Name: point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways
Uploaded: 2023-04-07T13:30:00
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Questo studio è stato sostenuto, in parte, dal National Institutes of Health/National Cancer Institute (Bethesda, Maryland) Cancer Support Grant P30 CA008748.

Questo protocollo di scansione è per la formazione clinica e non è stato pubblicato altrove. Le immagini ecografiche sono state ottenute da un volontario e rese anonime. Secondo le linee guida istituzionali, questo protocollo va oltre la Common Rule e la definizione della FDA del soggetto di ricerca sull'uomo e non è richiesta l'approvazione formale dell'IRB.
1. Trasduttore e ottimizzazione dell'immagine
<ol><li>Utilizzare un trasduttore lineare da 12-4 MHz. Si tratta di ...

<ol>
	<li>Apfelbaum, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+Society+of+Anesthesiologists+Practice+Guidelines+for+Management+of+the+Difficult+Airway.">American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.</a> Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).</li><li>Ji, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Correlation+between+modified+LEMON+score+and+intubation+difficulty+in+adult+trauma+patients+undergoing+emergency+surgery.">Correlation between modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery.</a> World Journal of Emergency Surgery. 13, 33 (2018).</li><li>Hall, E. A., Showaihi, I., Shofer, F. S., Panebianco, N. L., Dean, A. 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C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Tracheal+rapid+ultrasound+exam+(T.R.U.E.)+for+confirming+endotracheal+tube+placement+during+emergency+intubation.">Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation.</a> Resuscitation. 82 (10), 1279-1284 (2011).</li><li>Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ultrasonography+indicators+for+predicting+difficult+intubation:+A+systematic+review+and+meta-analysis.">Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: A systematic review and meta-analysis.</a> BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).</li><li>Prasad, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+of+sonography+and+computed+tomography+as+imaging+tools+for+assessment+of+airway+structures.">Comparison of sonography and computed tomography as imaging tools for assessment of airway structures.</a> Journal of Ultrasound in Medicine. 30 (7), 965-972 (2011).</li><li>Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effectiveness+and+validity+of+sonographic+upper+airway+evaluation+to+predict+difficult+laryngoscopy.">Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy.</a> Journal of Ultrasound in Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).</li><li>Adhikari, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pilot+study+to+determine+the+utility+of+point-of-care+ultrasound+in+assessing+difficult+laryngoscopy.">Pilot study to determine the utility of point-of-care ultrasound in assessing difficult laryngoscopy.</a> Academic Emergency Medicine. 18 (7), 754-758 (2011).</li><li>Ezri, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prediction+of+difficult+laryngoscopy+in+obese+patients+by+ultrasound+quantification+of+anterior+neck+soft+tissue.">Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue.</a> Anaesthesia. 58 (11), 1111-1114 (2003).</li><li>Yadav, N. K., Rudingwa, P., Mishra, S. K., Pannerselvam, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ultrasound+measurement+of+anterior+neck+soft+tissue+and+tongue+thickness+to+predict+difficult+laryngoscopy+-+An+observational+analytical+study.">Ultrasound measurement of anterior neck soft tissue and tongue thickness to predict difficult laryngoscopy - An observational analytical study.</a> Indian Journal of Anaesthesia. 63 (8), 629-634 (2019).</li><li>Martinez-Garcia, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Galvez, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ultrasonography+for+predicting+difficult+laryngoscopy.+Getting+closer.">Ultrasonography for predicting difficult laryngoscopy. 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B., Punetha, P., Chalam, K. 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L'ecografia delle vie aeree è una metodologia efficace per esaminare le vie aeree. L'obiettivo è quello di incorporare l'esame delle vie aeree nella pratica quotidiana per dare un valore additivo alla valutazione pre-anestetica standard delle vie aeree prima dell'induzione dell'anestesia.
È meglio iniziare il protocollo di scansione dallo spazio sottomandibolare con il trasduttore posizionato lungo l'asse lungo del corpo, il piano sagittale. Da lì, il trasduttore viene ruotato in posizione...

La gestione delle vie aeree è una parte cruciale dell'assistenza perioperatoria di un paziente ed è un'abilità essenziale per un anestesista. La mancata messa in sicurezza di una corretta gestione delle vie aeree può causare ricoveri e complicanze non pianificati in terapia intensiva, degenze ospedaliere prolungate e un aumento del rischio di danni cerebrali e morte. La task force dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 sulle vie aeree difficili ha aggiornato la definizione di vie aeree difficili per includere quanto segue: difficile ventilazione con maschera, difficile visione laringoscopia, un numero elevato di tentativi di intubazione, l'uso di coadiuvanti avanzati per le vie aeree e difficile estubazione o ventilazione1. La valutazione visiva delle vie aeree prima dell'intubazione include la ricerca, la valutazione e l'assegnazione di un punteggio Mallampati, l'osservazione dei segni di ostruzione e la valutazione della mobilità del collo. Questo è comunemente noto come metodo LEMON. Ulteriori valutazioni includono valutazioni radiografiche, orofaringee o della struttura anatomica esterna delle vie aeree e il test del morso del labbro superiore2. Nessun metodo è privo di limitazioni come predittore di una significativa difficoltà di intubazione. Queste numerose valutazioni della qualità possono spiegare perché l'incidenza delle vie aeree difficili varia dal 5% al 22% e il valore predittivo positivo (PPV) è basso. Una recente meta-analisi ha mostrato una bassa prevalenza di intubazione difficile nei pazienti con un punteggio Mallampati di III o IV, rendendo il sistema di punteggio Mallampatti meno sensibile e specifico rispetto ai parametri ecografici misurati3. Le immagini delle vie aeree fornite all'ecografia sono paragonabili alla radiografia, il che la rende un'alternativa interessante. L'ecografia delle vie aeree sta guadagnando slancio come coadiuvante nella gestione delle vie aeree da quando sono stati introdotti i protocolli ecografici point-of-care e ha dimostrato di essere supportata da dati clinici basati sull'identificazione del posizionamento del tubo endotracheale nei pazienti traumatizzati4. L'ecografia fornisce al clinico una valutazione anatomica dinamica, impossibile con il solo esame clinico.
Gli studi indicano il valore aggiunto di specifici parametri ecografici nel determinare una difficile visualizzazione laringoscopia. La fattibilità dell'ecografia point-of-care (POCUS) per la gestione delle vie aeree in ambito perioperatorio è ancora un'area di grande interesse. L'ecografia visualizza in modo affidabile tutte le strutture visualizzate dalla TC e le strutture delle vie aeree infraioidi concordano bene con i parametri misurati dalla TC5. Sono state studiate varie misurazioni ecografiche a diversi livelli del collo. Le seguenti misurazioni sono correlate alla laringoscopia diretta difficile: (1) la distanza iomentale (HMD); (2) la membrana tireoioidea (THM); (3) la distanza dalla pelle all'epiglottide (DSE); (4) la distanza tra la pelle e l'osso ioide (SHB); e (5) la distanza dalla pelle alle corde vocali (SVC). Questo metodo è adatto a popolazioni generali e a popolazioni specifiche, come quelle con obesità. Lo stomaco pieno, l'intubazione a sequenza rapida, le anomalie anatomiche visive macroscopiche e la mobilità limitata del collo per cause diverse precludono l'uso degli ultrasuoni per valutare le vie aeree.
Questa revisione narrativa discute i parametri ecografici significativi nel POCUS delle vie aeree e fornisce suggerimenti di allenamento che possono essere utilizzati nella pratica quotidiana. L'ecografia è semplice, portatile, facile e ha una breve curva di apprendimento.
Il suono al di sopra di una frequenza di 20 MHz è chiamato ultrasuoni e l'imaging medico utilizza 2-15 MHz. Le onde ultrasoniche vengono trasmesse e ricevute da un trasduttore a ultrasuoni, comunemente chiamato sonda a ultrasuoni. La resistenza dell'onda ultrasonica che viaggia attraverso il tessuto è chiamata impedenza acustica. Le onde ultrasoniche si riflettono dall'interfaccia tessuto-aria al trasduttore e tessuti diversi hanno impedenze acustiche diverse. L'osso emette una forte eco, il che significa che viene definito iperecogeno e appare bianco. Inoltre, l'osso assorbe le onde ultrasoniche e nulla passa al di là di esso. Questo fenomeno è descritto come ombreggiamento acustico. Le strutture delle vie aeree che contengono cartilagine creano una piccola eco; Sono descritte come strutture ipoecogene e appaiono scure sull'immagine ecografica. Poiché le calcificazioni si sviluppano con l'invecchiamento, queste strutture appaiono più ecogene5. Un aspetto più eterogeneo si osserva con il muscolo e il tessuto connettivo. Il tessuto ghiandolare appare più luminoso, il che significa che questo tessuto è iperecogeno. È essenziale comprendere il concetto di confine aria-tessuto. Le onde ultrasoniche non viaggiano attraverso l'aria ma ritornano al trasduttore, creando una forte riflessione. Il segnale dell'eco di ritorno è un artefatto di dispersione, un riverbero che causa più linee bianche. Il fascio di ultrasuoni all'interfaccia aria-mucosa crea una linea bianca luminosa. Il tessuto più denso appare più luminoso sullo schermo e le strutture al di là non possono essere osservate. Clinicamente, viene visualizzato solo il tessuto dalla pelle alla superficie luminale anteriore del tessuto solido. La parete posteriore della faringe e della laringe non può essere visualizzata. L'ombreggiatura acustica riflette i fasci di ultrasuoni che ritornano alla sonda6.
I trasduttori a ultrasuoni includono un trasduttore curvo a bassa frequenza (C5-1 MHz), un trasduttore lineare ad alta frequenza (L12-4 MHz), (L12-5) MHz o (L13-6 MHz). Le strutture delle vie aeree sono superficiali entro 2-3 cm dalla pelle, ma sono più profonde nei pazienti obesi a causa dell'aumento del tessuto adiposo anteriore del collo. Il trasduttore curvo a bassa frequenza C5-1 MHz mostra un campo visivo più ampio per una migliore visione sottomandibolare. Se è disponibile un solo trasduttore, l'array lineare ad alta frequenza esegue tutti gli esami ecografici rilevanti per la valutazione delle vie aeree. Il trasduttore deve avere un contatto completo con la pelle. È necessaria una generosa quantità di gel conduttivo per mantenere il contatto con la pelle. Nei maschi, è difficile evitare che l'aria rimanga intrappolata tra la pelle e il trasduttore a causa della cartilagine tiroidea prominente. In questo caso, è possibile utilizzare regolazioni caudali e craniche minime per ottimizzare l'immagine.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Gel-Lubricant jelly</td>
			<td>MediChoice</td>
			<td>13143 gram, LUB Sterile</td>
			<td>Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Philips SPARQ Point of Care System</td>
			<td>Philips</td>
			<td>Transducer L12-4 MHz</td>
			<td>Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways

La gestione delle vie aeree rimane una parte cruciale dell'assistenza perioperatoria. L'approccio convenzionale alla valutazione delle vie aeree potenzialmente difficili enfatizza il metodo LEMON, che cerca e valuta la classificazione di Mallampati, i segni di ostruzione e la mobilità del collo. I risultati clinici aiutano a prevedere una maggiore probabilità di intubazione tracheale difficile, ma nessun risultato clinico esclude in modo affidabile l'intubazione difficile. L'ecografia in aggiunta all'esame clinico può fornire al medico una valutazione anatomica dinamica delle vie aeree, cosa impossibile con il solo esame clinico. Nelle mani degli anestesisti, gli ultrasuoni stanno diventando sempre più popolari nel periodo perioperatorio. Questo metodo è particolarmente applicabile per identificare il corretto posizionamento del tubo endotracheale in specifiche popolazioni di pazienti, come quelli che sono patologicamente obesi e i pazienti con cancro o trauma della testa e del collo. L'attenzione si concentra sull'identificazione dell'anatomia normale, sul corretto posizionamento del tubo endotracheale e sull'affinamento dei parametri che predicono un'intubazione difficile. Diverse misurazioni ecografiche sono indicatori clinici di difficile laringoscopia diretta in letteratura. Una meta-analisi ha rivelato che la distanza tra la pelle e l'epiglottide (DSE) è maggiormente associata a una laringoscopia difficile. Un'ecografia delle vie aeree potrebbe essere applicata nella pratica di routine in aggiunta all'esame clinico. Lo stomaco pieno, l'intubazione a sequenza rapida, le anomalie anatomiche visive macroscopiche e la limitata flessibilità del collo impediscono l'uso degli ultrasuoni per valutare le vie aeree. La valutazione delle vie aeree viene eseguita con un trasduttore lineare di 12-4 MHz, con il paziente in posizione supina, senza cuscino, e con la testa e il collo in posizione neutra. L'asse centrale del collo è il punto in cui vengono misurati i parametri ecografici. Queste acquisizioni di immagini guidano l'esame ecografico standard delle vie aeree.

Questo lavoro ha lo scopo di fornire parametri ecografici significativi che siano predittivi di una laringoscopia difficile. Ad oggi, 30 studi hanno analizzato diversi parametri ecografici. Due meta-analisi hanno identificato i cinque parametri più studiati che differiscono significativamente tra le viste di laringoscopia diretta facile e difficile e hanno una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla classica classificazione di Mallampatti12. Questa revisione narrativa segue i protocoll...

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Point-of-Care Ultrasound: A Review of Ultrasound Parameters for Predicting Difficult Airways

Un'ecografia point-of-care (POCUS) è uno strumento semplice, non invasivo e portatile che consente la valutazione dinamica delle vie aeree. Diversi studi hanno tentato di determinare il ruolo dei parametri ecografici in aggiunta all'esame clinico nel predire laringoscopie difficili.

Ecografia point-of-care: una revisione dei parametri ecografici per prevedere le vie aeree difficili

Airway management remains a crucial part of perioperative care. The conventional approach to assessing potentially difficult airways emphasizes the LEMON ...

L'acquisizione dell'immagine ecografica può guidare la valutazione ecografica standard delle vie aeree. L'ecografia può fornire al medico una valutazione anatomica dinamica delle vie aeree, che non è possibile con il solo esame clinico. La tecnica è semplice e si può praticare su se stessi e sui colleghi.E' possibile raggiungere la competenza dopo circa 20 esami. Inizia chiedendo al paziente di sdraiarsi in posizione supina senza cuscino. Per garantire la standardizzazione e le migliori misurazioni, chiedere al paziente di mantenere la testa e il collo in posizione neutra.Chiedere al paziente di appoggiare la lingua sugli incisivi inferiori. Per coerenza, la lingua deve rimanere nella stessa posizione durante l'esame ecografico. Una volta che il paziente è posizionato correttamente, applicare un mezzo in gel sul trasduttore per assicurarsi che non ci sia aria tra la pelle e il trasduttore.Posizionare il trasduttore trasversalmente sulla parte anteriore del collo del paziente con una pressione minima, preservando il contatto con la pelle. Quindi posizionare la linea mediana del trasduttore sull'asse centrale in posizione trasversale. E partendo dallo spazio sottomandibolare con movimenti lenti e sottili, muovere il trasduttore in modo cordale.Per un'immagine sottomandibolare, posizionare il trasduttore longitudinalmente nello spazio sottomentoniero lungo l'asse centrale del corpo. Fare clic su congelare, quindi fare clic su misura, quindi misurare la distanza dal bordo esterno del mento all'osso ioide. Quando sullo schermo viene visualizzato il valore della distanza in centimetri, fare clic su acquisisci.Ruotare il trasduttore in posizione trasversale e posizionarlo sull'asse centrale del collo. Manipolare il trasduttore in modo cordale con movimenti lenti e fini per visualizzare le strutture di interesse. Per visualizzare la membrana ioide tiroidea o THM, palpare la cartilagine tiroidea e l'osso ioide e posizionare il trasduttore tra la posizione trasversale, assicurandosi che rimanga nell'asse centrale del collo.In sequenza, fare clic su congelare e misurare prima di misurare la distanza dalla pelle al bordo anteriore dell'epiglottide al centro. Quando la distanza in centimetri viene visualizzata sullo schermo, fare clic su acquisisci. Quindi spostare il trasduttore di un centimetro verso destra e, come dimostrato in precedenza, ripetere la misurazione.Una volta che il valore della distanza appare sullo schermo, acquisire i dati. Quindi, spostare il trasduttore di un centimetro a sinistra del centro e ripetere il processo di acquisizione della misurazione. Fai la media delle tre misurazioni per ottenere il THM.Mantenere il trasduttore nella stessa posizione e rimanere nell'asse centrale successivo per visualizzare l'epiglottide curvilinea ipoecogena come uno spazio buio. Fare clic su congela, quindi fare clic su misura. Quindi misura la distanza dalla pelle al centro della linea bianca luminosa.Quando sullo schermo viene visualizzato il valore della distanza in centimetri, fare clic su acquisisci. Spostare la sonda di un centimetro a sinistra della linea mediana e acquisire nuovamente la misurazione. Quindi spostare il trasduttore di un centimetro a destra della linea mediana per acquisire la misurazione per la terza volta.Calcola la media delle tre misurazioni per ottenere la distanza dalla pelle all'epiglottide o DSC. Inclinare la coda del trasduttore di circa 20 gradi verso il basso. Palpare l'osso ioide e posizionare il trasduttore direttamente sopra l'osso ioide mantenendo la sonda nell'asse centrale del collo.In sequenza, fare clic su Blocca e misura. Misurare la distanza dalla pelle al centro dell'osso ioide, visto come una linea ecogena luminosa, curva a testa in giù sopra l'ombra ipoecogena e acquisire i dati. Spostare la sonda di un centimetro lateralmente rispetto alla linea mediana a sinistra per acquisire un'altra misurazione.Per la terza misurazione, spostare il trasduttore di un centimetro a destra della linea mediana e calcolare la media delle tre misurazioni per ottenere la distanza dalla pelle all'osso ioide o SHB. Per misurare la distanza dalla pelle alle corde vocali o SVC, posizionare il trasduttore trasversalmente sopra la cartilagine tiroidea rimanendo sull'asse centrale del collo. Fare clic su congela seguito da un clic su misura.Quindi misurare la distanza dalla pelle al bordo superiore della corda vocale destra e acquisire i dati. Ripetere la stessa misurazione sulla corda vocale sinistra e fare la media delle due misurazioni per ottenere l'SVC. In 30 studi sono stati analizzati diversi parametri ecografici predittivi di una laringoscopia difficile.Due meta-analisi hanno identificato i cinque parametri più studiati che differivano significativamente tra le viste di laringoscopia diretta facile e difficile. In posizione neutra, un valore HMD compreso tra 3,4 e 4,5 centimetri è stato associato a una laringoscopia diretta difficile. Il parametro aveva una sensibilità e una specificità rispettivamente del 100% e del 71,4% ed era predittivo nelle popolazioni generali e obese.Un valore di TMH superiore a 2,8 centimetri prediceva una laringoscopia difficile. Questo parametro aveva una sensibilità del 64,7% e una specificità del 77,1%Una meta-analisi ha rilevato che la DSE era il parametro più correlato con la laringoscopia diretta difficile. Il valore medio di DSE superiore a 2-2,5 centimetri aveva un valore predittivo positivo di circa il 30%-50%mentre il valore predittivo negativo del parametro variava dal 95%al 97%Un SHB maggiore di 1,28 centimetri era correlato a una laringoscopia diretta difficile.Il parametro ha avuto una sensibilità e una specificità rispettivamente dell'85,7% e dell'85,1%. Nelle laringoscopie dirette difficili, sono state riportate misurazioni di SVC da circa 0,9 a 1,3 centimetri. È importante mantenere la testa in posizione neutra e appoggiare la lingua sugli incisivi inferiori.Il trasduttore deve poggiare sull'asse centrale del collo e deve essere spostato lentamente. L'ecografia può essere incorporata nella pratica quotidiana in aggiunta all'esame clinico delle vie aeree.

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