Name: point-of-care ultrasound screening for proximal lower extremity deep venous thrombosis
Uploaded: 2023-02-10T13:13:00
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Los autores no tienen reconocimientos.

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estaban de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo se realizó utilizando insumos de las siguientes publicaciones 3,10. Las imágenes se realizaron en los propios autores para imágenes no...

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	<li>Beckman, M. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Venous+thromboembolism:+A+public+health+concern.">Venous thromboembolism: A public health concern.</a> American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).</li><li>Kearon, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Natural+history+of+venous+thromboembolism.">Natural history of venous thromboembolism.</a> Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).</li><li>Schafer, J. M., Stickles, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Sonoguide:+Ultrasound+guide+for+emergency+physicians.">Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians.</a> American College of Emergency Physicians. , (2020).</li><li>Pomero, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Accuracy+of+emergency+physician-performed+ultrasonography+in+the+diagnosis+of+deep-vein+thrombosis:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis.</a> Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).</li><li>Theodoro, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Real-time+B-mode+ultrasound+in+the+ED+saves+time+in+the+diagnosis+of+deep+vein+thrombosis+(DVT).">Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT).</a> American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).</li><li>Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+review+of+emergency+physician-performed+ultrasonography+for+lower-extremity+deep+vein+thrombosis.">Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis.</a> Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).</li><li>Adhikari, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Isolated+deep+venous+thrombosis:+Implications+for+2-point+compression+ultrasonography+of+the+lower+extremity.">Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity.</a> Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).</li><li>Cogo, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Distribution+of+thrombosis+in+patients+with+symptomatic+deep+vein+thrombosis.+Implications+for+simplifying+the+diagnostic+process+with+compression+ultrasound.">Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound.</a> Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).</li><li>Badgett, D. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Duplex+venous+imaging:+Role+for+a+comprehensive+lower+extremity+examination.">Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination.</a> Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).</li><li>Kory, P. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Accuracy+of+ultrasonography+performed+by+critical+care+physicians+for+the+diagnosis+of+DVT.">Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT.</a> Chest. 139 (3), 538-542 (2011).</li><li>Bates, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+of+DVT:+Antithrombotic+therapy+and+prevention+of+thrombosis,+9th+ed:+American+College+of+Chest+Physicians+Evidence-Based+Clinical+Practice+Guidelines.">Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.</a> Chest. 141 (2), 3512 (2012).</li><li>Wolf, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+College+of+Emergency+Physicians+Clinical+Policies+Subcommittee+(Writing+Committee)+on+Thromboembolic+Disease.+Clinical+policy:+Critical+issues+in+the+evaluation+and+management+of+adult+patients+presenting+to+the+emergency+department+with+suspected+acute+venous+thromboembolic+disease.">American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease.</a> Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).</li><li>Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Delays+in+diagnosis+of+deep+vein+thrombosis+and+pulmonary+embolism.">Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.</a> Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).</li><li>Musil, D., Kovacik, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Delay+between+clinical+presentation+and+treatment+of+deep+venous+thrombosis+in+the+lower+limbs+and+regression+of+thrombosis.">Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis.</a> Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).</li><li>Laursen, C. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Focused+sonography+of+the+heart,+lungs,+and+deep+veins+identifies+missed+life-threatening+conditions+in+admitted+patients+with+acute+respiratory+symptoms.">Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms.</a> Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).</li><li>Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Point-of-care+ultrasound+for+bedside+diagnosis+of+lower+extremity+DVT.">Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT.</a> Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).</li><li>Frankel, H. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidelines+for+the+appropriate+use+of+bedside+general+and+cardiac+ultrasonography+in+the+evaluation+of+critically+ill+patients-Part+I:+General+ultrasonography.">Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography.</a> Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).</li><li>Bernardi, E., Camporese, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+of+deep-vein+thrombosis.">Diagnosis of deep-vein thrombosis.</a> Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).</li><li>Caronia, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Resident+performed+two-point+compression+ultrasound+is+inadequate+for+diagnosis+of+deep+vein+thrombosis+in+the+critically+ill.">Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill.</a> Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).</li></ol>

El tromboembolismo venoso es una enfermedad común, que afecta a aproximadamente 300,000-600,000 personas en los Estados Unidos anualmente, con complicaciones graves que incluyen embolia pulmonar. Las tasas de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 10% y el 30%2,3,4. Los estudios han encontrado consistentemente retrasos significativos en el diagnóstico de TVP, con un estudio prospectivo de 1,152 pacientes en 70 centros ...

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en las venas periféricas profundas de las extremidades. Es un hallazgo común e importante, que afecta a unas 300.000-600.000 personas en los Estados Unidos anualmente1. La propagación de la TVP en una embolia pulmonar puede ocurrir en el 10%-50% de los pacientes y puede ser mortal, con una tasa de mortalidad del 10%-30%, que es superior a la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio 1,2,3. Los factores de riesgo para la formación de trombos incluyen estados de hipercoagulabilidad por factores genéticos (antecedentes familiares de TVP, factor V Leiden, deficiencia de proteína C o S), factores adquiridos (edad avanzada, neoplasia maligna, obesidad, anticuerpos antifosfolípidos y otros) y factores situacionales (embarazo, anticonceptivos orales, cirugía reciente, viajes, traumatismos o inmovilización prolongada, incluso de hospitalizaciones)1.
El diagnóstico precoz de TVP en pacientes críticos puede acelerar la atención al paciente y potencialmente prevenir complicaciones potencialmente mortales como embolia pulmonar, infarto pulmonar y afectación cardíaca 1,2,3. Una revisión sistemática de Pomero et al. mostró una prevalencia agrupada de 23,1% para TVP en pacientes críticos4. La detección de TVP en las extremidades inferiores ha sido realizada tradicionalmente por técnicos de ultrasonido radiológico que realizan exámenes dúplex completos de toda la pierna, incluido el ultrasonido de compresión en escala de grises y el Doppler color/espectral. Sin embargo, varios sitios clínicos más pequeños o comunitarios carecen de la disponibilidad directa de un ecografista durante ciertos momentos del día, como las noches o los fines de semana, creando así un retraso en la atención al paciente5. Más recientemente, los proveedores de cuidados intensivos han ideado métodos de detección de TVP proximal de las extremidades inferiores utilizando protocolos de imagen centrados en el ultrasonido en el punto de atención (POCUS), que demuestran una sensibilidad y especificidad igualmente altas en pacientes críticamente enfermos 3,4,6. Las TVP proximales de las extremidades inferiores se definen como TVP que ocurren en cualquier parte de la ingle, el muslo o la rodilla dentro del sistema venoso femoral o poplíteo. Quedan fuera de esta categoría las TVP en los siguientes lugares: venas de la pantorrilla (donde las TVP son de importancia clínica incierta) y venas pélvicas (es decir, las venas ilíacas comunes, externas e internas), que solo son detectables indirectamente utilizando la porción Doppler color y espectral de los exámenes consultivos de ultrasonido venoso de las extremidades inferiores 2,3.
Comprender la distribución anatómica típica de las TVP hace que realizar estos exámenes junto a la cama sea rápido y fácil. En primer lugar, el 70%-99% de las TVP proximales de las extremidades inferiores afectan a las regiones femoral o poplítea 7,8,9. En segundo lugar, el ultrasonido de compresión en escala de grises es un método simple y preciso para evaluar las TVP; cuando se aplica suficiente presión para indentar una arteria adyacente, las venas normales deben colapsar completamente, mientras que las venas que albergan una TVP no lo harán. Combinando estos principios, los exámenes POCUS de TVP de dos o tres zonas de las extremidades inferiores se centran en el ultrasonido de compresión de las venas en las áreas inguinal, muslo y poplítea. Estas técnicas han sido validadas clínicamente en estudios previos de cuidados intensivos y medicina de emergencia, demostrando alta sensibilidad (96,1%, con un intervalo de confianza [IC] del 95% de 90,6%-98,5%) y especificidad (96,8%, con un IC del 95% de 94,6%-98,1%), con alta precisión diagnóstica global (95%)3,4,6. Sin embargo, en la experiencia de los autores, el examen POCUS de TVP sigue siendo muy infrautilizado en el cuidado de pacientes críticamente enfermos, posiblemente porque los médicos no están familiarizados con la secuencia de adquisición de imágenes. Esta revisión narrativa con ayudas visuales asociadas describe un protocolo de adquisición de imágenes para realizar un examen POCUS para detectar TVP proximal de las extremidades inferiores para ayudar a los proveedores a acelerar la adquisición adecuada de imágenes durante la atención clínica.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Edge 1 ultrasound machine</td>
			<td>SonoSite</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Used to obtain normal images/clips</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SPARQ ultrasound machine</td>
			<td>Philips</td>
			<td>n/a</td>
			<td>Used to obtain abnormal images/clips</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

point-of-care ultrasound screening for proximal lower extremity deep venous thrombosis

La trombosis venosa profunda (TVP) aguda de las extremidades inferiores es un trastorno vascular grave que requiere un diagnóstico preciso y temprano para prevenir secuelas potencialmente mortales. Mientras que el ultrasonido de compresión de toda la pierna con Doppler color y espectral se realiza comúnmente en radiología y laboratorios vasculares, el ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se está volviendo más común en el entorno de cuidados agudos. Los proveedores debidamente capacitados en POCUS enfocado pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Este documento describe un enfoque simplificado pero validado para POCUS al describir un protocolo de tres zonas para la adquisición de imágenes POCUS de TVP de extremidades inferiores. El protocolo explica los pasos para obtener imágenes vasculares en seis puntos de compresión en la extremidad inferior. Comenzando a nivel del muslo proximal y moviéndose distalmente hacia el espacio poplíteo, el protocolo guía al usuario a través de cada uno de los puntos de compresión de manera gradual: desde la vena femoral común hasta la bifurcación femoral y profunda de la vena femoral y, finalmente, a la vena poplítea. Además, se proporciona una ayuda visual que puede ayudar a los proveedores durante la adquisición de imágenes en tiempo real. El objetivo de presentar este protocolo es ayudar a que los exámenes de TVP de las extremidades inferiores proximales sean más accesibles y eficientes para los usuarios de POCUS al lado de la cama del paciente.

Describimos la interpretación de la TVP proximal de las extremidades inferiores POCUS en pacientes con sospecha inicial de TVP.
La Figura 2 adjunta muestra imágenes negativas de ultrasonido POCUS para TVP en las extremidades inferiores izquierda y derecha, con compresión multipunto desde las venas proximal a distal, como se demuestra en la Figura 1 (desde el muslo hasta la rodilla). En un estudio negativo de TVP, las venas son comp...

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Point-Of-Care Ultrasound Screening for Proximal Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

Tradicionalmente, la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores se diagnostica mediante una ecografía dúplex venosa realizada por radiología. Los proveedores debidamente capacitados en ultrasonido focalizado en el punto de atención (POCUS) pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Describimos la técnica de exploración para el examen focalizado de TVP POCUS en las extremidades inferiores.

Ecografía en el punto de atención para trombosis venosa profunda proximal de las extremidades inferiores

Acute lower extremity deep venous thrombosis (DVT) is a serious vascular disorder that requires accurate and early diagnosis to prevent life-threatening ...

Nuestro protocolo describe un enfoque simplificado pero validado para el ultrasonido de diagnóstico en el punto de atención al describir un protocolo de tres zonas para la adquisición de imágenes de TVP de las extremidades inferiores. Los proveedores debidamente capacitados en ultrasonido focalizado en el punto de atención pueden realizar un examen rápido de TVP junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Los exámenes POCUS de diagnóstico pueden acelerar el diagnóstico de TVP y, por lo tanto, iniciar un tratamiento más temprano con tasas de complicaciones potencialmente disminuidas y mejores resultados clínicos para los pacientes.Los pasos clave para la adquisición adecuada de imágenes de TVP incluyen el posicionamiento adecuado del paciente, la ganancia y profundidad adecuadas y la compresión completa de las paredes de los vasos de las venas para garantizar que no haya trombo presente. Seleccione el transductor lineal de alta frecuencia para la trombosis venosa profunda o la TVP para garantizar una imagen de alta resolución de las venas. A continuación, establezca la profundidad, la ganancia y el enfoque.Ajuste la profundidad para que los vasos objetivo aparezcan en el tercio medio de la pantalla de ultrasonido presionando el botón de profundidad hacia arriba o hacia abajo. Luego ajuste la ganancia para que los recipientes contengan algunas manchas de gris pero que por lo demás sean negras presionando el botón de ganancia derecho o izquierdo y girando el dial. Si la máquina tiene la capacidad, apunte el haz de enfoque a o ligeramente por debajo del nivel de los recipientes objetivo haciendo clic en el cuadro en la pantalla y moviéndolo mientras mantiene presionado el botón y luego suéltelo.Ajuste el modo de máquina. Haga clic en el modo B, que es un examen de ultrasonido bidimensional en escala de grises, para obtener tanto las imágenes comprimidas como las no comprimidas. Para una ergonomía de escaneo óptima, coloque la máquina con el ultrasonido en una línea de visión directa con la sonda de ultrasonido.Antes de escanear, exponga toda la pierna del paciente desde la ingle hasta la rodilla. Coloque al paciente en decúbito supino para el examen de TVP de las venas femoral y femoral comunes. Coloque al paciente en la posición de pata de rana para permitir una mejor visualización y escaneo de las venas distales.Para la exploración en modo B de la ingle y el muslo, aplique gel a la piel del paciente en un camino lineal que traza el camino esperado del transductor de ultrasonido para aumentar la eficiencia del movimiento. Para el escaneo de rodilla en modo B, aplique gel al transductor en sí, ya que una aplicación generosa de gel facilitará la eficiencia del escaneo. A continuación, para la orientación del transductor, coloque el transductor en una posición transversal con el marcador de orientación dirigido hacia el lado derecho del paciente para asegurarse de que las imágenes capturadas durante la exploración correspondan a la dirección anatómica de las estructuras.Coloque la sonda perpendicular a la trayectoria de la vena para visualizar la vena en una vista de eje corto. Centra la estructura venosa en la pantalla. Agregue imágenes de eje largo en casos ambiguos girando la sonda 90 grados para que el marcador apunte hacia la cabeza del paciente.Para la secuencia de compresión, comience a escanear inmediatamente mimar hasta el pliegue inguinal. Progresa distalmente secuencialmente con compresión descendente y luego suelte en cada punto. Comprimir de tal manera que toda la vena se colapse con la pared anterior tocando la pared posterior mientras la arteria permanece pulsátil.No aplique presión superficial en reposo entre cada compresión, ya que puede oscurecer la visualización de las venas. La vena debe colapsar completamente cuando se aplica suficiente presión con el transductor para indentar una arteria adyacente. Haga clic en guardar clip y comprimir.Luego libere la vena femoral común o CFV y la arteria femoral o FA justo debajo del ligamento inguinal. Deslice la sonda distalmente alrededor de un centímetro y registre la misma técnica de compresión y liberación en el CFV y FA en la ingesta de la vena safena mayor o GSV. Haga clic en guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la bifurcación de la FA en la arteria femoral superficial o SFA y la arteria femoral profunda o DFA.Entre el SFA y el DFA, habrá una vena perforadora lateral que drenará de la lateral a la medial hacia el CFV. Asegúrese de que tanto la vena perforante lateral como el GSV sean compresibles. Haga clic en guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la bifurcación del CFV en la vena femoral o FV y la vena femoral profunda o DFV.Nuevamente, haga clic en guardar clip, comprimir y soltar la sonda en la vena poplítea detrás de la rodilla. Una vez que los puntos uno a cinco estén completamente compresibles, escanee el FV a lo largo del muslo de proximal a distal hasta que la vena desaparezca en el canal aductor. Durante este proceso de escaneo, intente comprimir la vena aproximadamente cada uno o dos centímetros.En este estudio, la anatomía vascular de la pierna izquierda con ejemplos negativos y positivos de TVP de las extremidades inferiores en vistas transversales, se muestran aquí. En un estudio negativo de TVP, las venas son completamente plegables con la pared interior tocando la pared posterior durante el ultrasonido de compresión en todas las zonas. En un estudio de TVP positivo, POCUS de la vena proximal puede visualizar directamente un trombo o detectar la no compresibilidad de las venas proximales, que es diagnóstico de un trombo no oclusivo.El protocolo explica los pasos para obtener imágenes de TVP en seis puntos de compresión en la extremidad inferior desde el muslo proximal, moviéndose distalmente, hasta el espacio poplíteo.

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