Name: management of the uncinate process in no-touch laparoscopic pancreaticoduodenectomy
Uploaded: 2023-05-05T12:20:00
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Nuestro artículo #64904 fue apoyado por el proyecto de investigación de la Oficina de Medicina Tradicional China de la Provincia de Guangdong (ID:20222077).

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina China de Guangzhou, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes involucrados en este estudio.
1. Estudio preoperatorio
<ol><li>Realizar la TC12,13 de alta resolución con contraste (ver Tabla de materiales) para evaluar la extensión del tumor y buscar cualquier vasc...

<ol>
	<li>L&#233;ger, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreatic+Surgery.">Pancreatic Surgery.</a> Chugai-Igakusha. , (1984).</li><li>O'Sullivan, A. 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Con la rotación intestinal, el páncreas ventral se voltea hacia el lado dorsal y se une con el páncreas dorsal a lo largo del desarrollo del embrión humano, y el páncreas ventral también crece en la parte inferior de la cabeza pancreática yel proceso uncinado. La apófisis uncinada pancreática se describe como la protuberancia de la parte inferior izquierda de la cabeza pancreática que se encuentra detrás de la AME y la SMV1. 
Mientras ...

La apófisis uncinada pancreática es la protuberancia de la parte inferior izquierda de la cabeza pancreática que se encuentra detrás de la AME y la vena mesentérica superior (VMS)1. El manejo de la apófisis uncinada es un área desafiante en la cirugía pancreática debido a su anatomía profunda y exposición desafiante; Por lo tanto, especialmente para el cáncer de páncreas localizado en la apófisis uncinada, la cirugía es propensa a dar lugar a un margen quirúrgico positivo, una disección incompleta de los ganglios linfáticos y un mal pronóstico2. Por lo tanto, se requieren con urgencia mejores técnicas y estrategias quirúrgicas.
La mayoría de los procedimientos de resección de la cabeza pancreática y la apófisis uncinada se realizan a lo largo del lado derecho de la SMV y la AME3. Aunque este abordaje funciona en gran medida para los tumores ampulares, tiene inconvenientes para el cáncer de cabeza de páncreas, particularmente para los tumores grandes en la apófisis uncinada2. Durante el procedimiento, con frecuencia se requiere girar y tirar del SMV y el SMA para exponerlos. El IPDA no se puede diseccionar claramente con estos enfoques, lo que generalmente resulta en sangrado o limpieza insuficiente del área. En este trabajo, los autores describen un enfoque que puede apoyar el control temprano de la IPDA, lo que resulta en un mejor control de la hemorragia, menos pérdida de sangre y una mejor disección de la apófisis uncinada.
Por su parte, la laparotomía convencional o pancreatoduodenectomía laparoscópica requiere una maniobra de Kocher para la amplia movilización del duodeno y la cabeza pancreática4. Sin embargo, con esta maniobra, las células tumorales tienen la capacidad potencial de hacer metástasis a través de la vena porta (VP), ya que el cirujano puede apretar el tumor mientras lo sostiene durante la cirugía 4,5,6. La técnica de aislamiento sin contacto es uno de los conceptos más populares en la pancreatoduodenectomía. Aunque no se ha demostrado mediante grandes ensayos clínicos si esta intervención quirúrgica podría mejorar el pronóstico relacionado con el cáncer de los pacientes con cáncer de páncreas, el estudio de Hirota et al.7 informó de la importancia de la tecnología sin contacto en la prevención de la metástasis de las células cancerosas mediante el uso de marcadores moleculares (ARNm CEA) para detectar células cancerosas en la sangre de la vena porta. En su estudio, el grupo de la técnica sin contacto tuvo una tasa más baja de propagación de células cancerosas de la vena porta y una tasa de supervivencia a 3 años más alta que el grupo de la técnica convencional. La LPD sin contacto ha sido reportada previamente por el equipo de los autores actuales como un proceso de operación oncológica ideal que se ajusta al principio "libre de tumores" 8,9.
Este artículo presenta el manejo del proceso uncinado en LPD sin contacto. Se realizaron los abordajes mediano-anterior e izquierdo-posterior de la AME para tratar con precisión el IPDA. Para lograr la técnica de aislamiento sin contacto en LPD, se debe cortar el suministro de sangre al duodeno y a las cabezas pancreáticas en la etapa más temprana de la operación, después de lo cual se puede aislar el tumor intacto, resecarlo in situ y, finalmente, extirparlo en bloque.
El objetivo y las ventajas de esta estrategia son garantizar la escisión segura y completa de la apófisis uncinada y del mesopáncreas a partir de un abordaje arterial multiángulo10. El objetivo de este artículo es explorar la eficacia y seguridad de esta técnica para el manejo del proceso uncinado en la LPD sin contacto, lo que podría mejorar la tasa de resección R011.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3D Laparoscope</td>
			<td>STORZ</td>
			<td>TC200,TC302</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cisatracurium Besylate Injection</td>
			<td>Hengrui Pharma</td>
			<td>H20183042</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dual-source dual-energy&#160; CT</td>
			<td>SOMATOM</td>
			<td>Definition FLASH</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery</td>
			<td>ECR60G/GST60G</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDOPATH XCEL Trocars</td>
			<td>Johnson &#38; Johnson</td>
			<td>CB5LT/CB12LT</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery</td>
			<td>HAR36</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Laparoscopic bulldog clamps</td>
			<td>Aesculap</td>
			<td>FB367R,FB369R</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ligating Clips</td>
			<td>Teleflex Medical</td>
			<td>5,44,22,05,44,23,05,44,000</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nacrotrend anaesthesia monitoring system&#160;</td>
			<td>Monitor Technik,Bad Bramsted</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0</td>
			<td>Johnson &#38; Johnson</td>
			<td>W8556</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Propofol Injectable Emulsion</td>
			<td>Aspen Pharma Trading Limited</td>
			<td>H20171275</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Remifentanil Hydrochloride for injection</td>
			<td>Humanwell Healthcare</td>
			<td>H20030197</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sevoflurane for Inhalation</td>
			<td>Hengrui Pharma</td>
			<td>H20070172</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sufentanil Citrate Injecton</td>
			<td>Humanwell Healthcare</td>
			<td>H20054171</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Trocars</td>
			<td>AOFO</td>
			<td>FQ-D1/5.5mm 10.5mm</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ultrasonic Surgical &#38; Electrosurgical Generator</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery</td>
			<td>GEN11CN</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

management of the uncinate process in no-touch laparoscopic pancreaticoduodenectomy

La pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD, por sus siglas en inglés) es una operación abdominal exigente que requiere habilidades quirúrgicas meticulosas y trabajo en equipo. El manejo de la apófisis uncinada pancreática es uno de los procesos más importantes y difíciles en la LPD debido a su localización anatómica profunda y a su difícil exposición. La resección completa de la apófisis uncinada y del mesopáncreas se ha convertido en la piedra angular de la LPD. En particular, es aún más difícil evitar los márgenes quirúrgicos positivos y la disección incompleta de los ganglios linfáticos cuando el tumor se encuentra en la apófisis uncinada. La LPD sin contacto, que es un proceso de operación oncológica ideal que se ajusta al principio de "libre de tumores", ha sido reportada previamente por nuestro grupo. Este artículo presenta el manejo del proceso uncinado en LPD sin contacto. Con base en el abordaje arterial multiángulo, en este protocolo, se utilizan los abordajes mediano-anterior e izquierdo-posterior de la AME para tratar correctamente la importante estructura vascular, la arteria pancreaticoduodenal inferior (IPDA), con el fin de garantizar la escisión segura y completa de la apófisis uncinada y del mesopancreas. Para la consecución de la técnica de aislamiento sin contacto en la LPD, la cabeza pancreática y el suministro de sangre a la región duodenal deben cortarse en la fase más temprana de la operación; Después de eso, el tumor se puede aislar intacto, se puede realizar una resección in situ y, finalmente, se puede extirpar el tejido en bloque. Este artículo tiene como objetivo mostrar las formas distintivas de manejar el proceso uncinado en LPD sin contacto e investigar la viabilidad y seguridad de este enfoque. Además, la técnica puede aumentar la tasa de resección R0.

Paciente masculino de 59 años de edad con síntomas que incluyen dolor abdominal superior e ictericia, que fue hospitalizado en nuestro servicio. Carecía de antecedentes médicos y tenía un índice de masa corporal normal relativamente moderado (23,94 kg/m2). Se realizó una tomografía computarizada con contraste y se encontró un tumor con un diámetro aproximado de 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm en la cabeza y en la apófisis uncinada del páncreas (Figura 10). No se encontraron evidencias d...

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Management of the Uncinate Process in No-Touch Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy

La resección completa de la apófisis uncinada y del mesopáncreas es uno de los procesos más importantes y difíciles en la pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD). En este artículo se presenta un método para el manejo del proceso uncinado en la LPD sin contacto utilizando los abordajes mediano-anterior e izquierdo-posterior de la arteria mesentérica superior (AME).

Manejo del proceso uncinado en la pancreaticoduodenectomía laparoscópica sin contacto

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a demanding abdominal operation that necessitates meticulous surgical skills and teamwork. The management of ...

Es muy difícil evitar márgenes quirúrgicos positivos y disección incompleta de ganglios linfáticos cuando un tumor se encuentra en el proceso uncinado. Este estudio presenta el manejo del proceso uncinado en la pancreaticoduodenectomía laparoscópica sin contacto. Las ventajas de esta estrategia son garantizar la escisión segura y completa del proceso uncinado y del mesopáncreas mediante un abordaje arterial multiángulo.Es posible que esta técnica mejore la tasa de resección R-cero. Para comenzar el procedimiento quirúrgico, examine las superficies peritoneales y los órganos intraperitoneales en busca de posibles metástasis extrapancreáticas. Obtenga una mejor exposición eliminando el epiplón mayor.A continuación, corte el ligamento gastrocólico para abrir el saco menor. Con un bisturí ultrasónico, diseccione el triángulo de la vesícula biliar. Resecar y cortar la vesícula biliar, la arteria y el conducto cístico.A continuación, retire la vesícula biliar y suspenda el hígado. Para exponer el ligamento hepatoduodenal y el hilio. Inspeccionar el espacio entre el cuello pancreático y la vena mesentérica superior para evaluar la posibilidad de resección quirúrgica.Suspender el colon transverso y su mesenterio en el lado cefálico para establecer una exposición adecuada. Usando la arteria ileocolónica como marcador, abra el mesocolon transverso, protegiendo la arteria ileocolónica y la arteria colónica media. Exponga el segundo y tercer segmento del duodeno.Luego, diseccione a lo largo del lado derecho de la vena mesentérica superior y separe el segundo y tercer segmento del duodeno del mesocolon transverso. Exponer el tronco principal de la vena mesentérica superior y la vena yeyunal dorsal proximal entre la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior. A continuación, diseccionar la vena pancreaticoduodenal inferior ligada.Para realizar el abordaje anterior mediano de la arteria mesentérica superior, tire de la vena mesentérica superior hacia la derecha y amplíe el campo de operación. Exponer la pulsación de la arteria mesentérica superior para determinar su trayectoria. Exponga la mitad derecha de la arteria mesentérica superior.Luego, diseccionar fuera de la vaina arterial de la arteria mesentérica superior en el margen derecho anterior para separarla del mesopáncreas pancreático. A continuación, exponga las ramas principales de la arteria pancreaticoduodenal inferior o de la arteria yeyunal a lo largo del lado derecho de la arteria mesentérica superior. Realizar el abordaje posterior izquierdo.Coloque el intestino delgado en el lado derecho para crear espacio entre el cuarto segmento del duodeno y la vena cava inferior. Luego, diseccionar la fascia de fusión para exponer la vena renal izquierda y establecer el espacio posterior para la arteria mesentérica superior. Con un bisturí ultrasónico, diseccione cuidadosamente el ligamento de Treitz entre la parte inicial del yeyuno y el mesenterio del colon transverso.Luego, use una grapadora para dividir el yeyuno proximal. A continuación, coloque un catéter FR8 para suspender los lados dorsales de la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior. Tire del catéter hacia el lado superior derecho para crear un espacio de exposición adecuado en la cara posterior izquierda de la arteria mesentérica superior.Esto facilita la disección de la arteria en su plano periadventicia en el borde anterior izquierdo, y su desprendimiento del mesopancreas. Traza la arteria mesentérica superior hasta la raíz a lo largo de la primera arteria yeyunal. Diseccionar la arteria mesentérica superior en su plano periadventicial en el margen anterior izquierdo para separarla del mesopáncreas pancreático.Luego, diseccionar circunferencialmente la arteria mesentérica superior. Diseccionar la arteria pancreaticoduodenal inferior ligada. Si la primera arteria yeyuno está comprometida en el tumor, sacrifiquela.Separe completamente la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior de la apófisis uncinada y del mesopáncreas. Para volver a la región del colon superior, dibuje el yeyuno proximal desde la dorsal de la arteria mesentérica superior hacia la derecha. Con un bisturí ultrasónico, revele la vena gastrointestinal derecha, la vena colateral del colon derecho y el tronco de la vena mesentérica superior.A continuación, exponga la vena gastrocólica del tronco de Henle para desconectar sus extremos distal y proximal en el lado derecho del tronco de la vena mesentérica superior. Luego, con una grapadora, divida el estómago de tres a cinco centímetros de distancia del píloro. Exponga la arteria hepática común en el margen superior del cuello pancreático.Diseccionar a lo largo de la arteria hepática común hacia el primer hilio hepático para revelar la arteria hepática adecuada y la arteria gástrica derecha. Luego, cortar la arteria gástrica derecha ligada. Usando pinzas laparoscópicas de bulldog, ocluya temporalmente el conducto biliar común separado.Luego, disecciona el ligamento hepatoduodenal. Realizar una linfadenectomía a lo largo de la arteria hepática común, la vena porta y la arteria hepática propiamente dicha. Por último, diseccionar la arteria gástrica derecha ligada.A continuación, ubique la arteria gastroduodenal en la unión de la arteria hepática adecuada y la arteria hepática común. Ata cuidadosamente la arteria gastroduodenal con una sutura o ligadura 5-0 para reducir el riesgo de erosión o hemorragia. Explora el túnel entre el cuello pancreático y la vena mesentérica superior.Diseccionar la arteria pancreática dorsal ligada. Coloque dos catéteres FR14 para bloquear el suministro de sangre al cuello pancreático y reducir el sangrado. Con unas tijeras, disecciona el parénquima del cuello pancreático.Suturar el punto de sangrado de la superficie de resección con suturas 5-0. Después de ligar y diseccionar la primera rama izquierda de la vena mesentérica superior, suspenda la vena esplénica para establecer la exposición. Diseccionar la arteria de proceso uncinado ligada detrás de la vena esplénica.A continuación, identifique y conserve la arteria hepática derecha alternativa que se origina en la arteria mesentérica superior de la arteria de proceso uncinado. Por último, disecciona las ramas de la vena porta ligada. Con la maniobra de Kocher, corte los ganglios linfáticos y diseccione el duodeno del retroperitoneo.Resecar el tumor in situ y extirparlo en bloque siguiendo los principios oncológicos de no contacto. Utiliza el método de Childs para reconstruir el tracto digestivo. Realizar una hepaticoyeyunostomía de sutura de una sola capa de extremo a lado utilizando suturas reabsorbibles 4-0.A continuación, utilizar un stent interno para realizar una pancreaticoyeyunostomía de conducto a muco, de extremo a lado Una tomografía computarizada con contraste realizada a un paciente mostró un tumor en la cabeza y la apófisis uncinada del páncreas Los resultados histopatológicos confirmaron una neoplasia mucinosa papilar intraductal pancreática con adenocarcinoma invasivo focal moderadamente diferenciado. Es importante recordar que el suministro de sangre a la cabeza pancreática y a la región duodenal debe cortarse muy temprano en el procedimiento. Después de eso, el tumor se puede aislar intacto y se puede realizar la resección in situ.

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