اكتشاف تشريح الإذن الوسطى بجراحه الإذن بالمنظار ترانسكانال: دليل تشريح

Summary

والهدف من هذه المقالة وصف منهجية تشريح الإذن الوسطى المأخوذة بالمنظار حصرا. وعلاوة على ذلك، نحن نهدف إلى توفير دليل شامل لتشريح الإذن الوسطى بالمنظار.

Abstract

الإذن الوسطى يقع في وسط العظم الصدغي، ويتحمل تشريح معقدة للغاية. نهج ترانسكانال حصرا بالمنظار أدخل مؤخرا إلى الإذن الوسطى أسلوب كسبها تجنيب العظم والغشاء المخاطي لعظم الخشاء، حيث يتم الوصول إلى الإذن الوسطى من خلال القناة السمعية الخارجية. يحتوي هذا الأسلوب الناشئة العديد من المزايا النهج التقليدية (مجهرية) الإذن الوسطى مثل البانورامية واسعة الزاوية للتشريح، وإمكانية الاقتراب وتكبير هياكل صغيرة، وإمكانية النظر في جميع أنحاء الزاوية باستخدام المناظير الزاوية.

طريقة تشريح الجثة المعروضة هنا يتكون من نظرة عامة على المتطلبات التقنية ووصف دقيق للبروتوكول خطوة بخطوة لاكتشاف تشريح الإذن الوسطى. ويرد بعناية كل خطوة والتشريحي بغية توفير دليل شامل لتشريح الإذن بالمنظار. وفي رأينا، هذا أهمية خاصة لأي مبتدئ في جراحة الإذن بالمنظار كما أنها توفر معرفة تشريحية دقيقة ويمكن تحسين المهارات الجراحية.

Introduction

الإذن الوسطى يقع في وسط العظم الصدغي، ويتحمل تشريح معقدة للغاية. أن الهياكل الأكثر متجاورة هي العصب الوجهي (الجبهة الوطنية) والقوقعة (CO)، وسلسلة أوسيكولاري (OC)، لمبة الوريد (جفب) والشريان السباتي الداخلي (ICA). المشقوق الإذن الوسطى ينقسم تشريحيا في خمسة أجزاء: ابيتيمبانوم يقع ﻷسلحته، وهي مترابطة التجويف إلى نظام الخلية الجوية الخشاء (MACS)؛ ريتروتيمبانوم الخلفي نظام الجسور العظمية والجيوب الضحلة أكثر أو أقل؛ إينفيريورلي تكمن في هيبوتيمبانوم؛ الأسفل هو بروتيمبانوم مع اتصال إلى النفير؛ وتقع في الوسط، ميسوتيمبانوم¹.

ضيقة جداً الوصول الفيزيولوجية من خلال القناة السمعية الخارجية (شرق). ولذلك، يتطلب النهج الجراحية القياسية للإذن الوسطى شق ريترووريكولار وحفر أجهزة ماكينتوش. هذه الأنواع من الأنشطة يتم تنفيذها باستخدام مجهر جراحي. عرضه كان معلما في جراحة أوتولوجيك، حيث أنه يسمح بمعالجة بنيات مجهرية من الإذن الوسطى. ومع ذلك، المجهر وجهة مستقيمة قسري وبعض المناطق، ولا سيما حبل الجيوب الأنفية، يصعب الوصول إليها. وهذا تتحمل مخاطر الأمراض المتبقية خاصة أثناء cholesteatoma جراحة^2،3. وعلاوة على ذلك، قد الأنسجة السليمة لمجموعة شرق أفريقيا، وأجهزة ماكينتوش، والإذن الوسطى يمكن إزالتها ببساطة لأغراض الوصول. ويمتد ذلك ليس فقط في وقت التشغيل، ولكن أيضا حسابات لأكثر الأمراض الجراحية وشفاء طويلة مرة⁴.

أدت التطورات الأخيرة إلى الأخذ المنظار كأداة قوية لجراحة الإذن. كان أول من استخدم المنظار مساعدة الجراح التشغيل تقليديا لتصور المناطق المخفية من الإذن الوسطى. التحسينات التقنية والعمليات الجراحية يسمح الأخذ المنظار الرئيسية تعمل الأداة⁵. المزايا الرئيسية للمنظار هي آراء بانورامية وزاوية واسعة للإذن الوسطى. على سبيل المثال، خلاف المخفية الرجعية-وهيبوتيمبانوم يمكن الوصول إليها باستخدام نهج حصري ترانسكانال بالمنظار دون كانالوبلاستي⁶. وأظهرت دراسة أجريت مؤخرا الرؤية متفوقة من جميع المقصورات الإذن الوسطى باستخدام المنظار بالمقارنة مع تقنية مجهرية⁷. كذلك استخدام المناظير الزاوية (30° و 45°) يحسن الرؤية ويسمح التشريح تطل على المناطق المخفية أكثر من الإذن الوسطى.

ومع ذلك، جراحة الإذن بالمنظار (EES) تقنية جراحية بيد واحدة، عموما يحمل اليد الثانية المنظار. هذه المسألة وضيق المساحة داخل مجموعة شرق أفريقيا تتطلب توفير التدريب لتحسين مهارات الجراح لتطبيق هذه التقنية في المرضى بأمان. وبوجه عام، يعتبر المعيار الذهبي للتدريب الجراحي أن تشريح الجثة. في حالة عدم توفر العينات المأخوذة أو القضايا الأخلاقية المحلية، نموذج حيوان لتدريب جراحة الإذن بالمنظار في الآونة الأخيرة وصف⁸. التدريب الجراحي يعتبر عاملاً هاما في تعليم المتدربين في أسلوب رواية⁹.

وعلى الرغم من أهمية التدريب الجراحي، وصفاً موجزاً لاعتبارات هامة حول كيفية إجراء تشريح الجثة تزال مفتقدة في الأدب. والهدف من هذه المقالة وصف منهجية تشريح الإذن الوسطى المأخوذة بالمنظار حصرا. وعلاوة على ذلك، نحن نهدف إلى توفير دليل شامل لتشريح الإذن الوسطى بالمنظار.

Protocol

وأقر مجلس المراجعة المؤسسية المحلية هذه الدراسة (كهرباء-بحلول عام 2016-00887).

1-إعداد العينة

1. ضع فراش فراغ على طاولة التشريح وتغطية ببطانية عقيمة. يقع على عاتق العينة التشريحية في موضع جراحة على الفراش الرأس تناوب قليلاً إلى الجانب كونترالاتيرال.
2. سحب tragus مع ربط مرنة إلى جانب كونترالاتيرال.
3. وتغطي العينة ببطانية تجنيب الإذن الخارجية، كما هو الحال في غرفة العمليات.
   ملاحظة: يرجى الاطلاع الجدول للمواد للحصول على قائمة كاملة من المعدات المطلوبة.

2-الشروع في العمل

1. تبني الدائمة مريحة أو موضع الجلوس وضبط الشاشة المنظار. هذه مسألة هامة لمنع تصلب عضلات الرقبة واستنفاد أسرع لذلك.
2. أداء الأبيض موازنة في القائمة الكاميرا الخاصة بك وتطبيق قطره حل لمكافحة الضباب على طرف المنظار.
3. عقد الأدوات الجراحية في يدك المهيمنة والمنظار في اليد الأخرى.
4. إدخال 0° وقطرها 3 مم، والمنظار طول 15 سم في مجموعة شرق أفريقيا. كمهمة أولى، تنظيف مجموعة شرق أفريقيا تماما من هذا في نهاية المطاف شمع الإذن باستخدام أنبوب الشفط. شطف مجموعة شرق أفريقيا بالماء. قص الشعر داخل مجموعة شرق أفريقيا مع زوج من مقص صغير الحيلولة دون تحول القذرة خلال كل مرور المنظار.
5. مرة واحدة مجموعة شرق أفريقيا نظيفة، تفقد غشاء الطبل (TM). تحديد:
   -المطرقة مع عملية قصيرة وقبضة وخشبة نصف دائرية المقطع
   -الحلقة غشاء الطبل
   -بارس فلاكسيدا (غشاء شرابنيل)

3-رفع رفرف تيمبانو ميتال (TMF)

ملاحظة: في جراحة الإذن بالمنظار، يتم في TMF أصغر قليلاً، وفي شكل ثلاثي. والسبب هو مساحة محدودة داخل مجموعة شرق أفريقيا.

1. جداً الجلد مجموعة شرق أفريقيا ﻷسلحته، قليلاً عرفت عملية المطرقة استخدام منجل أو سكين جولة قصيرة.
2. تمديد شق على الجزء الخلفي متفوقة لمجموعة شرق أفريقيا، وإطالة أمد الشق على الحدود الأمامية وأقل شأنا من TM لتكوين رفرف شكل ثلاثي.
3. مع السكين جولة الزاوية 45°، كشف العظام ورفع الجلد حتى وصلت إلى الحلقة. من المهم أن تتقيد بدقة العظام.
4. رفع الحلقة مع السكين جولة للوصول إلى تجويف الطبل (TC). الغشاء المخاطي للتعاون التقني هو قليلاً أكثر شفافية من الجلد وهو قطعي على مستوى حبل طبلة استخدام ربط.
5. تعبئة الحلقة إينفيريورلي والأسفل باستخدام dissector توماسين.
6. تحديد ﻷسلحته الرباط الجانبي الخلفي للمطرقة (بلمل). ويمثل هذا الرباط حد أدنى من المساحة بروساك. فهم في الرباط مع الملقط هارتمان واسحبها بلطف الأسفل باتجاه خشبة نصف دائرية المقطع حتى كشف النقاب عن عملية قصيرة المطرقة.
7. تشريح الفضاء بروساك الأمامي بلطف حتى وصلت إلى الإدراج متفوقة الأمامي للحلقة. الآن تحديد:
   -الحلقة
   -حبل طبلة
   -الرباط الكعبي الخلفي
   -حظيرة ليجامينتال الكعبي الأفقي
   -حظيرة ليجامينتال الكعبي الأمامي
   --الفضاء بروساك

4-مفرزة TMF من مقبض المطرقة

1. من عملية قصيرة المطرقة، مواصلة التشريح وجدا بيريوستيوم مقبض الكعبي صوب خشبة نصف دائرية المقطع مع ديسيكتور إبرة. من المهم فصل TM في الطائرة الأيمن للحيلولة دون ثقوب عرضي.
2. فصل TM تماما من قبضة. قد يكون من المفيد، كوتونويد جافة حيث يسهل تحديد الطبقة الصحيحة وأن التشريح.
3. حالما يتم التوصل إلى خشبة نصف دائرية المقطع، قص طبقة ليفية المتبقية من TM استخدام الصغرى-مقص.
4. الآن ضع رفرف كله على الجدار الأمامي لمجموعة شرق أفريقيا السماح بحرية الوصول إلى TC. تحديد:
   -طبقة الليفي لغشاء الطبل
   -الحلقة متفوقة الأمامي
   -عملية قصيرة المطرقة وقبضة وخشبة نصف دائرية المقطع
   -حبل طبلة عرفت المطرقة

5-الإذن الوسطى الاستكشاف

ملاحظة: هذا الجزء من الإيدز تسلخ في الاعتراف وبروفة لتشريح الإذن الوسطى. وينبغي استكشاف كل قسم فرعي للتعاون التقني بشكل منفصل باستخدام المناظير 0° و 45°. يقدم في نهاية المطاف طيات أو حالات انضمام ينبغي إزالتها بعناية.

1. ابيتيمبانوم. تحديد:
   -المطرقة: الرقبة وعملية قصيرة وقبضة وخشبة نصف دائرية المقطع
   -العظيمات: الجسم، عملية طويلة، وعملية العدسية، إينكودوستابيديال المشتركة
   -ابيتيمبانيك الحجاب الحاجز: الأربطة الكعبي الأمامية والجانبية، وإضعاف ليجامينتال إينكودوماليولار الجانبية
   -العمود الفقري الأمامي والخلفي
   -حبل طبلة
   -Tympanic أنماط البرزخ والتهوية التجويف
   -عملية كوتشليريفورم
   -موتر حبل عضلة ووتر والقناة العظمية
   -تجليد موتر
2. ميسوتيمبانوم. تحديد:
   -Stapes: Capitulum، ساق الأمامي والخلفي، فوتبلاتي
   -وتر عضلة ستابيديال
   -نيافة هرمي
   -العظام الرعن
   -جاكوبسون العصب مع أدنى الشريان تيمبانيك
3. ريتروتيمبانوم: في حالة وجود حالات انضمام يجب أن تكون دقة أزالوا. تغيير موضع الجراح إلى جانب contralateral ويسهل الوصول إلى ريتروتيمبانوم واسطة أنجولاتيد البصريات (45°). تحديد:
   -عطلة الوجه
   -الجيوب الأنفية الخلفي
   --بونتيكولوس
   -حبل الجيوب الأنفية
   --سوبيكولوم
   -نيافة ستيلويد
   -الجيوب الأنفية سوبتيمبانيك
   -فوستيس العظام
   -منطقة كونكاميراتا
   -مكانة نافذة جولة مع تيجمين، الركن الأمامي والخلفي
   -غشاء النافذة جولة
   -البحر سوبكوتشلير
   --فينيكولوس
4. هيبوتيمبانوم
   --خلايا هيبوتيمبانيك
   -تقدير التعريب جفب إذا لم تكن مرئية
5. بروتيمبانوم. تحديد:
   --بروتينيكولوس
   -الشريان السباتي الداخلية
   -النفير (ET)
6. ديسارتيكولاتي المشترك إينكودوستابيديال وإزالة العظيمات. مع كورت إزالة الترس. تحديد:
   -Tympanic الجزء من العصب الوجهي
   -الأفقي نصف دائري القناة
   -التجويف
   --ثانوي أو كريست عرضية
   --حبل تيجمين
7. قطع وتر عضلة حبل موتر وإزالة المطرقة. تحديد:
   --ابيتيمبانوم الأمامي
   -يتناول العقدة

النتائج

نحن تشريح ما مجموعة خمس عينات كاملة الرأس و 12 العظم الصدغي العينات (n = الجانبين 22) باستخدام الإرشادات الموصوفة. مناطق مختلفة من TC موثقة فوتوغرافيا وكذلك تحليل. وبحثت جميع المناطق باستخدام المناظير 0° و 45°. نحن أجرت لاستكشاف كامل لجميع المناطق التشريحية وحددت المعالم التشريحية المذكورة جميعا.

يتم توضيح البنى التشريحية وفقا للتقدم المحرز في التشريح. ويبين الشكل 1 الفضاء بروساك والأربطة الكعبي، بينما يوضح الشكل 2 التشريح بعد اكتمال TMF ارتفاع. يسمح عرض زاوية واسعة التصور من المتوسط وهيبوتيمبانوم، فضلا عن أجزاء لبرنامج التحصين الموسع، الرجعية وبروتيمبانوم. ويرد ريتروتيمبانوم متفوقة في الشكل 3، كما يظهر في المنظار 45 °، بينما يقف الجراح على الجانب الآخر من الجدول. ويبين الشكل 4 بالتفصيل بروتيمبانوم مع الحلف ديهيسسينت. بعد إزالة أتيكوتومي قائد وترانسكانال ويتم تفتيش في ابيتيمبانوم حتى نصف دائري القناة الجانبية والتجويف كما هو موضح في الشكل 5.

لا العينة المطلوبة كانالوبلاستي القيام باستكشاف كامل جوف الطبل. وكان تحديد الهياكل التشريحية الممكنة في جميع العينات باستخدام نطاق 0° و 45°. مع ذلك، استكشاف كامل من ريتروتيمبانوم، لا سيما العطلة الوجه وحبل الجيوب الأنفية، لم يكن من الممكن في 27% من الحالات (n = 6)، منذ هذه الخلجان عظمى كانت عميقة جداً استكشاف تماما.

الشكل 1. الإذن اليسرى، والمنظار 0°: عرض الفضاء بروساك وطيات ليجامينتال المحيطة المطرقة. tm: غشاء الطبل،: الحلقة، يو: خشبة نصف دائرية المقطع، س: قصيرة عملية المطرقة، صندوق النقد العربي: حظيرة الكعبي الأمامي، لمف: حظيرة الكعبي الأفقي، وحزبي حركة التحرير الشعبية: الرباط الخلفي للمطرقة، ct: حبل طبلة، *: بروساك الفضاء الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الشكل.

الرقم 2. الإذن اليسرى، والمنظار 0°: عرض جوف الطبل بعد رفع رفرف تيمبانو ميتال. هي تصور في المتوسط وهيبوتيمبانوم، فضلا عن أجزاء لبرنامج التحصين الموسع، والرجعية بروتيمبانوم. العلاقات العامة: الرعن، الجامايكية: العصب جاكوبسون، إتش وأي: هيبوتيمبانوم، وأي فأي: فينيكولوس، طائرة أسرع من الصوت: سوبتيمبانيكوس الجيوب الأنفية، سراج الدين: نيافة ستيلويد، بي: نيافة الهرمية، ش: وتر ستابيديال، إيسج: إينكودوستابيديال المشتركة، الجبهة الوطنية: العصب الوجهي، قبضة م: sp، يو: خشبة نصف دائرية المقطع: عملية قصيرة ورقبة n: المطرقة، الإيراد: موتر حبل العضلات، والصناديق الاستئمانية المواضيعية: موتر حبل حظيرة، والحلف التعاوني الدولي. الشريان السباتي الداخلي الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 3. حق الإذن، المنظار 45°، موقف contralateral الجراح: ريتروتيمبانوم متفوقة ويتضح استخدام المنظار زاوية. الجبهة الوطنية: العصب الوجهي، stapes s: st: وتر ستابيديال، ps: الجيوب الأنفية الخلفي، وتنظيم الأسرة: فوتبلاتي، ص. ب: بونتيكولوس، pe: نيافة الهرمية، والجلوس: حبل الجيوب الأنفية، سوبيكولوم سراج الدين، دون: نيافة ستيلويد، ودرجة حرارة سطح البحر: سوبتيمبانيكوس الجيوب الأنفية، ap: الدعامة الأمامية، والأرقام: تيجمين, pp: الخلفي الدعامة، وقابل لإعادة الكتابة: إطار جولة, فو: فوستيس، تو: نفق سوبكوتشلير الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 4. الإذن اليسرى، والمنظار 45°: رأي بروتيمبانوم بالتفصيل. ملاحظة الشريان السباتي ديهيسسينت. et: النفير، والحلف التعاوني الدولي: الشريان السباتي الداخلي، برو: بروتينيكولوس، أول أكسيد الكربون: القوقعة، الإيراد: موتر حبل العضلات الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 5. الإذن اليسرى، والمنظار 0°: بعد إزالة العظيمات والكعب والكشط الترس، ونظرة واسعة عن حبل تيجمين وفي التجويف يتضح هنا. ملاحظة القناة نصف دائري الأفقي والعضلات حبل موتر يجري في خط واحد مع عبور العصب الوجهي. الأرقام: تيجمين، ولعب دوراً مهما: الترس أو عرضية كريست، زز: يتناول العقدة، cp: عملية كوتشليريفورم، والإيراد: موتر حبل العضلات، والمهارات: الأفقي نصف دائري القناة، والجبهة الوطنية: الجزء tympanic العصب الوجهي، stapes s:، وأول أكسيد الكربون: القوقعة، والحلف التعاوني الدولي: الشريان السباتي الداخلي من فضلك انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Discussion

دليل التشريح المقترح يعتبر مفيداً للقيام تشريح تشريحية كاملة من الإذن الوسطى. نستعرض معلومات شاملة عن تشريح الإذن الوسطى شرط أساسي لأي تدخل جراحي في الإذن الوسطى. تشريح الجثة يسمح للتدريب على التعامل مع الكاميرا والأدوات الجراحية في مجموعة شرق أفريقيا. للمبتدئين في EES، التنسيق بين العين والصك، فضلا عن المعالجة الصحيحة من المنظار (لا الانحناء، يناور بين الهياكل التشريحية الهامة العظيمات في مساحة محدودة وصورة ثنائية الأبعاد) الحاسمة خطوات للبدء مع هذا الظهور تقنية جراحية.

القيد الرئيسي لهذا النموذج بالمقارنة مع الوضع الحقيقي الجراحية هو عدم وجود النزيف. وهذا ينطبق على أي نموذج تشريح الجثة. في الآونة الأخيرة، من ديدموند، وآخرون. وصف نموذج عظم الصدغي، حيث كان محاكاة نزيف أثناء ترقية TMF. قد يكون هذا النموذج في الواقع خياراً جيدا للجراحين المتقدمة المستخدمة فعلا إلى EES. في تجربتنا، ينبغي أن يكون التعريف المبدئي مع EES سهلة بقدر الإمكان، نظراً للتعامل مع الصكوك التي بالفعل مهمة صعبة. تشريح الجثة يعتبر المعيار الذهبي للتعليم الجراحي. ومع ذلك، أنه يخضع لارتفاع التكاليف والقواعد الأخلاقية. وبالمقارنة، يمكن التغلب على النماذج التركيبية أو الحيوان هذه المسائل^8،11. بيد يصعب الشعور باللمس للأنسجة في نماذج الاصطناعية وحل 3D الطباعة ليست قادرة على توفير جميع التفاصيل يمكن عينات تشريحية. وفي المقابل، نموذج الحيوان يوفر خصائص الأنسجة ممتازة لكن تشريح مختلفة. أننا نعتبر نموذج المأخوذة نموذج مناسب الوحيد للتدريس التشريحية، بينما النماذج التركيبية والحيوانية توفير بدائل رخيصة للتدريب الجراحي.

بالمقارنة مع تقنية مجهرية لتشريح الإذن الوسطى، المنظار يسمح بالمراقبة وإعداد الهياكل الحساسة الإذن الوسطى من خلال فوهة طبيعية، مجموعة شرق أفريقيا. ومن ثم فلا العظم المراد إزالتها لأغراض الوصول والإذن الوسطى يمكن دراستها في حالته الطبيعية. وعلاوة على ذلك، المنظار يسمح مراقبة وثيقة للغاية أي هيكل التشريحية وهكذا أيضا التكبير دون أن تفقد الإضاءة. وبطبيعة الحال، لا تعلم النهج المنظار الذي قطع الخشاء، التي يمكن أداؤها على نفس العينة بعد تشريح بالمنظار. تقنية المنظار لجراحة الإذن ينتشر دوليا وذلك سوف تزداد الحاجة إلى التدريب الجراحي مناسب.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45°	Karl Storz
Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)	Karl Storz
Straight and curved suction tubes	Karl Storz
Flexible hook
Scissors
Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source	Karl Storz
Cadaveric Head	-
Vacuum matress
Aspirator
Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask