación específicas y las referencias anatómicas clave puede ayudar a simular y modificar el procedimiento CMP4, especialmente en pacientes con malformaciones raras.

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