Name: point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways
Uploaded: 2023-04-07T13:30:00
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Este estudio fue financiado, en parte, por la Subvención de Apoyo al Cáncer P30 CA008748 de los Institutos Nacionales de la Salud/Instituto Nacional del Cáncer (Bethesda, Maryland).

Este protocolo de exploración es para entrenamiento clínico y no se ha publicado en ningún otro lugar. Las imágenes ecográficas se obtuvieron de un voluntario y no se identificaron. De acuerdo con las pautas institucionales, este protocolo está más allá de la Regla Común y la definición de la FDA del sujeto de investigación humano, y no se requiere la aprobación formal del IRB.
1. Optimización de transductores e imágenes
<ol><li>Utilice un transductor de matriz...

<ol>
	<li>Apfelbaum, J. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+Society+of+Anesthesiologists+Practice+Guidelines+for+Management+of+the+Difficult+Airway.">American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.</a> Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).</li><li>Ji, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Correlation+between+modified+LEMON+score+and+intubation+difficulty+in+adult+trauma+patients+undergoing+emergency+surgery.">Correlation between modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery.</a> World Journal of Emergency Surgery. 13, 33 (2018).</li><li>Hall, E. A., Showaihi, I., Shofer, F. S., Panebianco, N. L., Dean, A. 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B., Punetha, P., Chalam, K. 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La ecografía de las vías respiratorias es una metodología eficaz para examinar las vías respiratorias. El objetivo es incorporar el examen de la vía aérea en la práctica diaria para dar valor aditivo a la evaluación preanestésica estándar de la vía aérea antes de la inducción de la anestesia.
Lo mejor es iniciar el protocolo de exploración desde el espacio submandibular con el transductor colocado a lo largo del eje largo del cuerpo: el plano sagital. A partir de ahí, el transdu...

El manejo de las vías respiratorias es una parte crucial de la atención perioperatoria de un paciente y es una habilidad esencial para un anestesiólogo. La falta de seguridad de las vías respiratorias adecuadas puede dar lugar a ingresos no planificados en cuidados intensivos y complicaciones, estancias prolongadas en el hospital y un mayor riesgo de daño cerebral y muerte. El grupo de trabajo de vías respiratorias difíciles de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2022 actualizó la definición de vía aérea difícil para incluir lo siguiente: ventilación difícil con mascarilla, vista laringoscopia difícil, un alto número de intentos de intubación, el uso de adjuntos avanzados en las vías respiratorias y extubación o ventilación difícil1. La evaluación visual de la vía aérea antes de la intubación incluye la búsqueda, evaluación y asignación de una puntuación de Mallampati, la observación de signos de obstrucción y la evaluación de la movilidad del cuello. Esto se conoce comúnmente como el método LEMON. Las evaluaciones adicionales incluyen evaluaciones radiográficas, orofaríngeas o de la estructura anatómica externa de la vía aérea y la prueba de mordida del labio superior2. Ningún método está exento de limitaciones como predictor de dificultad significativa de intubación. Estas numerosas evaluaciones de calidad pueden explicar por qué la incidencia de vías respiratorias difíciles varía del 5% al 22% y el valor predictivo positivo (VPP) es bajo. Un metaanálisis reciente mostró una baja prevalencia de intubación difícil en pacientes con una puntuación de Mallampati III o IV, lo que hace que el sistema de puntuación de Mallampatti sea menos sensible y específico que los parámetros ecográficos medidos3. Las imágenes de las vías respiratorias proporcionadas en la ecografía son comparables a las de la radiografía, lo que la convierte en una alternativa atractiva. La ecografía de la vía aérea ha ido ganando impulso como complemento en el manejo de la vía aérea desde que se introdujeron los protocolos de ecografía en el punto de atención y se ha demostrado que está respaldada por datos clínicos basados en la identificación de la colocación de tubos endotraqueales en pacientes con traumatismos4. La ecografía proporciona al clínico una evaluación anatómica dinámica, que es imposible con el examen clínico por sí solo.
Los estudios indican el valor añadido de parámetros ecográficos específicos en la determinación de una visualización laringoscópica difícil. La viabilidad de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para el tratamiento de la vía aérea en el entorno perioperatorio sigue siendo un área de gran interés. La ecografía obtiene imágenes fiables de todas las estructuras visualizadas por TC, y las estructuras infrahioideas de la vía aérea concuerdan bien con los parámetros medidos por TC5. Se han estudiado varias mediciones ecográficas a diferentes niveles del cuello. Las siguientes mediciones se correlacionan con la laringoscopia directa difícil: (1) la distancia hiomental (HMD); (2) la membrana tirohioidesa (THM); (3) la distancia de la piel a la epiglotis (DSE); (4) la distancia de la piel al hueso hioides (SHB); y (5) la distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS). Este método es adecuado para poblaciones generales y poblaciones específicas, como aquellas con obesidad. Un estómago lleno, una intubación de secuencia rápida, anomalías anatómicas visuales macroscópicas y movilidad restringida del cuello por diferentes causas impiden el uso de ultrasonido para evaluar la vía aérea.
Esta revisión narrativa discute los parámetros ecográficos significativos en el POCUS de la vía aérea y proporciona sugerencias de entrenamiento que se pueden utilizar en la práctica diaria. El ultrasonido es simple, portátil, fácil y tiene una curva de aprendizaje corta.
El sonido por encima de una frecuencia de 20 MHz se denomina ultrasonido, y las imágenes médicas utilizan de 2 a 15 MHz. Las ondas de ultrasonido son transmitidas y recibidas por un transductor de ultrasonido, comúnmente llamado sonda de ultrasonido. La resistencia de la onda ultrasónica que viaja a través del tejido se denomina impedancia acústica. Las ondas ultrasónicas se reflejan desde la interfaz tejido-aire hasta el transductor, y los diferentes tejidos tienen diferentes impedancias acústicas. El hueso emite un eco fuerte, lo que significa que se le conoce como hiperecogénico y aparece blanco. Además, el hueso absorbe las ondas de ultrasonido y nada pasa más allá de él. Este fenómeno se describe como sombreado acústico. Las estructuras de las vías respiratorias que contienen cartílago crean un pequeño eco; Se describen como estructuras hipoecogénicas y aparecen oscuras en la imagen ecográfica. A medida que las calcificaciones se desarrollan con el envejecimiento, estas estructuras parecen más ecogénicas5. Se observa una apariencia más heterogénea en el músculo y el tejido conectivo. El tejido glandular parece más brillante, lo que significa que este tejido es hiperecogénico. Es esencial entender el concepto de borde aire-tejido. Las ondas ultrasónicas no viajan a través del aire, sino que regresan al transductor, creando una fuerte reflexión. La señal de eco que regresa es un artefacto de dispersión, una reverberación que provoca múltiples líneas blancas. El haz de ultrasonido en la interfaz aire-mucosa crea una línea blanca brillante. El tejido más denso aparece más brillante en la pantalla y no se pueden observar las estructuras más allá. Clínicamente, solo se visualiza el tejido desde la piel hasta la superficie luminal anterior del tejido sólido. No se puede visualizar la pared posterior de la faringe y la laringe. El sombreado acústico refleja los haces de ultrasonido que regresan a la sonda6.
Los transductores de ultrasonido incluyen un transductor curvo de baja frecuencia (C5-1 MHz), un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (L12-4 MHz), (L12-5) MHz o (L13-6 MHz). Las estructuras de las vías respiratorias son superficiales a 2-3 cm de la piel, pero son más profundas en los pacientes obesos debido al aumento del tejido graso de la parte anterior del cuello. El transductor curvo de baja frecuencia C5-1 MHz muestra un campo de visión más amplio para una mejor visión submandibular. Si solo se dispone de un transductor, la matriz lineal de alta frecuencia realiza todos los exámenes de ultrasonido relevantes para la evaluación de las vías respiratorias. El transductor debe tener contacto completo con la piel. Se necesita una cantidad generosa de gel conductor para mantener el contacto con la piel. En los hombres, es difícil evitar que el aire quede atrapado entre la piel y el transductor debido al prominente cartílago tiroides. En este caso, se pueden utilizar ajustes caudales y craneales mínimos para optimizar la imagen.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Gel-Lubricant jelly</td>
			<td>MediChoice</td>
			<td>13143 gram, LUB Sterile</td>
			<td>Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Philips SPARQ Point of Care System</td>
			<td>Philips</td>
			<td>Transducer L12-4 MHz</td>
			<td>Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

point-of-care ultrasound: a review of ultrasound parameters for predicting difficult airways

El manejo de las vías respiratorias sigue siendo una parte crucial de la atención perioperatoria. El enfoque convencional para evaluar las vías respiratorias potencialmente difíciles enfatiza el método LEMON, que busca y evalúa la clasificación de Mallampati, los signos de obstrucción y la movilidad del cuello. Los hallazgos clínicos ayudan a predecir una mayor probabilidad de intubación traqueal difícil, pero ningún resultado clínico excluye de manera confiable la intubación difícil. La ecografía como complemento del examen clínico puede proporcionar al médico una evaluación anatómica dinámica de las vías respiratorias, lo que es imposible con el examen clínico solo. En manos de los anestesiólogos, la ecografía es cada vez más popular en el período perioperatorio. Este método es particularmente aplicable para identificar la posición adecuada del tubo endotraqueal en poblaciones específicas de pacientes, como aquellos que tienen obesidad mórbida y pacientes con cáncer o traumatismo de cabeza y cuello. La atención se centra en identificar la anatomía normal, posicionar correctamente el tubo endotraqueal y refinar los parámetros que predicen una intubación difícil. Varias mediciones ecográficas son indicadores clínicos de laringoscopia directa difícil en la literatura. Un metaanálisis reveló que la distancia de la piel a la epiglotis (DSE) se asocia más con una laringoscopia difícil. Una ecografía de la vía aérea podría aplicarse en la práctica rutinaria como complemento del examen clínico. Un estómago lleno, una intubación de secuencia rápida, anomalías anatómicas visuales macroscópicas y flexibilidad restringida del cuello impiden el uso de ultrasonido para evaluar las vías respiratorias. La evaluación de la vía aérea se realiza con un transductor lineal de 12-4 MHz, con el paciente en decúbito supino, sin almohada, y con la cabeza y el cuello en posición neutra. El eje central del cuello es donde se miden los parámetros ecográficos. Estas adquisiciones de imágenes guían el examen ecográfico estándar de las vías respiratorias.

Este trabajo tiene como objetivo proporcionar parámetros ecográficos significativos que sean predictivos de una laringoscopia difícil. Hasta la fecha, 30 estudios han analizado varios parámetros ecográficos diferentes. Dos metaanálisis han identificado los cinco parámetros más estudiados que difieren significativamente entre las vistas de laringoscopia directa fácil y difícil y tienen mayor sensibilidad y especificidad que la clasificación clásica de Mallampatti12. Esta revisión narra...

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Point-of-Care Ultrasound: A Review of Ultrasound Parameters for Predicting Difficult Airways

Una ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) es una herramienta sencilla, no invasiva y portátil que permite una evaluación dinámica de las vías respiratorias. Varios estudios han intentado determinar el papel de los parámetros ecográficos como complemento del examen clínico en la predicción de laringoscopias difíciles.

Ecografía en el punto de atención: una revisión de los parámetros de la ecografía para predecir las vías respiratorias difíciles

Airway management remains a crucial part of perioperative care. The conventional approach to assessing potentially difficult airways emphasizes the LEMON ...

La adquisición de imágenes ecográficas puede guiar la evaluación ecográfica estándar de las vías respiratorias. La ecografía puede proporcionar al médico una evaluación anatómica dinámica de las vías respiratorias, lo que no es posible solo con un examen clínico. La técnica es sencilla y uno puede practicarla en uno mismo y en sus compañeros.Es posible alcanzar la competencia después de unos 20 exámenes. Comience pidiéndole al paciente que se acueste en decúbito supino sin almohada. Para garantizar la estandarización y las mejores medidas, pida al paciente que mantenga la cabeza y el cuello en una posición neutra.Pida al paciente que apoye la lengua en los incisivos inferiores. Para mantener la consistencia, la lengua debe permanecer en la misma posición durante todo el examen de ultrasonido. Una vez que el paciente esté colocado correctamente, aplique un medio de gel en el transductor para asegurarse de que no haya aire entre la piel y el transductor.Coloque el transductor transversalmente en la parte anterior del cuello del paciente con una presión mínima, preservando el contacto con la piel. A continuación, coloque la línea media del transductor en el eje central en posición transversal. Y comenzando desde el espacio submandibular con movimientos lentos y finos, mueva el transductor cordalmente.Para obtener una imagen submandibular, coloque el transductor longitudinalmente en el espacio submentoniano a lo largo del eje central del cuerpo. Haga clic en congelar, seguido de clic en medir, luego mida la distancia desde el borde exterior del mentón hasta el hueso hioides. Cuando el valor de la distancia en centímetros aparezca en la pantalla, haga clic en adquirir.Gire el transductor en posición transversal y colóquelo sobre el eje central del cuello. Manipule el transductor con movimientos finos y lentos para visualizar las estructuras de interés. Para visualizar la membrana hioides tiroidea o THM, palpe el cartílago tiroides y el hueso hioides, y coloque el transductor entre la posición transversal, asegurándose de que permanezca en el eje central del cuello.Secuencialmente, haga clic en congelar y mida antes de medir la distancia desde la piel hasta el borde anterior de la epiglotis en el centro. A medida que la distancia en centímetros aparezca en la pantalla, haga clic en adquirir. A continuación, mueva el transductor un centímetro hacia la derecha y, como se demostró anteriormente, repita la medición.Una vez que el valor de la distancia aparezca en la pantalla, adquiera los datos. A continuación, mueva el transductor un centímetro a la izquierda del centro y repita el proceso de adquisición de la medición. Promediar las tres medidas para obtener el THM.Mantenga el transductor en la misma posición y permanezca en el siguiente eje central para ver la epiglotis curvilínea hipoecoica como un espacio oscuro. Haga clic en congelar, seguido de hacer clic en medir. Luego mida la distancia desde la piel hasta el centro de la línea blanca brillante.Cuando el valor de la distancia en centímetros aparezca en la pantalla, haga clic en adquirir. Mueva la sonda un centímetro a la izquierda de la línea media y adquiera la medida nuevamente. A continuación, mueva el transductor un centímetro a la derecha de la línea media para adquirir la medición por tercera vez.Promediar las tres medidas para obtener la distancia desde la piel hasta la epiglotis o DSC. Incline la cola del transductor unos 20 grados hacia abajo. Palpe el hueso hioides y coloque el transductor directamente sobre el hueso hioides mientras mantiene la sonda en el eje central del cuello.Secuencialmente, haga clic en congelar y medir. Mida la distancia desde la piel hasta el centro del hueso hioides, visto como una línea ecogénica brillante, curvada al revés sobre la sombra hipoecoica y adquiera los datos. Mueva la sonda un centímetro lateral a la línea media de la izquierda para adquirir una medida más.Para la tercera medición, mueva el transductor un centímetro a la derecha de la línea media y promedie las tres mediciones para obtener la distancia desde la piel hasta el hueso hioides o SHB. Para medir la distancia de la piel a las cuerdas vocales o VCS, coloque el transductor transversalmente sobre el cartílago tiroides mientras permanece en el eje central del cuello. Haga clic en congelar y luego haga clic en medir.A continuación, mida la distancia desde la piel hasta el borde superior de la cuerda vocal derecha y adquiera los datos. Repita la misma medición en la cuerda vocal izquierda y promedie las dos mediciones para obtener la VCS. En 30 estudios, se analizaron varios parámetros ecográficos diferentes predictivos de una laringoscopia difícil.Dos metaanálisis identificaron los cinco parámetros más estudiados que diferían significativamente entre las vistas de laringoscopia directa fácil y difícil. En la posición neutra, un valor de HMD de 3,4 a 4,5 centímetros se asoció con una laringoscopia directa difícil. El parámetro tuvo una sensibilidad y una especificidad de 100% y 71,4% respectivamente, y fue predictivo en población general y obesa.Un valor de TMH superior a 2,8 centímetros predijo una laringoscopia difícil. Este parámetro tuvo una sensibilidad del 64,7% y una especificidad del 77,1%. El valor promedio de DSE mayor de 2 a 2,5 centímetros tuvo un valor predictivo positivo de alrededor del 30% al 50%, mientras que el valor predictivo negativo del parámetro varió del 95% al 97%.El parámetro tuvo una sensibilidad y especificidad de 85,7% y 85,1% respectivamente. En las laringoscopias directas difíciles, se informaron mediciones de VCS de aproximadamente 0,9 a 1,3 centímetros. Es importante mantener la cabeza en posición neutra y apoyar la lengua en los incisivos inferiores.El transductor debe apoyarse en el eje central del cuello y debe moverse lentamente. La ecografía puede incorporarse a la práctica diaria como complemento del examen clínico de la vía aérea.

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