Name: point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways
Uploaded: 2023-04-07T13:30:00
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Este estudo foi apoiado, em parte, pelo National Institutes of Health/National Cancer Institute (Bethesda, Maryland) Cancer Support Grant P30 CA008748.

Este protocolo de varredura é para treinamento clínico e não foi publicado em outro artigo. As imagens de ultrassom foram obtidas de um voluntário e desidentificadas. De acordo com as diretrizes institucionais, este protocolo está além da Regra Comum e da definição da FDA do sujeito de pesquisa em seres humanos, e a aprovação formal do IRB não é necessária.
1. Transdutor e otimização de imagem
<ol><li>Use um transdutor de matriz linear de 12-4 MHz. Trata-se de...

<ol>
	<li>Apfelbaum, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+Society+of+Anesthesiologists+Practice+Guidelines+for+Management+of+the+Difficult+Airway.">American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.</a> Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).</li><li>Ji, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Correlation+between+modified+LEMON+score+and+intubation+difficulty+in+adult+trauma+patients+undergoing+emergency+surgery.">Correlation between modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery.</a> World Journal of Emergency Surgery. 13, 33 (2018).</li><li>Hall, E. A., Showaihi, I., Shofer, F. S., Panebianco, N. L., Dean, A. 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A ultrassonografia da via aérea é uma metodologia eficaz para examinar a via aérea. O objetivo é incorporar o exame das vias aéreas na prática diária para conferir valor aditivo à avaliação pré-anestésica padrão das vias aéreas antes da indução anestésica.
O melhor é iniciar o protocolo de varredura a partir do espaço submandibular com o transdutor posicionado ao longo do longo eixo do corpo - o plano sagital. A partir daí, o transdutor é girado na posição transversal ao...

O manejo das vias aéreas é uma parte crucial dos cuidados perioperatórios do paciente e é uma habilidade essencial para um anestesiologista. A falha em assegurar uma via aérea adequada pode resultar em internações e complicações não planejadas em terapia intensiva, internações hospitalares prolongadas e aumento do risco de danos cerebrais e morte. A força-tarefa de vias aéreas difíceis 2022 da American Society of Anesthesiologists (ASA) atualizou a definição de via aérea difícil para incluir o seguinte: ventilação por máscara difícil, visão difícil da laringoscopia, alto número de tentativas de intubação, uso de adjuntos avançados das vias aéreas e extubação ou ventilação difíceis1. A avaliação visual da via aérea antes da intubação inclui procurar, avaliar e atribuir um escore de Mallampati, observar sinais de obstrução e avaliar a mobilidade do pescoço. Isso é comumente conhecido como o método LIMON. Avaliações adicionais incluem avaliações radiográficas, orofaríngeas ou anatômicas das estruturas das vias aéreas externas e o teste da mordida do lábio superior2. Nenhum método está isento de limitações como preditor de dificuldade significativa de intubação. Essas diversas avaliações de qualidade podem explicar por que a incidência de via aérea difícil varia de 5% a 22% e o valor preditivo positivo (VPP) é baixo. Uma metanálise recente mostrou baixa prevalência de intubação difícil em pacientes com escore de Mallampati III ou IV, tornando o escore de Mallampatti menos sensível e específico do que os parâmetros ultrassonográficos medidos3. As imagens da via aérea fornecidas pela ultrassonografia são comparáveis às radiografias, tornando-a uma alternativa atraente. A ultrassonografia das vias aéreas vem ganhando força como coadjuvante no manejo das vias aéreas desde que protocolos de ultrassom no local de atendimento foram introduzidos e mostraram-se apoiados por dados clínicos baseados na identificação da colocação de tubo endotraqueal em pacientes traumatizados4. A ultrassonografia fornece ao clínico uma avaliação anatômica dinâmica, o que é impossível apenas com o exame clínico.
Estudos indicam o valor agregado de parâmetros específicos da ultrassonografia na determinação de uma laringoscopia de difícil visualização. A viabilidade do ultrassom point-of-care (POCUS) para o manejo das vias aéreas no perioperatório ainda é uma área de grande interesse. A ultrassonografia obtém imagens confiáveis de todas as estruturas visualizadas pela TC, e as estruturas infra-hioias das vias aéreas concordam bem com os parâmetros medidos pela TC5. Várias medidas ultrassonográficas em diferentes níveis do pescoço têm sido estudadas. As seguintes medidas correlacionam-se com a dificuldade da laringoscopia direta: (1) distância hiomentoniana (DMH); (2) membrana tireo-hióidea (THM); (3) a distância da pele à epiglote (EED); (4) a distância da pele ao osso hioide (SHB); e (5) a distância da pele às pregas vocais (CVL). Este método é adequado para populações gerais e populações específicas, como aqueles com obesidade. Estômago cheio, intubação em sequência rápida, anormalidades anatômicas visuais grosseiras e mobilidade cervical restrita por diferentes causas impedem o uso da ultrassonografia para avaliar a via aérea.
Esta revisão narrativa discute os parâmetros ultrassonográficos significativos na POCUS da via aérea e fornece sugestões de treinamento que podem ser usadas na prática diária. O ultrassom é simples, portátil, fácil e tem uma curva de aprendizado curta.
O som acima de uma frequência de 20 MHz é chamado de ultrassom, e as imagens médicas usam 2-15 MHz. As ondas de ultrassom são transmitidas e recebidas por um transdutor de ultrassom, comumente chamado de sonda de ultrassom. A resistência da onda de ultrassom que viaja através do tecido é chamada de impedância acústica. As ondas de ultrassom refletem da interface tecido-ar de volta para o transdutor, e diferentes tecidos têm diferentes impedâncias acústicas. O osso dá um eco forte, o que significa que é referido como sendo hiperecoico e parece branco. Além disso, o osso absorve as ondas de ultrassom, e nada passa além dele. Este fenômeno é descrito como sombreamento acústico. As estruturas das vias aéreas que contêm cartilagem criam um pequeno eco; São descritas como estruturas hipoecoicas e aparecem escuras na imagem ultrassonográfica. À medida que as calcificações se desenvolvem com o envelhecimento, essas estruturas parecem mais ecogênicas5. Uma aparência mais heterogênea é vista com o músculo e o tecido conjuntivo. O tecido glandular parece mais brilhante, o que significa que este tecido é hiperecoico. É essencial compreender o conceito de borda ar-tecido. As ondas de ultrassom não viajam pelo ar, mas retornam ao transdutor, criando uma forte reflexão. O sinal de eco que retorna é um artefato de dispersão - uma reverberação que causa múltiplas linhas brancas. O feixe de ultrassom na interface ar-mucosa cria uma linha branca brilhante. O tecido mais denso aparece mais brilhante na tela, e as estruturas além não podem ser observadas. Clinicamente, visualiza-se apenas o tecido da pele até a superfície luminal anterior do tecido sólido. A parede posterior da faringe e laringe não pode ser visualizada. O sombreamento acústico reflete o retorno dos feixes de ultrassom à sonda6.
Os transdutores de ultrassom incluem um transdutor curvo de baixa frequência (C5-1 MHz), um transdutor de matriz linear de alta frequência (L12-4 MHz), (L12-5) MHz ou (L13-6 MHz). As estruturas das vias aéreas são superficiais a 2-3 cm da pele, mas são mais profundas em pacientes obesos devido ao aumento do tecido adiposo cervical anterior. O transdutor curvo de baixa frequência C5-1 MHz exibe um campo de visão mais amplo para uma melhor visão submandibular. Se apenas um transdutor estiver disponível, o arranjo linear de alta frequência realiza todos os exames de ultrassom relevantes para a avaliação das vias aéreas. O transdutor deve ter contato completo com a pele. Uma quantidade generosa de gel condutor é necessária para manter o contato com a pele. Nos homens, é um desafio evitar que o ar fique preso entre a pele e o transdutor devido à cartilagem tireoide proeminente. Nesse caso, ajustes mínimos de caudal e craniano podem ser usados para otimizar a imagem.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Gel-Lubricant jelly</td>
			<td>MediChoice</td>
			<td>13143 gram, LUB Sterile</td>
			<td>Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Philips SPARQ Point of Care System</td>
			<td>Philips</td>
			<td>Transducer L12-4 MHz</td>
			<td>Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways

O manejo das vias aéreas continua sendo uma parte crucial dos cuidados perioperatórios. A abordagem convencional para avaliação de vias aéreas potencialmente difíceis enfatiza o método LIMON, que busca e avalia a classificação de Mallampati, sinais de obstrução e mobilidade cervical. Os achados clínicos ajudam a prever uma maior probabilidade de intubação traqueal difícil, mas nenhum resultado clínico exclui de forma confiável a intubação difícil. A ultrassonografia como adjuvante ao exame clínico pode fornecer ao clínico uma avaliação anatômica dinâmica das vias aéreas, o que é impossível apenas com o exame clínico. Nas mãos dos anestesiologistas, a ultrassonografia está se tornando mais popular no período perioperatório. Esse método é particularmente aplicável para identificar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal em populações específicas de pacientes, como obesos mórbidos e pacientes com câncer ou trauma de cabeça e pescoço. O foco é identificar a anatomia normal, posicionar corretamente o tubo endotraqueal e refinar os parâmetros que predizem dificuldade de intubação. Várias medidas ultrassonográficas são indicadores clínicos de dificuldade à laringoscopia direta na literatura. Uma metanálise revelou que a distância da pele à epiglote (EED) está mais associada à dificuldade da laringoscopia. A ultrassonografia das vias aéreas poderia ser aplicada na prática rotineira como coadjuvante ao exame clínico. Estômago cheio, intubação em sequência rápida, anormalidades anatômicas visuais grosseiras e flexibilidade restrita do pescoço impedem o uso da ultrassonografia para avaliar as vias aéreas. A avaliação das vias aéreas é realizada com transdutor linear de 12-4 MHz, com o paciente em decúbito dorsal, sem travesseiro e com cabeça e pescoço neutros. O eixo central do pescoço é onde os parâmetros ultrassonográficos são medidos. Essas aquisições de imagens orientam o exame ultrassonográfico padrão das vias aéreas.

O objetivo deste trabalho é fornecer parâmetros ultrassonográficos significativos que sejam preditivos de dificuldade à laringoscopia. Até o momento, 30 estudos analisaram vários parâmetros ultrassonográficos diferentes. Duas metanálises identificaram os cinco parâmetros mais estudados que diferem significativamente entre as incidências simples e difíceis da laringoscopia direta e apresentam maior sensibilidade e especificidade do que a classificação clássica deMallampatti12. Esta r...

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Point-of-Care Ultrasound: A Review of Ultrasound Parameters for Predicting Difficult Airways

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) é uma ferramenta simples, não invasiva e portátil que permite a avaliação dinâmica das vias aéreas. Vários estudos têm tentado determinar o papel dos parâmetros ultrassonográficos como adjuvantes do exame clínico na predição de laringoscopias difíceis.

Ultrassom Point-of-Care: Uma Revisão dos Parâmetros Ultrassonográficos para Predição de Vias Aéreas Difíceis

Airway management remains a crucial part of perioperative care. The conventional approach to assessing potentially difficult airways emphasizes the LEMON ...

A aquisição das imagens ultrassonográficas pode guiar a avaliação ultrassonográfica padrão das vias aéreas. A ultrassonografia pode fornecer ao clínico uma avaliação anatômica dinâmica das vias aéreas, o que não é possível apenas com o exame clínico. A técnica é simples e pode-se praticá-la em si mesmo e nos colegas.É possível alcançar a competência após cerca de 20 exames. Comece pedindo ao paciente que se deite em decúbito dorsal sem travesseiro. Para garantir a padronização e as melhores medidas, solicite ao paciente que mantenha a cabeça e o pescoço em posição neutra.Peça ao paciente que apoie a língua nos incisivos inferiores. Para consistência, a língua deve permanecer na mesma posição durante todo o exame ultrassonográfico. Uma vez posicionado corretamente, o paciente deve ser posicionado corretamente no meio gel para garantir que não haja ar entre a pele e o transdutor.Posicionar o transdutor transversalmente na região anterior do pescoço do paciente com mínima pressão, preservando o contato com a pele. Em seguida, coloque a linha média do transdutor no eixo central na posição transversal. E a partir do espaço submandibular com movimentos finos e lentos, movimente o transdutor cordalmente.Para uma imagem submandibular, coloque o transdutor longitudinalmente no espaço submentoniano ao longo do eixo central do corpo. Clique em congelar, seguido de clicar em medir, em seguida, meça a distância da borda externa do mento ao osso hioide. Como o valor da distância em centímetros aparece na tela, clique em adquirir.Gire o transdutor na posição transversal e coloque-o sobre o eixo central do pescoço. Manipular cordicamente o transdutor com movimentos finos e lentos para visualização das estruturas de interesse. Para visualizar a membrana tireoidiana ou THM, palpar a cartilagem tireoide e o osso hioide e posicionar o transdutor entre a posição transversal, garantindo que ele permaneça no eixo central do pescoço.Sequencialmente, clique em congelar e meça antes de medir a distância da pele à borda anterior da epiglote no centro. Como a distância em centímetros aparece na tela, clique em adquirir. Em seguida, mova o transdutor um centímetro para a direita e, como demonstrado anteriormente, repita a medição.Assim que o valor da distância aparecer na tela, adquira os dados. Em seguida, mova o transdutor um centímetro para a esquerda do centro e repita o processo de aquisição da medida. Média das três medidas para obtenção do TMT.Manter o transdutor na mesma posição e permanecer no próximo eixo central para visualizar a epiglote curvilínea hipoecoica como um espaço escuro. Clique em congelar, seguido de clicar em medir. Em seguida, meça a distância da pele ao centro da linha branca brilhante.Como o valor da distância em centímetros aparece na tela, clique em adquirir. Mova a sonda um centímetro à esquerda da linha média e adquira a medida novamente. Em seguida, mova o transdutor um centímetro à direita da linha média para adquirir a medida pela terceira vez.Média das três medidas para obtenção da distância da pele à epiglote ou DSC. Incline a cauda do transdutor cerca de 20 graus para baixo. Palpar o osso hioide e colocar o transdutor diretamente sobre o osso hioide, mantendo a sonda no eixo central do pescoço.Sequencialmente, clique em congelar e medir. Meça a distância da pele ao centro do osso hioide, visto como uma linha ecogênica brilhante, curvada de cabeça para baixo acima da sombra hipoecoica e adquira os dados. Mova a sonda um centímetro lateral para a linha média à esquerda para adquirir mais uma medida.Para a terceira medida, mover o transdutor um centímetro à direita da linha média e fazer a média das três medidas para obter a distância da pele ao osso hioide ou SHB. Para medir a distância da pele às pregas vocais ou VCL, coloque o transdutor transversalmente sobre a cartilagem tireoide permanecendo no eixo central do pescoço. Clique em congelar e depois em medir.Em seguida, meça a distância da pele até a borda superior da prega vocal direita e adquira os dados. Repetir a mesma medida na prega vocal esquerda e fazer a média das duas medidas para obtenção da CVL. Em 30 estudos, vários parâmetros ultrassonográficos diferentes preditivos de uma laringoscopia difícil foram analisados.Duas metanálises identificaram os cinco parâmetros mais estudados que diferiram significativamente entre as incidências simples e difíceis da laringoscopia direta. Na posição neutra, um valor de DMH de 3,4 a 4,5 centímetros foi associado à dificuldade de laringoscopia direta. O parâmetro apresentou sensibilidade e especificidade de 100% e 71,4%, respectivamente, sendo preditivo em populações gerais e obesas.Um valor de TMH maior que 2,8 centímetros prediz dificuldade à laringoscopia. Este parâmetro apresentou sensibilidade de 64,7% e especificidade de 77,1%Uma metanálise encontrou EED como o parâmetro que mais se correlacionou com a dificuldade da laringoscopia direta. O valor médio de EED maior que 2 a 2,5 centímetros apresentou valor preditivo positivo em torno de 30% a 50%, enquanto o valor preditivo negativo do parâmetro variou de 95% a 97%Um HSB maior que 1,28 centímetros correlacionou-se com dificuldade de laringoscopia direta.O parâmetro apresentou sensibilidade e especificidade de 85,7% e 85,1%, respectivamente. Em laringoscopias diretas difíceis, foram relatadas medidas da VCS de cerca de 0,9 a 1,3 centímetros. Manter a cabeça em posição neutra e apoiar a língua nos incisivos inferiores é importante.O transdutor deve repousar sobre o eixo central do pescoço e deve ser movimentado lentamente. A ultrassonografia pode ser incorporada à prática diária como coadjuvante ao exame clínico das vias aéreas.

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