Name: synovial fluid analysis to identify osteoarthritis
Uploaded: 2022-10-20T14:30:00
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Die Autoren danken Professor Leonardo Punzi für seine wertvolle Betreuung auf dem Gebiet der Synovialflüssigkeitsanalyse und dem Universitätskrankenhaus Padua für seine Unterstützung.

Das vorliegende Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission des Universitätskrankenhauses Padua. SF wurde mit Einverständnis des Patienten aus den Kniegelenken von Patienten entnommen, die eine therapeutische Arthrozentese für Gelenkergüsse bei der Erstvorstellung in der Klinik oder als Reaktion auf einen arthritischen Schub erhielten. Kontraindikationen für den Eingriff waren: Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmende Medikamente, Hautläsionen, Dermatitis oder Cellulitis über dem Gelenk. Alle SF-Probe...

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Bei der Arthrose hilft die SF-Analyse bei der Definition von Krankheitsmerkmalen durch einfache Schritte: Gesamt- und Differentialleukozytenzahl und Suche nach Kristallen, einschließlich CPP und BCP. Darüber hinaus kann der Nachweis von MSU-Kristallen wichtige Komorbiditäten aufzeigen.
Trotz der geringen Kosten und der einfachen Ausführung kann die Sensibilität der Tests und die Zuverlässigkeit der Ergebnisse durch unerfahrene Analysten beeinträchtigt werden - vor allem, wenn es um die ...

Arthrose (OA) ist eine komplexe und multifaktorielle chronische Gelenkerkrankung mit einer geschätzten Gesamtprävalenz von 16 % bei Personen ab 15 Jahren und 23 % bei Personen ab 40 Jahren1. Es wird erwartet, dass die Inzidenz von Arthrose aufgrund einer alternden Bevölkerung und einer Zunahme von Risikofaktoren wie Fettleibigkeit und metabolischem Syndromzunehmen wird 2.
Zu den Hauptproblemen im Zusammenhang mit Arthrose gehören die Schwierigkeit, die Krankheit in ihren frühen Stadien zu diagnostizieren, und die derzeit verfügbaren Behandlungen, die sich auf die Schmerzbehandlung und symptomatische langsam wirkende Medikamente (SYSADOAs) wie Glykosaminoglykane beschränken. Die Diagnose einer Arthrose basiert auf klinischen Symptomen und bildgebenden Befunden. Die fehlende Korrelation zwischen den beiden Beurteilungen kann jedoch zu einer jahrelangen Verzögerung der OA-Diagnose und des Behandlungsbeginns führen2. Arthrose ist gekennzeichnet durch degenerative Prozesse und geringgradige Entzündungen, die durch eine Synovialflüssigkeitsanalyse (SF) leicht untersucht werden können. SF ist ein viskoses plasmatisches Dialysat, das reich an Hyaluronsäure ist, die den Gelenkspalt schmiert, den Knorpel mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt und Stoffwechselabfälle entfernt. SF wirkt auch als Stoßdämpfer und schützt so die Gelenke bei Belastung und Beanspruchung3.
Die SF-Analyse ist eine einfache und zuverlässige Methode, die bei der Erstabklärung von Patienten mit muskuloskelettalen Symptomen und Gelenkergüssen immer durchgeführt werden muss3. Zu den Empfehlungen des American College of Rheumatology, der British Society for Rheumatology und anderer gehört die SF-Analyse zu den diagnostischen Tests für rheumatische Erkrankungen, die hauptsächlich bei der Beurteilung der akuten Monoarthritis durchgeführt werden müssen 4,5. Die Gesamt- und Differentialleukozytenzahlen aus der SF-Analyse liefern eine Momentaufnahme des pathologischen Prozesses im Gelenk und klassifizieren so den Grad der Entzündung. Die Identifizierung von pathogenen Kristallen wie Mononatriumurat (MSU) und Calciumpyrophosphat (CPP)-Kristallen unter polarisiertem Licht ist für die Diagnose und Behandlung von Kristallarthritis (z. B. Gicht und Pseudogicht) von entscheidender Bedeutung. Darüber hinaus deutet das Vorhandensein von Mikroorganismen auf die Diagnose einer septischen Arthritis hin.
Kalziumkristalle sind häufig in Proben, die von Patienten mit Arthrose6 entnommen werden. Basische Calciumphosphat (BCP)-Kristalle und CPP wurden in etwa 22 % bzw. 23 % der SF-Proben von Patienten mit Arthrose6 berichtet. Obwohl ihre Rolle noch unklar ist, wurden diese Kristalle mit schwereren Formen von OA7 in Verbindung gebracht und gelten als Epiphänomen des pathologischen Prozesses selbst. Kalziumkristalle wurden in 100 % der Gewebeproben von OA-Patienten nachgewiesen, die sich einer Knieprothese unterzogen haben8. Darüber hinaus wurde die Hypothese aufgestellt, dass Kalziumkristalle aufgrund ihrer entzündlichen Wirkung an der Pathogenese der Arthrose beteiligt sein könnten, was durch mehrere Studien9 nachgewiesen und zumindest teilweise durch das NLRP3-Inflammasom10 vermittelt wurde.
In jüngerer Zeit wurden Kalziumkristalle sowohl im Früh- als auch im Spätstadium6 der Arthrose beschrieben, was darauf hindeutet, dass sie eine wichtige Rolle bei der Diagnose verschiedener klinischer Untergruppen von Arthrose und der pharmakologischen Behandlung spielen könnten.
Das übergeordnete Ziel der SF-Analyse ist zweierlei: die Bestimmung des Entzündungsgrades der SF und die Diagnose von Kristall- oder septischer Arthritis durch die Identifizierung spezifischer Kristalle oder Mikroorganismen. Es ist ein besonders nützliches, einfaches und zuverlässiges Werkzeug bei der Diagnose von Arthrose, da es ein typisches nicht-inflammatorisches Muster mit einem sehr geringen Prozentsatz oder Abwesenheit von Neutrophilen aufweist.
Vorteile gegenüber alternativen Techniken Die SF-Analyse besteht aus einfachen Verfahren, die die Gesamt- und Differentialleukozytenzahl und die Kristallsuche umfassen. Die manuelle Zellzählung durch erfahrene Labortechniker 3,11 ist nach wie vor der Goldstandard für die zytologische Analyse von Synovialflüssigkeiten und anderen Körperflüssigkeiten. Aufgrund der zeitaufwändigen Beschränkung und der Variabilität zwischen und innerhalb der Beobachter dieser Methode haben automatisierte Zellzähler jedoch nach und nach die manuelle Zählung in großen klinischen Routinelabors ersetzt, in denen Blut- und Urinanalysatoren für die SF-Analyse angepasst wurden11,12. Nichtsdestotrotz bietet die manuelle Zählung in bestimmten Situationen einige Vorteile: (1) im ambulanten Bereich, um rechtzeitig einen Gesamt- und differentiellen Leukozytenwert zu erhalten; (2) Zelltypen wie zytophagozytäre mononukleäre (Reiter) Zellen oder nicht-hämatopoetische Zellen wie Synoviozyten zu identifizieren, die automatisierte Zähler nicht erkennen können; (3) wenn die Probe zu klein ist, um vom Gerät gehandhabt zu werden; (4) Einrichtung von lokalen Laborregistern, die für Forschungszwecke leicht zugänglich sind. Ein weiterer Vorteil der manuellen Zählung ist die Insupravital-Färbung, eine Methode, die eine sehr schnelle und unmittelbare Differenzierung von Zellen nach der Glasobjektträgerpräparation ermöglicht. Im Gegensatz dazu erfordern herkömmliche Färbeverfahren, wie z. B. das Wright- und das May-Grünwald-Giemsa-Verfahren, luftgetrocknete SF-Abstriche und Zeit zum Färben der Zellen13. Obwohl diese Färbemethoden nicht für zeitkritische Routineanalysen geeignet sind, zeigen sie detailliertere Zellpopulationen in der Probe, darunter Erythrozyten, Basophile, Eosinophile, polymorphkernige Leukozyten, Lymphozyten und Blutplättchen.
Schließlich wird die routinemäßige SF-Analyse für Kristalle mit einer einfachen Technik durchgeführt, die auf der Polarisationsmikroskopie basiert und schnelle Ergebnisse liefert14. Alternative Methoden wie Raster- und Elektronenmikroskopie liefern genauere und empfindlichere Ergebnisse, deren Einsatz im klinischen Alltag jedoch aufgrund der hohen Kosten und der zeitaufwändigen Probenvorbereitung und -analyse nicht realisierbar ist.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Alizarin red S</td>
			<td>Merck</td>
			<td>A5533</td>
			<td>For BCP crystal search</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Burker chamber</td>
			<td>Merck</td>
			<td>BR718905</td>
			<td>For total white blood cell count</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cover glasses</td>
			<td>Merck</td>
			<td>C7931</td>
			<td>For microscopic examination&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>EDTA tubes</td>
			<td>BD</td>
			<td>368861</td>
			<td>For SF collection&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Glass slides&#160;</td>
			<td>Merck</td>
			<td>S8902</td>
			<td>For crystal search</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lambda filter (compensator)</td>
			<td>Any&#160;</td>
			<td>Refer to microscope company</td>
			<td>For crystal identification&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Malassez-Potain pipette</td>
			<td>Artiglass</td>
			<td>54830000</td>
			<td>For dilution of synovial fluid</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Methylene blue solution</td>
			<td>Merck</td>
			<td>3978</td>
			<td>For total white blood cell count</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Polarized microscope&#160;</td>
			<td>Leica, Nikon, others</td>
			<td>Depending on the model and company</td>
			<td>For complete synovial fluid analysis</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Polarizing lens</td>
			<td>Any&#160;</td>
			<td>Refer to microscope company</td>
			<td>For crystal identification&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Testsimplet&#160;</td>
			<td>Waldeck</td>
			<td>14386</td>
			<td>Supravital staining for cell differentiation</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

synovial fluid analysis to identify osteoarthritis

Die Analyse der Synovialflüssigkeit (SF) ist wichtig für die Diagnose von Arthrose (OA). Makroskopische und mikroskopische Merkmale, einschließlich der Gesamtzahl und der Differentialzahl der weißen Blutkörperchen (WBC), tragen dazu bei, die nicht-entzündliche Natur der SF zu definieren, die ein Kennzeichen von Arthrose ist. Bei Patienten mit Arthrose überschreitet der Leukozytengehalt in SF-Proben in der Regel nicht 2000 Zellen pro Mikroliter, und der Anteil an Entzündungszellen, wie z. B. Neutrophilen, ist sehr gering oder fehlt. Kalziumkristalle sind häufig in SF von Arthrose-Patienten enthalten. Obwohl ihre Rolle in der Pathogenese der Arthrose noch unklar ist, wurden sie mit einem milden Entzündungsprozess und einem schwereren Krankheitsverlauf in Verbindung gebracht. In jüngster Zeit wurden Kalziumkristalle sowohl im Früh- als auch im Spätstadium der Arthrose beschrieben, was darauf hindeutet, dass sie eine wichtige Rolle bei der Diagnose verschiedener klinischer Untergruppen von Arthrose und der pharmakologischen Behandlung spielen können. Das übergeordnete Ziel der SF-Analyse bei Arthrose ist zweierlei: die Bestimmung des nicht-entzündlichen Grades der SF und die Hervorhebung des Vorhandenseins von Kalziumkristallen.

Große Gelenke, die von Arthrose betroffen sind, sind oft geschwollen und produzieren erhebliche Mengen an SF, die über eine Arthrozentese abgeleitet werden15. Zu den makroskopischen Merkmalen der SF, die unmittelbar nach der Arthrozentese ausgewertet werden, gehören im Wesentlichen die Menge, Farbe, Klarheit und Viskosität17. Trotz ihrer geringen Spezifität liefern sie vorläufige Daten über den Grad der Entzündung. Die Farbe hängt von der SF-Zellularität ...

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Synovial Fluid Analysis to Identify Osteoarthritis

Die Synovialflüssigkeitsanalyse unter Durchlicht-, Polarisations- und Kompensationslichtmikroskopie wird verwendet, um die entzündliche oder nicht-entzündliche Natur einer Probe in einfachen Schritten zu bewerten. Es ist besonders nützlich bei Arthrose, um Kalziumkristalle zu erkennen und eine schwerere Untergruppe der Arthrose zu identifizieren.

Synovialflüssigkeitsanalyse zur Erkennung von Arthrose

Synovial fluid (SF) analysis is important in diagnosing osteoarthritis (OA). Macroscopic and microscopic features, including total and differential white ...

Die Synovialflüssigkeitsanalyse kann den Grad der Entzündung und das Vorhandensein von pathogenen Kristallen bei der Erstuntersuchung eines Patienten mit muskuloskelettalen Symptomen und Gelenkergüssen aufdecken. Der Hauptvorteil dieser Technik ist ihre Einfachheit und Zuverlässigkeit. In wenigen Schritten kann der Arzt wichtige diagnostische Informationen über die Erkrankung des Patienten erhalten.Die Identifizierung spezifischer Kristalle ist für die Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Uratkristalle deuten auf Gicht hin, während Calciumpyrophosphat und andere Calciumkristalle auf kalziumbedingte Arthropathien oder eine schwerere Form der Arthrose hinweisen. Entnehmen Sie zunächst die Synovialflüssigkeitsprobe, die während der Arthrozentese von geschwollenen Gelenken von Patienten entnommen wird.Markieren Sie das Volumen der Probe in Millilitern und übertragen Sie sie separat in ein Röhrchen mit dem Gerinnungshemmer EDTA und ein weiteres Röhrchen ohne Zusatzstoffe. Bei Verdacht auf eine Infektion werden einige Milliliter der Synovialflüssigkeitsprobe zur mikrobiologischen Untersuchung aseptisch in eine Kulturflasche überführt. Um die Probe makroskopisch zu untersuchen, nehmen Sie ein Röhrchen mit der Probe und definieren Sie die Farbe der Probe, die von blass bis dunkelgelb reichen kann.Notieren Sie das Vorhandensein von Blut, falls vorhanden. Definieren Sie den Grad der Klarheit der Probe, indem Sie sie im Gegenlicht beobachten und bestimmen, wie leicht eine gedruckte Seite durch das Röhrchen mit der Probe gelesen werden kann. Beurteilen Sie dann die Viskosität der Probe, indem Sie sie aus einer Einwegpipette tropfen lassen.Während das Auftreten eines langen Flüssigkeitsstrangs auf eine hohe Viskosität hinweist, deutet die Bildung von Tropfen auf eine niedrige Viskosität hin. Beobachten Sie die Probe durch das Röhrchen mit Licht im Hintergrund auf das Vorhandensein von Partikeln wie Gewebefragmenten oder Fibrin. Um die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen zu bestimmen, entnehmen Sie 0,5 Mikroliter der Probe mit einer Malassez-Potain-Pipette aus dem Röhrchen mit EDTAA.Verwenden Sie dieselbe Pipette, um 9,5 Mikroliter 0,1%ige Methylenblaulösung zu entnehmen. Mischen Sie die Probe und die Methylenblaulösung in der Pipette durch sanfte Inversion. Verwerfen Sie die ersten Tropfen, bevor Sie die Mischung in die Zählkammer eines Hämozytometers gießen.Zählen Sie nun die Zellen in zwei aufeinanderfolgenden Quadraten von neun und multiplizieren Sie die erhaltene Zahl mit 100. Drücken Sie die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen als Anzahl der Leukozyten pro Kubikmillimeter aus. Verwenden Sie die Synovialflüssigkeitsprobe aus dem Röhrchen ohne Zusatzstoffe, um die Differenzialzahl der weißen Blutkörperchen der Synovialflüssigkeitsproben zu bestimmen.Um die differentielle Zellzahl mittels Supravital-Färbung zu bestimmen, nehmen Sie einen gebrauchsfertigen Objektträger, der mit Kristallviolett und Methylenblau vorbeschichtet ist, und geben Sie einen kleinen Tropfen der Probe in die Mitte des Objektträgers. Decken Sie anschließend den Probentropfen mit einem Deckglas ab und geben Sie einen Tropfen Mikroskopimmersionsöl auf das Deckglas. Um die herkömmliche Färbung zur Schätzung der unterschiedlichen Zellzahl zu verwenden, geben Sie zunächst einen kleinen Tropfen der Probe an das Ende eines sauberen Objektträgers.Verwenden Sie nun einen zweiten Objektträger oder ein Deckglas, um den Tropfen mit einer Vorwärtsbewegung entlang des Objektträgers zu verteilen. Lassen Sie den Abstrich an der Luft trocknen. Untersuchen Sie den Objektträger mit dem luftgetrockneten Abstrich unter dem 1.000-fachen Ölimmersionsobjektiv.Schätzen Sie die unterschiedliche Zellzahl, indem Sie 100 aufeinanderfolgende Zellen zählen und dabei die polymorphkernigen Zellen, die Monozyten und die Lymphozyten voneinander unterscheiden. Reinigen Sie einen Objektträger mit optischem oder weichem Papier, das mit Ethanol getränkt ist. Tragen Sie einen kleinen Tropfen der nicht mit Zusatzstoffen vermischten Probe auf den Objektträger auf und decken Sie ihn mit einem Deckglas ab, bevor Sie den Objektträger unter das Mikroskop legen.Fokussieren Sie den Objektträger unter dem Mikroskop mit einem Objektiv mit geringer Vergrößerung und untersuchen Sie ihn sorgfältig unter einem hellen Feld mit einem 40-fachen Objektiv. Schauen Sie innerhalb und außerhalb der Zellen, um die Kristalle anhand ihrer Größe und Form zu identifizieren, die rautenförmig, nadelförmig oder stäbchenförmig sein können. Setzen Sie dann den Polarisationsfilter zwischen die Lichtquelle und die Probe ein.Um einen dunklen Hintergrund zu erzeugen, drehen Sie den Polarisator, bis seine optische Achse senkrecht zum Analysator steht. Sobald ein doppelbrechender Kristall identifiziert wurde, setzen Sie den Kompensator zwischen Polarisator und Probe ein und bewegen Sie ihn parallel oder senkrecht zur optischen Achse des Kristalls. Beobachte die Farbe, die der Kristall offenbart.Für die Alizarinrot-Färbung mischen Sie einen Tropfen der Synovialflüssigkeitsprobe mit dem gleichen Volumen der zuvor hergestellten Alizarinrot-Lösung auf einem sauberen Objektträger. Decken Sie den Objektträger mit einem Deckglas ab und untersuchen Sie ihn mit 400-facher Vergrößerung unter einem Mikroskop, um die Kristalle zu identifizieren. Die makroskopischen Merkmale der Gelenkflüssigkeitsproben gaben Aufschluss über den Grad der Entzündung.Eine Probe mit blassgelber Farbe und mehr Klarheit wird im Allgemeinen mit nicht-entzündlichen Erkrankungen wie Arthrose in Verbindung gebracht. Auf der anderen Seite weist eine Probe mit dunkelgelber Farbe und trübem Aussehen auf das Vorhandensein von Zellen, Trümmern, Hyaluronsäure und Fibrinfragmenten hin, die mit entzündlichen Ergüssen in Verbindung gebracht werden. Bei den Leukozyten, die in Synovialflüssigkeitsproben von Arthrosepatienten beobachtet wurden, handelte es sich hauptsächlich um Monozyten und andere mononukleäre Zellen wie Synoviozyten.Calciumpyrophosphatkristalle wurden in Synovialflüssigkeitsproben nachgewiesen, die auf relativ höhere Konzentrationen von entzündlichen Zytokinen hindeuten. Darüber hinaus zeigte eine positive Alizarinrot-Färbung das Vorhandensein von basischen Calciumphosphatkristallen in den Proben. Es ist sehr wichtig, den Objektträger bei normalem Licht sorgfältig zu untersuchen, wenn man nach Kristallen sucht.Denken Sie daran, dass Pyrophosphatkristalle oft schwach doppelbrechend sind und unter polarisiertem Licht übersehen werden können. Das Vorhandensein von Kalziumkristallen in der Gelenkflüssigkeit und ihre Assoziation mit schwereren Krankheitsformen haben Forscher dazu veranlasst, neue Mechanismen in der Pathogenese und dem Fortschreiten der Arthrose zu erforschen.

Research

JoVE Journal

Medicine

Isolation and Cellular Phenotyping of Mesenchymal Stem Cells Derived from Synovial Fluid and Bone Marrow of Minipigs

Isolation und zelluläre Phänotypisierung von mesenchymalen Stammzellen abgeleitet von Synovialflüssigkeit und Knochenmark von Minipigs

Mesenchymal stem cells (MSCs) have been established after isolation from various tissue sources, including bone marrow and synovial fluid. Recently, ...

Forschung

Medizin

Flow Cytometry Analysis of Immune Cell Subsets within the Murine Spleen, Bone Marrow, Lymph Nodes and Synovial Tissue in an Osteoarthritis Model

Durchflusszytometrie Analyse von Immunzell-Subsets innerhalb der Murinenmilen, Knochenmark, Lymphknoten und Synovialgewebe in einem Osteoarthritis-Modell

Osteoarthritis (OA) is one of the most prevalent musculoskeletal diseases, affecting patients suffering from pain and physical limitations. Recent ...

Evaluation of Fluid Overload by Bioelectrical Impedance Vectorial Analysis

Bewertung der Flüssigkeitsüberlastung durch bioelektrische Impedanzvektoranalyse

Early detection and management of fluid overload are critically important in acute illness, as the impact of therapeutic intervention can result in ...

Ameliorating Osteoarthritis in Mice Using Silver Nanoparticles

Linderung von Arthrose bei Mäusen mit Silber-Nanopartikeln

Knee osteoarthritis (KOA) is one of the most commonly encountered degenerative diseases of the joints in people over 45 years of age. Currently, there are ...

Standardized Tuina Manipulation for Knee Osteoarthritis in Rats

Tuina Manipulation to Reduce Inflammation and Cartilage Loss in Knee Osteoarthritis Rats

Understanding the Mechanism of Tuina Manipulation in Rats (Video) | JoVE

Tuina-Manipulation zur Verringerung von Entzündung und Knorpelverlust bei Ratten mit Kniearthrose

Clinical trials suggest that Tuina manipulation is effective in treating knee osteoarthritis (KOA), while further studies are required to discover its ...

Performing Fu's Subcutaneous Needling for Degenerative Knee Osteoarthritis

Performing Fu's Subcutaneous Needling for Degenerative Knee Osteoarthritis (Video) | JoVE 

Durchführung des subkutanen Needlings von Fu bei degenerativer Kniearthrose

Treating Knee Osteoarthritis with Tuina in a Rabbit Model

Tuina Intervention in Rabbit Model of Knee Osteoarthritis

Using a Rabbit Model to Explore the Efficacy of Tuina in Treating Knee Osteoarthritis (Video) | JoVE

Tuina-Intervention im Kaninchenmodell der Kniearthrose

Knee osteoarthritis (KOA) is mainly characterized by degenerative changes in the knee joint's cartilage and surrounding soft tissues. The efficacy of ...

Experimental Modeling of Knee Osteoarthritis in Rats

Experimental Modeling of Knee Osteoarthritis in Rats (Video) | JoVE 

Experimentelle Modellierung der Kniearthrose bei Ratten

A Reproducible Cartilage Impact Model to Generate Post-Traumatic Osteoarthritis in the Rabbit

Ein reproduzierbares Knorpelimpaktmodell zur Erzeugung einer posttraumatischen Arthrose beim Kaninchen

Post-traumatic osteoarthritis (PTOA) is responsible for 12% of all osteoarthritis cases in the United States. PTOA can be initiated by a single traumatic ...

Therapeutic Potential of Tuina Massage for Knee Osteoarthritis

Tuina Intervention in Sodium Monoiodoacetate Injection-Induced Rat Model of Knee Osteoarthritis

Treating Knee Osteoarthritis with Tuina - A New Perspective (Video) | JoVE

Tuina-Intervention im Natriummonojodacetat-induzierten Rattenmodell der Kniearthrose

Knee osteoarthritis (KOA), a common degenerative joint disorder, is characterized by chronic pain and disability, which can progress to irreparable ...