دورة متكاملة (مجهرية / تنظيرية) لجراحة تسلخ الأذن

Abstract

تقليديا ، يتكون التدريب الجراحي للأذن من تشريح الجثث المجهري. ومع ذلك ، خلال العقود الماضية ، غير المنظار بشكل كبير المنظور الجراحي في مجال طب الأذن. وبالتالي ، يجب على جراح قاعدة الأذن والجمجمة الجانبية الحديثة إتقان مجموعة كاملة من الأساليب بالمنظار والمجهري ، بهدف تخصيص الإجراء وضمان أفضل نتيجة وظيفية ممكنة. يقترح هذا العمل دورة تشريح موجهة ومصورة خطوة بخطوة ، بما في ذلك مؤشرات لإعداد مختبر الجثث ودمج المجهر والمنظار لتعزيز استخدام كلتا الأداتين. يسمح تناوب المنظار والمجهر للمبتدئ بتدريب التعامل الصحيح مع الأدوات في المجال الجراحي تحت كلا المنظرين البصريين. هذا الجانب له أهمية قصوى لأنه لا ينصح ببدء تقنية ما دون ممارسة التقنية الأخرى ، حيث أن كلاهما مهم ومتكامل في بيئة جراحة الأذن الحديثة.

Introduction

تقليديا ، يتكون التدريب الجراحي للأذن من تشريح الجثث المجهري من أجل تطوير كل من الإجراءات عبر القناة وترانس الخشاء. ومع ذلك ، خلال العقود الماضية ، غير المنظار بشكل كبير المنظور الجراحي. في الوقت الحاضر ، يمكن لعدد ثابت من المرضى الاستفادة من جراحات الأذن بالمنظار طفيفة التوغل^{1،2،3،4،5،6}. وبالتالي ، يجب على جراح الأذن الحديث إتقان مجموعة كاملة من الأساليب بالمنظار والمجهري ، بهدف تكييف الإجراء مع المرض والمريض وضمان أفضل نتيجة وظيفية ممكنة.

دورات التشريح باهظة الثمن بشكل ملحوظ بسبب ارتفاع أسعار عينات الجثث والحاجة إلى معدات تكنولوجية حديثة (مثل المجهر والمنظار الداخلي والكاميرات والشاشات عالية الدقة والمثاقب عالية السرعة والأجهزة الكهرضغطية وما إلى ذلك). وعلاوة على ذلك، فإن توافر الجثث البشرية الجديدة محدود وقد تزيد من تقييده بسبب المسائل المالية والتنظيمية. لذلك ، سيكون من الحكمة زيادة كفاءة الموارد إلى أقصى حد لأداء أي خطوة تشريح مجهرية وتنظيرية محتملة على عينة واحدة.

نقدم هنا بروتوكولا ينظم جميع الخطوات لدورة شاملة لتشريح الأذن الوسطى وقاعدة الجمجمة الجانبية التي تعزز تجربة المتدرب في العمليات الجراحية المختلفة ، مع كل من المجهر والمنظار الداخلي. يقترح هذا العمل دورة تشريح موجهة ومصورة خطوة بخطوة ، بما في ذلك مؤشرات لإعداد مختبر الجثث. يتكون هذا النهج المبتكر من دمج المجهر والمنظار الداخلي ، اللذين يتم تناوبهما بشكل متكرر خلال دورة التشريح. من خلال القيام بذلك ، يمكن للمتدرب إجراء تشريح تدريجي يحافظ على المعالم التشريحية اللازمة للخطوات الجراحية الإضافية ، مستغل استخدام كلتا الأداتين. يستمد هذا البروتوكول من الخبرة الواسعة لفريقنا في تدريس كلا النهجين الجراحيين في مختبر التشريح الإجمالي. في الواقع ، تم تطبيق هذه الطريقة لسنوات خلال دورات التشريح الوطنية والدولية.

Protocol

يتبع البروتوكول التالي إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مؤسستنا. وافقت لجنة الأخلاقيات على البروتوكول.

1. تحضير العينة

1. ضع مرتبة مفرغة من الهواء على طاولة التشريح وقم بتغطيتها ببطانية معقمة وقابلة للامتصاص. ضع العينة التشريحية في وضع جراحي على المرتبة مع تدوير الرأس إلى الجانب المقابل.
2. قم بتغطية العينة ببطانية تحافظ على الأذن الخارجية والمنطقة خلف الأذن ، تماما كما هو الحال في غرفة العمليات.
3. ضع في اعتبارك إمكانية المسح المبدئي للعينة من خلال الحزمة المخروطية أو التصوير المقطعي المحوسب التقليدي ، للحصول على التوجيه الإشعاعي أثناء التشريح.
   ملاحظة: يرجى الاطلاع على جدول المواد للحصول على قائمة كاملة بالمعدات المطلوبة.

2. البدء

1. اعتمد وضعية جلوس مريحة أمام العينة ، واضبط شاشة المنظار والمجهر.
2. قم بإجراء توازن اللون الأبيض للكاميرا.
3. قم بما يلي تحت الرؤية المجهرية و / أو التنظيرية (الجدول 1).
   ملاحظة: الحرف الموجود في بداية كل فقرة، يشير إلى الأداة المفضلة لإجراء التشريح (المجهر = M؛ المنظار الداخلي = E). يشير M / E إلى أن اختيار التقنية المراد اعتمادها متروك للمتدرب في تلك الخطوة.

3. M: شق الجلد خلف الأذن

1. استخدم مشرطا لإجراء شق جلدي خلف الأذن القياسي على بعد حوالي 1 سم خلف التلم خلف الأذن ، ويغطي 180 درجة من القناة السمعية الخارجية (EAC).
   ملاحظة: يمكن حصاد اللفافة الذاتية للعضلة الصدغية لخطوات أخرى (على سبيل المثال ، رأب الفرط ، إعادة بناء الدرع).
2. قم بتعفير المنطقة العظمية خلف الأذن وفوقها عن طريق مصعد السمحاق لوضع مباعدات الاحتفاظ الذاتي قبل الخطوات التالية. من الأهمية بمكان هيكل عظمي للجذر الوجني فوق EAC من أجل إجراء بضع الظهارة في خطوة لاحقة.

4. M: استئصال الخشاء القشري (الشكل 1)

1. توصيات عامة حول الحفر
   1. ابدأ التشريح باستخدام أكبر نتوءات ممكنة ، لأن النتوءات الصغيرة لها إمكانية اختراق أعلى في العظام ويمكن أن تكون خطيرة إذا لم يتم التحكم فيها بشكل كاف.
   2. أداء معظم أعمال العظام مع نتوءات القطع. احتفظ بنتوءات الماس للعمل بالقرب من الهياكل الحساسة (مثل العصب الوجهي ، الجيوب الأنفية السيني ، الحفرة القحفية الوسطى).
   3. أمسك المثقاب مثل القلم وحاول تطبيق المثقاب في اتجاه عرضي وليس عمودي على الهياكل التي يتم حفرها لاستخدام خط استواء الأزيز بدلا من طرفه.
   4. ضع ضغطا ضئيلا أو معدوما أثناء الحفر.
   5. ابدأ الحفر من الهياكل الأكثر خطورة ، عند تحديدها ، إلى الهياكل الأقل خطورة.
   6. للمساعدة في تثبيت يد الجراح وحفر الجراح ، ضع الإصبع الصغير على رأس العينة. خدعة أخرى مفيدة هي وضع المصاصة بين هيكل ذي أهمية ونتوء. بهذه الطريقة ، إذا فقدت السيطرة على الأزيز ، فقد تصيب المصاصة بدلا من الهيكل المعني.
2. ابدأ في حفر قشرة الخشاء باستخدام نتوء قطع كبير يحدد الحفرة القحفية الوسطى (MCF) جافية ، تقريبا على مستوى حافة الصدغ. عادة ما يتم توفير الإشارة إلى أن مستوى الجافية قريب من خلال ظهور اللون الجافوي المختلف من خلال العظم والتغيير في ضوضاء الأزيز إلى صوت عالي النبرة.
3. ابدأ الحفر عند المستوى المتوقع من الجيوب الأنفية السيني ، والتي تقع على خط مائل يربط الحافة الخلفية للحافة الصدغية بطرف عظم الخشاء
4. انضم إلى خطي الحفر اللذين تم إنشاؤهما عن طريق حفر الظل الخلفي لجدار EAC الخلفي ، وبالتالي إنشاء ما يسمى ب "مثلث الهجوم".
5. حفر العظم في وسط المثلث عن طريق تعميق التجويف بالتساوي وتدريجيا. قم بصحن التجويف لتوفير التصور الأمثل. قم بترقيق العظم فوق الجيوب الأنفية السيني والجافية MCF باستخدام لدغ ماسي (قطر 3-5 مم).
6. اتبع مستوى MCF لتحديد وفتح المجرمان ، وتحقيق رؤية مناسبة للقناة الجانبية نصف الدائرية (LSC).
7. قم بإمالة العينة بعيدا عن الجراح لتحديد الجسم والعملية القصيرة للإنكوس. احرص على تجنب لمسه باستخدام نتوء دوار للحفاظ على السلسلة العظمية سليمة لمزيد من الخطوات.

5. M / E: بضع النفطة (اختياري)

1. تقدم بسكين بضع الطبلة باتجاه طبلة الأذن وقم بإجراء شق شعاعي في ربع الطبلة الأمامي السفلي. يجب أن يكون الشق كبيرا بما يكفي لاستيعاب أنبوب التهوية.
2. اختر أنبوبا قياسيا من نوع دونالدسون باستخدام ملقط هارتمان ، وأدخله في EAC وضعه على طبلة الأذن بالقرب من شق بضع الفرسان.
3. باستخدام خطاف 1.5 مم ، 45 درجة ، قم بتدوير الحافة الداخلية من خلال شق بضع الطبلة بحيث يمتد الأنبوب على الغشاء الطبلي.

6. M / E: استكشاف سديلة الطبلة وتشريح الأذن الوسطى (الشكل 2 و 3)

1. ارفع السديلة الطبلية عن طريق المجهر أو المنظار ، حسب تفضيل الجراح. المنظار الداخلي 0 درجة مناسب لهذه الخطوة. اضبط شاشة المنظار للحصول على وضع مريح للرقبة أثناء التشريح.
2. نظف EAC من شمع الأذن وأي بقايا جلدية مقشورة باستخدام أنبوب الشفط وملقط هارتمان ، حسب الحاجة.
   1. قم بقص شعر EAC بمقص صغير لمنع المنظار من أن يصبح متسخا أثناء كل مرور عبر EAC. حافظ على شفرات المقص بشكل عمودي على سطح EAC ، لقص الشعر بشكل فعال وعدم إتلاف الجلد.
3. قم بشق جلد EAC بسكين دائري من موضع الساعة 11 إلى موضع الساعة 6.
   1. قم بتشريح جلد EAC برفق باستخدام مصعد ، من الجانبي إلى الإنسي ، حتى يتم الوصول إلى الحلقة الليفية ومساحة Prussak.
   2. قم بتشريح التقشير البارس للعملية الجانبية للمطرقة عن طريق سحبها بشكل أدنى باستخدام ملقط هارتمان. ارفع رفرف الطبلة ، مع إبقائه متصلا بمقبض المطرقة.
   3. لإكمال ارتفاع السديلة ، حرر مقبض المطرقة من التصاقها بطبلة الأذن ، عن طريق سحبها باستخدام ملقط هارتمان أو عن طريق تشريحه بخطاف من متفوق إلى أدنى.
   4. في النهاية ، افصل طبلة الأذن عن umbus عن طريق قصها بمقص دقيق.
4. استكشف تشريح الأذن الوسطى عن طريق المنظار الداخلي 0 درجة و 45 درجة ، كما هو موضح بالفعل في بروتوكول سابق⁷.
5. في الظهارة ، حدد المطرقة (الرقبة ، العملية القصيرة ، المانوبريوم والأمبو ؛ الحنك (الجسم ، العملية الطويلة ، العملية العدسية ، المفصل البطني) ؛ الحجاب الحاجز الظهاري (الأربطة الكعبية الأمامية والجانبية ، الطية الرباطية الحزمية الجانبية) ؛ العمود الفقري الأمامي والخلفي ؛ طبلة الحبلة⁸ ؛ برزخ الطبلة وأنماط التهوية للمنتروم ؛ عملية القوقعة القوقعية ؛ عضلة الطبلة الموتر ؛ الوتر والقناة العظمية ؛ وطية الموتر.
6. في الميزوتيمبانوم ، حدد: الركاب (الرأس ، الرأس الأمامي والخلفي ، صفيحة القدم) ؛ وتر العضلة العنقية. السمعة الهرمية. عظم النتوء; وعصب جاكوبسون مع الشريان الطبلي السفلي.
7. في retrotympanum ، حدد: الجيوب الأنفية للوجه⁹ ؛ الجيب الخلفي; الجبهة الطبلة الجيبية¹⁰ ؛ الفرعية. التميز الإبرة. الجيب تحت طبلة^{الأذن 11}; عظم fustis. مكانة النافذة المستديرة مع tegmen ، العمود الأمامي والخلفي ؛ غشاء النافذة المستدير القناة تحت القوقعة¹²; وfiniculus.
8. في نقص طبلة الأذن ، حدد الخلايا المصابة بالطبلة وتقدير توطين البصلة الوداجي^13،14 إذا لم تكن مرئية.
9. في البروتيمبانوم ، حدد: البروتينيكولوس¹⁵ ؛ الشريان السباتي الداخلي (ICA); وأنبوب استاكيوس (ET).

7. M / E: رأب النقاع (اختياري)

1. قم بتحديث حواف الثقب (على سبيل المثال ، ثقب بضع الثقب) بسكين يوسع الثقب قليلا. قم بقياس الثقب بخطاف منحني. اسحب السديلة الطبلية للأمام على الجانب الأمامي من EAC.
2. إعادة تشكيل الكسب غير المشروع المختار (على سبيل المثال ، لفافة العضلات الصدغية ، الغشاء غير المتجانس) وفقا لحجم الثقب. بعد ذلك ، ضعه في EAC وضعه فوق مقبض المطرقة وتحت الشفة الأمامية للثقب ، عند ملامسة طبلة الأذن.
3. قم بتعبئة تجويف الطبلة ، وخاصة المنطقة الأمامية السفلية ، مع رغوة الجل المنقوع بالماء ، للحفاظ على الكسب غير المشروع.
   ملاحظة: يمكن إعادة وضع السديلة الطبلية والكسب غير المشروع لإكمال الخطوة.

8. م: بضع الظهارة

1. ابدأ من الوضع الخلفي ، واختر نتوءا بحجم كاف ليناسب الفراغ بين جافية MCF والجدار العلوي ل EAC. حفر من الإنسي إلى الاتجاه الجانبي ، مع الحرص على عدم لمس السلسلة العظمية الأساسية.
   ملاحظة: يجب أن يكون المدى الأمامي لبضع الظهارة كافيا لفضح الحيز الظهاري الأمامي ، المستلقي أمام الترس.

9. م: بضع الطبلة الخلفي

1. استخدم لدغة ماسية صغيرة (قطرها 1-2 مم) لفتح تجويف الوجه ، بدءا من العظم أسفل العملية القصيرة للإنكس (أسفل الدعامة) حتى طبلة الوتر. عند تنفيذ هذه الخطوة ، احرص على عدم الحفر بعيدا عن الأمام الوحشي ، مما يعرض الشرجة وطبلة الأذن للخطر.
2. قم بإنهاء بضع الطبلة الخلفي بمجرد المثلث بين الدعامة. قم بحفر طبلة الحبال والجزء الخشاء من العصب الوجهي (FN) ، مما يحقق وصولا مناسبا إلى خلف طبلة الأذن ومكانة النافذة المستديرة (على سبيل المثال ، غرسة القوقعة الصناعية).
3. قم بتخصيص الامتداد السفلي لبضع الطبلة الخلفي وتمد فوق طبلة الأذن الوسطى لتحسين تصور شق الأذن الوسطى. لتوسيع بضع الطبلة الخلفي (تجويف الوجه الممتد), يعبر الحبل على طول FN وبعد الحلقة, تتم إزالة كل العظام الأمامية للجبهة الوطنية, أدنى من مستوى الحلقة والجانبية للبصلة الوداجي و ICA.

10. M: تخفيف ضغط الجزء الخشاء من العصب الوجهي (اختياري)

1. تحديد التلال ثنائية المعدة عن طريق حفر الهواء لطرف الخشاء تم العثور على FN في وضع ما قبل الوظيعة فيما يتعلق به.
2. ابدأ في تحديد الجزء الخشاء من FN باستخدام لدغ قطع كبير ، والذي يتم تحريكه بالتوازي مع FN ، والذي يمكن تقدير موضعه من خلال موضع LSC والعملية القصيرة للإنكوس.
3. بمجرد رؤية الجزء الكامل من FN من خلال العظم ، استخدم لدغ ماسي (قطر 3-4 مم) للهيكل العظمي إلى إجمالي 270 درجة من قناة FN.
4. قم بإزالة القشرة الأخيرة من العظم الرقيق الذي يغطي FN باستخدام خطاف منحني ، وبالتالي الكشف عن FN من الجنس الثاني حتى الثقبة القارمية.
5. باستخدام سكين سمور جديد مع توجيه الحدود الحادة بعيدا عن العصب ، قم بشق غمد العصب المحيط بالعصب ، واستكمال تخفيف ضغط الجزء الخشاء من FN.

11. ه: بضع الحلقية وإزالة السلسلة العظمية (الشكل 4)

1. قم بإزالة الجدار الجانبي للظهارة (الدرع) باستخدام المكشطة أو المثقاب أو جراحة الحوطة ، إن وجدت. خارج الأداة ، احرص على عدم تفكيك المفصل العشقي. ابدأ ببضع العلية من الحافة العظمية السفلية والخلفية الحرة ل EAC ، وتمتد تدريجيا لأعلى ، لفضح المفصل البطاقي تماما.
2. قم بتفكيك المفصل الثابت بسكين دائري ، وقم بإزالة الوصرة برفق. حدد LSC ، السبيل الطبلي ل FN ، منطقة العقدة الركبية ، عملية القوقعة ، طبلة tegmen (تم تخفيفها وتنعيمها بالفعل من خلال بضع الظهارة المجهرية).
3. استخدم لكمة المطرقة لقطع عنق المطرق وإزاحة رأس المطرق. بعد ذلك ، استخدم مقص بيلوتشي لقطع وتر عضلة الطبلة الموتر وإزالة مقبض المطرقة.

12. M / E: رأب العظام (اختياري)

1. استخدم إما رأس المطرقة أو رأس المطرقة. تحت الرؤية المجهرية ، استخدم المثقاب لنمذجة الكسب غير المشروع (قم بإزالة العملية الطويلة والقصيرة للجهاز أو تنعيم حواف رأس المطرق). في كلتا الحالتين ، قم بإجراء ثقب صغير (حوالي 1 مم - نفس قطر الأزيز) ، ليناسب رأس الركاب.
2. تحت المنظر بالمنظار ، ضع الطعم المنحوت في قناة الأذن ، وباستخدام الخطاف ، حركه برفق لوضعه على الدعامات ، مع التأكد من الحفاظ على الاتصال الجيد.
   ملاحظة: علاوة على ذلك ، من الممكن إجراء إعادة بناء السلسلة العظمية عن طريق بدلة التيتانيوم ، إن وجدت ، لتجربة جهاز غالبا ما يستخدم في مواقف الحياة الواقعية.

13. ه: تخفيف ضغط العصب الوجهي الطبلي والوصول إلى العقدة^{الربطية 2}

1. قم بإزالة عملية القوقعة باستخدام المكشط ، وحرر عضلة الطبلة الموتر من قناتها وقم بإزاحتها باتجاه ET (يمكنك أيضا قصها).
2. باستخدام الكشطة أو السكين المستدير ، انزع قناة فالوب برفق التي تغطي المسالك الطبلية بأكملها من FN (من عملية القوقعة إلى منطقة الجنس الثاني). هذا العظم رقيق جدا وأحيانا يكون العصب متساقطا بالفعل.
3. قم بحفر tegmen tympani لفضح الأم الجافية ل MFC. تحقق من المنظر المجهري لطبلة tegmen من النهج الخلفي: تخيل خط التعرض الجافوي في الحفرة القحفية الخلفية (مثلث الهجوم) مستمرا في الأمام مع جافية tegmen antri و tegmen tympani.
4. قم بإزالة أي عظم بين الجزء الأقرب من الجبهة النصفية الطبلية والجافية الأمامية ، لفضح العقدة الركبية والعصب الصخري العلوي الأكبر (GSPN).
5. قم بتمديد FN المحرر تماما بلطف بمساعدة تشريح منحني ، وتحديد الجنس الأول والجزء القريب من الجزء المتاهة من FN ، متجها نحو القناة السمعية الداخلية ، في اتجاه أدنى ووسطي (فيما يتعلق بمستوى الجزء الطبلي).
6. لاحظ أن العصب الطبلي في جاكوبسون هو العصب الطبلي في جاكوبسون ، والذي يمتد نحو MCF dura بمسار أدنى إلى متفوق.

14. M: تخفيف ضغط الكيس اللمفاوي الباطن (الشكل 5)

1. استكمال الهيكل العظمي للجيوب السيني. يجب أن يكون الحفر على جداره الإنسي عميقا بدرجة كافية في عظم الحفرة القحفية الخلفية (PCF).
2. أكمل الهيكل العظمي للقناة نصف الدائرية الخلفية (PSC) ، وحاول عدم فتحها ، وتحديد خط دونالدسون: يمر هذا الخط عبر LSC ، ويقسم PSC إلى نصفين ، مشيرا إلى الجيب السيني .
3. توطين الكيس اللمفاوي الباطن على أنه سماكة من جافية PCF السفلية والإنسية لخط دونالدسون ، بحيث تكون المنطقة المراد حفرها بين PSC والجيب السيني ، وبين الجيب الصخري العلوي والمصباح الوداجي ، باتجاه التجويف الرجعي.
4. يمكن أن يكون موقع الكيس متغيرا: ابحث عن سماكة لؤلؤة بيضاء للجافية أو شبكة دقيقة فائقة الأوعية الدموية على الجافية. استخدم نتوءات الماس لتقشير غطاء العظام الموجود على الكيس قليلا.
5. حدد القناة اللمفاوية الداخلية كامتداد قمي نحو PSC في الجزء الخلفي العلوي من الكيس ، ودفع الكيس نفسه برفق مع تشريح.
6. افتح الكيس بمنجل أو سكين دائري وحدد جداره الإنسي.

15. م: نهج الوجه الرجعي

1. لمحاكاة نهج الوجه الرجعي ، قم بحفر الخلايا الوجهية ، والبقاء موازيا للجدار الخلفي للجهاز الثالث من الجبهة الوطنية. حدود هذا النهج هي PSC والقوقعة بشكل متفوق, جافية PCF الخلف (مع الكيس اللمفاوي باطن مفتوح بالفعل) والبصلة الوداجي antero-inferiorly.

16. E: تشريح النافذة المستديرة والنهج عبر النضال للقناة الصوتية الداخلية (الشكل 6)

1. لتحقيق منطقة جراحية كافية للمناورة ، استخدم المثقاب أو جراحة الحمض للهيكل العظمي: المفصل الصدغي الفكي السفلي (الحد السطحي الأمامي) ، و ICA في المنطقة البروتيمبانية (الحد العميق الأمامي) والبصيلة الوداجية في منطقة قصور طبابة (الحد العميق السفلي). تم بالفعل هيكل عظمي للمعالم الأخرى (MCF dura - الحد السطحي الفائق ، والجزء الثاني من FN - الحد العميق الفائق ، والجزء الثالث من FN - الحد الخلفي)^16،17،18.
2. باستخدام المكشطة ، قم بإزالة tegmen من النافذة المستديرة لتحديد غشاء النافذة المستديرة ، ولدراسة العلاقة مع القناة تحت القوقعة و fustis.
3. بعد قطع الوتر العصبي ، قم بإزالة الدعاوى. من الممكن تحديد العطلة الكروية عن طريق منظار داخلي 0 درجة.
4. قم بتوسيع النافذة البيضاوية التي تفتح بشكل أدنى باتجاه النافذة المستديرة باستخدام المكشط ويتم توسيع مساحة الدهليز.
   1. حدد ثلاثة معالم على الجدار الإنسي للدهليز (المتاهة العظمية الدهليزية): الأدنى هو التجويف الكروي (إنهاء الألياف العصبية الدهليزية السفلية) ، وأعلى هو التجويف الإهليلجي (إنهاء الألياف العصبية الدهليزية العلوية) وبين التجويفين ، يمكن تحديد القمة الدهليزية. لاحظ أن عظم المنطقة النتوائية سميك ، وبالتالي يجب تطبيق بعض القوة لإزالته.
5. قم بإزالة غشاء النافذة المستدير بخطاف ، وحدد سكالا الدهليز ، سكالا تيمباني ، والصفيحة الحلزونية بينهما.
6. قم بالحفر تدريجيا على طول النتوء باستخدام نتوءات ماسية صغيرة ، على السطح الجانبي للقوقعة ، لفضح المنعطفات القاعدية والوسطى والقمية والقمي و modiolus. لتجنب التلف ، اتبع خطوط التشريح بالتوازي مع منعطفات القوقعة ، وحفر السطح العظمي برفق.
7. للوصول إلى الجدار الإنسي للمتاهة العظمية القوقعة الصناعية ، قم بإزالة الحاجز العظمي بين المنعطفات القوقعة الصناعية والموديولوس.
8. حفر للوصول إلى قاع القناة السمعية الداخلية وربما رؤية مدخل العصب القوقعة إلى الداخل (في بعض الأحيان لا يمكن التمييز بوضوح بين العصب القوقعة بعد الحفر المكثف على modiolus). بعد الجزء المتاهة من FN ، حدد الجزء داخل اللحوم من FN ولاحظ العلاقة مع العصب القوقعي الخلفي له (يرسم العصبان الشكل "Y" في هذه المنطقة)

17. M: رأب طبلة الأذن لأسفل جدار القناة (CWD)

1. لإجراء رأب الطبلة CWD ، تم بالفعل تنفيذ معظم الخطوات (استئصال الخشاء القشري ، بضع الظهارة ، ترقق EAC العظمي الخلفي ، الهيكل العظمي ل FN). حفر الجدار الخلفي ل EAC باستخدام لدغ القطع. تسطيح الدعامة الأمامية (القمة العظمية بين الجدار الخلفي ل EAC وطبلة tegmen) ، وكذلك الدعامة الخلفية (incus) ، إذا تم الاحتفاظ بها حتى الآن.

18. م: استئصال المتاهة ونهج translabyrinthine للقناة السمعية الداخلية (IAC) (الشكل 7)

1. أكمل الهيكل العظمي للزاوية الصينية الجافية. قم بإزالة قشرة العظم فوق الجيب السيني والجافية الخلفية لها باستخدام لدغ ماسي كبير. تم الكشف عن MCF dura بالمثل.
   ملاحظة: يعد فهم العلاقة بين SCCs أمرا أساسيا لاستئصال المتاهة. يبدأ تشريح المتاهة بالهيكل العظمي ل LSC ، على طول محوره الرئيسي ، للوصول إلى ما يسمى ب "الخط الأزرق" ، وهو ظهور المتاهة الغشائية بداخلها. يستمر الإجراء بالمثل مع حفر PSC والقناة نصف الدائرية العليا (SSC). يعمل SSC على الخلف والوسط لإنشاء crus المشترك ، والاتصال ب PSC. يجب حفر هذا الأخير حتى الجزء السفلي الأمامي ، بالقرب من السبيل الثالث من FN.
2. تحديد الشريان تحت المقوس في العظم الصلب في وسط الدائرة التي رسمها SSC.
3. افتح الدهليز ، الذي يقع أمام الصليب المشترك ، وقم بتوسيع هذه المنطقة بالحفر التدريجي لإزالة كل المتاهة الغشائية (الدهليز و SCCs).
4. قم بحفر الغطاء العظمي للجزء الأكثر وسطا من جافية PCF و MCF التي يمكن الوصول إليها الآن عن طريق المثقاب.
5. تحديد هوامش IAC: الهامش العلوي هو خط بين الشريان تحت المقوسي وأمبولة SSC ، يمتد بين FN الأمامي والزاوية الصينية الجافية للخلف ؛ الهامش السفلي, موازية للمتفوقة, يتميز بالخط الفاصل بين PSC ampulla antero-superiorly (منطقة الخلايا الخلفية الوجهية) واللمبة الوداجي antero-inferiorly, نحو PCF جافية خلفيا; يمثل الدهليز النهاية الجانبية ل IAC (قاع العين)
6. الوصول إلى IAC. هناك طريقتان:
   1. النهج الجانبي: حفر الجدار الإنسي للدهليز واكتشاف تغير اللون أثناء الحفر لتحديد القمة المستعرضة أولا ، ثم IAC. استمر في الحفر باتجاه المسامية ، مما يؤدي إلى ترقق العظام المتفوقة والدنيا من IAC ، لتحقيق التعرض بزاوية 270 درجة.
   2. النهج الإنسي: حفر على طول PFC لتحديد IAC وسطيا (حول المسام) ، ثم المضي قدما بشكل جانبي والأمامي نحو قاع العين.
7. شق جافية IAC ومحاولة تحديد الأعصاب الدهليزية العلوية والسفلية ، مفصولة في قاع العين بواسطة القمة المستعرضة. افصلهما بخطاف لتحديد الجزء داخل اللحم من FN وعصب القوقعة في مستوى وسطي أكثر ، إذا تم الحفاظ عليه أثناء النهج عبر النتوء.

19. M: نهج ترانسوتيك

1. بعد الهيكل العظمي ل IAC ، قم بتمديد نهج translabyrinthine إلى الأمام نحو القوقعة. حفر الخلايا infralabyrinthine باستخدام لدغ الماس, بين البصلة الوداجي السفلية و PCF جافية وسطيا.
   1. حفر أيضا أي عظم متبقي في المنطقة الأمامية للجزء الخشاء من FN. احتفظ بطبقة رقيقة من الإنسي طوال قناة فالوب لدعم FN.
2. أكمل الهيكل العظمي ل ICA في البروتيمبانوم باتجاه منطقة القوقعة. تم بالفعل حفر القوقعة أثناء النهج عبر القناة بالمنظار ، بالإضافة إلى فتح الجدار الأمامي ل IAC. تذكر أن المنعطف الأوسط للقوقعة هو علامة بارزة لجنس الشريان في هذا النهج.
3. قم بإزالة العظم الذي يغطي جافية PCF ويقع أمام IAC ، لإكمال الهيكل العظمي ل IAC. في نهاية هذا التشريح ، يكون العصب الوجهي كجسر في وسط المجال الجراحي.
4. مزيد من الهيكل العظمي ل ICA من الممكن للكشف عن الجزء الرأسي والوصول إلى القمة الصخرية بقدر ما مستوى midclivus, وفضح جافية السطح الخلفي للعظم الصدغي. يمكن اعتبار إعادة التوجيه الخلفي ل FN لضمان مزيد من التعرض الأمامي ، في نهج عابر للصوت معدل.

النتائج

نظمنا دورتين تشريحي في مستشفى جامعة مودينا بإيطاليا خلال فترة جائحة COVID ، لتعزيز عملية التعلم لسكان الأنف والأذن والحنجرة. في الواقع ، انخفض نشاط معظم أقسام طب الأنف والأذن والحنجرة بشكل كبير خلال الفترة المذكورة أعلاه ، مما أثر على الأنشطة الأكاديمية للمقيمين الذين شا?...

Discussion

يعتقد أن دليل دورة التشريح المجهري والمنظار المتكامل المقترح يزيد من القدرة على أداء مناهج مختلفة لطب الأذن على عينة تشريحية واحدة. من خلال تبديل الأداتين ، يمكن للمتدرب إجراء تشريح تدريجي يحافظ على المعالم التشريحية اللازمة للخطوات الجراحية الإضافية ، مما يعزز استخدا...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	-		Consumables
Aspirator (power 40 L/min)	-
Cadaveric Specimen	-
Cold light source with cable	STORZ
Cotton pads	-		Consumables
Cottonoid pledges	-		Consumables
Endoscope 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45°	STORZ	Instrument Set for Endoscopic Middle Ear Surgery Karl Storz 7220AA
Endoscope 3mm diameter, 15cm length, 45°	STORZ	Instrument Set for Endoscopic Middle Ear Surgery Karl Storz 7220FA
Gloves	-		Consumables
Gown	-		Consumables
High definition camera head	STORZ	TH110	Video equipment
High-speed drill (micromotor, handpieces, set of burrs)	MEDTRONIC	1898001; 1898430; 1845000; 1845010; 1845020; 1845030
Mask	-		Consumables
Microscope	LEICA	M320 F12 for ENT
Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)	STORZ	Instrument Set for Otologic Surgery Karl Storz 224003; 224004; 226211; 221100; 226810; 226815; 226820; 222602; 222605L; 222604R; 153800; 154800; 161000; 192206; 222800;
Piezosurgery	MECTRON	5170003;
Scalpel n° 11	-
Scissors	-
Straight and curved suction tubes	-
Telepack	STORZ	TP101	Video equipment
USB for recording	STORZ	20040282	Video equipment
Vacuum matress or temporal bone holder	-
Water to rinse	-		Consumables