Name: robotic myotomy and partial fundoplication for achalasia
Uploaded: 2023-08-11T12:00:00
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La registrazione della procedura chirurgica e l'uso del suo contenuto per motivi scientifici ed educativi sono stati spiegati al paziente; ha poi firmato un modulo di consenso, secondo il comitato etico umano dell'istituzione. È stato inoltre ottenuto il consenso informato scritto per le procedure chirurgiche e anestetiche.
NOTA: I pazienti con una diagnosi confermata di acalasia mediante manometria e risultati dell'esofagramma di bario possono essere inclusi nel protocollo per la miotomia ro...

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S., Gangemi, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+versus+robotic-assisted+Heller+myotomy+for+the+treatment+of+achalasia:+A+systematic+review+with+meta-analysis.">Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis.</a> International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).</li><li>Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. 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Questo protocollo descrive la miotomia robotica e la fundoplicazione parziale come trattamento per l'acalasia. L'articolo evidenzia una fundoplication di Heller Pinotti, che consiste in una variazione della classica fundoplication Dor. Questa tecnica, presentata nell'articolo, dimostra l'esecuzione di tre file di suture, invece delle classiche due suture eseguite nella fundoplication Dor. Il tipo ottimale di fundoplication, incluso totale, anteriore o posteriore è stato ampiamente studiato in letteratura, ma c'è ancora...

L'acalasia è un disturbo primario della motilità esofagea neurodegenerativa caratterizzato da peristalsi anormalee incapacità dello sfintere esofageo inferiore di rilassarsi1. Il trattamento dell'acalasia mira a ridurre la pressione a riposo dello sfintere esofageo inferiore, consentendo così lo svuotamento esofageo2. Esistono diverse opzioni per il trattamento dell'acalasia, come la terapia farmacologica orale, la terapia farmacologica endoscopica3, la dilatazione pneumatica4, la miotomia endoscopica perorale (POEM)5 e la miotomia chirurgica6.
La miotomia chirurgica, in cui sono divise le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore, è stata descritta come una delle tre terapie definitive per l'acalasia non avanzata, insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia endoscopica perorale 7,8. L'aggiunta di una fundoplication viene eseguita come procedura anti-reflusso poiché la miotomia riduce la pressione dello sfintere esofageo inferiore, che può causare una potenziale malattia da reflusso gastroesofageo 9,10.
La miotomia di Heller laparoscopica è diventata la procedura chirurgica più comune per il trattamento dell'acalasia a causa della diminuzione del dolore postoperatorio e della ridotta morbilità rispetto ad altri approcci chirurgici, come toracotomia, laparotomica e toracoscopica11,12. La miotomia robotica di Heller è emersa come alternativa minimamente invasiva alla laparoscopia per il trattamento dell'acalasia a causa dei vantaggi meccanici forniti dall'approccio robotico, come la visualizzazione tridimensionale ad alta risoluzione ingrandita e il tremore fisiologico ridotto al minimo13,14,15.
Questo articolo presenta un caso di un paziente di 32 anni con disfagia cronica, rigurgito e perdita di peso. La disfagia è stata inizialmente associata ai solidi, progredendo lentamente anche verso i liquidi. Il paziente ha negato altri sintomi clinici, come pirosi, dolore epigastrico e pienezza postprandiale. Inizialmente è stata eseguita una valutazione endoscopica al fine di escludere la malignità (Figura 1). L'esame ha rivelato dilatazione e tortuosità dell'esofago, così come la ritenzione di cibo, che è stato completamente aspirato con l'endoscopio. È stato anche identificato un ispessimento della mucosa e non sono state rilevate lesioni neoplastiche. L'imaging a banda stretta ha mostrato modelli vascolari e mucosi normali. La giunzione gastroesofagea era situata a livello dei cru diaframmatici.
L'indagine ha poi proceduto con una manometria esofagea (Figura 2) e un esofagramma di bario (Figura 3). La manometria ha mostrato un rilassamento alterato della giunzione gastroesofagea e dell'esofago con l'assenza di peristalsi. I risultati dell'esofago di bario erano dilatazione esofagea e svuotamento ritardato del bario. La diagnosi di acalasia è stata poi stabilita dai risultati sulla manometria e sull'esofagramma del bario. Il paziente è stato considerato idoneo per miotomia robotica-assistita e fundoplication parziale.
Lo scopo di questo articolo è quello di fornire una descrizione passo-passo di una miotomia Heller assistita da robot, eseguita presso l'Università di San Paolo.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Da Vinci Surgical System</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Needle driver</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar forceps</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar Fenestrated Grasper</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultracision</td>
			<td>Johnson &#38;&#160; Johnson</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic myotomy and partial fundoplication for achalasia

La miotomia laparoscopica di Heller è attualmente considerata il trattamento definitivo standard dell'acalasia. Con i progressi della tecnologia, la miotomia robotica di Heller è emersa come un approccio alternativo alla laparoscopia tradizionale grazie alla visualizzazione tridimensionale (3D), al controllo motorio fine e alla migliore ergonomia fornita dal robot. 
Sebbene manchino studi randomizzati controllati, la miotomia di Heller assistita da robot sembra essere associata a tassi più bassi di perforazioni intraoperatorie rispetto all'approccio laparoscopico. Un approccio robotico può anche migliorare i risultati chirurgici fornendo una miotomia più completa. 
Qui, descriviamo i passaggi dettagliati della miotomia robotica e della fundoplication parziale per l'acalasia.

I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 1. Il tempo di intervento è stato di 112 minuti con una perdita di sangue misurata di 20 ml. Il decorso postoperatorio è stato semplice. Le cure post-operatorie sono state effettuate in una normale stanza d'ospedale. Non c'era bisogno di un'unità di terapia intensiva poiché non c'erano complicazioni. Una dieta liquida è stata avviata dopo il primo giorno dell'intervento chirurgico - il paziente non ha riportato disfagia. Il paziente è stato d...

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Robotic Myotomy and Partial Fundoplication for Achalasia

La miotomia chirurgica con fundoplicazione parziale può essere utilizzata in pazienti selezionati come trattamento definitivo per l'acalasia. Questo articolo fornisce una descrizione passo-passo di una miotomia robotica e fundoplication parziale in un paziente di 32 anni con megaesofago.

Miotomia robotica e fundoplication parziale per acalasia

Laparoscopic Heller myotomy is currently considered the standard definitive treatment of achalasia. With the advancements in technology, robotic Heller ...

La miotomia chirurgica con fundoplicazione parziale può essere utilizzata in pazienti selezionati come trattamento definitivo per l'acalasia. Questo video mostra le fasi di una miotomia robotica e fundoplication parziale in un paziente di 30 anni con megaesofago. Posizionare un divaricatore epatico Nathanson in posizione subxifoide, al fine di elevare il lobo sinistro del fegato.Inizia l'operazione dividendo i vasi gastrici corti, partendo dal centro della grande curvatura dello stomaco fino all'angolo del Suo. Eseguire la mobilizzazione completa del fondo gastrico, utilizzando un bisturi armonico ad ultrasuoni per liberarlo dal retroperitoneo, mentre una pinza automatica ritrae lo stomaco. Dividere il legamento gastroepatico sotto il ramo epatico del vago e sezionarlo progressivamente per identificare ed esporre entrambe le crura diaframmatiche.Prestare attenzione a preservare il ramo epatico del vago durante questa dissezione. Posizionare un nastro intorno all'esofago, consentendo una trazione delicata. Procedere con l'isolamento dell'esofago separandolo dalla crura sinistra e destra mediante dissezione smussata.Durante la dissezione, prestare attenzione a identificare e preservare i tronchi vagali posteriori e anteriori ed entrambe le pleure. Il tronco vagale anteriore è aderito o incorporato nella parete esofagea e il tronco posteriore si trova sullo strato di tessuto adiposo posteriore all'esofago. Mobilitare l'esofago circonferenzialmente, creando un esofago intraaddominale più lungo.Rimuovere il cuscinetto adiposo tenendo il tessuto adiposo che si trova sopra il legamento frenoesofageo e separarlo circonferenzialmente dalla parete dell'esofago con un bisturi armonico per esporre e visualizzare meglio la giunzione gastroesofagea. Prima di eseguire la miotomia, segnare la parete esofagea con la pinza bipolare nella linea mediana anteriore dell'esofago, con un'estensione di circa sei centimetri sopra la giunzione gastroesofagea. Afferrare i bordi della miotomia e interrompere lo strato muscolare mentre si allontanano i bordi l'uno dall'altro fino all'esposizione dello strato sottomucoso.Procedere alla miotomia con il bisturi armonico interponendo la mascella inattiva del bisturi tra lo strato sottomucoso e muscolare e attivando il grilletto per tagliare e cauterizzare. Durante questa dissezione, assicurati di separare lateralmente i bordi muscolari della miotomia, evitando così che si fondano durante la guarigione. Utilizzare una striscia di misurazione sterile per assicurarsi che la lunghezza della miotomia sia di sei centimetri sopra la giunzione gastroesofagea e tre centimetri sotto di essa.Continuare la demarcazione e la miotomia sotto la giunzione gastroesofagea lateralmente nello stomaco mentre le fibre muscolari cambiano direzione da circolare a obliqua. Un'adeguata estensione della miotomia è fondamentale per ottenere buoni risultati postoperatori ed evitare il ripetersi della disfagia. Eseguire la riparazione dello iato con figura di otto punti, con suture di cotone 2.0.Fare attenzione a non stringere la pausa, che può portare a disfagia postoperatoria. Procedere con la fundoplication Heller-Pinotti. Mobilitare il fondo gastrico e portarlo intorno alla parte posteriore dell'esofago per eseguire la sutura del fondo gastrico alla parete posteriore dell'esofago distale.Eseguire punti interrotti con suture di cotone 2-0 e attaccare lo strato sieromuscolare dello stomaco allo strato muscolare dell'esofago. L'estensione della sutura dovrebbe corrispondere a quella della miotomia. Di solito, due o tre punti sono sufficienti.Il primo punto di quella fila dovrebbe anche incorporare la pausa. Sebbene questa manovra non impedisca la migrazione della valvola, ne limita la rotazione. Resecare una striscia muscolare sulla giunzione gastroesofagea quando necessario.Quindi, eseguire la seconda fila di suture dal fondo gastrico al bordo sinistro della miotomia. Come con la prima fila, anche il punto iniziale dovrebbe essere attaccato alla pausa. Eseguire la terza e ultima fila di suture dal fondo gastrico al bordo destro della miotomia.Alla fine di questi passaggi, la sottomucosa esposta dell'esofago dovrebbe essere coperta dalla sierosa gastrica. Il tempo di operazione è stato di 112 minuti, con una perdita di sangue misurata di 20 millilitri. Il decorso postoperatorio è stato semplice.Una dieta liquida è stata iniziata dopo il primo giorno di intervento chirurgico e il paziente non ha riportato disfagia. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni il secondo giorno postoperatorio, con una dieta liquida. Il cibo morbido è stato gradualmente introdotto dopo il quinto giorno.Il paziente non ha sviluppato complicazioni durante il follow-up. Un esofagramma di bario è stato eseguito 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. L'esame ha mostrato un adeguato svuotamento del bario, senza ritenzione di contrasto e un aspetto normale della fundoplication.Mentre la miotomia laparoscopica di Heller è attualmente considerata il trattamento gold standard per l'acalasia, la miotomia robotica assistita può anche essere un'alternativa di successo nelle mani di chirurghi esperti e dovrebbe essere considerata come un'opzione di trattamento fattibile, nel campo dei trattamenti minimamente invasivi, per l'acalasia.

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