Name: point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways
Uploaded: 2023-04-07T13:30:00
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Diese Studie wurde teilweise durch den Cancer Support Grant P30 CA008748 der National Institutes of Health/des National Cancer Institute (Bethesda, Maryland) unterstützt.

Dieses Scan-Protokoll ist für die klinische Ausbildung gedacht und wurde an anderer Stelle nicht veröffentlicht. Die Ultraschallbilder wurden von einem Freiwilligen aufgenommen und anonymisiert. Gemäß den institutionellen Richtlinien geht dieses Protokoll über die Common Rule und die FDA-Definition des Humanforschungsobjekts hinaus, und eine formelle IRB-Genehmigung ist nicht erforderlich.
1. Wandler- und Bildoptimierung
<ol><li>Verwenden Sie einen linearen 12-4-MHz-Wan...

<ol>
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Der Ultraschall der Atemwege ist eine effektive Methode zur Untersuchung der Atemwege. Ziel ist es, die Atemwegsuntersuchung in die tägliche Praxis zu integrieren, um der standardmäßigen präanästhetischen Beurteilung der Atemwege vor der Einleitung der Anästhesie einen additiven Wert zu verleihen.
Es ist am besten, das Scanprotokoll vom Unterkieferraum aus zu starten, wobei der Schallkopf entlang der Längsachse des Körpers - der Sagittalebene - positioniert ist. Von dort aus wird der W...

Das Atemwegsmanagement ist ein entscheidender Bestandteil der perioperativen Versorgung eines Patienten und eine wesentliche Fähigkeit für einen Anästhesisten. Das Versäumnis, einen richtigen Atemweg zu sichern, kann zu ungeplanten Intensiveinweisungen und Komplikationen, längeren Krankenhausaufenthalten und einem erhöhten Risiko für Hirnschäden und Tod führen. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 Difficult Airway Task Force aktualisierte die Definition eines schwierigen Atemwegs, um Folgendes zu umfassen: schwierige Maskenbeatmung, schwierige Laryngoskopie-Ansicht, eine hohe Anzahl von Intubationsversuchen, die Verwendung fortschrittlicher Atemwegszusätze und schwierige Extubation oder Beatmung1. Die visuelle Beurteilung der Atemwege vor der Intubation umfasst die Suche, Bewertung und Zuweisung eines Mallampati-Scores, die Beobachtung auf Anzeichen einer Obstruktion und die Beurteilung der Nackenbeweglichkeit. Dies ist allgemein als LEMON-Methode bekannt. Zu den zusätzlichen Untersuchungen gehören Röntgen-, Oropharynx- oder externe anatomische Atemwegsstrukturbeurteilungen und der Oberlippenbisstest2. Keine Methode ist ohne Einschränkungen als Prädiktor für signifikante Intubationsschwierigkeiten. Diese vielen Qualitätsbewertungen können erklären, warum die Inzidenz schwieriger Atemwege zwischen 5 % und 22 % schwankt und der positive prädiktive Wert (PPV) niedrig ist. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte eine geringe Prävalenz schwieriger Intubationen bei Patienten mit einem Mallampati-Score von III oder IV, wodurch das Mallampatti-Scoring-System weniger sensitiv und spezifisch ist als gemessene Ultraschallparameter3. Die Ultraschallbilder der Atemwege sind vergleichbar mit der Röntgenaufnahme, was sie zu einer attraktiven Alternative macht. Der Ultraschall der Atemwege hat seit der Einführung von Point-of-Care-Ultraschallprotokollen als Ergänzung zum Atemwegsmanagement an Bedeutung gewonnen und sich durch klinische Daten gestützt gezeigt, die auf der Identifizierung der Platzierung von Endotrachealtuben bei Traumapatienten basieren4. Ultraschall bietet dem Arzt eine dynamische anatomische Beurteilung, die mit der klinischen Untersuchung allein unmöglich ist.
Studien weisen auf den Mehrwert spezifischer Ultraschallparameter bei der Bestimmung einer schwierigen Laryngoskopie-Visualisierung hin. Die Machbarkeit des Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) für das Atemwegsmanagement im perioperativen Bereich ist nach wie vor von großem Interesse. Ultraschall bildet zuverlässig alle durch CT visualisierten Strukturen ab, und infrahyoide Atemwegsstrukturen stimmen gut mit den von CT5 gemessenen Parametern überein. Es wurden verschiedene Ultraschallmessungen auf verschiedenen Ebenen des Halses untersucht. Die folgenden Messungen korrelieren mit einer schwierigen direkten Laryngoskopie: (1) die hyomentale Distanz (HMD); (2) die Schilddrüsenmembran (THM); (3) der Abstand von der Haut zur Epiglottis (DSE); (4) der Abstand von der Haut zum Zungenbein (SHB); und (5) der Abstand von der Haut zu den Stimmbändern (SVC). Diese Methode eignet sich sowohl für die allgemeine Bevölkerung als auch für bestimmte Bevölkerungsgruppen, z. B. für Menschen mit Fettleibigkeit. Ein voller Magen, eine schnelle Intubation, grobe visuelle anatomische Anomalien und eine eingeschränkte Beweglichkeit des Halses aus verschiedenen Gründen schließen den Einsatz von Ultraschall zur Beurteilung der Atemwege aus.
Diese narrative Übersichtsarbeit diskutiert die wesentlichen Ultraschallparameter im POCUS der Atemwege und liefert Trainingsvorschläge, die in der täglichen Praxis angewendet werden können. Ultraschall ist einfach, tragbar, leicht und hat eine kurze Lernkurve.
Schall über einer Frequenz von 20 MHz wird als Ultraschall bezeichnet, und die medizinische Bildgebung verwendet 2-15 MHz. Ultraschallwellen werden von einem Ultraschallwandler, allgemein als Ultraschallsonde bezeichnet, gesendet und empfangen. Der Widerstand der Ultraschallwelle, die sich durch das Gewebe ausbreitet, wird als akustische Impedanz bezeichnet. Ultraschallwellen werden von der Gewebe-Luft-Grenzfläche zurück zum Schallkopf reflektiert, und verschiedene Gewebe haben unterschiedliche akustische Impedanzen. Knochen geben ein starkes Echo ab, was bedeutet, dass sie als echofrei bezeichnet werden und weiß erscheinen. Darüber hinaus absorbiert der Knochen die Ultraschallwellen, und nichts geht darüber hinaus. Dieses Phänomen wird als akustische Abschattung bezeichnet. Atemwegsstrukturen, die Knorpel enthalten, erzeugen ein kleines Echo; Sie werden als echoarme Strukturen beschrieben und erscheinen auf dem Ultraschallbild dunkel. Da sich Verkalkungen mit zunehmendem Alter entwickeln, erscheinen diese Strukturen echogener5. Ein heterogeneres Erscheinungsbild zeigt sich bei Muskel- und Bindegewebe. Drüsengewebe erscheint heller, was bedeutet, dass dieses Gewebe echoreich ist. Es ist wichtig, das Konzept der Luft-Gewebe-Grenze zu verstehen. Die Ultraschallwellen wandern nicht durch die Luft, sondern kehren zum Wandler zurück, wodurch eine starke Reflexion entsteht. Das zurückkommende Echosignal ist ein Dispersionsartefakt - ein Nachhall, der mehrere weiße Linien verursacht. Der Ultraschallstrahl an der Grenzfläche zwischen Luft und Schleimhaut erzeugt eine helle weiße Linie. Dichteres Gewebe erscheint auf dem Bildschirm heller, und die dahinter liegenden Strukturen sind nicht zu erkennen. Klinisch wird nur das Gewebe von der Haut bis zur vorderen luminalen Oberfläche des festen Gewebes visualisiert. Die Hinterwand des Rachens und des Kehlkopfes kann nicht sichtbar gemacht werden. Die akustische Abschattung reflektiert die Ultraschallstrahlen, die zur Sonde6 zurückkehren.
Zu den Ultraschallwandlern gehören ein gekrümmter Niederfrequenzwandler (C5-1 MHz), ein Hochfrequenz-Lineararray-Wandler (L12-4 MHz), (L12-5) MHz oder (L13-6 MHz) Wandler. Die Atemwegsstrukturen sind innerhalb von 2-3 cm von der Haut oberflächlich, aber bei adipösen Patienten aufgrund des erhöhten vorderen Halsfettgewebes tiefer. Der gekrümmte niederfrequente C5-1-MHz-Schallkopf zeigt ein breiteres Sichtfeld für eine bessere submandibuläre Sicht. Steht nur ein Schallkopf zur Verfügung, führt das Hochfrequenz-Lineararray alle für die Atemwegsbeurteilung relevanten Ultraschalluntersuchungen durch. Der Schallkopf muss vollständigen Kontakt mit der Haut haben. Eine großzügige Menge leitfähiges Gel wird benötigt, um den Hautkontakt aufrechtzuerhalten. Bei Männern ist es aufgrund des prominenten Schilddrüsenknorpels schwierig zu verhindern, dass Luft zwischen der Haut und dem Schallkopf eingeschlossen wird. In diesem Fall können minimale kaudale und kraniale Anpassungen verwendet werden, um das Bild zu optimieren.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Gel-Lubricant jelly</td>
			<td>MediChoice</td>
			<td>13143 gram, LUB Sterile</td>
			<td>Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Philips SPARQ Point of Care System</td>
			<td>Philips</td>
			<td>Transducer L12-4 MHz</td>
			<td>Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways

Das Atemwegsmanagement ist nach wie vor ein wichtiger Bestandteil der perioperativen Versorgung. Der konventionelle Ansatz zur Beurteilung potenziell schwieriger Atemwege betont die LEMON-Methode, die nach der Mallampati-Klassifikation, den Anzeichen einer Obstruktion und der Beweglichkeit des Halses sucht und diese bewertet. Klinische Befunde helfen dabei, eine höhere Wahrscheinlichkeit einer schwierigen trachealen Intubation vorherzusagen, aber kein klinisches Ergebnis schließt eine schwierige Intubation zuverlässig aus. Ultraschall als Ergänzung zur klinischen Untersuchung kann dem Arzt eine dynamische anatomische Atemwegsbeurteilung ermöglichen, die mit der klinischen Untersuchung allein unmöglich ist. In den Händen von Anästhesisten wird Ultraschall in der perioperativen Phase immer beliebter. Diese Methode eignet sich besonders für die Identifizierung der richtigen Positionierung des Endotrachealtubus bei bestimmten Patientenpopulationen, z. B. bei krankhaft fettleibigen Patienten und Patienten mit Kopf- und Halskrebs oder Trauma. Der Fokus liegt auf der Identifizierung der normalen Anatomie, der korrekten Positionierung des Endotrachealtubus und der Verfeinerung der Parameter, die eine schwierige Intubation vorhersagen. Mehrere Ultraschallmessungen sind in der Literatur klinische Indikatoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie. Eine Metaanalyse ergab, dass der Abstand von der Haut zur Epiglottis (DSE) am ehesten mit einer schwierigen Laryngoskopie assoziiert ist. Ein Ultraschall der Atemwege könnte in der Routinepraxis als Ergänzung zur klinischen Untersuchung eingesetzt werden. Ein voller Magen, eine schnelle Intubation, grobe visuelle anatomische Anomalien und eine eingeschränkte Beweglichkeit des Halses verhindern den Einsatz von Ultraschall zur Beurteilung der Atemwege. Die Atemwegsbeurteilung wird mit einem Linear-Array-Schallkopf von 12-4 MHz durchgeführt, wobei sich der Patient in Rückenlage, ohne Kissen und mit Kopf und Nacken in einer neutralen Position befindet. In der Mittelachse des Halses werden die Ultraschallparameter gemessen. Diese Bildaufnahmen leiten die Standard-Ultraschalluntersuchung der Atemwege.

Ziel dieser Arbeit ist es, signifikante Ultraschallparameter zu liefern, die eine schwierige Laryngoskopie vorhersagen können. Bisher wurden in 30 Studien verschiedene Ultraschallparameter analysiert. Zwei Meta-Analysen haben die fünf am besten untersuchten Parameter identifiziert, die sich signifikant zwischen einfachen und schwierigen direkten Laryngoskopie-Ansichten unterscheiden und eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweisen als die klassische Mallampatti-Klassifikation12. Diese na...

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Point-of-Care Ultrasound: A Review of Ultrasound Parameters for Predicting Difficult Airways

Ein Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) ist ein einfaches, nicht-invasives und tragbares Instrument, das eine dynamische Beurteilung der Atemwege ermöglicht. In mehreren Studien wurde versucht, die Rolle von Ultraschallparametern als Ergänzung zur klinischen Untersuchung bei der Vorhersage schwieriger Laryngoskopien zu bestimmen.

Point-of-Care-Ultraschall: Ein Überblick über Ultraschallparameter zur Vorhersage schwieriger Atemwege

Airway management remains a crucial part of perioperative care. The conventional approach to assessing potentially difficult airways emphasizes the LEMON ...

Die Ultraschallbildaufnahme kann die Standard-Ultraschallbeurteilung der Atemwege unterstützen. Ultraschall kann dem Arzt eine dynamische anatomische Atemwegsbeurteilung ermöglichen, die mit der klinischen Untersuchung allein nicht möglich ist. Die Technik ist einfach und man kann sie an sich selbst und Kollegen üben.Es ist möglich, die Kompetenz nach ca. 20 Prüfungen zu erreichen. Bitten Sie den Patienten zunächst, sich ohne Kissen in Rückenlage hinzulegen. Um eine Standardisierung und beste Messungen zu gewährleisten, bitten Sie den Patienten, Kopf und Hals in einer neutralen Position zu halten.Bitten Sie den Patienten, seine Zunge auf die unteren Schneidezähne zu legen. Aus Gründen der Konsistenz sollte die Zunge während der gesamten Ultraschalluntersuchung in der gleichen Position bleiben. Sobald der Patient richtig positioniert ist, tragen Sie ein Gelmedium auf den Schallkopf auf, um sicherzustellen, dass sich keine Luft zwischen der Haut und dem Schallkopf befindet.Platzieren Sie den Schallkopf mit minimalem Druck quer auf dem vorderen Hals des Patienten, wobei der Hautkontakt erhalten bleibt. Platzieren Sie dann die Mittellinie des Aufnehmers auf der Mittelachse in der Querposition. Beginnen Sie mit langsamen, feinen Bewegungen im Unterkieferraum und bewegen Sie den Schallkopf herzlich.Für ein submandibuläres Bild platzieren Sie den Schallkopf in Längsrichtung im submentalen Raum entlang der Mittelachse des Körpers. Klicken Sie auf Einfrieren, gefolgt von einem Klick auf Messen, dann messen Sie den Abstand vom äußeren Rand des Mentums zum Zungenbein. Wenn der Wert der Entfernung in Zentimetern auf dem Bildschirm angezeigt wird, klicken Sie auf Erfassen.Drehen Sie den Schallkopf in Querstellung und legen Sie ihn über die Mittelachse des Halses. Manipulieren Sie den Wandler mit feinen langsamen Bewegungen, um die interessierenden Strukturen zu visualisieren. Um die Zungenbeinmembran der Schilddrüse (THM) sichtbar zu machen, tasten Sie den Schilddrüsenknorpel und das Zungenbein ab und platzieren Sie den Schallkopf zwischen der Querposition, wobei Sie darauf achten, dass er in der Mittelachse des Halses bleibt.Klicken Sie nacheinander auf Einfrieren und messen Sie, bevor Sie den Abstand von der Haut zum vorderen Rand der Epiglottis in der Mitte messen. Wenn die Entfernung in Zentimetern auf dem Bildschirm angezeigt wird, klicken Sie auf Erfassen. Bewegen Sie dann den Messkopf einen Zentimeter nach rechts und wiederholen Sie die Messung, wie zuvor gezeigt.Sobald der Entfernungswert auf dem Bildschirm angezeigt wird, erfassen Sie die Daten. Bewegen Sie dann den Wandler einen Zentimeter links von der Mitte und wiederholen Sie den Messvorgang. Bilden Sie den Mittelwert der drei Messungen, um den THM zu erhalten.Halten Sie den Schallkopf in der gleichen Position und bleiben Sie in der nächsten Mittelachse, um die echoarme krümmungsförmige Epiglottis als dunklen Raum zu betrachten. Klicken Sie auf Einfrieren und anschließend auf Messen. Messen Sie dann den Abstand von der Haut zur Mitte der hellweißen Linie.Wenn der Wert der Entfernung in Zentimetern auf dem Bildschirm angezeigt wird, klicken Sie auf Erfassen. Bewegen Sie die Sonde einen Zentimeter nach links von der Mittellinie und erfassen Sie die Messung erneut. Bewegen Sie dann den Messkopf einen Zentimeter nach rechts von der Mittellinie, um die Messung zum dritten Mal zu erfassen.Mittelwerte der drei Messungen, um den Abstand von der Haut zur Epiglottis oder DSC zu erhalten. Winkeln Sie das Ende des Wandlers um etwa 20 Grad nach unten. Tasten Sie das Zungenbein ab und platzieren Sie den Schallkopf direkt über dem Zungenbein, während Sie die Sonde in der Mittelachse des Halses halten.Klicken Sie nacheinander auf Einfrieren und messen. Messen Sie den Abstand von der Haut zur Mitte des Zungenbeins, der als helle echogene Linie zu sehen ist, die kopfüber über dem echoarmen Schatten gekrümmt ist, und erfassen Sie die Daten. Bewegen Sie die Sonde einen Zentimeter seitlich zur Mittellinie auf der linken Seite, um eine weitere Messung zu erfassen.Für die dritte Messung bewegen Sie den Schallkopf einen Zentimeter nach rechts von der Mittellinie und mitteln die drei Messungen, um den Abstand von der Haut zum Zungenbein oder SHB zu erhalten. Um den Abstand von der Haut zu den Stimmbändern oder SVC zu messen, platzieren Sie den Schallkopf quer über dem Schilddrüsenknorpel, während Sie in der Mittelachse des Halses bleiben. Klicken Sie auf Einfrieren und anschließend auf Messen.Messen Sie dann den Abstand von der Haut bis zum oberen Rand des rechten Stimmbandes und erfassen Sie die Daten. Wiederholen Sie die gleiche Messung am linken Stimmband und mitteln Sie die beiden Messungen, um den SVC zu erhalten. In 30 Studien wurden verschiedene Ultraschallparameter analysiert, die eine schwierige Laryngoskopie vorhersagen.Zwei Metaanalysen identifizierten die fünf am häufigsten untersuchten Parameter, die sich signifikant zwischen einfachen und schwierigen direkten Laryngoskopie-Ansichten unterschieden. In neutraler Position war ein HMD-Wert von 3,4 bis 4,5 Zentimetern mit einer schwierigen direkten Laryngoskopie assoziiert. Der Parameter hatte eine Sensitivität und eine Spezifität von 100 % bzw. 71,4 % und war prädiktiv für allgemeine und adipöse Populationen.Ein TMH-Wert von mehr als 2,8 Zentimetern sagte eine schwierige Laryngoskopie voraus. Dieser Parameter hatte eine Sensitivität von 64,7 % und eine Spezifität von 77,1 %Eine Metaanalyse ergab, dass DSE der Parameter ist, der am stärksten mit einer schwierigen direkten Laryngoskopie korreliert. Der durchschnittliche DSE-Wert von mehr als 2 bis 2,5 Zentimetern hatte einen positiven prädiktiven Wert von etwa 30 % bis 50 %, während der negative prädiktive Wert des Parameters zwischen 95 % und 97 % lag. Ein SHB von mehr als 1,28 Zentimetern korrelierte mit einer schwierigen direkten Laryngoskopie.Der Parameter hatte eine Sensitivität und Spezifität von 85,7 % bzw. 85,1 %. Bei schwierigen direkten Laryngoskopien wurden SVC-Messungen von etwa 0,9 bis 1,3 Zentimetern berichtet. Es ist wichtig, den Kopf in der neutralen Position zu halten und die Zunge auf die unteren Schneidezähne zu legen.Der Schallkopf muss auf der Mittelachse des Halses aufliegen und sollte langsam bewegt werden. Ultraschall kann als Ergänzung zur klinischen Untersuchung der Atemwege in die tägliche Praxis integriert werden.

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