Name: management of the uncinate process in no-touch laparoscopic pancreaticoduodenectomy
Uploaded: 2023-05-05T12:20:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about Management of the Uncinate Process in No-Touch Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy at JoVE.com

Nosso artigo #64904 foi apoiado pelo projeto de Pesquisa do Departamento de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Guangdong (ID:20222077).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou, e consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes envolvidos neste estudo.
1. Exames pré-operatórios
<ol><li>Realizar TC de alta resolução com contraste12,13 (ver Tabela de Materiais) para avaliar a extensão do tumor e procurar vasculatura anormal.</li>
	<li...

<ol>
	<li>L&#233;ger, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+Surgery.">Pancreatic Surgery.</a> Chugai-Igakusha. , (1984).</li><li>O'Sullivan, A. 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Idea to prevent serious complications.</a> Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).</li><li>Li, M. Q. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+practice+guidelines+for+the+interventional+treatment+of+advanced+pancreatic+carcinoma+(on+trial)+(6th+edition).">Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition).</a> Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).</li><li>Sugiyama, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Vascular+anatomy+of+mesopancreas+in+pancreatoduodenectomy+using+an+intestinal+derotation+procedure.">Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure.</a> World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).</li><li>Zhu, C. -. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Novel+morphological+classification+of+the+normal+pancreatic+uncinate+process+based+on+computed+tomography.">Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography.</a> Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).</li></ol>

Com a rotação intestinal, o pâncreas ventral vira para o lado dorsal e une-se ao pâncreas dorsal durante todo o desenvolvimento do embrião humano, e o pâncreas ventral também cresce para a porção inferior da cabeça pancreática e o processouncinado 1. O processo uncinado pancreático é descrito como a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e daVMS1. 
Enquanto isso, o mesopâncreas ...

O processo uncinado pancreático é a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e da veia mesentérica superior (VMS)1. O manejo do processo uncinado é uma área desafiadora na cirurgia pancreática devido à sua anatomia profunda e exposição desafiadora; Portanto, especialmente para o câncer de pâncreas localizado no processo uncinado, a cirurgia é propensa a resultar em margem cirúrgica positiva, dissecção linfonodal incompleta e mau prognóstico2. Portanto, técnicas e estratégias cirúrgicas aprimoradas são urgentemente necessárias.
A maioria dos procedimentos de ressecção da cabeça pancreática e do processo uncinado é realizada ao longo do lado direito da VMS e AMS3. Embora essa abordagem funcione em grande parte para tumores ampulares, ela tem desvantagens para o câncer de cabeça do pâncreas, particularmente para tumores grandes no processo uncinado2. Durante o procedimento, frequentemente é necessário girar e puxar a SMV e a AME para expô-las. A DIP não pode ser dissecada claramente com tais abordagens, o que geralmente resulta em sangramento ou limpeza insuficiente da área. Neste trabalho, os autores descrevem uma abordagem que pode apoiar o controle precoce da APO, o que resulta em melhor controle do sangramento, menor perda sanguínea e melhor dissecção do processo uncinado.
Enquanto isso, a laparotomia convencional ou a duodenopancreatectomia laparoscópica requerem uma manobra de Kocher para a ampla mobilização do duodenoe da cabeça pancreática4. Entretanto, com essa manobra, as células tumorais têm potencial capacidade de metastatizar via veia porta (VVPP), pois o cirurgião pode apertar o tumor enquanto o mantém durante acirurgia4,5,6. A técnica de isolamento no-touch é um dos conceitos populares na duodenopancreatectomia. Embora não tenha sido comprovado por grandes ensaios clínicos se essa intervenção cirúrgica poderia melhorar o prognóstico relacionado ao câncer de pacientes com câncer de pâncreas, o estudo de Hirota et al.7 relatou a importância da tecnologia no-touch na prevenção de metástases de células cancerosas usando marcadores moleculares (mRNA CEA) para detectar células cancerosas no sangue da veia porta. Em seu estudo, o grupo da técnica sem toque teve uma taxa de disseminação mais baixa de células cancerosas da veia porta e uma taxa de sobrevida de 3 anos mais alta do que o grupo da técnica convencional. A LPD no-touch foi relatada pela equipe dos autores anteriores como um processo operatório oncológico ideal que se encaixa no princípio "livre de tumor" 8,9.
Este artigo apresenta o manejo do processo uncinado em LPD no-touch. As abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS foram realizadas para lidar precisamente com a APO. Para alcançar a técnica de isolamento sem toque na LPD, o suprimento sanguíneo para o duodeno e cabeças pancreáticas deve ser cortado no estágio inicial da operação, após o que o tumor pode ser isolado intacto, ressecado in situ e, finalmente, removido em bloco.
O objetivo e as vantagens dessa estratégia são garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas a partir de uma abordagem arterial multiangular10. Este artigo tem como objetivo explorar a eficácia e a segurança dessa técnica no manejo do processo uncinado na LPD no-touch, o que pode melhorar a taxa de ressecçãoR011.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3D Laparoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TC200,TC302</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cisatracurium Besylate Injection</td>
			<td>Hengrui Pharma</td>
			<td>H20183042</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dual-source dual-energy&#160; CT</td>
			<td>SOMATOM</td>
			<td>Definition FLASH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery</td>
			<td>ECR60G/GST60G</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOPATH XCEL Trocars</td>
			<td>Johnson &#38; Johnson</td>
			<td>CB5LT/CB12LT</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery</td>
			<td>HAR36</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td>FB367R,FB369R</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ligating Clips</td>
			<td>Teleflex Medical</td>
			<td>5,44,22,05,44,23,05,44,000</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nacrotrend anaesthesia monitoring system&#160;</td>
			<td>Monitor Technik,Bad Bramsted</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0</td>
			<td>Johnson &#38; Johnson</td>
			<td>W8556</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Propofol Injectable Emulsion</td>
			<td>Aspen Pharma Trading Limited</td>
			<td>H20171275</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Remifentanil Hydrochloride for injection</td>
			<td>Humanwell Healthcare</td>
			<td>H20030197</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sevoflurane for Inhalation</td>
			<td>Hengrui Pharma</td>
			<td>H20070172</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sufentanil Citrate Injecton</td>
			<td>Humanwell Healthcare</td>
			<td>H20054171</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Trocars</td>
			<td>AOFO</td>
			<td>FQ-D1/5.5mm 10.5mm</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasonic Surgical &#38; Electrosurgical Generator</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery</td>
			<td>GEN11CN</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

management of the uncinate process in no-touch laparoscopic pancreaticoduodenectomy

A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é uma operação abdominal exigente que requer habilidades cirúrgicas meticulosas e trabalho em equipe. O manejo do processo uncinado pancreático é um dos processos mais importantes e difíceis na LPD devido à sua localização anatômica profunda e difícil exposição. A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas tornou-se a pedra angular da LPD. Em particular, é ainda mais difícil evitar margens cirúrgicas positivas e dissecção linfonodal incompleta quando o tumor está localizado no processo uncinado. A LPD no-touch, que é um processo operacional oncológico ideal que se encaixa no princípio "livre de tumor", foi relatada por nosso grupo anteriormente. Este artigo apresenta o gerenciamento do processo uncinado em LPD sem toque. Com base na abordagem arterial multiangular, neste protocolo, as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS são utilizadas para lidar corretamente com a importante estrutura vascular, a artéria pancreaticoduodenal inferior (AFI), a fim de garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas. Para a realização da técnica de isolamento sem toque na LPD, a cabeça pancreática e o suprimento sanguíneo para a região duodenal devem ser cortados no estágio inicial da operação; Depois disso, o tumor pode ser isolado intacto, a ressecção pode ser realizada in situ e, finalmente, o tecido pode ser removido em bloco. Este artigo tem como objetivo mostrar as distintas formas de gerenciar o processo uncinado na LPD no-touch e investigar a viabilidade e segurança desta abordagem. Além disso, a técnica pode aumentar a taxa de ressecção R0.

Paciente do sexo masculino, 59 anos, com sintomas como dor abdominal alta e icterícia, foi internado em nosso serviço. Não apresentava história médica prévia e índice de massa corpórea normal relativamente moderado (23,94 kg/m2). Foi realizada tomografia computadorizada com contraste intravenoso, sendo encontrado tumor de aproximadamente 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm na cabeça e processo uncinado do pâncreas (Figura 10). Não havia evidência de metástase à distância, e drenagem cola...

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Management of the Uncinate Process in No-Touch Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy

A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas é um dos processos mais importantes e difíceis na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Este artigo apresenta um método para o manejo do processo uncinado na LPD no-touch utilizando as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da artéria mesentérica superior (AMS).

Tratamento do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a demanding abdominal operation that necessitates meticulous surgical skills and teamwork. The management of ...

É muito difícil evitar margens cirúrgicas positivas e dissecção linfonodal incompleta quando um tumor está localizado no processo uncinado. Este estudo apresenta o manejo do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque. As vantagens dessa estratégia são garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas com base em uma abordagem arterial multi-angular.Esta técnica possivelmente melhorará a taxa de ressecção R-zero. Para iniciar o procedimento cirúrgico, examinar as superfícies peritoneais e os órgãos intraperitoneais em busca de possíveis metástases extrapancreáticas. Ganhe melhor exposição removendo o omento maior.Em seguida, corte o ligamento gastrocólico para abrir o saco menor. Usando uma faca ultra-sônica, disseque o triângulo da vesícula biliar. Ressecção e corte da artéria da vesícula biliar e ducto cístico.Em seguida, remova a vesícula biliar e suspenda o fígado. Expor o ligamento hepatoduodenal e hilo. Inspecionar o espaço entre o colo pancreático e a veia mesentérica superior para avaliar a possibilidade de ressecção cirúrgica.Suspender o cólon transverso e seu mesentério no lado cefálico para estabelecer exposição adequada. Usando a artéria ileocolônica como marcador, abra o mesocólon transverso, protegendo a artéria ileocolônica e a artéria colônica média. Expor o segundo e terceiro segmentos do duodeno.Em seguida, dissecar o lado direito da veia mesentérica superior e separar o segundo e terceiro segmentos do duodeno do mesocólon transverso. Expor o tronco principal da veia mesentérica superior e a veia jejunal dorsal proximal entre a veia mesentérica superior e a artéria mesentérica superior. Em seguida, dissecar a veia pancreaticoduodenal inferior ligada.Para realizar a abordagem mediana anterior da artéria mesentérica superior, tracionar a veia mesentérica superior para a direita e ampliar o campo operatório. Expor a pulsação da artéria mesentérica superior para determinar seu trajeto. Expor a metade direita da artéria mesentérica superior.Em seguida, dissecar fora da bainha arterial da artéria mesentérica superior na margem anterior direita para separá-la do mesopâncreas pancreático. A seguir, expor os ramos principais da artéria pancreaticoduodenal inferior ou artéria jejunal ao longo do lado direito da artéria mesentérica superior. Realizar a abordagem posterior esquerda.Coloque o intestino delgado do lado direito para criar espaço entre o quarto segmento do duodeno e a veia cava inferior. Em seguida, dissecar a fáscia de fusão para expor a veia renal esquerda e estabelecer o espaço posterior para a artéria mesentérica superior. Usando um bisturi ultra-sônico, disseque cuidadosamente o ligamento de Treitz entre a parte inicial do jejuno e o mesentério do cólon transverso.Em seguida, utilizar grampeador para dividir o jejuno proximal. Em seguida, colocar um cateter FR8 para suspender os lados dorsais da artéria mesentérica superior e da veia mesentérica superior. Tracionar o cateter para o lado superior direito para criar um espaço de exposição adequado na face posterior esquerda da artéria mesentérica superior.Isso facilita a dissecção da artéria em seu plano periadventício na borda anterior esquerda e seu descolamento do mesopâncreas. Traçar a artéria mesentérica superior até a raiz ao longo da primeira artéria jejunal. Dissecar a artéria mesentérica superior em seu plano periadventício na margem anterior esquerda para separá-la do mesopâncreas pancreático.Em seguida, dissecar circunferencialmente a artéria mesentérica superior. Dissecar a artéria pancreaticoduodenal inferior ligada. Se a primeira artéria jejunal estiver envolvida no tumor, sacrifice-a.Separar completamente a artéria mesentérica superior e a veia mesentérica superior do processo uncinado e do mesopâncreas. Para retornar à região do cólon superior, desenhe o jejuno proximal do dorsal da artéria mesentérica superior para a direita. Usando uma faca ultra-sônica, revelar a veia gastrointestinal direita, a veia collateral do cólon direito e o tronco da veia mesentérica superior.Em seguida, expor a veia do tronco gastrocólico de Henle para desconectar suas extremidades distal e proximal no lado direito do tronco da veia mesentérica superior. Em seguida, usando um grampeador, divida o estômago de três a cinco centímetros de distância do piloro. Expor a artéria hepática comum na margem superior do colo pancreático.Dissecar ao longo da artéria hepática comum em direção ao primeiro hilo hepático para revelar a artéria hepática adequada e a artéria gástrica direita. Em seguida, cortar a artéria gástrica direita ligada. Usando pinças laparoscópicas de buldogue, oclua temporariamente o ducto biliar comum separado.Em seguida, dissecar o ligamento hepatoduodenal. Executar uma linfadenectomia ao longo da artéria hepática comum, veia porta e artéria hepática adequada. Finalmente, dissecar a artéria gástrica direita ligada.Em seguida, localize a artéria gastroduodenal na junção da artéria hepática própria e da artéria hepática comum. Amarre cuidadosamente a artéria gastroduodenal com uma sutura ou ligadura 5-0 para reduzir o risco de erosão ou hemorragia. Explore o túnel entre o colo pancreático e a veia mesentérica superior.Dissecar a artéria pancreática dorsal ligada. Coloque dois cateteres FR14 para bloquear o suprimento sanguíneo do pescoço pancreático para reduzir o sangramento. Com tesoura, disseque o parênquima do colo pancreático.Sutura do ponto de sangramento da superfície de ressecção com pontos 5-0. Após a ligadura e dissecação do primeiro ramo esquerdo da veia mesentérica superior, suspender a veia esplênica para estabelecer a exposição. Dissecar a artéria do processo uncinado ligado atrás da veia esplênica.Em seguida, identificar e reter a artéria hepática direita alternativa originando-se da artéria mesentérica superior da artéria do processo uncinado. Por fim, dissecar os ramos da veia porta ligada. Utilizando a manobra de Kocher, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio.Ressecção do tumor in situ e remoção em bloco seguindo os princípios oncológicos do no-touch. Use o método de Childs para reconstruir o trato digestivo. Realizar uma única camada de sutura com hepaticojejunostomia de ponta a lateral utilizando pontos absorvíveis 4-0.Em seguida, use um stent interno para realizar uma pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral Uma tomografia computadorizada com contraste realizada em um paciente mostrou um tumor na cabeça e o processo uncinado do pâncreas Os resultados histopatológicos confirmaram uma neoplasia mucinosa papilífero intraductal pancreática com adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado focal. É importante lembrar que o suprimento sanguíneo para a cabeça pancreática e região duodenal deve ser cortado muito cedo no procedimento. Depois disso, o tumor pode ser isolado intacto e a ressecção pode ser realizada in situ.

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