Name: an educational video demonstration of how to prone a critically ill intubated patient
Uploaded: 2022-11-30T12:30:00
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Agradecemos a Anthony Pietropaoli, fisioterapeutas del Servicio de Cuidados Críticos del Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin y Craig Woeller.

1. Procedimiento: preparación
<ol><li>Haga que el equipo establezca que el paciente es un buen candidato para la posición prona con respecto al estado hemodinámico.</li>
	<li>Obtenga una orden del proveedor para la posición prona, que idealmente debería indicar el número de horas en posición prona.</li>
	<li>Explique el procedimiento al paciente (si no está sedado) y / o a la pareja. NOTA: Considere la hora del día y el personal disponible con respecto a cuándo comenzar el ciclo de proning...

<ol>
	<li>Menk, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+and+evolving+standards+of+care+for+patients+with+ARDS.">Current and evolving standards of care for patients with ARDS.</a> Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).</li><li>Villar, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dexamethasone+treatment+for+the+acute+respiratory+distress+syndrome:+a+multicenter,+randomized+controlled+trial.">Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial.</a> The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).</li><li>The RECOVERY Collaborative Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dexamethasone+in+hospitalized+patients+with+COVID-19.">Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19.</a> The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).</li><li>Tomazini, B. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+dexamethasone+on+days+alive+and+ventilator-free+in+patients+with+moderate+or+severe+acute+respiratory+distress+syndrome+and+COVID-19.">Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19.</a> Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).</li><li>Gu&#233;rin, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prone+positioning+in+severe+acute+respiratory+distress+syndrome.">Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.</a> The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).</li><li>Binda, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Nursing+management+of+prone+positioning+in+patients+with+COVID-19.">Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19.</a> Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).</li><li>Gu&#233;rin, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prone+position+in+ARDS+patients:+why,+when,+how+and+for+whom.">Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom.</a> Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).</li><li>Rowe, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+clinical+guidelines+for+prone+positioning+in+critically+ill+adults.">Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults.</a> Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).</li><li>Spece, L. 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J., Salas, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Helping+healthcare+teams+save+lives+during+COVID-19:+insights+and+countermeasures+from+team+science.">Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science.</a> The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).</li><li>Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Adverse+events+of+prone+positioning+in+mechanically+ventilated+adults+with+ARDS.">Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS.</a> Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).</li><li>Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prone+positioning+Is+it+safe+and+effective?.">Prone positioning Is it safe and effective?.</a> Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).</li><li>Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Proning+patients+with+COVID-19:+a+review+of+equipment+and+methods.">Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods.</a> Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).</li><li>Dickinson, S., Park, P. 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P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Medical+device-related+pressure+injuries+during+the+COVID-19+pandemic.">Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic.</a> Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).</li><li>Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Brachial+plexus+neuropathies+during+the+COVID-19+pandemic:+a+retrospective+case+series+of+15+patients+in+critical+care.">Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care.</a> Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).</li></ol>

La parte de enfermería más importante en el proceso de proning de un paciente intubado críticamente enfermo es la preparación. Por ejemplo, debe haber una amplia consideración y recopilación de los suministros necesarios para tener disponibles, incluida la cinta adhesiva para asegurar el ET, apósitos de espuma para recubrir las prominencias óseas, electrodos adicionales para el monitoreo cardíaco, ropa de cama adicional, almohadas y almohadillas inferiores; todo esencial para un proceso eficiente y una experienc...

La atención a los pacientes con SDRA ha mejorado mucho en las últimas cinco décadas. Menk et al. revisaron los estándares para el manejo ventilatorio, farmacoterapia y complementos a la ventilación en el tratamiento de este proceso inflamatorio1. La presión de ventilación individualizada y la limitación del volumen, el uso de presión espiratoria final positiva (PPFE) para la oxigenación y el reclutamiento pulmonar, y los ensayos de respiración espontánea para minimizar la atrofia del diafragma son pilares de la atención que continúan evolucionando1. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, Villar et al. encontraron que la administración temprana de dexametasona a pacientes con SDRA moderado a severo redujo el tiempo en el ventilador y la mortalidad general2. Otros ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos, como RECOVERY y CoDex, estudiaron el uso de dexametasona en pacientes con SDRA relacionado con COVID-19. Encontraron que la administración temprana de dexametasona a pacientes con COVID-19 y SDRA moderado o grave, junto con la atención estándar, redujo el tiempo en el ventilador y resultó en una menor mortalidad a los 28 días 3,4.
La posición prona, un complemento ventilatorio eficaz para los pacientes con SDRA de moderada a grave, no es una intervención nueva. Guerin et al. demostraron que la posición prona para el SDRA reduce significativamente la mortalidad a los 28 y 90 días y aumenta la posibilidad de una extubación exitosa5. Sin embargo, colocar a un paciente en la posición prona no está exento de riesgos; Pueden ocurrir complicaciones iatrogénicas como obstrucción del TE, desplazamiento del catéter central y lesión por presión al intentar esta maniobra con un paciente ventilado mecánicamente 6,7.
Antes de la pandemia de COVID-19, algunas instituciones iniciaban el posicionamiento prono para el SDRA moderado a grave ad hoc o con poca frecuencia, similar a lo que Spece et al. informaron sobre la lenta adopción de la ventilación de bajo volumen tidal para el SDRA a pesar de la evidencia convincente de su eficacia 6,8,9. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 exigió una rápida implementación de nuevos conocimientos, independientemente de las brechas previas en la aplicación de la investigación clínica a la atención al paciente.
Durante la pandemia, tanto los primeros informes anecdóticos, como los estudios bien construidos más tarde, establecieron que la proning no solo mejoró los parámetros fisiológicos sino que también redujo la mortalidad de los pacientes con SDRA por COVID-19. Shelhamer et al. encontraron que se evitó una muerte hospitalaria por cada ocho pacientes con SDRA moderado a grave, que fueron promovidos durante su estancia en la UCI10. La posición prona fue fuertemente apoyada como tratamiento estándar para el paciente con COVID-19 con SDRA versus ser una maniobra de última hora 1,7. Sin embargo, la escasez de personal durante la pandemia de COVID-19 dio lugar a la reasignación de personal de cuidados no críticos a áreas de cuidados críticos. Este personal redistribuido carecía de experiencia con este procedimiento de alto volumen y alto riesgo11. Los factores estresantes en estos equipos, tanto en el trabajo como en el hogar, resultaron en incertidumbre y dificultad para mantener los procesos. Era imperativo desarrollar una estrategia para mitigar los eventos adversos relacionados con la posición prona12.
El objetivo de este protocolo es demostrar la efectividad de un enfoque paso a paso basado en el equipo para la maniobra de proning para pacientes con SDRA COVID-19. Se ha demostrado que este procedimiento conlleva un bajo riesgo de desplazamiento del dispositivo y otros eventos adversos. En el contexto de la pandemia de COVID-19, la aparición de proning es frecuente. Las ventajas de la técnica utilizada aquí incluyen el acceso visual y físico completo al paciente con tubos conectados, cables y otros equipos, menos estrés en el paciente y los trabajadores de la salud mediante el uso de un mate de transferencia transpirable y la participación del equipo multidisciplinario para disminuir los resultados adversos13.
Con otros métodos de proning manual, como el método "burrito", los tubos, líneas y alambres conectados no se pueden visualizar durante todo el proceso de proning14. Las técnicas adicionales que se encuentran en el cuerpo más amplio de la literatura se basan en un marco de proning portátil o una cama de proning especializada. Aunque efectivos, estos métodos pueden ser prohibitivos si el equipo no está fácilmente disponible, es demasiado costoso o si el personal carece de capacitación interprofesional sobre el manejo de situaciones de emergencia que podrían ocurrir durante el uso del equipo14,15,16.
Trabajo en Equipo La crisis de COVID-19 reveló la necesidad de adoptar una mentalidad de equipo debido al alto volumen de pacientes, la escasez de suministros y recursos humanos entre los profesionales de la salud en los hospitales. Aunque la colaboración interprofesional en el cuidado de la salud no es un concepto nuevo, ser capaz de reunir rápidamente un equipo y realizar un procedimiento de alto riesgo no es algo que la mayoría del personal de enfermería y los profesionales de la salud aliados entrenen para hacer17. Algunos miembros del personal descubrieron que tenían varios niveles de competencia y confianza en relación con la promoción de un paciente, así como ideas competitivas sobre el mejor enfoque con la menor cantidad de complicaciones del paciente.
El liderazgo, el respeto, la adaptabilidad, el monitoreo del desempeño de cada uno, la comunicación de circuito cerrado y la orientación del equipo son elementos clave para un equipo seguro y efectivo17. Tener una visión compartida de las consideraciones críticas se puede lograr mediante la promoción de un procedimiento operativo estándar que apoye la atención segura y efectiva para el paciente que necesita ser provisto. Papazian et al. recomiendan tener un procedimiento escrito y una capacitación detallada para los equipos de proning18.
Simulación Practicar o simular la maniobra de proning utilizando un personal multidisciplinario puede ser una herramienta eficaz tanto para el personal nuevo como para una revisión para el personal titular16. Ser consciente y atento a las posibles complicaciones durante y después de la proning se puede lograr a través de una educación enfocada y equipos multidisciplinarios para proning8. Una enfermera de la UCI y un terapeuta respiratorio (RT) centrados en el manejo crítico del tubo y el acceso vascular, un especialista en heridas o campeón de la piel centrado en la prevención de lesiones cutáneas y un fisioterapeuta que evalúa la mecánica corporal y la prevención de lesiones de tejidos blandos son ejemplos de manejo efectivo de la carga de trabajo. El máximo beneficio clínico puede lograrse utilizando las fortalezas únicas del personal especializado19.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>HoverMatt</td>
			<td>HoverTech International</td>
			<td>HM34SPU-B</td>
			<td>Single patient use</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mepilex 4x4</td>
			<td>Molnlycke Healthcare</td>
			<td>294199</td>
			<td>Strip cut and placed over top lip</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mepilex Border Flex 3x3</td>
			<td>Molnlycke Healthcare</td>
			<td>595200</td>
			<td>Chin</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mepilex Border Flex 4x4</td>
			<td>Molnlycke Healthcare</td>
			<td>595300</td>
			<td>Cheeks (and forehead if needed)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mepilex Border Flex 6x6</td>
			<td>Molnlycke Healthcare</td>
			<td>595400</td>
			<td>Knees (and anterior iliac crests if needed)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mepilex Border Sacrum 8x9</td>
			<td>Molnlycke Healthcare</td>
			<td>282455</td>
			<td>Sacrum</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

an educational video demonstration of how to prone a critically ill intubated patient

A principios de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se informó que la posición prona era beneficiosa para los pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, para el personal de algunos hospitales pequeños y grandes, la experiencia con esta intervención fue baja. Hospitales selectos pudieron reunir equipos de proning; Pero, a medida que las instalaciones comenzaron a experimentar escasez de personal, encontraron que los equipos de proning eran insostenibles, y el personal menos especializado necesitaba aprender a propensar a los pacientes de manera segura.
La proning es un procedimiento de alto riesgo: la falta de un enfoque estándar puede provocar confusión en el personal y resultados deficientes para los pacientes, incluida la pérdida involuntaria del tubo endotraqueal (TE), el desplazamiento del acceso vascular y la ruptura de la piel. Dada la agudeza y el alto volumen de pacientes, traducir un procedimiento complejo en una política escrita puede no ser del todo efectivo. Las enfermeras de cuidados intensivos, los terapeutas respiratorios, los fisioterapeutas, las enfermeras de heridas, las enfermeras practicantes, los asistentes médicos y los médicos deben estar preparados para realizar este procedimiento de manera segura para un paciente con COVID-19 gravemente enfermo.
La comunicación, el trabajo en equipo y la colaboración multidisciplinaria son fundamentales para evitar complicaciones. Durante el procedimiento se deben implementar intervenciones para prevenir el desplazamiento del acceso vascular y de tubos, la ruptura de la piel y la lesión del plexo braquial y los tejidos blandos. Reposicionar al paciente en la posición prona, así como devolver al paciente a la posición supina, deben ser componentes de un plan integral de prona.

Después de una revisión de las instrucciones paso a paso de cómo propensar a un paciente intubado críticamente enfermo, el personal de cuidados intensivos pudo devolver una demostración segura de proning. Se recomienda un liderazgo de enfermería adicional, por ejemplo, un especialista en enfermería clínica, una enfermera certificada en heridas y / o un fisioterapeuta para proporcionar una toma de decisiones rápida durante los puntos críticos, por ejemplo, vendar y reposicionar el tubo ET, así como posicionar l...

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An Educational Video Demonstration of How to Prone a Critically Ill Intubated Patient

Proning a un paciente críticamente enfermo con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) es un procedimiento complejo pero beneficioso. Las excelentes habilidades de comunicación, el trabajo en equipo y la colaboración multidisciplinaria son fundamentales para la seguridad del paciente y del personal. Se debe utilizar un procedimiento estándar cuando se trata de pacientes ventilados con tubos, drenajes y dispositivos de acceso vascular.

Un video educativo que demuestra cómo propensar a un paciente intubado críticamente enfermo

Early in the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, it was reported that prone position was beneficial for mechanically ventilated COVID-19 ...

Este protocolo proporciona al personal de enfermería y a los profesionales de la salud instrucciones paso a paso para pronear de forma segura en el paciente intubado y las medidas para evitar lesiones por presión. La discusión del equipo y la implementación de las intervenciones de prevención de lesiones por presión antes y durante la evaluación del paciente dan como resultado una disminución de la pérdida de tubos críticos y lesiones por presión. Al prometer a un paciente por primera vez, es crucial reunirse, discutir el procedimiento y reunir los suministros necesarios.Por lo tanto, ver esta demostración visual será beneficioso. Comience por verificar la integridad de la sujeción de la sonda de alimentación, o use una brida para reducir la posibilidad de desprendimiento antes de iniciar la proninga, luego detenga la alimentación por sonda del paciente. Meticulosamente, asegure todos los catéteres intravasculares y coloque apósitos de espuma en la piel debajo de los cubos y puertos si el paciente estará acostado sobre ellos, así como la prominencia ósea es como las rodillas.Retire la cabecera. Si se usa un soporte comercial para ET, haga que el terapeuta respiratorio y la enfermera de la UCI retiren este dispositivo y aseguren el tubo con cinta adhesiva aprobada para la sujeción de tubos críticos. Antes de pegar el tubo ET, coloque apósitos de espuma en la cara, incluso sobre las mejillas y el labio superior.Si es necesario, coloque apósitos de espuma en la barbilla, la nariz y la frente. Succionar el tubo ET y la boca y realizar la higiene bucal. Aplique apósitos de espuma en otras áreas de riesgo, como el esternón y debajo de los dispositivos médicos que no se pueden mover.Luego vacíe los drenajes, las bolsas de recolección urinaria y las bolsas de ostomía. Si el paciente está paralizado farmacológicamente o si los párpados no están cerrados, instilar lubricación en los ojos, luego cerrar los párpados y asegurarlos con una cinta suave. Suspender las infusiones no esenciales y el monitoreo antes de iniciar el procedimiento como se describe en el texto manuscrito.Verifique la sujeción de los tubos torácicos y cualquier otro tubo percutáneo y pídale al terapeuta respiratorio o proveedor que ajuste la configuración del ventilador según sea necesario. Acueste al paciente sobre la cama en posición supina. Cree un rollo de cama usando una sábana deslizante adicional, una almohadilla de transferencia de aire, una sábana plana y una almohadilla interior.Infle el colchón al máximo si corresponde. Usando la hoja deslizante o el puente aéreo, tire del paciente hasta el borde de la cama más alejado del ventilador. Coloque el rollo de cama para que pueda desenrollarse en el lado de la cama opuesto al ventilador.Coloque el rollo de lino debajo del paciente en el lado del ventilador y asegúrese de que solo del 25 al 30% del rollo esté metido. Haga rodar al paciente desde el decúbito supino hasta una posición lateral de 90 grados con la cara hacia el ventilador. Mueva los electrodos de telemetría del pecho a la espalda del paciente y coloque cuidadosamente el paciente boca abajo.Coloque una almohada en la cama y colóquela debajo de la parte superior del pecho o los hombros del paciente. Luego centre al paciente en el centro de la cama con la parte superior de la cabeza alcanzando el borde superior. Gire la cabeza del paciente hacia la izquierda o hacia la derecha y coloque la almohada de la cama debajo de la cabeza.Asegúrese de que los brazos del paciente estén colocados en la posición de gateo de los nadadores. Coloque una almohada horizontalmente al paciente debajo de ambas piernas. Vuelva a conectar el equipo de monitoreo y los tubos que se desconectaron antes del posicionamiento prono.Coloque un apósito protector de espuma en el sacro. Coloque la cama en posición inversa de Trendelenburg en un ángulo de 30 grados y luego reinicie la alimentación por sonda. Vacíe los drenajes y la bolsa de recolección de orina y haga que un miembro del equipo vigile el monitor mientras desconecta los tubos y dispositivos no críticos.Saque la cama del trendelenburg inverso a una posición plana paralela al suelo. Infle el colchón al máximo si corresponde. Enderezar cuidadosamente el brazo sobre la cara y colocarlo suavemente al lado del paciente.Retire todas las almohadas debajo del paciente, incluyendo el pecho, la parte inferior de las piernas y el tronco lateral. Tire del paciente hacia el lado de la cama más alejado de la dirección del giro. Cree el rollo de cama y coloque un 20% debajo del lado donde el paciente rodará.Reúna electrodos o cables adicionales para el monitor cardíaco y pídale al terapeuta respiratorio que ajuste la configuración del ventilador según sea necesario. Luego coloque la mano del paciente hacia el lado en el que el paciente se girará, manteniendo el lado de la palma hacia arriba debajo del muslo. Gire cuidadosamente al paciente 90 grados hacia un lado y mantenga esta posición brevemente mientras se retiran los electrodos de monitoreo cardíaco de la espalda y se colocan otros nuevos en el pecho.Baje suavemente al paciente a la posición supina y vuelva a conectar los tubos y el equipo de monitoreo. El terapeuta respiratorio y la enfermera de la UCI deben verificar el posicionamiento de los tubos ET y asegurar todas las líneas intravasculares, los tubos y el equipo de monitoreo. Ajuste el ángulo de la cama según corresponda.Aproximadamente 1.100 pacientes con diagnóstico de SDRA COVID-19 ingresaron en la UCI desde el 10 de marzo de 2020 hasta el 10 de febrero de 2022 y alrededor del 17% de esta población estuvo en decúbito prono al menos una vez durante su estancia en la UCI. La ocurrencia de lesiones por presión disminuyó para todos los lugares, particularmente para la barbilla con 12 lesiones menos. Este procedimiento depende en gran medida de la preparación, la comunicación, el trabajo en equipo y la disponibilidad de expertos para intervenir si hay un resultado adverso.

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