Открывая среднего уха анатомии, Transcanal уха эндоскопической хирургии: рассечение руководство

Резюме

Целью этой статьи является описание методологии исключительно эндоскопическая трупной среднего уха диссекции. Кроме того мы стремимся обеспечить полное руководство по эндоскопической среднего уха анатомии.

Аннотация

Среднего уха расположен в самом центре височной кости и носит весьма сложной анатомии. Недавно появившаяся исключительно эндоскопическая transcanal подход к среднего уха является миниинвазивная техника избавления от костей и слизистую оболочку сосцевидного кости, так как среднего уха является доступ через внешние слуховой канал. Этот возникающих метод имеет ряд преимуществ перед традиционными (микроскопических) подходы к среднего уха как широкоугольный панорамные виды анатомии, возможность подойти и увеличить крошечные структуры и возможность смотреть вокруг угол с помощью угловой эндоскопы.

Метод трупной рассечение, представленные здесь состоит из обзор технических требований и точное описание поэтапного протокола обнаружения Анатомия среднего уха. С тем чтобы обеспечить полное руководство по эндоскопической уха анатомии тщательно описан каждый шаг и анатомические структуры. По нашему мнению это особенно важно для любого новичка в эндоскопической ушей, как она обеспечивает тщательное анатомические знания и может улучшить хирургических навыков.

Введение

Среднего уха расположен в самом центре височной кости и носит весьма сложной анатомии. Наиболее тесные структуры являются лицевого нерва (FN), улитки (CO), ossiculary цепь (OC), лампа яремной (АБ) и внутренней сонной артерии (МКА). Расщелины среднего уха анатомически делится на пять частей: epitympanum расположен сверху и соединены антрального к системе клеток сосцевидного воздуха (ПДК); задняя retrotympanum представляет собой систему костлявые мостов и более или менее мелкой пазух; книзу лежит hypotympanum; кпереди является protympanum с ее подключением к евстахиеву трубу; и находится в центре, mesotympanum¹.

Физиологические доступ через внешний слуховой канал (EAC) узкая. Таким образом Стандартный хирургический подход к среднего уха требует заушные разрез и бурение MACS. Эти виды вмешательств выполняются с использованием операционных микроскопов. Его введение стало важной вехой в отологический хирургии, поскольку он позволил лечения структур микроскопических среднего уха. Однако Микроскоп принудительного прямой вид и некоторые районы, особенно синуса Литавры, трудно получить доступ. Это несет риск остаточной болезни, особенно во время Холестеатома хирургии^2,3. Кроме того здоровые ткани EAC, Маки и среднего уха должны быть удалены просто для целей доступа. Это не только продлевает время работы, но также приходится более хирургические заболеваемости и длительное заживление время⁴.

Последние достижения привели к введению эндоскоп как мощный инструмент для ушей. Эндоскоп впервые был использован для оказания помощи условно оперирующего хирурга для визуализации скрытые области среднего уха. Технические и хирургических усовершенствований допускается введение эндоскопа как основной операционной инструмент⁵. Основными преимуществами эндоскоп являются представления панорамным видом и широкий угловой среднего уха. К примеру, иначе скрытые ретро - и hypotympanum может осуществляться с использованием эксклюзивных эндоскопическая transcanal подход без Каналопластика⁶. Недавние исследования показали Улучшенный видимость всех отсеков среднего уха, с помощью эндоскопа, когда по сравнению с микроскопической техники⁷. Использование угловой эндоскопов (30° и 45°) далее улучшает видимость и позволяет диссекции с видом из самых скрытых областей среднего уха.

Однако эндоскопическая Отопластика (ЭЭС) является Одноручные хирургической техники, как вторая рука обычно держит эндоскоп. Этот вопрос и узкие пространства внутри вас требуют подготовки для повышения квалификации хирурга безопасно применять технику в больных. В общем золотой стандарт для хирургического обучения считается трупной рассечение. В случае отсутствия трупных образцов или местные этические вопросы животной модели для подготовки уха эндоскопической хирургии недавно был описан⁸. Хирургического обучения считается важным фактором в процессе обучения стажеров в Роман технику⁹.

Несмотря на важность хирургического обучения краткое описание важных соображений о том, как выполнять трупной рассечение в литературе по-прежнему отсутствует. Целью этой статьи является описание методологии исключительно эндоскопическая трупной среднего уха диссекции. Кроме того мы стремимся обеспечить полное руководство по эндоскопической среднего уха анатомии.

протокол

Настоящее исследование был одобрен местных институциональных Наблюдательный Совет (КЭК-быть 2016-00887).

1. Подготовка образца

1. Поместите вакуумный матрас на таблице диссекции и накройте стерильными одеяло. Заложить анатомические образца в хирургической позиции на матрасе с головы, слегка поворачивается на контралатеральную сторону.
2. Убрать козелка с гибкой крюк на контралатеральную сторону.
3. Обложка образца с одеяло щадящие наружного уха, как и в операционной комнате.
   Примечание: Пожалуйста, смотрите Таблицу материалов для полный список необходимого оборудования.

2. Начало работы

1. Принять комфортно стоя или сидя и настроить экран эндоскоп. Это является важным вопросом для предотвращения упрочнения мышц шеи и поэтому быстрее истощения.
2. Выполните белый баланс в вашем меню камеры и наносить каплю раствора анти туман на кончике эндоскопа.
3. Проведение хирургических инструментов в доминирующей рукой и эндоскоп с другой стороны.
4. Ввести 0°, диаметром 3 мм и 15 см Длина эндоскоп в EAC. В качестве первой задачи очистите вас тщательно от в конечном итоге настоящий ушной серы, используя всасывающую трубу. Промойте ЭАК с водой. Вырежьте волосы внутри вас с парой небольших ножницы, чтобы предотвратить эндоскоп становились грязные во время каждого прохода.
5. После того, как вас чистой, осмотрите барабанной перепонки (TM). Определите:
   -Молоточек с короткий процесс, рукоятка и макушкой
   -Кольцо барабанной перепонки
   -Pars flaccida (Shrappnel мембрана)

3. Высота восстановительная меатуса заслонки (TMF)

Примечание: В эндоскопической ушей, ТМФ выполняется немного меньше и в треугольную форму. Причиной является ограниченное пространство внутри вас.

1. Надрезать кожу EAC главно, слегка впереди короткий процесс молоточек с помощью серпа или круглый нож.
2. Расширить разрез с задней превосходной частью EAC и продлить разрез на передней и нижней границе ТМ настроить треугольной формы заслонки.
3. С угловой круглый нож 45° подвергать кости и поднять кожи до достижения кольце. Важно строго придерживаться кости.
4. Поднимите кольце с круглый нож для доступа к барабанной полости (TC). Слизистую оболочку ТК чуть более прозрачным, чем кожа и резаная на уровне хорда барабанная, используя крючок.
5. Мобилизовать книзу и кпереди с использованием Thomassin диссектор кольце.
6. Идентифицировать главно задней боковой связки молоточек (PLML). Эта связка представляет нижний предел пространства Prussak. Захватите связки с щипцами Хартманн и тянуть его нежно кпереди в направлении макушкой до раскрытия короткий процесс молоточек.
7. Аккуратно вскрыть пространства в передней Prussak до достижения передней Улучшенный вставки кольце. Теперь определите:
   -Кольцо
   -Хорда барабанная
   -Задняя лодыжек связки
   -Боковые лодыжек связок раза
   -Передняя лодыжек связок раза
   -Пространство Prussak

4. отряд TMF от ручки молоточек

1. От короткого процесса молоточек продолжать диссекции и надрезать periostium лодыжек ручки к макушкой с диссектор иглы. Важно отсоединить ТМ на правой плоскости для предотвращения случайного перфорации.
2. Отсоедините TM полностью от рукоятка. Сухой cottonoid может оказаться полезной, поскольку она облегчает выявление правильный слой и его рассечения.
3. Как только достигается макушкой, вырежьте оставшиеся волокнистого слоя с помощью микро ножничный ТМ.
4. Теперь положение весь лоскут на передней стенке EAC разрешить свободный доступ к ТС. Определите:
   -Волокнистый слой барабанной перепонки
   -Передняя Улучшенный кольце
   -Короткий процесс молоточек, рукоятка и макушкой
   -Хорда барабанная предшествовавшие молоточек

5. среднего уха разведки

Примечание: Эта часть СПИДа рассечение в области признания и репетиции анатомии среднего уха. Каждое подразделение ТК следует изучать отдельно с помощью 0° и 45° эндоскопы. В конечном итоге представляют складки или присоединений должны быть тщательно удалены.

1. Epitympanum. Определите:
   -Молот: Шея, короткий процесс, рукоятка и макушкой
   -Наковальня: Тело, длительный процесс, линзовидные процесс, incudostapedial совместных
   -Диафрагма Epitympanic: лодыжек передней и боковых связок, боковые incudomalleolar связок раза
   -Передняя и задняя позвоночника
   -Хорда барабанная
   -Барабанные перешейка и вентиляции шаблоны антрального
   -Cochleariform процесс
   -Тензор литавры мышцы, сухожилия и костлявые канал
   -Фолд тензор
2. Mesotympanum. Определите:
   -Стремени: Капитула, передняя и задняя голени, подножка
   -Сухожилие stapedial мышцы
   -Пирамидальной возвышение
   -Кость мыс
   -Якобсон нерва с нижней барабанные артерии
3. Retrotympanum: Если присоединений присутствуют они должны быть тщательно удалены. Изменение положения хирурга на контралатеральную сторону облегчает доступ к retrotympanum, угловой оптика (45°). Определите:
   -Лица перерыва
   -Задняя синуса
   -Ponticulus
   -Синуса Литавры
   -Subiculum
   -Styloid возвышение
   -Subtympanic пазухи
   -Кости Fustis
   -Район concamerata
   -Круглое окно ниша с tegmen, переднего и заднего столба
   -Круглое окно мембраны
   -Subcochlear канальца
   -Finiculus
4. Hypotympanum
   -Hypotympanic клетки
   -Оценить локализации АБ, если не видна
5. Protympanum. Определите:
   -Protiniculus
   -Внутренней сонной артерии
   -Евстахиеву трубу (ET)
6. Disarticulate incudostapedial сустава и удалить наковальня. Кюретка удалите щита. Определите:
   -Барабанные сегмент лицевого нерва
   -Боковые полукружных канала
   -Антрального
   -COG или поперечного гребня
   -Tegmen Литавры
7. Вырезать сухожилие мышцы tensor литавры и удалить молоточек. Определите:
   -Передней Epitympanum
   -Коленчатого ганглия

Результаты

Мы анализировали в общей сложности пяти образцов для всей головы и 12 образцов височной кости (n = 22 Сторон) с помощью описанных инструкций. В различных регионах ТК были документировано фотографически и дальнейшего анализа. Все регионы были изучены с помощью 0° и 45° эндоскопы. Мы провели полное изучение всех анатомических областей и определены все перечисленные анатомические ориентиры.

Анатомические структуры проиллюстрированы согласно хода выполнения диссекции. Рисунок 1 иллюстрирует Prussak пространства и лодыжек связок, тогда как Рисунок 2 демонстрирует анатомии после полного TMF фасада. Широкий угол зрения позволяет визуализировать мезо - и hypotympanum а также части Эпи-, ретро-и protympanum. На рисунке 3Улучшенный retrotympanum показано, как он появляется в 45 ° эндоскоп, в то время как хирург стоит на противоположной стороне таблицы. Рисунок 4 иллюстрирует подробно protympanum с вскрывающийся МКА. После удаления OC и transcanal atticotomy epitympanum проверяется до бокового канала и антрального как показано на рисунке 5.

Нет образца требуется Каналопластика выполнять полное исследование барабанной полости. Идентификация анатомических структур было возможно во всех образцах, используя область 0° и 45°. Однако, полное изучение retrotympanum, особенно лица перерыва и синуса Литавры, не удалось в 27% случаев (n = 6), поскольку эти костлявые бухты были слишком глубоко, чтобы быть полностью изучены.

Рисунок 1. Левое ухо, 0° эндоскоп: вид пространства в Prussak и окружающих связок складки молоточек. ТМ: барабанной перепонки,: кольце, u: макушкой, sp: короткий процесс молоточек, amf: складки передней лодыжек, lmf: боковые лодыжек фолд, plm: задняя связка молоточек, ct: хорда барабанная, *: Prussak пространства , пожалуйста, нажмите здесь чтобы посмотреть большую версию этого Рисунок.

Рисунок 2. Левое ухо, 0° эндоскоп: вид барабанной полости после высоты восстановительная меатуса заслонки. Визуализируются мезо - и hypotympanum а также части Эпи-, ретро - и protympanum. PR: мыс, ин: Якобсон нерва, hy: hypotympanum, Интернет: finiculus, sst: синус subtympanicus, se: styloid возвышение, pe: пирамидальной возвышение, st: stapedial сухожилия, МНЖ: incudostapedial сустава, fn: лицевого нерва, u: макушкой, м: рукоятка, sp: короткий процесс, шея n: молоточек, ТТТ: тензор литавры мышц, ttf: тензор литавры фолд, ica. Внутренней сонной артерии пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

На рисунке 3. Право ухо, 45° эндоскоп, контралатеральной должность хирурга: Улучшенный retrotympanum иллюстрируется с помощью эндоскопа угловой. FN: лицевого нерва, s: стремени, st: stapedial сухожилия, ps: задняя синуса, fp: Подножка, po: ponticulus, ПЭ: пирамидальной возвышение, сидят: синуса Литавры, sub, subiculum, se: styloid возвышение, sst: subtympanicus пазухи, ап: передний столб, ГТЭ: tegmen, pp: задняя столба, rw: круглое окно, Фу: fustis, ту: туннель subcochlear пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 4. Левое ухо, 45° эндоскоп: подробного представления о protympanum. Обратите внимание, вскрывающийся сонной артерии. ET: евстахиеву трубу, ica: внутренней сонной артерии, pro: protiniculus, co: улитки, ТТТ: тензор литавры мышцы пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 5. Левое ухо, 0° эндоскоп: после удаления наковальня и лодыжки и выскабливание щита, широкий обзор tegmen литавры и антрального показано здесь. Обратите внимание, бокового канала и мышцы литавры тензор, находясь в одной линии с пересечением лицевого нерва. ГТЭ: tegmen, зубчатые: COG или поперечной гребень, gg: коленчатого ганглия, cp: cochleariform процесс, ТТТ: тензор литавры мышц, lsc: боковые полукружных канала, fn: барабанные сегмент лицевого нерва, s: стремени, co: улитки, ica: внутренней сонной артерии пожалуйста Нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Обсуждение

Руководство предлагаемой рассечение полезен для выполнения полное анатомическое рассечение среднего уха. Экспонируется доскональное знание анатомии среднего уха является основополагающей предпосылкой для любого хирургического вмешательства среднего уха. Трупной диссекция позволяет подготовку обработки камеры и хирургических инструментов в центре администрирования Exchange. Для новичков в ЭЭС координация между глаз и инструмента, а также правильную обработку эндоскопа (не гибки, лавирования между важных анатомических структур как косточки в ограниченном пространстве и двумерное изображение) критические шаги, чтобы начать работу с этим новым хирургической техники.

Основным ограничением этой модели по сравнению с реальной хирургические ситуация является отсутствие кровотечения. Это справедливо для любой модели трупной рассечение. Недавно, Dedmond и др. описывается модель височной кости, где моделировалась кровотечение во время высота TMF. В самом деле, эта модель может быть хорошим вариантом для продвинутых хирургов, уже используется для замещения ЭЭС. По нашему опыту первоначальное ознакомление с ЕЭС должны быть так же просто, насколько это возможно, так как обработка документов уже является сложной задачей. Трупной рассечение считается золотым стандартом для хирургического образования. Однако это при условии высокой стоимости и этических норм. В сравнении синтетические или животных моделей может преодолеть эти вопросы^8,11. Однако в синтетических модели трудно тактильное чувство для тканей и резолюции 3D печати еще не способны предоставить все детали, которую анатомических образцов можно. В отличие от животных модель обеспечивает отличную ткани свойства, но имеет другой анатомии. Мы можем рассматривать трупной модель единственной подходящей модели для анатомических обучения, тогда как синтетические и Животные модели обеспечивают дешевые альтернативы для хирургического обучения.

По сравнению с микроскопической техники для среднего уха рассечение, эндоскоп позволяет наблюдение и подготовку структур деликатный среднего уха через естественные отверстия, EAC. Следовательно без костей должен быть удален для целей доступа и среднего уха могут быть изучены в своем естественном состоянии. Кроме того, эндоскоп позволяет очень близко наблюдений любой анатомической структуры и таким образом также увеличение без потери освещенности. Конечно эндоскопическая подход не учит mastoidectomy, которая может выполняться на том же образце после эндоскопической диссекции. Эндоскопической техники для ушей распространяется на международном уровне и таким образом будет возрастать потребность в подходящие хирургического обучения.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45°	Karl Storz
Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)	Karl Storz
Straight and curved suction tubes	Karl Storz
Flexible hook
Scissors
Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source	Karl Storz
Cadaveric Head	-
Vacuum matress
Aspirator
Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask