Name: a modified sonographic algorithm for image acquisition in life-threatening emergencies in the critically ill newborn
Uploaded: 2023-04-07T13:00:00
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Ringraziamo la Dott.ssa Nadya Yousef, il Dr. Daniele De Luca, il Dr. Francesco Raimondi, il Dr. Javier Rodriguez Fanjul, la Dott.ssa Almudena Alonso-Ojembarrena, la Dott.ssa Shazia Bhombal, il Dr. Patrick McNamara, il Dr. Amish Jain, il Dr. Ashraf Kharrat, il Neonatal Hemodynamics Research Center, il Dr. Yasser Elsayed, il Dr. Muzafar Gani e il gruppo POCUSNEO per il loro supporto e feedback.

Questo protocollo è stato approvato dal comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione; È stato ottenuto il consenso scritto per l'acquisizione e la pubblicazione di immagini anonime. Non sostituire mai una manovra tradizionale, come l'auscultazione, per un'immagine ecografica (possono essere eseguiti contemporaneamente o alternativamente da diversi operatori). I passaggi fondamentali consolidati per un neonato gravemente malato sono una rapida serie di azioni di supporto che devono essere ricordate mentre il tea...

Rispetto ai bambini e agli adulti, la maggior parte dei casi di deterioramento acuto / arresto cardiaco sono dovuti a cause respiratorie nei neonati. Il protocollo originale SAFE è stato modificato nella nostra unità, un centro neonatale di assistenza terziaria di riferimento, a causa di questa unità che prevede diversi pazienti ventilati con cateteri a permanenza. Il protocollo è stato adattato a diversi scenari e attrezzature per l'uso nei paesi a basso e medio reddito. Come istituzione con un programma di emodinam...

L'ecografia è uno strumento che consente una valutazione immediata al letto del paziente senza doverlo trasferire in un'altra stanza o piano dell'ospedale. Può essere ripetuto, è semplice, economico e preciso e non emette radiazioni ionizzanti. Gli ultrasuoni sono stati sempre più utilizzati dai medici di emergenza1, dagli anestesisti2 e dagli intensivisti3 per ottenere immagini anatomiche e funzionali al letto del paziente. È uno strumento pratico che è considerato da alcuni autori come il quinto pilastro dell'esame fisico, come un'estensione dei sensi umani4 (ispezione, palpazione, percussione, auscultazione e insonazione)5.
Nel 2018 è stato pubblicato il protocollo SAFE (acronimo algoritmo ecografico per le emergenze potenzialmente letali), che consente la valutazione dei neonati con scompenso improvviso (respiratorio e/o emodinamico) per identificare alterazioni della contrattilità, versamento pericardico con tamponamento cardiaco (PCE/CT), pneumotorace (PTX) e versamento pleurico (PE)6. La nostra unità è un ospedale di riferimento di livello terziario, con la maggior parte dei bambini che necessitano di ventilazione meccanica e cateteri centrali; in questo contesto, il protocollo SAFE è stato modificato valutando le fasi fondamentali consolidate per un neonato critico8, adattando l'assistenza per l'arresto cardiaco7, assumendo calcio e glucosio e aggiungendo viste ecografiche per verificare l'intubazione. Dal 2017, una consultazione emodinamica (HC) e un team POCUS sono disponibili nella terapia intensiva neonatale con apparecchiature dedicate.
Rispetto agli adulti, la maggior parte dei casi di arresto cardiaco nei neonati sono dovuti a cause respiratorie, con conseguente attività elettrica senza polso (PEA) o asistolia. Gli ultrasuoni potrebbero essere uno strumento prezioso adiuvante alle tradizionali capacità di rianimazione per valutare l'intubazione, la ventilazione e la frequenza cardiaca (FC)9 ed escludere ipovolemia, PCE / CT e PTX da tensione. Gli elettrocardiogrammi sono risultati fuorvianti durante la rianimazione neonatale, poiché alcuni neonati possono avere PEA10,11,12.
L'obiettivo generale di questo metodo era quello di adattare la letteratura citata per creare un algoritmo ecografico che potesse essere applicato nella terapia intensiva neonatale e nella DR in relazione a tre scenari: arresto cardiaco, deterioramento emodinamico o scompenso respiratorio. Ciò consente l'espansione dell'esame fisico da parte del team di terapia intensiva per fornire una diagnosi tempestiva con intubazione corretta, comprese le diagnosi di PEA o asistolia, contrattilità anormale, PCE / CT, PTX o EP, utilizzando apparecchiature a ultrasuoni di fascia alta (HEUE) o un dispositivo portatile economico (HHD). Questo algoritmo è stato adattato dal protocollo SAFE per essere applicato sia nei centri di assistenza di livello terziario con una macchina dedicata alla terapia intensiva neonatale che nei centri di assistenza DR e di livello secondario con apparecchiature portatili a prezzi ragionevoli. Questo metodo è stato progettato come competenza generale per ottenere diagnosi tempestive di scenari potenzialmente letali; Il metodo mira a risparmiare tempo ma non rappresenta un sostituto per analisi emodinamiche e radiologiche complete e standardizzate eseguite da un team multidisciplinare, essenziale ma non sempre universalmente disponibile.
La figura 1 illustra il protocollo: un algoritmo ecografico modificato per le emergenze potenzialmente letali nel neonato gravemente malato. Questa procedura può essere eseguita con un HEUE o un HHD a seconda delle risorse del centro sanitario. In questo metodo, il team POCUS è considerato un coadiuvante del team presente; La gestione del paziente, specialmente durante la rianimazione neonatale, deve essere eseguita secondo le ultime raccomandazioni13 dell'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e le linee guida locali, mentre l'ecografista aiuta come membro aggiuntivo.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Conductivity gel</td>
			<td>Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States</td>
			<td>36-1001-25</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Handheld linear probe, 10.0 MHz</td>
			<td>Konted, Beijing, China</td>
			<td>C10L</td>
			<td>handheld device</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&#160;Hockey stick probe 8&#8211;18 MHz, L8-18I-SC Probe</td>
			<td>GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States</td>
			<td>H40452LZ</td>
			<td>high-end ultrasound equipment</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>iPad Air 2</td>
			<td>Apple Inc</td>
			<td>MGWM2CL/A</td>
			<td>electronic tablet</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe</td>
			<td>GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States</td>
			<td>H45021RT</td>
			<td>high-end ultrasound equipment</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vivid E90 v203 Console Package</td>
			<td>GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States</td>
			<td>H8018EB</td>
			<td>Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

a modified sonographic algorithm for image acquisition in life-threatening emergencies in the critically ill newborn

L'uso dell'ecografia point-of-care di routine (POCUS) è in aumento nelle unità di terapia intensiva neonatale (NICU), con diversi centri che sostengono la disponibilità di apparecchiature 24 ore su 24. Nel 2018 è stato pubblicato il protocollo SAFE (Algoritmo ecografico per emergenze pericolose per la vita), che consente la valutazione dei neonati con scompenso improvviso per identificare contrattilità anomala, tamponamento, pneumotorace e versamento pleurico. Nell'unità di studio (con un servizio di consulenza per l'emodinamica neonatale e POCUS), l'algoritmo è stato adattato includendo passaggi fondamentali consolidati per supportare i neonati a rischio, aiutando i medici nella gestione dell'arresto cardiaco e aggiungendo viste per verificare la corretta intubazione. Questo documento presenta un protocollo che può essere applicato in terapia intensiva neonatale e sala parto (DR) in relazione a tre scenari: arresto cardiaco, deterioramento emodinamico o scompenso respiratorio. 
Questo protocollo può essere eseguito con una macchina ad ultrasuoni all'avanguardia o un dispositivo palmare economico; Il protocollo di acquisizione delle immagini è accuratamente dettagliato. Questo metodo è stato progettato per essere appreso come competenza generale per ottenere la diagnosi tempestiva di scenari potenzialmente letali; Il metodo mira a risparmiare tempo, ma non rappresenta un sostituto per analisi emodinamiche e radiologiche complete e standardizzate da parte di un team multidisciplinare, che potrebbe non essere universalmente disponibile ma deve essere coinvolto nel processo. Da gennaio 2019 a luglio 2022, nel nostro centro, sono state eseguite 1.045 consultazioni emodinamiche / consultazioni POCUS con 25 pazienti che richiedevano il protocollo SAFE modificato (2,3%) e sono state eseguite un totale di 19 procedure. In cinque casi, i borsisti addestrati su chiamata hanno risolto situazioni potenzialmente letali. Vengono forniti esempi clinici che mostrano l'importanza di includere questa tecnica nella cura dei neonati critici.

L'ispezione della funzione cardiaca mediante "eyeballing" può essere applicata per valutare qualitativamente la funzione sistolica cardiaca globale. Qualsiasi sospetto di compromissione della funzione cardiaca dovrebbe portare a un HC urgente con cardiologia pediatrica per la valutazione della cardiopatia congenita (CHD). Il trattamento deve essere iniziato secondo la fisiopatologia e il trattamento deve essere integrato e modificato secondo uno studio completo di ecocardiografia anatomica e funzionale...

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A Modified Sonographic Algorithm for Image Acquisition in Life-Threatening Emergencies in the Critically Ill Newborn

Qui presentiamo un protocollo che può essere applicato nell'unità di terapia intensiva neonatale e nella sala parto in relazione a tre scenari: arresto cardiaco, deterioramento emodinamico o scompenso respiratorio. Questo protocollo può essere eseguito con una macchina ad ultrasuoni all'avanguardia o un dispositivo palmare economico; Un protocollo di acquisizione delle immagini è accuratamente dettagliato.

Un algoritmo ecografico modificato per l'acquisizione di immagini in emergenze potenzialmente letali nel neonato gravemente malato

The use of routine point-of-care ultrasound (POCUS) is increasing in neonatal intensive care units (NICUs), with several centers advocating for 24 h ...

Questo protocollo è un adattamento della letteratura pubblicata su una valutazione ecografica di un neonato con un evento potenzialmente letale nell'unità di terapia intensiva neonatale o nella sala parto. È progettato come una competenza generale che può essere rapidamente appresa e aiutare il medico ad aggiungere la valutazione ecografica quando si verificano emergenze potenzialmente letali avendo a disposizione un dispositivo a ultrasuoni. A dimostrare la procedura saranno Eunice Valeria Serpa-Maldonado, Alejandra Sanchez-Cruz, Naomi Aguilar-Martinez, Rogelio Guillen-Torres e Rosario Becerra-Becerra.Per iniziare, posizionare la testa del bambino in una posizione neutra, liberare le vie aeree dalle secrezioni e nidificare il bambino quando possibile. Somministrare ossigeno secondo necessità per mantenere un livello di saturazione di ossigeno del 90-95% o una frazione di ossigeno inspirato del 100% se il bambino è in arresto cardiaco. Posizionare un pulsossimetro sulla mano destra del bambino.Attaccare gli elettrocateteri cardiopolmonari e utilizzare un misuratore di pressione sanguigna e un bracciale della dimensione corretta. Ottenere la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna, la temperatura ascellare e l'analisi dei gas ematici con glucosio e calcio. Selezionare la sonda ad array lineare HEUE da otto a 18 megahertz HHD da 7,5 a 10 megahertz e premere Small Parts sulla console o il Menu sulla tavoletta elettronica.Posizionare il trasduttore lineare con la tacca rivolta a destra anteriormente sul collo a livello della membrana cricotiroidea e regolare la profondità di scansione da due a quattro centimetri. Localizzare i due lobi tiroidei a livello del cricoide. Identificare il contorno del tubo endotracheale o ETT.Osservare l'ETT in situ, generando un'ombra posteriore e osservare l'esofago sulla sinistra dello schermo. Successivamente, eseguire un'ecografia polmonare longitudinale per verificare l'adeguato scorrimento pleurico bilaterale. Valutare la presenza di segni parenchimali e confermare l'assenza di un impulso polmonare.Selezionare la sonda phased array da sei a 12 megahertz. Premere la modalità cardiaca neonatale e fare clic sul pulsante su giù. Usando il fegato come finestra acustica, assicurati che l'atrio destro sia nella parte inferiore dello schermo.Regolare la profondità di scansione a sei centimetri nella larghezza del settore in modo da vedere parte del fegato e il cuore completo. Con la tacca rivolta a ore cinque, ottenere un asse lungo subcostale utilizzando il fegato come finestra acustica sul cuore. Scansione da posteriore a anteriore, riconoscendo la vena cava superiore, gli atri destro e sinistro, il ventricolo sinistro e la valvola aortica e il ventricolo destro e la valvola polmonare incrociati.Sull'imaging in modalità B, identificare la frequenza cardiaca e valutare qualitativamente la contrattilità e l'assenza di PCECT. Possono essere identificate anche anomalie come versamento pericardico con tamponamento cardiaco, asistolia con compressioni toraciche, attività elettrica senza polso e aritmia appiccicosa. Oltre a valutare la PCECT e il versamento pleurico, posizionare il trasduttore sotto la regione xifoidea con la tacca rivolta verso le ore da tre a cinque.Quindi spazzare da un lato all'altro per scansionare il diaframma e la parte inferiore dei polmoni usando il fegato come finestra acustica. Confronta la normale vista trans diaframmatica con il versamento pleurico destro e sinistro. Per escludere il pneumotorace, eseguire l'ecografia polmonare longitudinale o LUS alla ricerca di segni parenchimali durante la ventilazione.Se si utilizza un dispositivo portatile, ottenere la vista dell'asse polmonare parasternale e LUS selezionando la sonda lineare da 7,5 a 10 megahertz. Premere Piccole parti sul menu della tavoletta elettronica e regolare la profondità di scansione da quattro a sei centimetri. Dopo aver ripreso la circolazione con compressioni toraciche, ottenere una vista para sternale dell'asse lungo del cuore utilizzando la sonda portatile lineare.Punta la tacca verso la spalla sinistra, quindi ruota in senso orario fino a quando il ventricolo destro è visibile in alto e l'aorta discendente è in basso. Identificare il ventricolo destro, il setto interventricolare, la valvola aortica, il ventricolo sinistro, la valvola mitrale, l'atrio sinistro, il pericardio e l'aorta discendente. Valutare la contrattilità HR e la presenza di PCECT.Eseguire LUS, alla ricerca di segni parenchimali durante la ventilazione per escludere lo pneumotorace. Regolare la profondità di scansione a sei centimetri nella larghezza del settore in modo che parte del fegato e il cuore completo siano visibili. Premere il colore sulla console e regolare la velocità su una scala da 70 a 80 centimetri al secondo.Osservare l'attraversamento delle grandi navi in un adeguato deflusso senza aliasing e accelerazione. Usa il normale asse lungo subcostale di colore per confrontarlo con i casi anormali in cui i grandi vasi non si incrociano e c'è deflusso ventricolare sinistro o destro, ostruzione del tratto. Quindi fare clic su 2D e ottenere una vista a quattro camere con la tacca sul trasduttore diretta verso l'ascella sinistra nella posizione delle due o delle tre vista dall'apice.Identificare l'atrio destro, la valvola tricuspide, il ventricolo destro, il setto intraventricolare, l'atrio sinistro, la valvola mitrale e il ventricolo sinistro. Valutare soggettivamente la contrattilità esaminando la variazione delle dimensioni della cavità ventricolare durante la sistole. Fare clic sul pulsante Modalità M, quindi utilizzare la track ball per posizionare il cursore sulla tricuspide e sull'anulus mitralico per misurare le loro escursioni sistoliche, confrontare queste misurazioni con le mammografie in base all'età gestazionale.Per valutare il riempimento cardiaco e lo stato del liquido, differenziare un cuore pieno normale rispetto a uno sottoriempito valutando l'area diastolica finale in cui l'obliterazione della cavità suggerisce ipovolemia. Mentre un cuore sovraccarico appare spesso dilatato con scarsa contrattilità. Escludere la PCECT cercando un grande versamento pericardico con contrattilità alterata che indica PCECT.Selezionare la sonda ad array lineare da 7,5 a 10 megahertz per ottenere HHD con vista per asse lungo sternale. Premere Piccole parti nel menu della tavoletta elettronica. Regolare la profondità di scansione da quattro a sei centimetri.Ottenere una vista per asse lungo sternale con la sonda palmare lineare. Punta la tacca verso la spalla sinistra. Quindi ruotare in senso orario a ore tre o quattro fino a quando il ventricolo destro è in cima allo schermo e l'aorta discendente è in basso.Quindi identificare il ventricolo destro, il setto interventricolare, la valvola aortica, il ventricolo sinistro, la valvola mitrale, l'atrio sinistro, il pericardio e l'aorta discendente. Valutare soggettivamente la contrattilità esaminando il cambiamento nella dimensione della cavità ventricolare durante la sistole. Differenziare un cuore pieno normale rispetto a uno sottoriempito valutando l'area diastolica finale.L'obliterazione della cavità suggerisce ipovolemia mentre un cuore sovraccarico appare dilatato con scarsa contrattilità. Escludere PCECT come indicato dal fluido anteriore all'aorta discendente. Selezionare la sonda ad array lineare HEUE da otto a 18 megahertz, HHD da 7,5 a 10 megahertz.Premere Piccole parti sulla console o il Menu sulla tavoletta elettronica. Spegnere le armoniche. Regolare la profondità di scansione da quattro a sei centimetri.Dividere il torace in sei regioni usando le linee anteriore, posteriore, ascellare e parasternale. Identificare la regione anteriore dalla linea parasternale alla linea ascellare anteriore. Quindi utilizzare la linea intermammaria per dividere nelle regioni anteriori superiore e inferiore e identificare la regione laterale dalla linea ascellare anteriore a quella posteriore.Eseguire una scansione longitudinale con la tacca rivolta verso l'alto, da mediale a laterale nelle regioni anteriori e da posteriore a anteriore nelle regioni laterali. Ottieni clip da sei a 10 secondi. Ruotare il trasduttore di 90 gradi per eseguire la scansione dall'alto verso il basso attraverso gli spazi intercostali.Valutare lo scorrimento pleurico per cercare un pneumotorace e identificare i due in movimento della linea pleurica, sincronizzandosi con il movimento respiratorio. La presenza di segni parenchimali esclude lo pneumotorace. Eseguire la modalità M per cercare il segno del codice a barre.Ruotare il trasduttore di 90 gradi e posizionare il trasduttore tra il secondo e il terzo spazio intercostale per ottenere il piano trasversale anteriore superiore con la tacca rivolta verso destra. Le strutture dello sterno e del mediastino sono osservate in un neonato sano. Identificare la presenza di un versamento pleurico caratterizzato da accumulo di liquido nella cavità pleurica su scansioni longitudinali e laterali Un totale di 1045 consultazioni emodinamiche studi ecografici point-of-care sono stati effettuati nel nostro ospedale e 25 corrispondevano al protocollo.I tipi di scompensi includevano 14 casi respiratori, otto emodinamici e tre casi correlati all'arresto cardiaco. Le diagnosi comprendevano pneumotorace in 12 pazienti versamento pleurico in quattro, PCECT in tre, contrattilità alterata in due, mobilizzazione del tubo endotracheale e ipoglicemia in uno ciascuno. La maggior parte dei pazienti sopravvive all'evento e il 68% sopravvive alla dimissione con 19 procedure eseguite tra cui tubi toracici, correzioni del tubo toracico, drenaggi dell'ago di pneumotorace e versamento pleurico, drenaggio dell'ago del tamponamento, regolazione del tubo endotracheale e somministrazione di bolo di glucosio.Ricorda che la valutazione ecografica ti fornisce ulteriori informazioni e non sostituisce le tradizionali manovre di rianimazione e stabilizzazione neonatale. Aggiunge sicurezza a procedure che normalmente verrebbero eseguite alla cieca. È importante che dopo la risoluzione delle emergenze, un'ulteriore gestione sia guidata da una consultazione emodinamica completa e da una valutazione cardiologica pediatrica.

Research

JoVE Journal

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