Name: robotic myotomy and partial fundoplication for achalasia
Uploaded: 2023-08-11T12:00:00
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O registro do procedimento cirúrgico e a utilização de seu conteúdo por motivos científicos e educacionais foram explicados ao paciente; em seguida, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com o comitê de ética humana da Instituição. Também foi obtido consentimento informado para os procedimentos cirúrgicos e anestésicos.
OBS: Pacientes com diagnóstico confirmado de acalasia pela manometria e achados do esofagograma baritado podem ser incluídos no protoco...

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	<li>Moonen, A., Boeckxstaens, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+diagnosis+and+management+of+achalasia.">Current diagnosis and management of achalasia.</a> Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).</li><li>Tuason, J., Inoue, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+status+of+achalasia+management:+a+review+on+diagnosis+and+treatment.">Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment.</a> Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).</li><li>Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. 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S., Gangemi, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+versus+robotic-assisted+Heller+myotomy+for+the+treatment+of+achalasia:+A+systematic+review+with+meta-analysis.">Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis.</a> International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).</li><li>Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. 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H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotics+in+general+surgery:+an+evidence-based+review.">Robotics in general surgery: an evidence-based review.</a> Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).</li><li>Bianchi, E. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Heller-Pinotti,+a+modified+partial+fundoplication+associated+with+myotomy+to+treat+achalasia:+technical+and+final+results+from+445+patients.">Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients.</a> Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).</li></ol>

Este protocolo descreve a miotomia robótica e a fundoplicatura parcial como tratamento para acalásia. O artigo destaca uma fundoplicatura Heller Pinotti, que consiste em uma variação da fundoplicatura clássica de Dor. Essa técnica, apresentada no artigo, demonstra o desempenho de três fileiras de suturas, ao invés das duas clássicas suturas realizadas na fundoplicatura Dor. O tipo ótimo de fundoplicatura, incluindo total, anterior ou posterior, tem sido extensivamente estudado na literatura, mas ainda há contr...

A acalásia é uma doença neurodegenerativa primária da motilidade esofágica caracterizada por peristaltismo anormale falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior1. O tratamento da acalasia visa reduzir a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior, permitindo o esvaziamento esofágico2. Existem múltiplas opções para o tratamento da acalasia, como terapia farmacológica oral, terapia farmacológicaendoscópica3, dilatação pneumática4, miotomia endoscópica peroral (POEM)5 e miotomiacirúrgica6.
A miotomia cirúrgica, na qual as fibras musculares do esfíncter inferior do esôfago são divididas, tem sido descrita como uma das três terapias definitivas para a acalasia não avançada, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia endoscópicaperoral7,8. A adição de fundoplicatura é realizada como procedimento anti-refluxo, uma vez que a miotomia reduz a pressão do esfíncter esofágico inferior, o que pode resultar em potencial doença do refluxo gastroesofágico9,10.
A miotomia laparoscópica de Heller tornou-se o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da acalásia devido à diminuição da dor pós-operatória e à redução da morbidade em comparação com outras abordagens cirúrgicas, como toracotomia, laparotomia e toracoscopia11,12. A miotomia robótica de Heller surgiu como uma alternativa minimamente invasiva à laparoscopia para o tratamento da acalásia devido às vantagens mecânicas proporcionadas pela abordagem robótica, como visualização tridimensional ampliada de alta resolução e tremor fisiológico minimizado13,14,15.
Este artigo apresenta o caso de um paciente de 32 anos com disfagia crônica, regurgitação e perda de peso. A disfagia foi inicialmente associada a sólidos, evoluindo lentamente também para líquidos. Negava outros sintomas clínicos, como pirose, dor epigástrica e plenitude pós-prandial. Inicialmente, foi realizada avaliação endoscópica para exclusão de malignidade (Figura 1). O exame revelou dilatação e tortuosidade do esôfago, bem como retenção de alimento, que foi completamente aspirado com o endoscópio. Também foi identificado espessamento da mucosa e não foram detectadas lesões neoplásicas. A imagem em banda estreita mostrou padrões vasculares e mucosos normais. A junção gastroesofágica localizava-se ao nível da crus diafragmática.
A investigação prosseguiu, então, com manometria esofágica (Figura 2) e esofagograma opaco (Figura 3). A manometria mostrou relaxamento da junção gastroesofágica comprometido e esôfago com ausência de peristaltismo. Os achados do esofagograma baritado foram dilatação esofágica e retardo no esvaziamento do bário. O diagnóstico de acalasia foi então estabelecido pelos achados na manometria e esofagograma opaco. O paciente foi considerado elegível para miotomia robótica e fundoplicatura parcial.
O objetivo deste artigo é fornecer uma descrição passo a passo de uma miotomia de Heller robô-assistida, realizada na Universidade de São Paulo.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Da Vinci Surgical System</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Needle driver</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar forceps</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar Fenestrated Grasper</td>
			<td>Intuitive Surgical</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultracision</td>
			<td>Johnson &#38;&#160; Johnson</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

robotic myotomy and partial fundoplication for achalasia

A miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento definitivo padrão da acalásia. Com os avanços da tecnologia, a miotomia robótica de Heller surgiu como uma abordagem alternativa à laparoscopia tradicional devido à visualização tridimensional (3D), controle motor fino e ergonomia aprimorada fornecida pelo robô. 
Embora haja uma carência de ensaios clínicos randomizados, a miotomia de Heller assistida por robô parece estar associada a menores taxas de perfurações intraoperatórias em comparação com a abordagem laparoscópica. Uma abordagem robótica também pode melhorar os resultados cirúrgicos, proporcionando uma miotomia mais completa. 
Descrevemos aqui os passos detalhados da miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia.

Resultados representativos são apresentados na Tabela 1. O tempo de operação foi de 112 min, com uma perda sanguínea medida de 20 mL. A evolução pós-operatória foi tranquila. Os cuidados pós-operatórios foram realizados em um quarto hospitalar regular. Não houve necessidade de unidade de terapia intensiva, pois não houve complicações. Iniciou-se dieta líquida após o primeiro dia da cirurgia, não relatando disfagia. A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no 2º dia de pós...

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Robotic Myotomy and Partial Fundoplication for Achalasia

A miotomia cirúrgica com fundoplicatura parcial pode ser utilizada em pacientes selecionados como tratamento definitivo da acalásia. Este artigo descreve passo a passo a miotomia robótica e fundoplicatura parcial em paciente de 32 anos com megaesôfago.

Miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia

Laparoscopic Heller myotomy is currently considered the standard definitive treatment of achalasia. With the advancements in technology, robotic Heller ...

A miotomia cirúrgica com fundoplicatura parcial pode ser utilizada em pacientes selecionados como tratamento definitivo da acalásia. Este vídeo demonstra os passos de uma miotomia robótica e fundoplicatura parcial em um paciente de 30 anos com megaesôfago. Coloque um afastador de fígado de Nathanson em posição subxifóide, a fim de elevar o lobo esquerdo do fígado.Inicie a operação dividindo os vasos gástricos curtos, começando do meio da grande curvatura do estômago até o ângulo de His. Realizar a mobilização completa do fundo gástrico, utilizando um bisturi harmônico ultrassônico para liberá-lo do retroperitônio, enquanto um grasper automático retrai o estômago. Dividir o ligamento gastro-hepático abaixo do ramo hepático do vago e dissecar progressivamente para identificar e expor ambas as cruras diafragmáticas.Esteja atento para preservar o ramo hepático do vago durante esta dissecção. Coloque uma fita ao redor do esôfago, permitindo uma tração suave. Proceder com o isolamento do esôfago, separando-o das cruras esquerda e direita por dissecção romba.Durante a dissecção, fique atento para identificar e preservar os troncos vagais posterior e anterior e ambas as pleuras. O tronco vagal anterior está aderido ou embutido na parede esofágica e o tronco posterior encontra-se sobre a camada de tecido adiposo posterior ao esôfago. Mobilizar o esôfago circunferencialmente, criando um esôfago intra-abdominal mais longo.Remova o coxim gorduroso segurando o tecido adiposo que se encontra acima do ligamento frenoesofágico e separe-o circunferencialmente da parede do esôfago com bisturi harmônico para expor e visualizar melhor a junção gastroesofágica. Antes de realizar a miotomia, marcar a parede esofágica com a pinça bipolar na linha média anterior do esôfago, com extensão de aproximadamente seis centímetros acima da junção gastroesofágica. Agarrar as bordas da miotomia e romper a camada muscular enquanto afasta as bordas umas das outras até a exposição da camada submucosa.Proceder à miotomia com bisturi harmônico, interpondo a mandíbula inativa do bisturi entre a camada submucosa e muscular e ativando o gatilho para cortar e cauterizar. Durante essa dissecção, certifique-se de separar lateralmente as bordas musculares da miotomia, evitando que elas se fundam durante a cicatrização. Use uma faixa métrica estéril para garantir que o comprimento da miotomia seja de seis centímetros acima da junção gastroesofágica e três centímetros abaixo dela.Continue a demarcação e miotomia abaixo da junção gastroesofágica lateralmente no estômago à medida que as fibras musculares mudam de direção de circular para oblíqua. A extensão adequada da miotomia é fundamental para bons resultados pós-operatórios e evitar a recorrência da disfagia. Realizar o reparo do hiato com figura de oito pontos, com pontos de algodão 2.0.Fique atento para não apertar o hiato, o que pode levar à disfagia pós-operatória. Prossiga com a fundoplicatura Heller-Pinotti. Mobilizar o fundo gástrico e trazê-lo ao redor do dorso do esôfago para realizar a sutura do fundo gástrico à parede posterior do esôfago distal.Realizar pontos interrompidos com pontos de algodão 2-0 e fixar a camada seromuscular do estômago à camada muscular do esôfago. A extensão da sutura deve corresponder à da miotomia. Normalmente, dois ou três pontos são suficientes.O primeiro ponto dessa fileira também deve incorporar o hiato. Embora essa manobra não impeça a migração da válvula, ela restringe sua rotação. Ressecção de uma faixa muscular sobre a junção gastroesofágica quando necessário.Em seguida, realizar a segunda fileira de suturas do fundo gástrico até a borda esquerda da miotomia. Assim como na primeira linha, o ponto inicial também deve ser anexado ao hiato. Realizar a terceira e última fileira de suturas do fundo gástrico até a borda direita da miotomia.Ao final dessas etapas, a submucosa exposta do esôfago deve ser coberta por serosa gástrica. O tempo de operação foi de 112 minutos, com perda sanguínea medida de 20 mililitros. A evolução pós-operatória foi tranquila.Foi iniciada dieta líquida após o primeiro dia de cirurgia, e o paciente não referia disfagia. A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no segundo dia de pós-operatório, em dieta líquida. Alimentos moles foram introduzidos gradualmente após o quinto dia.A paciente não apresentou complicações durante o seguimento. Um esofagograma opaco foi realizado 30 dias após a cirurgia. O exame mostrou esvaziamento adequado do bário, sem retenção de contraste e com aspecto normal da fundoplicatura.Enquanto a miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento padrão-ouro para acalásia, a miotomia robótica assistida também pode ser uma alternativa de sucesso nas mãos de cirurgiões experientes e deve ser considerada como uma opção de tratamento viável, no campo dos tratamentos minimamente invasivos, para a acalásia.

Research

JoVE Journal

Medicine

Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures

Navegação Magnetic remoto para Exato, o posicionamento do cateter em tempo real e Ablação em Eletrofisiologia Cardíaca Procedimentos

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac ...

Medicina

Surgical Procedures for a Rat Model of Partial Orthotopic Liver Transplantation with Hepatic Arterial Reconstruction

Procedimentos cirúrgicos para um modelo de rato de Transplante de Fígado parcial ortotópico com reconstrução arterial hepática

Orthotopic liver transplantation (OLT) in rats using a whole or partial graft is an indispensable experimental model for transplantation research, such as ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Robotic Ablação de Fibrilação Atrial

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

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Complete and Partial Aortic Occlusion for the Treatment of Hemorrhagic Shock in Swine

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Generation of a Rat Model of Acute Liver Failure by Combining 70% Partial Hepatectomy and Acetaminophen

Geração de um modelo de rato de insuficiência hepática aguda, combinando 70% hepatectomia parcial e paracetamol

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Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Pancreaticojejuntomia lateral robótica para pancreatite crônica

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

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Hilar cholangiocarcinoma is the most common malignant tumor of the biliary tract. Radical surgical resection is the only effective treatment option. In ...