O protocolo a seguir segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição. O comitê de ética aprovou o protocolo.
1. Preparação da amostra
- Posicione um colchão a vácuo na mesa de dissecação e cubra-o com uma manta estéril e reabsorvível. Coloque a peça anatômica em posição cirúrgica no colchão com a cabeça girada para o lado contralateral.
- Cubra a amostra com um cobertor poupando a orelha externa e a área retroauricular, assim como na sala de cirurgia.
- Considere a possibilidade de escanear preliminarmente a amostra por meio de feixe cônico ou TC tradicional, para orientação radiológica durante a dissecção.
NOTA: Consulte a Tabela de Materiais para obter uma lista completa dos equipamentos necessários.
2. Primeiros passos
- Adote uma posição sentada confortável na frente da amostra, ajuste a tela do endoscópio e o microscópio.
- Efetue um balanço de brancos da câmara.
- Realize o seguinte sob visão microscópica e/ou endoscópica (Tabela 1).
NOTA: A letra no início de cada parágrafo, indicando a ferramenta preferida para realizar a dissecção (microscópio = M; endoscópio = E). M/E indica que a escolha da técnica a adotar cabe ao estagiário nessa etapa.
3. M: Incisão retroauricular da pele
- Use um bisturi para realizar a incisão cutânea retroauricular padrão cerca de 1 cm atrás do sulco retroauricular, cobrindo 180° graus do conduto auditivo externo (MAE).
NOTA: A fáscia autóloga do músculo temporal pode ser colhida para etapas posteriores (por exemplo, miringoplastia, reconstrução do escudo).
- Desnude a área óssea atrás e acima da aurícula por meio de um elevador periosteal para colocar os afastadores auto-retentores antes das etapas seguintes. É de particular importância esqueletizar a raiz zigomática acima do MAE para realizar a epitimpanotomia em uma etapa posterior.
4. M: Mastoidectomia cortical (Figura 1)
- Recomendações gerais sobre perfuração
- Inicie a dissecção usando a maior broca possível, pois as pequenas rebarbas têm maior potencial de penetração no osso e podem ser perigosas se não forem controladas adequadamente.
- Execute a maior parte do trabalho ósseo com rebarbas de corte. Rebarbas de diamante de reserva para trabalhar perto de estruturas delicadas (ou seja, nervo facial, seio sigmóide, fossa dura craniana média).
- Segure a broca como uma caneta e tente aplicá-la em uma direção tangencial em vez de perpendicular às estruturas que estão sendo perfuradas para usar o equador da rebarba em vez de sua ponta.
- Aplique pressão mínima ou nenhuma pressão durante a perfuração.
- Comece a perfurar desde as estruturas mais perigosas, quando identificadas, até as menos perigosas.
- Para ajudar a estabilizar a mão e a broca do cirurgião, coloque o dedo mindinho na cabeça da amostra. Outro truque útil é colocar a ventosa entre uma estrutura de importância e a rebarba. Desta forma, se o controle da rebarba for perdido, ela pode atingir o sugador em vez da estrutura de interesse.
- Comece a perfurar o córtex mastóideo usando uma grande broca de corte identificando a dura-máter da fossa craniana média (FCM), aproximadamente no nível da crista temporal. O sinal de que o nível da dura-máter está próximo é geralmente fornecido pelo aparecimento da cor dural diferente através do osso e pela mudança no ruído da rebarba para um som agudo.
- Comece a perfurar no nível esperado do seio sigmóide, que está em uma linha oblíqua conectando a borda posterior da crista temporal à ponta do osso mastóideo.
- Junte as duas linhas de perfuração criadas pela perfuração da tangente posterior da parede posterior do MAE, criando assim o chamado "triângulo de ataque".
- Perfure o osso no centro do triângulo aprofundando a cavidade de maneira uniforme e gradual. Saucerize a cavidade para fornecer a visualização ideal. Dilua o osso sobre o seio sigmóide e a dura-máter do MCF com uma broca de diamante (3-5 mm de diâmetro).
- Siga o plano do MCF para identificar e abrir o antro, obtendo uma visão adequada do canal semicircular lateral (LSC).
- Incline a amostra para longe do cirurgião para identificar o corpo e o curto processo da bigorna. Tome cuidado para evitar tocá-lo com uma rebarba rotativa para preservar a cadeia ossicular intacta para outras etapas.
5. M/E: Miringotomia (opcional)
- Avance uma faca de miringotomia em direção ao tímpano e faça uma incisão radial no quadrante tímpano ântero-inferior. A incisão deve ser grande o suficiente para acomodar um tubo de ventilação.
- Escolha um tubo padrão do tipo Donaldson com pinça Hartmann, introduza no EAC e coloque no tímpano próximo à incisão da miringotomia.
- Usando um gancho de 1,5 mm, 45°, gire o flange interno através da incisão de miringotomia de modo que o tubo se estenda pela membrana timpânica.
6. M/E: Retalho timpanomeatal e exploração da anatomia da orelha média (Figura 2 e 3)
- Elevar o retalho timpanomeatal por meio de microscópio ou endoscópio, conforme preferência do cirurgião. Um endoscópio de 0° é adequado para esta etapa. Ajuste a tela do endoscópio para obter uma posição confortável do pescoço durante a dissecação.
- Limpe o EAC da cera do ouvido e de quaisquer detritos de pele descamados com o tubo de sucção e a pinça Hartman, conforme necessário.
- Apare o cabelo do EAC com uma tesoura pequena para evitar que o endoscópio fique sujo durante cada passagem pelo EAC. Mantenha as lâminas da tesoura perpendiculares à superfície do EAC, para cortar efetivamente os pelos e não danificar a pele.
- Incise a pele EAC com uma faca redonda das 11 horas às 6 horas.
- Dissecar suavemente a pele do MAE com um elevador, de lateral para medial, até atingir o anel fibroso e o espaço de Prussak.
- Dissecar a pars flácida do processo lateral do martelo puxando-a inferiormente com uma pinça de Hartmann. Eleve o retalho timpanomeatal, mantendo-o preso à alça do martelo.
- Para completar a elevação do retalho, libere a alça do martelo de sua adesão ao tímpano, puxando-o com uma pinça Hartmann ou dissecando-o com um gancho de superior para inferior.
- No final, retire o tímpano do umbus cortando-o com uma microtesoura.
- Explore a anatomia da orelha média por meio de endoscópio de 0° e 45°, conforme já descrito em protocoloanterior7.
- No epitímpano, identificar-se o martelo (pescoço, processo curto, manúbrio e umbo; bigorna (corpo, processo longo, processo lenticular, articulação incudostapedial); diafragma epitimpânico (ligamentos maleolares anterior e lateral, prega ligamentar incudomaleolar lateral); coluna anterior e posterior; corda do tímpano8; istmo timpânico e padrões de ventilação para o antro; processo cocleariforme; músculo tensor do tímpano; tendão e canal ósseo; e prega tensorial.
- No mesotímpano, identifique: o estribo (cabeça, cruz anterior e posterior, platina); o tendão do músculo estapediano; a eminência piramidal; o osso promontório; e o nervo de Jacobson com artéria timpânica inferior.
- No retrotímpano, identifique: o seio facial9; o seio posterior; o pontículo; o seio do tímpano10; o subículo; a eminência estilóide; o seio subtimpânico11; o osso de fustis; o nicho da janela redonda com tegmen, pilar anterior e posterior; a membrana da janela redonda; o canalículo subcoclear12; e o finiculus.
- No hipotímpano, identificar as células hipotimpânicas e estimar a localização do bulbo jugular13,14 se não for visível.
- No protímpano, identifique: o protinículo15; a artéria carótida interna (ACI); e a trompa de Eustáquio (TE).
7. M/E: Miringoplastia (opcional)
- Atualize as bordas da perfuração (por exemplo, orifício de miringotomia) com uma faca ampliando levemente a perfuração. Meça a perfuração com um gancho dobrado. Puxe o retalho timpanomeatal anteriormente para a face anterior do MAE.
- Remodele o enxerto escolhido (por exemplo, fáscia do músculo temporal, membrana heteróloga) de acordo com o tamanho da perfuração. Em seguida, coloque-o no MAE e posicione-o sobre a alça do martelo e sob o lábio anterior da perfuração, em contato com o tímpano.
- Embale a cavidade timpânica, especialmente a área anteroinferior, com gelfoam embebido em água, para sustentar o enxerto.
NOTA: O retalho timpanomeatal e o enxerto podem ser reposicionados para completar a etapa.
8. M: Epitimpanotomia
- Comece pela posição posterior e escolha uma broca de tamanho suficiente para caber no espaço entre a dura-máter do MCF e a parede superior do EAC. Perfure da direção medial para a lateral, tomando cuidado para não tocar na cadeia ossicular subjacente.
NOTA: A extensão anterior da epitimpanotomia deve ser suficiente para expor o espaço epitimpânico anterior, anteriormente à engrenagem.
9. M: timpanotomia posterior
- Use uma pequena broca de diamante (1-2 mm de diâmetro) para abrir o recesso facial, começando do osso abaixo do processo curto da bigorna (abaixo do contraforte) até a corda do tímpano. Ao executar esta etapa, tome cuidado para não perfurar muito anterolateralmente, comprometendo o anel e o tímpano.
- Termine a timpanotomia posterior uma vez que o triângulo entre o contraforte. Perfure a corda do tímpano e a porção mastóidea do nervo facial (FN), obtendo um acesso adequado ao retrotímpano e ao nicho da janela redonda (por exemplo, implante coclear).
- Adapte a extensão inferior da timpanotomia posterior e estenda sobre a corda do tímpano para melhorar a visualização da fenda da orelha média. Para alargar a timpanotomia posterior (recesso facial estendido), transeccionar a corda ao longo do NF e, seguindo o anel, todo o osso anterior ao FN, inferior ao plano do anel e lateral ao bulbo jugular e ACI é removido.
10. M: Descompressão da porção mastóidea do nervo facial (opcional)
- Identifique a crista digástrica perfurando a pneumatização da ponta da mastóide. O FN é encontrado em uma posição anteromedial em relação a ele.
- Iniciar a identificação do segmento mastóideo da FN com uma grande broca de corte, que é movida paralelamente à FN, cuja posição pode ser estimada pela posição da LSC e pelo processo curto da bigorna.
- Uma vez que todo o segmento do FN possa ser visto através do osso, use uma broca de diamante (3-4 mm de diâmetro) para esqueletizar até um total de 270 ° do canal FN.
- Remova a última concha de osso fino que cobre o FN usando um gancho curvo, descobrindo assim o FN do segundo geno até o forame estilomastóideo.
- Usando uma nova faca Beaver com a borda afiada voltada para longe do nervo, faça uma incisão na bainha perineural do nervo, completando a descompressão da porção mastóidea do FN.
11. E: Aticotomia e remoção da cadeia ossicular (Figura 4)
- Remova a parede lateral do epitímpano (escudo) com a cureta, a broca ou a piezocirurgia, se disponível. Além do instrumento, tome cuidado para não desarticular a articulação incudomaleolar. Inicie a aticotomia a partir da borda óssea inferior e posterior livre do MAE e estenda progressivamente para cima, para expor completamente a articulação incudo-maleolar.
- Desarticule a articulação incudo-estapediana com uma faca redonda e remova suavemente a bigorna. Identificar o LSC, o trato timpânico do FN, a área do gânglio geniculado, o processo cocleariforme, o tegmen tympani (já afinado e alisado pela epitimpanotomia microscópica).
- Use o punção de martelo para cortar o pescoço do martelo e deslocar a cabeça do martelo. Em seguida, use a tesoura de Bellucci para cortar o tendão do músculo tensor do tímpano e remova o cabo do martelo.
12. M/E: Ossiculoplastia (opcional)
- Use a bigorna ou a cabeça do martelo. Sob visão microscópica, use a broca para modelar o enxerto (remova o processo longo e curto da bigorna ou alise as bordas da cabeça do martelo). Em ambos os casos, faça um pequeno furo (cerca de 1 mm - o mesmo que o diâmetro da rebarba), para encaixar a cabeça do estribo.
- Sob visão endoscópica, coloque o enxerto esculpido no canal auditivo e, com o gancho, mova-o suavemente para posicioná-lo no estribo, certificando-se de que um bom contato seja mantido.
NOTA: Além disso, é possível realizar a reconstrução da cadeia ossicular por meio de prótese de titânio, se disponível, para experimentar um dispositivo frequentemente empregado em situações da vida real.
13. E: Descompressão do nervo facial timpânico e acesso ao gânglio geniculado2
- Remova o processo cocleariforme com a cureta, libere o músculo tensor do tímpano de seu canal e desloque-o em direção ao TE (você também pode cortá-lo).
- Usando a cureta ou a faca redonda, retire suavemente o canal de Falópio cobrindo todo o trato timpânico do FN (do processo cocleariforme até a área do segundo gênero). Este osso é muito fino e às vezes o nervo já está deiscente.
- Perfure o tegmen tympani para expor a dura-máter do MFC. Verifique a visão microscópica do tegmen tympani a partir da abordagem retroauricar: imagine a linha de exposição dural na fossa craniana posterior (triângulo de ataque) continuando anteriormente com a dura-máter do tegmen antri e tegmen tympani.
- Remova qualquer osso entre a parte mais proximal do NF timpânico e a dura-máter anterior, para expor o gânglio geniculado e o nervo petroso superior maior (GSPN).
- Alongando suavemente a NF completamente liberada com o auxílio de um dissector dobrado, identificar o primeiro geno e a parte proximal do segmento labiríntico da NF, em direção ao conduto auditivo interno, no sentido inferior e medial (em relação ao plano do segmento timpânico).
- Observe que paralelo e anterior ao gânglio geniculado está o nervo timpânico de Jacobson, que corre em direção à dura-máter da FCM com um trajeto inferior a superior.
14. M: Descompressão do saco endolinfático (Figura 5)
- Complete a esqueletização do seio sigmóide; a perfuração em sua parede medial deve ser profunda o suficiente no osso da fossa craniana posterior (PCF).
- Complete a esqueletização do canal semicircular posterior (CEP), tentando não abri-lo, e identifique a linha de Donaldson: esta linha passa pelo CES, dividindo o CEP, apontando para o seio sigmóide .
- Localize o saco endolinfático como um espessamento da dura-máter do PCF inferior e medial à linha de Donaldson, de modo que a área a ser perfurada fique entre a CEP e o seio sigmóide, e entre o seio petroso superior e o bulbo jugular, em direção ao recesso retrofacial.
- A localização do saco pode ser variável: procure um espessamento de pérola branca da dura-máter ou uma rede hipervascular fina na dura-máter. Use a rebarba de diamante para descascar levemente a cobertura óssea do saco.
- Identifique o ducto endolinfático como uma extensão apical em direção ao CEP na parte póstero-superior do saco, empurrando suavemente o próprio saco com um dissector.
- Abra o saco com uma foice ou faca redonda e identifique sua parede medial.
15. M: Abordagem retrofacial
- Para simular a abordagem retrofacial, perfurar as células retrofaciais, permanecendo paralelas à parede posterior do terceiro trato do NF. Os limites dessa abordagem são a CEP e a cóclea superiormente, a dura-máter do PCF posteriormente (com o saco endolinfático já aberto) e o bulbo jugular ântero-inferior.
16. E: Anatomia do nicho da janela redonda e abordagem transpromontorial do meato acústico interno (Figura 6)
- Para obter área cirúrgica adequada de manobra, use a broca ou piezocirurgia para esqueletizar: a articulação temporo-mandibular (limite superficial anterior), a ACI na região protimpânica (limite profundo anterior) e o bulbo jugular na região hipotimpânica (limite inferior profundo). Os outros pontos de referência (FCM dura-superior superficial, segundo segmento do FN - limite superior profundo e terceiro segmento do FN - limite posterior) já foram esqueletizados16,17,18.
- Usando a cureta, remova o tegmen da janela redonda para identificar a membrana da janela redonda e estudar a relação com o canalículo subcoclear e o fustis.
- Depois de cortar o tendão estapediano, remova o estribo. É possível identificar o recesso esférico por meio de endoscópio de 0°.
- Alargue a janela oval abrindo inferiormente em direção à janela redonda usando a cureta e a área do vestíbulo é ampliada.
- Identifique três pontos de referência na parede medial do vestíbulo (labirinto ósseo vestibular): o mais baixo é o recesso esférico (terminação das fibras do nervo vestibular inferior), o mais alto é o recesso elíptico (terminação das fibras do nervo vestibular superior) e entre os dois recessos, a crista vestibular pode ser identificada. Observe que o osso da região promontorial é espesso, portanto, alguma força deve ser aplicada para removê-lo.
- Remova a membrana da janela redonda com um gancho e identifique a escala vestibular, a escala do tímpano e a lâmina espiral no meio.
- Perfure progressivamente ao longo do promontório com uma pequena broca de diamante, na superfície lateral da cóclea, para expor as voltas cocleares basais, médias e apicais e o modíolo. Para evitar danos, siga as linhas de dissecção paralelas às voltas da cóclea, perfurando suavemente a superfície óssea.
- Para obter acesso à parede medial do labirinto ósseo coclear, remova os septos ósseos entre as voltas cocleares e o modíolo.
- Perfure para alcançar o fundo do canal auditivo interno e possivelmente ver a entrada do nervo coclear nele (às vezes não é possível distinguir claramente o nervo coclear após uma extensa perfuração no modíolo). Seguindo o segmento labiríntico do NF, identifique a porção intrameatal do NF e observe a relação com o nervo coclear posterior a ele (os dois nervos desenham uma figura em "Y" nesta área)
17. M: Timpanoplastia da parede do canal para baixo (CWD)
- Para a realização da timpanoplastia da CWD, a maioria das etapas já foi realizada (mastoidectomia cortical, epitimpanotomia, afinamento do MAE ósseo posterior, esqueletização do FN). Perfure a parede posterior do EAC com uma rebarba de corte. Achate o contraforte anterior (crista óssea entre a parede posterior do MAE e o tegmen tympani), bem como o contraforte posterior (bigorna), se mantido tão longe.
18. M: Labirintectomia e abordagem translabiríntica do conduto auditivo interno (CIA) (Figura 7)
- Complete a esqueletização do ângulo sino-dural. Remova a casca do osso sobre o seio sigmóide e a dura-máter posterior a ele usando uma grande broca de diamante. A dura-máter MCF é igualmente descoberta.
NOTA: Compreender a relação entre os CECs é fundamental para a labirintectomia. A dissecção do labirinto inicia-se com a esqueletização do LSC, ao longo de seu eixo maior, para atingir a chamada "linha azul", que é a aparência do labirinto membranoso em seu interior. O procedimento também continua com a perfuração do PSC e do canal semicircular superior (SSC). O SSC corre posterior e medial para criar o crus comum, conectando-se com o PSC. Este último deve ser perfurado até a porção mais ínfero-anterior, próximo ao terceiro trato de FN.
- Identifique a artéria subarqueada no osso duro no centro do círculo desenhado pelo SSC.
- Abra o vestíbulo, que está situado em frente à cruz comum, e alargue esta região com perfuração progressiva para remover todo o labirinto membranoso (vestíbulo e CCAs).
- Perfure a cobertura óssea da parte mais medial da dura-máter do PCF e do MCF que agora são alcançáveis pela broca.
- Identificar as margens do CIA: a margem superior é uma linha entre a artéria subarqueada e a ampola do SSC, correndo entre o FN anteriormente e o ângulo sino-dural posteriormente; a margem inferior, paralela à superior, é marcada pela linha entre a ampola do CEP ântero-superiormente (área das células retrofaciais) e o bulbo jugular ântero-inferior, em direção à dura-máter do PCF posteriormente; o vestíbulo marca a extremidade lateral do IAC (o fundo)
- Obtenha acesso ao IAC. Existem duas abordagens:
- Abordagem lateral: perfure a parede medial do vestíbulo e detecte a mudança de cor durante a perfuração para identificar primeiro a crista transversal e, em seguida, o IAC. Prossiga com a perfuração em direção ao poro acústico, afinando o osso superior e inferior ao IAC, para obter uma exposição de 270 graus.
- Abordagem medial: perfure ao longo do PFC para identificar o IAC medialmente (ao redor do poroso) e, em seguida, prossiga lateral e anteriormente, em direção ao fundo.
- Incisar a dura-máter do CIA e tentar identificar os nervos vestibulares superior e inferior, separados no fundo pelo transverso separe-os com um gancho para identificar em um plano mais medial a porção intrameatal do NF e o nervo coclear, se preservados durante a abordagem transpromontorial.
19. M: Abordagem transótica
- Após a esqueletização do CIA, estenda a abordagem translabiríntica anteriormente em direção à cóclea. Perfure as células infralabirínticas usando uma broca de diamante, entre o bulbo jugular inferiormente e a dura-máter PCF medialmente.
- Perfure também qualquer osso residual na área anterior ao segmento mastóideo do FN. Mantenha uma fina camada do canal de Falópio medial para suportar o FN.
- Complete a esqueletização da ACI no protímpano em direção à região coclear. A cóclea já foi perfurada durante a abordagem transpromontorial transcanal endoscópica, assim como a parede anterior do CIA foi aberta. Lembre-se de que a volta do meio da cóclea é um marco para o geno da artéria nesta abordagem.
- Remova o osso que recobre a dura-máter do PCF e que se encontra anteriormente ao IAC, para completar a esqueletização do IAC. No final desta dissecção, o nervo facial está deitado como uma ponte no centro do campo cirúrgico.
- Mais esqueletização da ACI é possível para descobrir sua porção vertical e atingir o ápice petroso até o nível do clivus médio e expor a dura-máter da superfície posterior do osso temporal. O redirecionamento posterior do FN pode ser considerado para garantir uma exposição anterior adicional, em uma abordagem transótica modificada.