Name: a modified sonographic algorithm for image acquisition in life-threatening emergencies in the critically ill newborn
Uploaded: 2023-04-07T13:00:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about A Modified Sonographic Algorithm for Image Acquisition in Life-Threatening Emergencies in the Critically Ill Newborn at JoVE.com

Wij danken Dr. Nadya Yousef, Dr. Daniele De Luca, Dr. Francesco Raimondi, Dr. Javier Rodriguez Fanjul, Dr. Almudena Alonso-Ojembarrena, Dr. Shazia Bhombal, Dr. Patrick McNamara, Dr. Amish Jain, Dr. Ashraf Kharrat, het Neonatale Hemodynamics Research Center, Dr. Yasser Elsayed, Dr. Muzafar Gani en de POCUSNEO groep voor hun steun en feedback.

Dit protocol is goedgekeurd door de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de instelling; Er is schriftelijke toestemming verkregen voor het verwerven en publiceren van geanonimiseerde beelden. Vervang nooit een traditionele manoeuvre, zoals ausculteren, door een echografiebeeld (ze kunnen tegelijkertijd of afwisselend door verschillende operators worden uitgevoerd). De geconsolideerde kernstappen voor een ernstig zieke pasgeborene zijn een snelle reeks ondersteunende acties die moeten worden onthouden terwijl h...

In vergelijking met kinderen en volwassenen zijn de meeste gevallen van acute verslechtering / hartstilstand te wijten aan ademhalingsoorzaken bij pasgeborenen. Het oorspronkelijke SAFE-protocol werd aangepast in onze afdeling, een neonatale centrum voor tertiaire verwijszorg, omdat deze eenheid verschillende beademde patiënten met verblijfskatheters verwachtte. Het protocol is aangepast aan verschillende scenario's en apparatuur voor gebruik in lage- en middeninkomenslanden. Als een instelling met een neonatale hemodyn...

Echografie is een hulpmiddel dat een onmiddellijke evaluatie aan het bed van de patiënt mogelijk maakt zonder ze naar een andere kamer of verdieping in het ziekenhuis te hoeven overbrengen. Het kan worden herhaald, het is eenvoudig, economisch en nauwkeurig en het zendt geen ioniserende straling uit. Echografie wordt steeds vaker gebruikt door spoedartsen1, anesthesiologen2 en intensivisten3 om anatomische en functionele beelden aan het bed van de patiënt te verkrijgen. Het is een praktisch hulpmiddel dat door sommige auteurs wordt beschouwd als de vijfde pijler van lichamelijk onderzoek, als een uitbreiding van de menselijke zintuigen4 (inspectie, palpatie, percussie, auscultatie en insonatie)5.
In 2018 werd het SAFE-protocol (voor het acroniem sonografisch algoritme voor levensbedreigende noodsituaties) gepubliceerd, waarmee pasgeborenen met plotselinge decompensatie (respiratoir en / of hemodynamisch) veranderingen in contractiliteit, pericardiale effusie met harttamponade (PCE / CT), pneumothorax (PTX) en pleurale effusie (PE) kunnen identificeren. Onze afdeling is een verwijzingsziekenhuis op tertiair niveau, waarbij de meeste baby's mechanische beademing en centrale katheters nodig hebben; in deze context werd het SAFE-protocol gewijzigd door de geconsolideerde kernstappen voor een ernstig zieke pasgeborene8 te evalueren, de hulp bij hartstilstand7 aan te passen, calcium en glucose te nemen en echografische weergaven toe te voegen om intubatie te verifiëren. Sinds 2017 is er een hemodynamisch consult (HC) en POCUS-team beschikbaar in de NICU met speciale apparatuur.
In vergelijking met volwassenen zijn de meeste gevallen van hartstilstand bij pasgeborenen te wijten aan ademhalingsoorzaken, wat resulteert in pulsloze elektrische activiteit (PEA) of asystolie. Echografie kan een waardevol hulpmiddel zijn als adjuvans voor traditionele reanimatievaardigheden om intubatie, beademing en hartslag (HR) 9 te beoordelen en hypovolemie, PCE / CT en spannings-PTX uit te sluiten. Elektrocardiogrammen blijken misleidend te zijn tijdens neonatale reanimatie, omdat sommige pasgeborenen PEA10,11,12 kunnen hebben.
Het algemene doel van deze methode was om de geciteerde literatuur aan te passen om een echografisch algoritme te creëren dat kan worden toegepast in de NICU en de DR in relatie tot drie scenario's: hartstilstand, hemodynamische achteruitgang of respiratoire decompensatie. Dit maakt de uitbreiding van het lichamelijk onderzoek door het intensive care-team mogelijk om een tijdige diagnose te stellen met de juiste intubatie, inclusief diagnoses van PEA of asystolie, abnormale contractiliteit, PCE / CT, PTX of PE, hetzij met behulp van high-end echografieapparatuur (HEUE) of een betaalbaar handheld-apparaat (HHD). Dit algoritme is aangepast van het SAFE-protocol om zowel in zorgcentra op tertiair niveau met een NICU-specifieke machine als in de DR- en secundaire zorgcentra met redelijk geprijsde draagbare apparatuur te worden toegepast. Deze methode was ontworpen als een algemene competentie om opportune diagnoses van levensbedreigende scenario's te verkrijgen; De methode is bedoeld om tijd te besparen, maar is geen vervanging voor uitgebreide, gestandaardiseerde hemodynamische en radiologische analyses uitgevoerd door een multidisciplinair team, wat essentieel is maar niet altijd universeel beschikbaar.
Figuur 1 toont het protocol: een aangepast echografisch algoritme voor levensbedreigende noodsituaties bij de ernstig zieke pasgeborene. Deze procedure kan worden uitgevoerd met een HEUE of een HHD, afhankelijk van de middelen van het gezondheidscentrum. Bij deze methode wordt het POCUS-team beschouwd als een adjuvans voor het aanwezige team; patiëntenbeheer, vooral tijdens reanimatie van pasgeborenen, moet worden uitgevoerd volgens de nieuwste aanbevelingen van het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)13 en lokale richtlijnen, terwijl de echoscopist als extra lid helpt.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Conductivity gel</td>
			<td>Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States</td>
			<td>36-1001-25</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Handheld linear probe, 10.0 MHz</td>
			<td>Konted, Beijing, China</td>
			<td>C10L</td>
			<td>handheld device</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;Hockey stick probe 8&#8211;18 MHz, L8-18I-SC Probe</td>
			<td>GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States</td>
			<td>H40452LZ</td>
			<td>high-end ultrasound equipment</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>iPad Air 2</td>
			<td>Apple Inc</td>
			<td>MGWM2CL/A</td>
			<td>electronic tablet</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe</td>
			<td>GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States</td>
			<td>H45021RT</td>
			<td>high-end ultrasound equipment</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vivid E90 v203 Console Package</td>
			<td>GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States</td>
			<td>H8018EB</td>
			<td>Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

a modified sonographic algorithm for image acquisition in life-threatening emergencies in the critically ill newborn

Het gebruik van routinematige point-of-care echografie (POCUS) neemt toe op neonatale intensive care-afdelingen (NICU's), waarbij verschillende centra pleiten voor de beschikbaarheid van 24-uurs apparatuur. In 2018 werd het sonografische algoritme voor levensbedreigende noodsituaties (SAFE) -protocol gepubliceerd, waarmee pasgeborenen met plotselinge decompensatie abnormale contractiliteit, tamponade, pneumothorax en pleurale effusie kunnen identificeren. In de onderzoekseenheid (met een consulterende neonatale hemodynamiek en POCUS-service) werd het algoritme aangepast door geconsolideerde kernstappen op te nemen om pasgeborenen met een verhoogd risico te ondersteunen, clinici te helpen bij het beheren van hartstilstand en weergaven toe te voegen om de juiste intubatie te verifiëren. Dit artikel presenteert een protocol dat kan worden toegepast in de NICU en de verloskamer (DR) in relatie tot drie scenario's: hartstilstand, hemodynamische achteruitgang of respiratoire decompensatie. 
Dit protocol kan worden uitgevoerd met een state-of-the-art echografieapparaat of een betaalbaar handheld-apparaat; Het beeldacquisitieprotocol is zorgvuldig gedetailleerd. Deze methode is ontworpen om te worden geleerd als een algemene competentie om de tijdige diagnose van levensbedreigende scenario's te verkrijgen; De methode is bedoeld om tijd te besparen, maar is geen vervanging voor uitgebreide en gestandaardiseerde hemodynamische en radiologische analyses door een multidisciplinair team, dat misschien niet universeel oproepbaar is, maar bij het proces moet worden betrokken. Van januari 2019 tot juli 2022 werden in ons centrum 1.045 hemodynamische consulten / POCUS-consulten uitgevoerd met 25 patiënten die het aangepaste SAFE-protocol nodig hadden (2,3%), en werden in totaal 19 procedures uitgevoerd. In vijf gevallen losten getrainde fellows op afroep levensbedreigende situaties op. Er worden klinische voorbeelden gegeven die het belang aantonen van het opnemen van deze techniek in de zorg voor kritieke pasgeborenen.

De inspectie van de hartfunctie door "oogbollen" kan worden toegepast om de globale cardiale systolische functie kwalitatief te beoordelen. Elk vermoeden van een verminderde hartfunctie moet leiden tot een dringende HC met pediatrische cardiologie voor de beoordeling van aangeboren hartaandoeningen (CHD). De behandeling moet worden gestart volgens de pathofysiologie en de behandeling moet worden geïntegreerd en aangepast volgens een uitgebreid anatomisch en functioneel echocardiografieonderzoek27...

Watch this Scientific Journal Video about A Modified Sonographic Algorithm for Image Acquisition in Life-Threatening Emergencies in the Critically Ill Newborn at JoVE.com

A Modified Sonographic Algorithm for Image Acquisition in Life-Threatening Emergencies in the Critically Ill Newborn

Hier presenteren we een protocol dat kan worden toegepast op de neonatale intensive care en de verloskamer in relatie tot drie scenario's: hartstilstand, hemodynamische achteruitgang of respiratoire decompensatie. Dit protocol kan worden uitgevoerd met een state-of-the-art echografieapparaat of een betaalbaar handheld-apparaat; Een beeldacquisitieprotocol wordt zorgvuldig gedetailleerd.

Een aangepast sonografisch algoritme voor beeldacquisitie in levensbedreigende noodsituaties bij de ernstig zieke pasgeborene

The use of routine point-of-care ultrasound (POCUS) is increasing in neonatal intensive care units (NICUs), with several centers advocating for 24 h ...

Dit protocol is een bewerking van gepubliceerde literatuur over een echografische beoordeling van een pasgeborene met een levensbedreigende gebeurtenis op de neonatale intensive care of de verloskamer. Het is ontworpen als een algemene competentie die snel kan worden geleerd en de clinicus kan helpen om echografische beoordeling toe te voegen wanneer zich levensbedreigende noodsituaties voordoen met een echografieapparaat beschikbaar. Eunice Valeria Serpa-Maldonado, Alejandra Sanchez-Cruz, Naomi Aguilar-Martinez, Rogelio Guillen-Torres en Rosario Becerra-Becerra zullen de procedure demonstreren.Om te beginnen, plaats het hoofd van het kind in een neutrale positie, maak de luchtweg vrij van afscheidingen en nest het kind waar mogelijk. Dien indien nodig zuurstof toe om een zuurstofverzadigingsniveau van 90 tot 95% of een fractie van de geïnspireerde zuurstof van 100% te handhaven als het kind een hartstilstand heeft. Plaats een pulsoximeter op de rechterhand van het kind.Bevestig cardiopulmonale kabels en gebruik een bloeddrukmeter en een manchet van de juiste grootte. Verkrijg de hartslag, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, okseltemperatuur en bloedgasanalyse met glucose en calcium. Selecteer de lineaire array-sonde HEUE acht tot 18 megahertz HHD 7,5 tot 10 megahertz en druk op Kleine onderdelen op de console of het menu op de elektronische tablet.Plaats de lineaire transducer met de inkeping naar rechts naar rechts anterieur op de nek ter hoogte van het cricothyroïde membraan en stel de scandiepte in op twee tot vier centimeter. Lokaliseer de twee schildklierkwabben ter hoogte van de cricoid. Identificeer de omtrek van de endotracheale buis of ETT.Observeer de ETT in situ, genereer een achterste schaduw en observeer de slokdarm aan de linkerkant van het scherm. Voer vervolgens een longitudinale longecho uit om te controleren op voldoende bilaterale pleurale glijpartijen. Beoordeel de aanwezigheid van parenchymale tekenen en bevestig de afwezigheid van een longpuls.Selecteer de phased array probe zes tot 12 megahertz. Druk op de neonatale hartmodus en klik op de knop omhoog. Gebruik de lever als akoestisch venster en zorg ervoor dat het rechteratrium zich aan de onderkant van het scherm bevindt.Pas de scandiepte aan tot zes centimeter in de sectorbreedte, zodat een deel van de lever en het volledige hart zichtbaar zijn. Met de inkeping gericht op vijf uur, verkrijgt u een subcostale lange as die de lever gebruikt als een akoestisch venster naar het hart. Scan van posterieur naar anterieur, waarbij de superieure vena cava, de rechter en linker atriums, de linker ventrikel en aortaklep en de kruisende rechter ventrikel en longklep worden herkend.Bij B-modus beeldvorming identificeert u de hartslag en beoordeelt u kwalitatief de contractiliteit en de afwezigheid van PCECT. Afwijkingen zoals pericardiale effusie met harttamponade, asystolie met borstcompressies, pulsloze elektrische activiteit en kleverige aritmie kunnen ook worden geïdentificeerd. Om pcect en pleurale effusie verder te beoordelen, plaatst u de transducer onder het xiphoid-gebied met de inkeping naar drie tot vijf uur gericht.Veeg vervolgens van links naar rechts om het diafragma en de onderkant van de longen te scannen met behulp van de lever als een akoestisch venster. Vergelijk de normale transdiafragmatische weergave met de rechter en linker pleurale effusie. Om pneumothorax uit te sluiten, voert u longitudinale longechografie of LUS uit op zoek naar parenchymale tekenen tijdens beademing.Als u een handheld-apparaat gebruikt, verkrijgt u de parasternale longasweergave en LUS door de lineaire array-sonde 7,5 tot 10 megahertz te selecteren. Druk op Kleine onderdelen in het menu op de elektronische tablet en pas de scandiepte aan naar vier tot zes centimeter. Na hervatting van de circulatie met borstcompressies verkrijgt u een parasternaal lange-asbeeld van het hart met behulp van de lineaire draagbare sonde.Richt de inkeping naar de linkerschouder en draai vervolgens met de klok mee totdat de rechterkamer aan de bovenkant zichtbaar is en de dalende aorta aan de onderkant staat. Identificeer de rechter ventrikel, het interventriculaire septum, de aortaklep, de linker ventrikel, de mitralisklep, het linkeratrium, het pericardium en de dalende aorta. Beoordeel de HR-contractiliteit en de aanwezigheid van PCECT.Voer LUS uit, op zoek naar parenchymale tekenen tijdens beademing om pneumothorax uit te sluiten. Pas de scandiepte aan tot zes centimeter in de sectorbreedte, zodat een deel van de lever en het volledige hart zichtbaar zijn. Druk op de kleur op de console en stel de snelheid in op een schaal van 70 tot 80 centimeter per seconde.Observeer de oversteek van de grote schepen in voldoende uitstroom zonder aliasing en versnelling. Gebruik de normale subcostale lange as om te vergelijken met abnormale gevallen waarin grote bloedvaten elkaar niet kruisen en er linker- of rechterventrikeluitstroom is, tractusobstructie. Klik vervolgens op 2D en krijg een weergave met vier kamers met de inkeping op de transducer gericht op de linker oksel op de positie van twee tot drie uur zoals gezien vanaf de top.Identificeer het rechter atrium, de tricuspidalisklep, de rechterventrikel, het intraventriculaire septum, het linkeratrium, de mitralisklep en de linker ventrikel. Evalueer subjectief de contractiliteit door de verandering in ventriculaire holtegrootte tijdens systole te onderzoeken. Klik op de M-modusknop en gebruik vervolgens de trackball om de cursor op de tricuspidalis- en mitralisannulus te plaatsen om hun systolische excursies te meten en deze metingen te vergelijken met de mammogrammen op basis van de zwangerschapsduur.Om de hartvulling en vloeistofstatus te beoordelen, onderscheidt u een normaal gevuld hart versus een ondergevuld hart door het einddiastolische gebied te evalueren waar vernietiging van de holte hypovolemie suggereert. Terwijl een overbelast hart vaak verwijd lijkt met een slechte contractiliteit. Sluit PCECT uit door te zoeken naar een grote pericardiale effusie met veranderde contractiliteit die wijst op PCECT.Selecteer de lineaire array-sonde 7,5 tot 10 megahertz om HHD te verkrijgen met per sternale lange asweergave. Druk op Kleine onderdelen in het menu op de elektronische tablet. Stel de scandiepte in op vier tot zes centimeter.Verkrijg een per sternale lange asweergave met de lineaire draagbare sonde. Richt de inkeping naar de linkerschouder. Draai vervolgens met de klok mee tot drie tot vier uur totdat de rechterkamer zich boven op het scherm bevindt en de dalende aorta zich aan de onderkant bevindt.Identificeer vervolgens de rechterventrikel, het interventriculaire septum, de aortaklep, de linker ventrikel, de mitralisklep, het linkeratrium, het hartzakje en de dalende aorta. Evalueer subjectief de contractiliteit door de verandering in de grootte van de ventriculaire holte tijdens systole te onderzoeken. Onderscheid een normaal gevuld hart versus een ondergevuld hart door het einddiastolische gebied te evalueren.Vernietiging van de holte suggereert hypovolemie, terwijl een overbelast hart verwijd lijkt met slechte contractiliteit. Sluit PCECT uit zoals aangegeven door vloeistof anterieur aan de dalende aorta. Selecteer de lineaire array-sonde HEUE acht tot 18 megahertz, HHD 7,5 tot 10 megahertz.Druk op Kleine onderdelen op de console of op het menu op de elektronische tablet. Schakel de harmonischen uit. Stel de scandiepte in op vier tot zes centimeter.Verdeel de thorax in zes gebieden met behulp van de voorste, achterste, axillaire en parasternale lijnen. Identificeer het voorste gebied van de parasternale lijn naar de voorste oksellijn. Gebruik vervolgens de interborstlijn om zich te verdelen in de bovenste en onderste voorste regio's en identificeer het laterale gebied van de voorste naar de achterste oksellijn.Voer een longitudinale scan uit met de inkeping naar boven gericht, mediaal naar lateraal in de voorste regio's en posterieur naar anterieur in de laterale regio's. Verkrijg clips van zes tot 10 seconden. Draai de transducer 90 graden om van boven naar beneden door de intercostale ruimtes te scannen.Beoordeel pleuraglijden om te zoeken naar een pneumothorax en identificeer de twee in beweging van de pleurale lijn, synchroon met de ademhalingsbeweging. De aanwezigheid van parenchymale tekenen sluit pneumothorax uit. Voer de M-modus uit om naar het streepjescodeteken te zoeken.Draai de transducer 90 graden en plaats de transducer tussen de tweede en derde intercostale ruimte om het voorste superieure dwarsvlak te verkrijgen met de inkeping naar rechts gericht. Het borstbeen en de mediastinale structuren worden waargenomen bij een gezonde pasgeborene. Identificeer de aanwezigheid van een pleurale effusie gekenmerkt door vochtophoping in de pleuraholte op longitudinale en laterale scans In totaal werden in ons ziekenhuis 1045 hemodynamische consulten point-of-care echografiestudies uitgevoerd en 25 kwamen overeen met het protocol.De soorten decompensaties omvatten 14 respiratoir-, acht hemodynamische en drie hartstilstandgerelateerde gevallen. De diagnoses bestonden uit pneumothorax bij 12 patiënten pleurale effusie bij vier, PCECT bij drie, veranderde contractiliteit bij twee, mobilisatie van de endotracheale buis en hypoglykemie bij elk één. De meeste patiënten overleven de gebeurtenis en 68% overleeft ontslag met 19 uitgevoerde procedures, waaronder borstbuizen, borstbuiscorrecties, pneumothorax en pleurale effusienaalddrainages, tamponadenaalddrainages, endotracheale buisaanpassing en toegediende glucosebolus.Vergeet niet dat echografische beoordeling u aanvullende informatie geeft en geen vervanging is van traditionele neonatale reanimatie- en stabilisatiemanoeuvres. Het voegt veiligheid toe aan procedures die normaal gesproken blindelings zouden worden gedaan. Het is belangrijk dat nadat de noodsituaties zijn opgelost, het verdere beheer moet worden geleid door een uitgebreid hemodynamisch consult en pediatrische cardiologiebeoordeling.

Research

JoVE Journal

Medicine

Manual Muscle Testing:  A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients

Manuele spiertesten: een methode van meten Extremity spierkracht Toegepast op kritisch zieke patiënten

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and other causes of critical illness often have generalized weakness, reduced exercise tolerance, ...

Endotoxin Activity Assay for the Detection of Whole Blood Endotoxemia in Critically Ill Patients

Endotoxine activiteit test voor de detectie van volbloed Endotoxemie bij ernstig zieke patiënten

Lipopolysaccharide, also known as endotoxin, is a fundamental component of gram-negative bacteria and plays a crucial role in the development of sepsis ...

How to Administer Near-Infrared Spectroscopy in Critically ill Neonates, Infants, and Children

Hoe near-infrared spectroscopie toedienen in ernstig zieke neonaten, zuigelingen en kinderen

Near infrared spectroscopy (NIRS) calculates regional tissue oxygenation (rSO2) using the different absorption spectra of oxygenated and deoxygenated ...

Image Acquisition using Portable Sonography for Emergency Airway Management

Beeldacquisitie met behulp van draagbare echografie voor Emergency Airway Management

With its increasing popularity and accessibility, portable ultrasonography has been rapidly adapted not only to improve the perioperative care of ...

An Educational Video Demonstration of How to Prone a Critically Ill Intubated Patient

Een educatieve videodemonstratie van hoe een ernstig zieke geïntubeerde patiënt te kunnen worden getroffen

Early in the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, it was reported that prone position was beneficial for mechanically ventilated COVID-19 ...

Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava

Beeldacquisitiemethode voor de sonografische beoordeling van de inferieure vena cava

Over the past several decades, clinicians have incorporated several applications of diagnostic point-of-care ultrasound (POCUS) into medical ...

A Modified Technique for Arteriovenous Fistula Construction in Rabbits

Een aangepaste techniek voor arterioveneuze fistelconstructie bij konijnen

Juxta-anastomotic stenosis is a challenging problem that often causes non-maturation and decreases the patency of an arteriovenous fistula (AVF). Injury ...

Troubleshooting FoCUS Image Acquisition: Patient Positioning, Transducer Manipulation, and Image Optimization

Problemen met FoCUS-beeldacquisitie oplossen: patiëntpositionering, transducermanipulatie en beeldoptimalisatie

Focused cardiac ultrasound (FoCUS) is a limited, clinician-performed application of echocardiography to add real-time information to patient care. These ...

Point-of-Care Lung Ultrasound in Adults: Image Acquisition

Point-of-Care longechografie bij volwassenen: beeldacquisitie

Consultative ultrasound performed by radiologists has traditionally not been used for imaging the lungs, as the lungs&#39; air-filled nature normally ...

Comparative Study of Blood Collection Techniques in Rats

Modified Tail Vein and Penile Vein Puncture for Blood Sampling in the Rat Model

Context Dependent Blood Collection Methods in Rats (Video) | JoVE

Gemodificeerde staartader en penisaderpunctie voor bloedafname in het rattenmodel

Blood samples are required in most experimental animal designs to assess various hematological parameters. This paper presents two procedures for blood ...