Name: laparoscopic common bile duct exploration in patients with a previous history of biliary tract surgery
Uploaded: 2023-02-10T13:43:00
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Este trabalho foi apoiado por subsídios da Fundação de Pesquisa Científica Médica da Província de Guangdong (No. A2021091), os Fundos de Pesquisa Fundamental para as Universidades Centrais (No. 21622312), o Projeto de Pesquisa Básica e Aplicada do Programa de Pesquisa Básica de Guangzhou (No. 2023A04J01111), o Projeto de Construção de Especialidade Emblemática-Cirurgia Geral do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan (No. 711003), e a Fundação Especial para o Desenvolvimento da Pesquisa Científica do Hospital Shunde Afiliado da Universidade de Jinan (No. 202101004).

Foram incluídos 177 pacientes com história de cirurgia do trato biliar submetidos à LCBDE entre setembro de 2010 e dezembro de 2021. Este estudo foi aprovado pelo comitê de revisão institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Critérios de inclusão
<ol><li>Incluir pacientes com mais de dois cálculos no ducto biliar comum (CBD).</li>
	<li>Incluir pacientes com cálcul...

<ol>
	<li>Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Efficacy+of+endoscopic+ultrasound+after+removal+of+common+bile+duct+stone.">Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone.</a> Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).</li><li>Poh, B. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Randomized+clinical+trial+of+intraoperative+endoscopic+retrograde+cholangiopancreatography+versus+laparoscopic+bile+duct+exploration+in+patients+with+choledocholithiasis.">Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis.</a> The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).</li><li>Bansal, V. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Single-stage+laparoscopic+common+bile+duct+exploration+and+cholecystectomy+versus+two-stage+endoscopic+stone+extraction+followed+by+laparoscopic+cholecystectomy+for+patients+with+concomitant+gallbladder+stones+and+common+bile+duct+stones:+a+randomized+controlled+trial.">Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial.</a> Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).</li><li>Wang, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+surgery+for+choledocholithiasis+concomitant+with+calculus+of+the+left+intrahepatic+duct+or+abdominal+adhesions.">Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).</li><li>Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+common+bile+duct+exploration:+15-year+experience+in+a+district+general+hospital.">Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital.</a> Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).</li><li>Li, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+common+bile+duct+exploration+in+patients+with+previous+abdominal+biliary+tract+operations.">Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations.</a> Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).</li><li>Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+of+laparoscopic+common+bile+duct+exploration+with+endoscopic+retrograde+cholangiopancreatography+for+common+bile+duct+stones+after+cholecystectomy.">Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic &amp; Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).</li><li>Zhu, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+common+bile+duct+exploration+for+patients+with+a+history+of+prior+biliary+surgery:+a+comparative+study+with+an+open+approach.">Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach.</a> ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).</li><li>Singh, K., Ohri, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Anatomic+landmarks:+their+usefulness+in+safe+laparoscopic+cholecystectomy.">Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy.</a> Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).</li><li>Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+applied+anatomy+in+trans-areolar+endoscopic+thyroidectomy:+crucial+anatomical+landmarks.">Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks.</a> Journal of Laparoendoscopic &amp; Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).</li><li>Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Jain+point+laparoscopic+entry+in+contraindications+of+Palmers+point.">Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point.</a> Frontiers in Surgery. 9, 928081 (2022).</li><li>Gui, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+common+bile+duct+exploration+versus+open+approach+in+cirrhotic+patients+with+choledocholithiasis:+a+retrospective+study.">Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study.</a> Journal of Laparoendoscopic &amp; Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).</li><li>Xia, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+strategy+for+recurrent+common+bile+duct+stones:+a+10-year+experience+of+a+single+center.">Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center.</a> Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).</li><li>Phillips, E. H., Carroll, B. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=New+techniques+for+the+treatment+of+common+bile+duct+calculi+encountered+during+laparoscopic+cholecystectomy.">New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy.</a> Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).</li><li>Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robot-assisted+common+bile+duct+exploration+as+an+option+for+complex+choledocholithiasis.">Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis.</a> Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).</li><li>Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Alterations+of+the+bile+microbiome+in+recurrent+common+bile+duct+stone.">Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone.</a> BioMed Research International. 2020, 4637560 (2020).</li><li>Goong, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+role+of+endoscopic+biliary+drainage+without+sphincterotomy+in+gallstone+patients+with+cholangitis+and+suspected+common+bile+duct+stones+not+detected+by+cholangiogram+or+intraductal+ultrasonography.">The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography.</a> Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).</li><li>Zhen, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Primary+closure+versus+T-tube+drainage+following+laparoscopic+common+bile+duct+exploration+in+patients+with+previous+biliary+surgery.">Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery.</a> The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).</li><li>Zhang, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Primary+closure+following+laparoscopic+common+bile+duct+reexploration+for+the+patients+who+underwent+prior+biliary+operation.">Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation.</a> The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).</li><li>Wang, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Efficacy+and+safety+of+laparoscopic+common+bile+duct+exploration+via+choledochotomy+with+primary+closure+for+the+management+of+acute+cholangitis+caused+by+common+bile+duct+stones.">Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones.</a> Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).</li><li>Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Primary+duct+closure+versus+T-tube+drainage+after+laparoscopic+common+bile+duct+exploration:+a+meta-analysis.">Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis.</a> Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).</li></ol>

A causa mais comum de coledocolitíase são pedras que caem no CBD através da vesícula biliar, enquanto algumas pedras de CBD podem se originar do próprio CBD1. A taxa de incidência de coledocolitíase em pacientes após colecistectomia é de 10%-18%, e 4%-24% dos pacientes com coledocolitíase apresentam recorrência após a primeira litotomia e frequentemente necessitam de cirurgia(s) repetida(s)12,13. Desde a primeira aplicação da...

A coledocolitíase é uma das doenças mais comuns das vias biliares, com alta taxa derecorrência1. Como a coledocolitíase recorrente geralmente envolve múltiplos cálculos, juntamente com o fato de que a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)/esfincterotomia endoscópica (EST) pode danificar a função do esfíncter de Oddi, bem como causar infecções retrógradas repetidas do trato biliar, pacientes com coledocolitíase recorrente geralmente requerem duas ou mais operações cirúrgicas2.
Com a popularização da cirurgia minimamente invasiva e o avanço das técnicas laparoscópicas, a exploração laparoscópica do ducto colédoco (ECCL) tem sido amplamente utilizada na prática clínica, graças a vantagens como mínimo trauma, rápida recuperação e preservação da função do esfíncter deOddi3. Aderências abdominais em pacientes com coledocolitíase recorrente levam a alterações na estrutura anatômica, de modo que esses pacientes são suscetíveis a uma lesão secundária em uma exploração subsequente do ducto biliar. Portanto, as aderências abdominais têm sido consideradas uma contraindicação da cirurgia laparoscópica 4,5. Com o avanço tecnológico da ECCL, confirmou-se preliminarmente sua viabilidade em pacientes com história de cirurgia das vias biliares 6,7,8.
No entanto, estudos relevantes têm sido limitados, e pesquisas mais aprofundadas sobre essa técnica cirúrgica ainda são necessárias. Operações programadas para ECCL muitas vezes não existem, especialmente para pacientes com aderências abdominais extensas. Com base nessa situação, o presente estudo tem como objetivo desenvolver um procedimento programado, investigando as abordagens cirúrgicas e os marcos anatômicos da DCCL em pacientes com história de cirurgia das vias biliares. Uma operação programada baseada em abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos pode ajudar a encurtar a operação, reduzir complicações e melhorar a segurança cirúrgica 9,10.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Electronic choledochoscope</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>CHF-V</td>
			<td>/</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Harmonic scalpel</td>
			<td>Ethcion</td>
			<td>HAR36</td>
			<td>/</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Stone basket</td>
			<td>Cook</td>
			<td>NTSE-045065-UDH</td>
			<td>/</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

laparoscopic common bile duct exploration in patients with a previous history of biliary tract surgery

Para coledocolitíase recorrente, aderências abdominais em cirurgias prévias levam a alterações nas estruturas anatômicas, e uma lesão secundária ocorre facilmente quando se realiza outra operação para exploração laparoscópica do ducto biliar comum (DCCL), que já foi considerada uma contraindicação relativa. Tendo em vista as limitações da técnica cirúrgica atual, este estudo resumiu as abordagens cirúrgicas e os marcos anatômicos cruciais para a reoperação por DCCL. Quatro abordagens cirúrgicas gerais foram propostas para expor o ducto biliar comum, incluindo a abordagem do ligamento redondo hepático, a abordagem do ligamento duodenal hepático anterior, a abordagem do ligamento duodenal hepático direito e a abordagem híbrida. Além disso, este estudo destacou sete marcos anatômicos cruciais: o peritônio parietal, a serosa gastrointestinal, o ligamento redondo hepatis, a margem inferior do fígado, o antro gástrico, o duodeno e a flexura hepática do cólon, que foram úteis para separar com segurança as aderências abdominais e expor o ducto biliar comum. Além disso, para encurtar o tempo de coledocolitotomia, um método sequencial foi aplicado de forma inovadora para a remoção dos cálculos no colédoco ducto. O domínio das abordagens cirúrgicas acima, incluindo a identificação de pontos anatômicos cruciais e a adoção do método sequencial, melhorará a segurança da reoperação para BCCLDE, encurtará o tempo de operação, promoverá a rápida recuperação dos pacientes, reduzirá as complicações pós-operatórias e contribuirá para a popularização e aplicação dessa técnica.

Foram incluídos no estudo 177 pacientes (média de idade de 61,74 ± 5,97 anos), sendo 79 do sexo masculino e 98 do sexo feminino. Um total de 69 pacientes tinha história de colecistectomia aberta (CO); 36 pacientes tinham história de CO e exploração aberta do ducto biliar comum (OCBDE); oito pacientes tinham história de CO, OCBDE e hepatectomia do lobo esquerdo (LLH); três pacientes tinham história de CO, OCBDE e coledochojejunostomia; 42 pacientes tinham história de colecistectomia laparoscópica (CL); sete pa...

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Laparoscopic Common Bile Duct Exploration in Patients with a Previous History of Biliary Tract Surgery

A cirurgia programada baseada em métodos cirúrgicos e marcadores anatômicos ajuda a encurtar o tempo de operação, reduzir complicações e melhorar a segurança da cirurgia. Este estudo investigou e resumiu os métodos cirúrgicos e marcadores anatômicos da exploração laparoscópica do ducto biliar comum em pacientes com história de cirurgia das vias biliares.

Exploração Laparoscópica do Ducto Biliar Comum em Pacientes com História Prévia de Cirurgia das Vias Biliares

For recurrent choledocholithiasis, abdominal adhesions in previous surgeries lead to changes in anatomical structures, and a secondary injury occurs ...

Este protocolo tem como objetivo desenvolver um procedimento programado através da investigação das abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos da exploração laparoscópica do ducto biliar comum, ou ECCL, em pacientes com história de cirurgia das vias biliares. Uma operação programada baseada em abordagens cirúrgicas e pontos anatômicos pode ajudar a encurtar o tempo de operação, reduzir complicações, melhorar a segurança cirúrgica e promover ainda mais a aplicação dessa técnica. Na abordagem do ligamento redondo hepático, separe e libere as aderências abdominais ao longo do ligamento redondo hepático para a margem inferior do fígado e, em seguida, para o hélio hepático para expor o ducto biliar comum ou CBD.Na abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior, separe o duodeno do hilo hepático para baixo para expor o CBD anteriormente ao ligamento hepatoduodenal. Na abordagem do ligamento hepatoduodenal direito, separar a flexura hepática do cólon aderida ao hilo hepático, começando pelo lado lateral direito do ligamento hepatoduodenal para baixo para expor a área entre o espaço sub-hepático direito e o forame omental, determinando assim a posição do CBD. Na abordagem híbrida, combinar duas ou três das abordagens demonstradas, que dependem principalmente do local de adesão.Se houver aderência no meio da parede abdominal anterior, utilizar a abordagem do ligamento redondo hepático. Se houver adesão na frente e em ambos os lados do CBD, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal anterior. Se houver aderência no abdome superior direito, use a abordagem do ligamento hepatoduodenal direito.Use a abordagem híbrida se houver adesão extensa na cavidade abdominal. Use as três abordagens de forma flexível e alternada e inicie a separação de perto para longe, do simples para o complexo, e de tecidos soltos para tecidos aderidos e densos. Identificar o peritônio parietal e cirrose gastrointestinal.Utilizar pinça de preensão não invasiva para pinçar e tracionar o trato gastrintestinal, aderindo à parede abdominal com a tensão de tração adequada. Em seguida, separe e libere as aderências próximas ao peritônio parietal e longe da cirrose gastrointestinal. Separe as aderências soltas com uma dissecção romba ou bisturi ultrassônico.Em seguida, libere as aderências densas ou aderências que envolvem os intestinos com tesoura para evitar danos térmicos. Em seguida, identifique o ponto de referência do ligamento redondo hepático. Em pacientes com história de cirurgia do trato biliar, muitas vezes há aderências mútuas entre o antro gástrico, duodeno, fígado e parede abdominal.Encontrar a margem inferior do fígado separando as aderências para cima ao longo do ligamento redondo hepático e expor o antro gástrico e o duodeno. Após expor a margem inferior do fígado através do ligamento redondo hepático, separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado e exponha ainda mais o antro gástrico e o duodeno. Se a lesão for inevitável, separe as aderências próximas ao fígado sob o princípio de ferir o fígado em vez do trato gastrointestinal.O antro gástrico e o primeiro e segundo segmentos do duodeno tendem a se mover para cima e selar a primeira região hilar hepática através das aderências. Separe as aderências para baixo ao longo da superfície visceral do fígado da margem inferior do fígado e exponha o antro gástrico e o duodeno. Em seguida, abaixe o antro gástrico e o duodeno para expor ainda mais o CBD.Para expor o CBD identificando a flexura hepática do cólon, separe as aderências entre o omento, o intestino e a parede abdominal do abdome superior direito e encontre a flexura hepática do cólon. Separe e abaixe a flexura hepática do cólon a partir da margem inferior direita do fígado. Expor o CBD separando as aderências do espaço sub-hepático direito ao forame omental.Para realizar a litotomia laparoscópica com pinças, empurre o segmento inferior do CBD usando pinça de preensão não invasiva e aperte os cálculos grandes em direção à incisão do CBD. Retire as pedras diretamente usando pinças. Para realizar a litotomia laparoscópica através da extração cega do cesto, insira o cesto de pedra no CBD e abra-o.Em seguida, puxe repetidamente o cesto para cima e para baixo sem assistência colodicoscópica. Remova as pedras que não podem ser espremidas em direção à incisão do CBD através da extração cega do cesto, o que reduz substancialmente o tempo da litotomia colodicoscópica. Para remover as pedras por lavagem de CBD com soro fisiológico, insira um tubo de silicone no CBD.Use uma seringa de 50 mililitros para injetar soro fisiológico no CBD através do tubo de silicone e lave as pequenas pedras. Para realizar a litotomia colodicooscópica, insira o colodicoscópio no CBD e injete continuamente soro fisiológico através do canal de lavagem do colodicoscópio. Coloque o cesto de extração de pedra no CBD através do canal de instrumentos do colodicoscópio.Abra o cesto e depois retire as pedras sob a visão direta do colodicoscópio. Um total de 174 pacientes foi submetido com sucesso à exploração do CBD e três pacientes foram convertidos para laparotomia devido à hemorragia intraoperatória da parede do CBD. O tempo médio de operação foi de aproximadamente 163,72 minutos.A perda sanguínea média intraoperatória foi de aproximadamente 87,51 mililitros. e o tempo para o primeiro flato foi de 28,94 horas. O volume médio de drenagem pós-operatória foi de aproximadamente 196,27 mililitros.E o tempo de internação foi de 6,93 dias. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 9,0%Houve três casos de extravasamento biliar pós-operatório, um caso de sangramento pós-operatório, cinco casos de cálculos residuais, um caso de infecção abdominal e seis casos de infecção incisional. Para resultados cirúrgicos bem-sucedidos, é crucial tomar o máximo de cuidado ao realizar a separação por adesão e a exposição ao CBD com base em marcos anatômicos.

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