Name: investigation of the electrophysiological and thermographic safety parameters of surgical energy devices during thyroid and parathyroid surgery in a porcine model
Uploaded: 2022-10-13T13:00:00
Duration: 11 min 46 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Investigation of the Electrophysiological and Thermographic Safety Parameters of Surgical Energy Devices During Thyroid and Parathyroid Surgery in a Porcine M

Este estudo foi apoiado por subsídios do Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University (KMUH109-9M44), Kaohsiung Municipal Siaogang Hospital/Kaohsiung Medical University Research Center concede (KMHK-DK(C)110009, I-109-04, H-109-05, I-108-02), e Ministério da Ciência e Tecnologia (MOST 109-2628-B-037-014, MOST 110-2314-B-037-104-MY2, MOST 110-2314-B-037-120), Taiwan.

Os experimentos com animais foram aprovados pelo Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) da Kaohsiung Medical University, Taiwan (protocolo nº: IACUC-110082).
1. Preparo e anestesia dos animais
<ol><li>Condições para seleção de suínos: Selecionar porcos Duroc-Landrace com idade entre 3 e 4 meses de idade e pesando de 18 a 30 kg.</li>
	<li>Preparo antes do experimento: Jejuar os leitões por 8 h sem alimento e 2 h sem água antes da anestesia.</li>
	<li>Indução anestésica: Administrar 2 mg/kg de Tiletamina/Zolazepam por via intramuscular 30 minutos antes da cirurgia NOTA: Não foram utilizados bloqueadores neuromusculares durante a indução anestésica.</li>
	<li>Seleção do tubo endotraqueal: Use um tubo endotraqueal de eletromiografia comercial (EMG) de 6,0 mm (os eletrodos de registro) da maneira rotineiramente usada clinicamente.</li>
	<li>Intubação: Deixar o anestesiologista intubar os eletrodos de registro com auxílio de laringoscopia direta em decúbito ventral. Neste estudo, o tubo endotraqueal foi fixado em 24 cm através de monitorização expirada de dióxido de carbono (etCO2) e ausculta torácica para garantir a localização adequada do tubo.</li>
	<li>Manutenção da anestesia: Posicione o porco de costas, estenda o pescoço e fixe o tubo endotraqueal. Ajuste o volume corrente para 8 a 12 mL/kg e uma frequência respiratória de 15 a 20 incursões respiratórias por minuto. Utilizar sevoflurano a 1% a 2% para manutenção da anestesia geral. NOME: Não foram utilizados bloqueadores neuromusculares durante a manutenção da anestesia.</li>
	<li>Durante o experimento, além do monitoramento contínuo da temperatura corporal central do animal, é importante garantir que a temperatura experimental esteja dentro de uma faixa adequada. Se o animal apresentar uma queda na temperatura corporal, deve ser fornecido suporte térmico imediato, como um cobertor quente.</li>
</ol>2. Operação animal (Figura 1 e Figura 2)
<ol><li>Verifique um plano cirúrgico da anestesia.</li>
	<li>Incisão na pele: Realizar incisão cervical transversa de 15 cm sobre a pele 1 cm acima do esterno (Figura 1A).</li>
	<li>Elevar o retalho subplatismático ao nível do osso hioide.</li>
	<li>Separe os músculos da cinta através da abordagem da linha média e retraia-se lateralmente para visualizar a cartilagem tireoide, a cartilagem cricóide, os anéis traqueais e a glândula tireoide. NOTA: As bordas dos músculos da cinta precisam ser dissecadas cuidadosa e ordenadamente para estudos de TG.</li>
	<li>Após a exposição, dissecar os músculos esternocleidomastoideos (ECMs) bilateralmente (Figura 1B). NOTA: As bordas das MCS precisam ser dissecadas cuidadosa e ordenadamente para estudos de EP.</li>
	<li>Identificar, expor e dissecar ao longo dos nervos laríngeos recorrentes (NLRs) e vagos (VNs) bilateralmente (Figura 2). NOTA: IONM pode ajudar com esta etapa.</li>
	<li>Realizar os experimentos dos estudos de EP e TG seguindo as etapas 4 e 5.</li>
	<li>Após completar todo o experimento, manter os leitões sob sevoflurano a 4%-6% e sacrificá-los humanamente por uma overdose de tiletamina/zolazepam (6 mg/kg).</li>
</ol>3. Informações e configurações dos dispositivos de energia cirúrgica (SEDs)
<ol><li>Para obter detalhes sobre SEDs, consulte a Tabela de Materiais. NOTA: Este estudo usa SEDs bipolares avançadas (referenciadas como Dispositivo A) para demonstrar os estudos de EP e TG.</li>
</ol>4. Estudo eletrofisiológico (PE)
<ol><li>Configuração contínua de IONM (Figura 3) NOTA: Certifique-se de que os eléctrodos de gravação estão intubados como mencionado no passo 1.5.<ol><li>Instale os eletrodos terra fora da ferida da incisão cirúrgica.</li>
		<li>Instale os eletrodos estimuladores: Instale um eletrodo de estimulação periódica automática (SAF) de 2,0 mm em um dos lados da VN.</li>
		<li>Conecte todos os eletrodos na caixa de interconexão e verifique se a caixa de interconexão está conectada ao sistema de monitoramento (sistema de monitoramento da integridade nervosa) e se a energia do sistema de monitoramento está ligada (Figura 3A).</li>
		<li>Confirme se o sistema de monitoramento mostra que os eletrodos estão conectados corretamente.</li>
		<li>Selecione a página Monitoramento e clique em Configurações avançadas.</li>
		<li>Clique em APS para definir APS Stimulation para 1/min para taxa lenta, 1/s para velocidade rápida e Limites de alarme para 50% e 2000 μV para amplitudes, 10% para latência. Em seguida, clique em OK para concluir as configurações. Observação : a configuração de outras colunas depende do experimentador.</li>
		<li>Clique em Captura de Eventos na coluna Eventos e defina o limite de eventos em 100 μV. Observação : figura 3B demonstra as etapas de protocolo 4.1.5-4.1.7.</li>
		<li>Encontre a coluna Vagus APS Stim e defina a corrente de estimulação em 1,0 mA. Clique em Linha de Base; uma nova janela, Estabelecendo a linha de base do APS, aparecerá no lado direito da tela.</li>
		<li>Insira o título da sessão e os comentários da sessão. Selecione o canal a ser testado, e o sistema começará automaticamente a medir 20 vezes. A amplitude e latência basais serão automaticamente calculadas e mostradas. Clique em Aceitar se a linha de base estiver correta. Observação : figura 3C demonstra as etapas de protocolo 4.1.8-4.1.9.</li>
		<li>Clique no ícone Avançar rapidamente na coluna Vagus APS Stim para iniciar um teste. Após cada experimento do EP, clique no ícone do Pulse para interromper as gravações.</li>
		<li>Selecione a página Relatórios e defina o formato de saída do relatório para salvar o arquivo em USB. NOTA: O relatório C-IONM de exemplo é mostrado na Figura 3D.</li>
	</ol></li>
	<li>Estudo de ativação do PE (Figura 4)<ol><li>Desenvolva diretrizes experimentais antes de iniciar um experimento. NOTA: A Figura 4A mostra um exemplo comum de protocolo de estudo de ativação de EP, que pode ser ajustado de acordo com as características do SED. Para alguns instrumentos com ciclos de ativação, o tempo de ativação único é um único ciclo de ativação, variando principalmente de 2-4 s. A maioria dos SEDs não tem um ciclo de ativação, e o tempo de ativação único é de 3 s.</li>
		<li>Ensaios de distância de activação a 5 mm:<ol><li>Aplicar o SED sobre o tecido mole a uma distância de 5 mm do NLR e ativar o SED (ativação única).</li>
			<li>Observe a alteração EMG. Opere na mesma distância de ativação três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude do EMG. NOTA: A Figura 4B mostra o teste de distância de ativação em 5 mm.</li>
		</ol></li>
		<li>Ensaios de distância de activação a 2 mm:<ol><li>Aplicar o SED sobre o tecido mole próximo ao NLR a uma distância de 1 mm e ativar o SED (ativação única).</li>
			<li>Observe a alteração EMG. Opere na mesma distância de ativação três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude do EMG.</li>
		</ol></li>
		<li>Ensaios de distância de activação a 1 mm:<ol><li>Aplicar o SED sobre o tecido mole a uma distância de 1 mm do NLR e ativar o SED (ativação única).</li>
			<li>Observe a alteração EMG. Operar na mesma distância de ativação três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude EMG</li>
		</ol></li>
		<li>Se uma diminuição substancial da amplitude EMG for observada durante as etapas 4.2.2-4.2.4, interrompa o experimento RLN. Registre a EMG em tempo real continuamente por 20-60 minutos para determinar se a lesão é reversível. (Figura 4C)</li>
		<li>Registre manualmente os resultados experimentais como uma tabela (Tabela 1).</li>
	</ol></li>
	<li>Estudo de resfriamento EP (Figura 5)<ol><li>Desenvolva diretrizes experimentais antes de iniciar um experimento. NOTA: A Figura 5A mostra um exemplo comum de protocolo de estudo de resfriamento de EP, que pode ser ajustado de acordo com as características do SED.</li>
		<li>Testes de tempo de resfriamento de 5 s:<ol><li>Aplicar ativação única do SED no músculo SCM. Toque o RLN com a ponta do SED após 5 s de espera e resfriamento.</li>
			<li>Observe a alteração EMG. Opere no mesmo tempo de resfriamento três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude do EMG.</li>
		</ol></li>
		<li>Testes de tempo de resfriamento de 2 s:<ol><li>Aplicar ativação única do SED no músculo SCM. Toque no RLN com a ponta do SED após 2 s de espera e resfriamento.</li>
			<li>Observe a alteração EMG. Opere no mesmo tempo de resfriamento três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude do EMG. NOTA: A Figura 5B mostra o teste de tempo de resfriamento de 2 s.</li>
		</ol></li>
		<li>Prossiga imediatamente com os testes de manobra de toque muscular (MTM):<ol><li>Aplicar ativação única do SED no músculo SCM. Toque rapidamente (aproximadamente 1 s) a superfície ativada do SED com outra posição do SCM (MTM, Figura 5C).</li>
			<li>Toque o NLR com a ponta do SED imediatamente após a MTM e observe a mudança EMG. Opere no mesmo tempo de resfriamento três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude do EMG.</li>
		</ol></li>
		<li>Prossiga imediatamente sem testes de manobra de toque muscular (MTM):<ol><li>Aplicar ativação única do SED no músculo SCM. Toque no RLN com a ponta do SED imediatamente sem MTM.</li>
			<li>Observe a alteração EMG. Opere o mesmo tempo de resfriamento três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude do EMG. Se for observada uma diminuição substancial da amplitude EMG, siga o passo 4.3.6.</li>
		</ol></li>
		<li>Se uma diminuição substancial da amplitude EMG for observada, pare o experimento RLN. Em seguida, monitore continuamente a resposta EMG em tempo real por pelo menos 20 min para determinar se a lesão do NLR é reversível ou não (Figura 5D).</li>
		<li>Registre manualmente os resultados experimentais como uma tabela (Tabela 2).</li>
	</ol></li>
</ol>5. Estudo termográfico (TG)
<ol><li>Configure o sistema de imagem térmica (Figura 6). NOTA: Câmera de imagem térmica com sensibilidade à temperatura de até uma faixa de temperatura de -20 °C a 650 °C. A imagem é atualizada a cada segundo.<ol><li>Coloque a câmera a 50 cm do tecido alvo em um ângulo de 60° em relação à mesa experimental (Figura 6A). NOTA: No campo de operação, medido por uma câmera de imagem térmica, a temperatura é exibida de acordo com a escala de cores. O local com a temperatura mais alta na tela é marcado com um sinal de "+" e sua temperatura correspondente é exibida (Figura 6B)</li>
		<li>Selecione Modo de vídeo e pressione o botão de captura. NOTA: Os procedimentos monitorados pela câmera térmica são gravados continuamente em forma de vídeo.</li>
	</ol></li>
	<li>Realizar a preparação animal para o estudo TG:<ol><li>Registrar a temperatura de fundo da área experimental usando a câmera de imagem térmica. A temperatura de fundo deve estar na faixa de 25 ± 2 °C (Figura 6C). Se a temperatura de fundo exceder este intervalo, ajuste a temperatura do ar condicionado do laboratório e teste novamente.</li>
		<li>Espessura padrão do músculo da cinta para ativação do SED: Prepare os músculos da cinta para o estudo do TG, conforme descrito no passo 2.3. A espessura padrão do músculo da cinta para ativação do SED é de 5 mm (Figura 6D).</li>
	</ol></li>
	<li>Estudo da ativação do TG (Figura 6 e Figura 7)<ol><li>Testes de ambiente seco: Limpe a superfície dos músculos da cinta suína com gaze seca.<ol><li>Ensaios de lâminas inteiras em ambiente seco (Figura 7A):<ol><li>Segure o músculo da cinta em toda a extensão da lâmina usando SED (Figura 6E).</li>
				<li>Avaliar a temperatura máxima de ativação: Após uma única ativação, a temperatura máxima é mostrada na tela durante a medição (Figura 7B).</li>
				<li>Avaliar a dispersão térmica lateral: Meça o diâmetro da linha isotérmica de 60 °C após uma única ativação.</li>
				<li>Avalie fumaça e respingos: Após uma única ativação, quando a temperatura mais alta na tela exceder 60 °C, registre qualquer fumaça e respingo na tela. Repita cinco medições em áreas diferentes. NOTA: A temperatura máxima de ativação foi avaliada com testes de lâmina inteira apenas em ambiente seco.</li>
			</ol></li>
			<li>Um terço (1/3) dos ensaios com lâminas em ambiente seco (Figura 7C):<ol><li>Segure o músculo da cinta com uma lâmina anterior de 1/3 de comprimento usando SED (Figura 6F). Avaliar a dispersão térmica lateral, a fumaça e os respingos (Figura 7D), conforme descrito na etapa 5.3.1.1. Repita cinco medições em áreas diferentes.</li>
			</ol></li>
		</ol></li>
		<li>Testes em ambiente úmido: Mergulhe os músculos da cinta suína em água estéril por 3 s imediatamente antes da ativação do SED.<ol><li>Ensaios de lâmina inteira em ambiente úmido (Figura 7E): Segure o músculo da cinta em toda a extensão da lâmina usando SED e avalie o espalhamento térmico lateral (Figura 7F), fumaça e salpicos conforme descrito no passo 5.3.1.1. Repita cinco medições em áreas diferentes.</li>
			<li>Testes de um terço (1/3) em ambiente úmido (Figura 7G): Agarrar o músculo da cinta com uma lâmina anterior de 1/3 de comprimento usando SED e avaliar o espalhamento térmico lateral, fumaça (Figura 7H) e salpicos conforme descrito no passo 5.3.1.1. Repita cinco medições em áreas diferentes.</li>
		</ol></li>
		<li>Registre manualmente os resultados experimentais como uma tabela (Tabela 3).</li>
	</ol></li>
	<li>Estudo de resfriamento TG (Figura 8)<ol><li>Ambiente seco: Limpe a superfície dos músculos da cinta suína com gaze seca como no passo 5.3.1. OBS: No estudo de resfriamento TG, todas as ativações foram realizadas em ambiente seco com ativação da lâmina inteira.</li>
		<li>Avalie o tempo mínimo de resfriamento sem MTM: Após a ativação única do SED com toda a lâmina no músculo da alça, comece a registrar o tempo de resfriamento até que a temperatura mais alta na tela seja inferior a 60 °C. Repita cinco medições em áreas diferentes. NOTA: Ao medir o tempo de resfriamento e a temperatura da lâmina SED após ativação única e MTM, cubra a área muscular ativada por SED e a área muscular de contato com MTM com gaze, pois a alta temperatura nessas áreas será detectada na tela TG e interferirá na temperatura a ser realmente medida.</li>
		<li>Avaliar a temperatura da lâmina após MTM: Após uma única ativação do SED com toda a lâmina sobre o músculo da alça, toque rapidamente (~1 s) a superfície ativada do SED com outra posição do músculo da alça (Figura 8A). Em seguida, registre sua temperatura imediatamente após deixar o SED do músculo da cinta com a lâmina aberta (Figura 8B).</li>
		<li>Avalie o tempo mínimo de resfriamento com MTM: Após a etapa 5.4.3, quando a temperatura for superior a 60 °C, comece a registrar o tempo de resfriamento até que a temperatura mais alta na tela seja inferior a 60 °C. Repita cinco medições em áreas diferentes.</li>
		<li>Registre manualmente os resultados experimentais como uma tabela (Tabela 4).</li>
	</ol></li>
</ol>6. Interpretações dos dados
<ol><li>Apresentar os parâmetros de segurança EP e TG em forma de tabela com marcação de fumaça e respingos. NOTA: Aqui, os parâmetros de segurança EP e TG do SED são apresentados em forma de tabela, e fumaça e respingos são marcados com símbolos * e #, respectivamente. Nos estudos de PE e TG, o resultado final relaciona os dados máximos conforme Tabela 5.</li>
</ol>

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

O desenvolvimento das SEDs baseia-se na expectativa dos cirurgiões tireoidianos de alcançar hemostasia efetiva durante a cirurgia de tireoide. No entanto, a alta temperatura gerada pela SED é um fator de risco que não pode ser ignorado. À medida que o uso de SED se torna mais comum, a lesão térmica dos nervos também se tornará mais comum. Portanto, é responsabilidade dos cirurgiões de tireoide que utilizam o SED entender como operar o equipamento com segurança. No entanto, não é aconselhável verificar os parâmetros de segurança por tentativa e erro repetidamente em humanos; portanto, o valor dos experimentos com animais foi demonstrado. Além disso, um processo padronizado é necessário para qualificar e quantificar os possíveis efeitos térmicos dasSEDs 15,17 para fornecer ao máximo aos cirurgiões tireoidianos orientações para a realização segura das operações.
Neste estudo, várias etapas requerem maior atenção. Nos estudos de EP, os bloqueadores neuromusculares puderam interferir com os sinais EMG durante a monitorização neural e não foram usados durante a indução e manutenção da anestesia. Nos estudos de TG, outras fontes de calor que não os ensaios SED devem ser removidas. Quando as fontes de calor não podem ser removidas (por exemplo, a área de ativação para estudo de resfriamento ou o músculo da cinta após MTM), é necessário bloquear as fontes de calor não testadas com gaze. Nos estudos de TG, a temperatura das SEDs antes da activação deve ser confirmada como estando dentro da temperatura de referência de fundo (25 ± 2 °C), caso contrário, deve ser tomada uma medida de arrefecimento e a lâmina deve ser determinada como seca antes de iniciar a experiência.
Vários estudos prévios contribuíram para a definição dos parâmetros de segurança EP 15,37,38,39,40,41,42,43 e TG 31,32 de vários SEDs em estudos de ativação e resfriamento em vários modelos de cirurgia de tireoide suína. O protocolo atual não apenas integra a experiência passada, mas também otimiza e padroniza ainda mais o processo. No estudo EP, uma vez que a SED foi ativada sem uma distância crítica segura ou tempo de resfriamento seguro, os nervos enfrentaram lesão irreversível e rápida. No estudo TG, observou-se o campo isotérmico de 60 °C e a produção de fumaça/respingos. Os cirurgiões podem entender melhor os padrões de propagação térmica em diferentes ambientes de ativação e diferentes faixas de apreensão.
Este estudo ainda apresenta algumas limitações. Primeiro, a temperatura no ambiente não é a mesma que na sala de cirurgia, e a temperatura do leitão não é a mesma que a temperatura corporal de um humano. Em segundo lugar, os resultados do modelo suíno podem não ser aplicáveis a todas as práticas clínicas humanas; o estudo experimental animal não apenas fornece aos cirurgiões informações sobre SED que não podem ser obtidas de humanos, mas também serve como uma plataforma de pesquisa valiosa para estabelecer informações de lesão térmica para SEDs recém-desenvolvidos no futuro. Essas informações podem ajudar os cirurgiões a escolher instrumentos e estratégias cirúrgicas que possam reduzir a lesão térmica durante a cirurgia de tireoide e paratireoide.
Este artigo demonstra o procedimento padrão para o uso de experimentos com animais para que os cirurgiões de tireoide possam obter uma compreensão mais abrangente de (1) a distância segura de ativação e o tempo de resfriamento para SEDs, (2) a temperatura máxima gerada pela ativação de SEDs e (3) propagação térmica lateral irregular e fumaça/respingos, que podem potencialmente lesar o nervo.

A hemostasia eficiente é uma questão muito importante na cirurgia da tireoide e paratireoide. Nas últimas décadas, um dos maiores avanços na cirurgia da tireoide e paratireoide foi o desenvolvimento dos dispositivos de energia cirúrgica (SEDs)1. Os SEDs proporcionam hemostasia mais eficiente do que a técnica convencional de clamp-and-tie em áreas com rico suprimento sanguíneo, o que reduz a perda sanguínea intraoperatória e o tempo de operação2, hipocalcemia pós-operatória3 e hematoma pós-operatório com risco de vida4. O uso de SEDs é usado em 65,7% dos pacientes tireoidectomizados em estudos recentes5, e o uso anual de SED aumenta a cada ano.
Entretanto, as SEDs não têm se mostrado superiores às técnicas convencionais em termos de lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR) em cirurgias de tireoide e paratireoide 4,6,7. A lesão térmica e a disseminação térmica lateral para o NLR geralmente ocorrem inesperadamente quando um SED é ativado próximo ao nervo, e esse tipo de lesão geralmente é grave e irreversível. Comparada à lesão mecânica do nervo de tração ou compressão, a lesão termicamente nervosa tem menos distorção da estrutura externa, mas danos mais graves ao endoneuro interno, incluindo a bainha de mielina e o axônio 8,9,10,11. Esse tipo de lesão, além de ter dificuldade em recuperar a função normal, é menos reversível na sequência clínica do que a lesão portração10,12. Além disso, a lesão térmica é muitas vezes invisível para o cirurgião e pode não ser reconhecida no curso da cirurgia13,14. Assim, os cirurgiões devem considerar os efeitos térmicos da SED para evitar lesão térmica do NLR durante a cirurgia de tireoide e paratireoide.
Os modelos suínos são os mais utilizados para pesquisa de NLR porque a anatomia e fisiologia de suínos são muito semelhantes às de humanos 15,16,17,18,19,20. O modelo experimental suíno permite fácil manuseio, ampla disponibilidade ecusto-efetivo9. Para informações eletrofisiológicas (EP), a neuromonitorização intraoperatória (MNIO) é útil para detectar mecanismos de lesão nervosa e predizer a função das pregas vocais no pós-operatório21,22,23,24,25,26,27. Além disso, a MNIO contínua (MNI) permite a detecção precoce de lesão nervosa após procedimentos de alto risco, pois pode retroalimentar imediatamente a função nervosa por meio da estimulação vagal repetitiva28,29,30. Estudos sobre ativação e resfriamento de EP podem determinar a distância segura de ativação do SED do NLR e o tempo de resfriamento seguro após a ativação do SED antes de entrar em contato com o NLR. Para informações termográficas, uma câmera termográfica é útil para avaliar a mudança de temperatura (ativação e resfriamento), e a região hipertérmica pode ser visualizada após ativações do SED31,32,33,34,35. Em estudo anterior, a lesão térmica do NLR ocorreu quando a temperatura tecidual atingiu a temperatura crítica de 60 °C no modelo CIONM suíno36. Estudos sobre a ativação e resfriamento de TG podem determinar a distância de propagação térmica lateral, a ocorrência de fumaça e respingos e a mudança de temperatura durante o resfriamento com ou sem a manobra de toque muscular (MTM). Para aplicar com segurança a SED em cirurgia de tireoide/paratireoide, este artigo apresenta um estudo experimental em modelo suíno para investigar parâmetros de segurança de EP e TG de SEDs sob procedimentos padronizados.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Automatic periodic stimulation (APS)</td>
			<td>Medtronic, Jacksonville, FL</td>
			<td></td>
			<td>2.0 mm</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Advanced bipolar surgical energy devices(SEDs)</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>LigaSure Exact Dissector (Device A)</td>
			<td>Generator: Valleylab LS10 energy platform 
			Power setting: Default</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar electrocautery</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td>Generator: ForceTriad energy platform 
			Power setting: 30 watts</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Duroc-Landrace pigs</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td>3&#8211;4 months old; weighing 18&#8211;30 kg</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Electromyography (EMG) Endotracheal tube (ETT)</td>
			<td>Medtronic, Jacksonville, FL</td>
			<td>#6 NIM Standard Tube&#160;</td>
			<td>Recording electrodes</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ferromagnetic SEDs</td>
			<td>Domain Surgical, Salt Lake City, Utah</td>
			<td>FMwand, and Fmsealer</td>
			<td>Generator: FMX G1 Generator 
			Power setting: FMwand (Max 45); FMsealer (Max 3)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hybrid SEDs 
			(Ultrasonic and Advance bipolar SEDs)</td>
			<td>Olympus Co Inc, Tokyo, Japan</td>
			<td>Thunderbeat</td>
			<td>Generator: Thunderbeat generator ESG USG 400 
			Power setting: SEAL&#38;CUT mode (Level 1); SEAL mode (Level 3)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Monopolar electrocautery&#160;</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td>Generator: ForceTriad energy platform 
			Power setting: 15 watts</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nerve Integrity Monitoring (NIM) system&#160;</td>
			<td>Medtronic, Jacksonville, FL</td>
			<td>NIM 3.0&#160;</td>
			<td>Intraoperative neuromonitoring (IONM) equipment</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sevoflurane</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td>1% to 2% for anesthesia maintenance</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tiletamine/Zolazepam</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td>2 mg/kg for anesthesia induction</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Thermal imaging camera</td>
			<td>Ezo Corp., Taiwan</td>
			<td>Thermal camera D4A (384x288 pixels)</td>
			<td>Thermal image recording equioments</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasonic SEDs</td>
			<td>Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH</td>
			<td>Harmonic Focus+</td>
			<td>Generator: Ethicon Endo-Surgery Generator G11 
			Power setting: Level 5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasonic SEDs</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>Sonicision&#160;</td>
			<td>Generator: Sonicision Reusable Generator 
			Power setting: maximum power mode (55 kHz)</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

investigation of the electrophysiological and thermographic safety parameters of surgical energy devices during thyroid and parathyroid surgery in a porcine model

Em cirurgia de tireoide e paratireoide, os dispositivos de energia cirúrgica (SEDs) fornecem hemostasia mais eficiente do que a hemostasia convencional de pinça e amarração em áreas com rico suprimento sanguíneo. No entanto, quando um SED é ativado próximo ao nervo laríngeo recorrente (NLR), o calor gerado pelo SED pode lesar o nervo de forma irreversível. Para aplicar com segurança as SEDs em cirurgia da tireoide/paratireoide, este artigo apresenta estudos experimentais em modelos suínos para investigar os parâmetros de segurança de ativação e resfriamento de SEDs em procedimentos eletrofisiológicos (EP) e termográficos (TG) padronizados, respectivamente. Nos experimentos dos parâmetros de segurança do PE, a neuromonitorização intraoperatória contínua (C-IONM) é aplicada para demonstrar a função do NLR em tempo real. O estudo de ativação EP avalia a distância segura de ativação de SEDs; o estudo de resfriamento EP avalia o tempo de resfriamento seguro das SEDs. No experimento dos parâmetros de segurança TG, uma câmera de imagem térmica é usada para registrar a mudança de temperatura após a ativação do SED. O estudo de ativação de TG avalia a distância de propagação térmica lateral após a ativação do SED em ambiente seco ou úmido e se são gerados fumaça e salpicos; o estudo de resfriamento TG avalia o tempo de resfriamento. Isso ajudará a estabelecer os parâmetros de segurança dos SEDs recém-desenvolvidos usados em cirurgia de tireoide/paratireoide e fornecerá diretrizes de segurança para evitar lesão de NLR e complicações relacionadas.

Watch this Scientific Journal Video about Investigation of the Electrophysiological and Thermographic Safety Parameters of Surgical Energy Devices During Thyroid and Parathyroid Surgery in a Porcine M

Investigation of the Electrophysiological and Thermographic Safety Parameters of Surgical Energy Devices During Thyroid and Parathyroid Surgery in a Porcine Model

A aplicação segura de dispositivos de energia cirúrgica recém-desenvolvidos em cirurgia de tireoide/paratireoide atrai a atenção dos cirurgiões. Modelos experimentais em animais podem evitar tentativas e erros desnecessários em cirurgia humana. Este relato tem como objetivo demonstrar métodos eletrofisiológicos e termográficos para avaliar os parâmetros de segurança das SEDs em cirurgia de tireoide/paratireoide.

Investigação dos parâmetros eletrofisiológicos e termográficos de segurança de dispositivos de energia cirúrgica durante cirurgia de tireoide e paratireoide em modelo suíno

In thyroid and parathyroid surgery, surgical energy devices (SEDs) provide more efficient hemostasis than conventional clamp-and-tie hemostasis in areas ...

Nos últimos anos, dispositivos cirúrgicos de energia são amplamente utilizados durante cirurgias de tireoide e paratireoide. Além da hemostasia, eles também são usados para cortar, agarrar e dividir tecidos. Entretanto, o calor gerado pelo dispositivo pode causar lesão térmica ao nervo laríngeo recorrente.Portanto, é necessário qualificar e quantificar o possível efeito térmico desse dispositivo comumente utilizado pela primeira vez durante a cirurgia. Não é recomendado verificar os parâmetros de segurança por tentativa e erro repetidamente em humanos com os dispositivos de energia cirúrgica recém-desenvolvidos. Em comparação, os experimentos com animais têm uma vantagem significativa.As situações cirúrgicas para aplicação de um dispositivo de energia cirúrgica são diversas, e os parâmetros de segurança desenvolvidos para simulação de cenários em estudos com animais têm valor reverso para uso clínico. À medida que a tecnologia avança, dispositivos recém-desenvolvidos continuarão a surgir. Os métodos experimentais podem avaliar as vantagens e restrições dos dispositivos antes de suas primeiras aplicações clínicas pelos cirurgiões.Portanto, propomos este protocolo para fornecer aos pesquisadores um projeto estrutural, materiais especializados e procedimentos padronizados para viabilizar a reprodução de parâmetros em seu próprio laboratório. Para começar, selecione porcos Duroc-Landrace de três a quatro meses de idade e peso de 18 a 30 quilos. Após a anestesia, fazer uma incisão cervical transversal de 15 cm de comprimento sobre a pele, um centímetro acima do esterno.Separe os músculos da cinta pela abordagem da linha média e retraia lateralmente para visualizar a cartilagem tireoide, cartilagem cricóide, anéis traqueais e glândula tireoide. Em seguida, dissecar os músculos esternocleidomastoideos bilateralmente. Expor e dissecar ao longo dos nervos laríngeos recorrentes e vagos bilateralmente.Primeiro, instale os eletrodos terra fora da ferida da incisão cirúrgica. Em seguida, instale uma estimulação periódica automática de 2,0 mm, ou eletrodo APS, em um lado do nervo vago. Conecte todos os eletrodos através da caixa de interconexão ao sistema de monitoramento e certifique-se de que os eletrodos estejam conectados corretamente.Encontre a coluna Vagus APS Stim"column e defina a corrente de estimulação em 1,0 miliamperes. Clique na linha de base. Uma nova janela chamada "Estabelecendo a linha de base do APS" aparecerá no lado direito da tela.Insira o título da sessão e os comentários da sessão. Selecione o canal a ser testado, no qual o sistema começa a medir automaticamente 20 vezes. A amplitude e a latência basais são calculadas e mostradas automaticamente.Clique em aceitar" se a linha de base estiver correta. Clique no ícone de avanço rápido na coluna Vagus APS Stim"column para iniciar um teste. Após cada experimento de eletrofisiologia, clique no ícone de pulso para interromper as gravações.Selecione a página "Relatórios" e defina o formato de saída do relatório para salvar o arquivo. Em seguida, aplique o dispositivo cirúrgico, ou SED, no tecido mole a uma distância de 5 mm do NLR e ative o dispositivo. Observe a mudança na EMG e opere na mesma distância de ativação três vezes, a menos que ocorra uma mudança substancial na amplitude da EMG.Em seguida, aplique o SED no tecido mole a uma distância de 2 mm do NLR e ative o SED. Repita este passo, com o SED colocado a uma distância de 1 mm do NLR. Se uma diminuição substancial na amplitude EMG for observada durante essas etapas, pare o experimento e registre a EMG em tempo real continuamente por 20 a 60 minutos para determinar se a lesão é reversível e registre os resultados como uma tabela.Para testes de tempo de resfriamento, aplicar ativação única de SED no músculo ECM. Toque no RLN com a ponta do SED. Após cinco segundos de espera e resfriamento, observe a mudança EMG.Repetir o teste por um tempo de resfriamento de dois segundos, observando a mudança na amplitude EMG. Prossiga com o teste de MTM aplicando ativação única de SED no músculo ECM, apenas por um segundo. Toque rapidamente a superfície ativada do SED com outra posição do SCM.Imediatamente após o MTM, toque o RLN com a ponta do SED. Novamente, aplique ativação única do SED no músculo ECM. Imediatamente, toque o RLN com a ponta do SED sem MTM.Se uma diminuição substancial da amplitude EMG for observada, pare o experimento RLN e monitore continuamente a resposta EMG em tempo real por pelo menos 20 minutos para determinar se a lesão do NLR é reversível. Coloque a câmera a uma distância de 50 cm do tecido alvo, em um ângulo de 60 graus em relação à mesa experimental. Use 5 mm como espessura padrão do músculo da cinta para ativação do SED.Limpe a superfície dos músculos da cinta suína com gaze seca. Segure o músculo da alça em todo o comprimento da lâmina usando SED. Após uma única ativação, observe a temperatura máxima exibida na tela durante a medição.Meça o comprimento da lâmina e a dispersão térmica lateral da linha isotérmica de 60 graus Celsius após uma única ativação. Quando a temperatura mais alta na tela exceder 60 graus Celsius, registre qualquer fumaça e respingo na tela e repita cinco medições em áreas diferentes. Repita esses passos após agarrar o músculo da cinta com um terço anterior da lâmina usando SED e realize cinco medidas em áreas diferentes.Para tarefas de ambiente úmido, mergulhe os músculos da cinta suína em água estéril por três segundos imediatamente antes da ativação do SED. Para diferentes áreas, avalie o espalhamento térmico lateral, fumaça e respingos, agarrando o músculo da alça por todo o comprimento e comprimento anterior de um terço da lâmina usando SED. Após a ativação única do SED com toda a lâmina no músculo da alça, comece a registrar o tempo de resfriamento até que a temperatura mais alta na tela seja inferior a 60 graus Celsius.Repita cinco medições em áreas diferentes. Após uma única ativação do SED com toda a lâmina no músculo da alça, toque rapidamente a superfície ativada do SED com outra posição do músculo da alça. Registre sua temperatura imediatamente após deixar o SED do músculo da alça com a lâmina aberta.Após esta etapa, comece a gravar o tempo de resfriamento até que a temperatura mais alta na tela seja inferior a 60 graus Celsius. Apresentar os parâmetros de segurança eletrofisiológicos e termográficos em forma de tabela, com marcação de fumaça e salpicos. Por meio desse protocolo, foram realizados testes de ativação eletrofisiológica no NLR, do segmento proximal ao distal, a diferentes distâncias, e o sinal EMG foi monitorado durante o estudo.Um estudo eletrofisiológico de resfriamento também foi realizado no NLR. Testes de ativação termográfica de lâmina inteira em ambiente seco mostraram que a temperatura máxima de ativação foi superior a 60 graus Celsius durante a ativação. Durante os testes de um terço das lâminas em ambiente seco, respingos foram observados após a ativação.Testes de lâmina inteira no ambiente úmido mostraram uma dispersão térmica lateral mais evidente em comparação com o ambiente seco. Enquanto nos testes de lâmina de um terço, a fumaça é mais óbvia em comparação com o ambiente seco. Os parâmetros eletrofisiológicos e termográficos de segurança foram avaliados neste estudo e apresentados em forma de tabela.O estudo eletrofisiológico estabeleceu um parâmetro crítico para a lesão nervosa, e o estudo termográfico estabeleceu um parâmetro preventivo para o risco de lesão térmica. Através da interpretação dos parâmetros, os cirurgiões podem preservar distância de segurança e tempo de resfriamento suficientes nos passos cirúrgicos de rotina. Por outro lado, o estudo termográfico pode ser aplicado em diversos ambientes ativados, como propagação térmica, fumaça ou spray de ondas, que o dispositivo de energia gerou.Este estudo também pode ajudar a avaliar o risco correspondente aos diferentes comprimentos de fixação da lâmina do dispositivo de energia. Esperamos que esta proposta e o modelo proporcionem aos pesquisadores, fabricantes e cirurgiões a melhor oportunidade para investigar os efeitos térmicos e definir os parâmetros de segurança de cada dispositivo de energia recém-desenvolvido para evitar a lesão térmica do nervo laríngeo recorrente durante as cirurgias de tireoide e paratireoide.

Research

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