التصريف الصفراوي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار: فغر الكبد بالموجات فوق الصوتية الموجهة بالمنظار في انسداد القنوات الصفراوية الخبيث. المرضى الذين يعانون من انسداد الصفراوي الخبيث غالبا ما يكونون غير قابلين للاستئصال ومتقدمين في العرض. غالبا ما تكون هناك حاجة إلى تخفيف الضغط الصفراوي بالمنظار الملطف في إدارة هذه الحالات.
ERCP هي الطريقة الأساسية للتصريف الصفراوي كلما أمكن ذلك ، وإذا فشل ذلك أو تم بطلان ذلك ، يتم استخدام PTBD كطريقة إنقاذ. ومع ذلك ، فإن المضاعفات المرتبطة باضطراب ما بعد الصدمة مرتفعة ، وتشمل هذه تسمم الدم ، والتهاب الأقنية الصفراوية ، والنزيف ، وفقدان المنحل بالكهرباء ، والتسرب ، وعدوى الجرح ، وعدم الراحة المحلية. يوفر الصرف الصفراوي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار طريقة تصريف صفراوية بديلة مادية.
عادة ما تكون طرق EUS-BD هي استئصال الشرايين الموجه من EUS ، وفغر الكبد الموجه من EUS ، والدعامات الأمامية الموجهة من EUS ، وإجراء الالتقاء الموجه من EUS. في هذه الحالة ، نوضح تقنيات فغر الكبد الموجه من EUS. البروتوكول يتوافق مع المبادئ التوجيهية الأخلاقية للمركز الطبي بجامعة مالايا.
تم الحصول على موافقة خطية وشرح مفصل للإجراء من المريض. ومنح الإذن أيضا بإنتاج شريط فيديو للإجراء لأغراض تعليمية. هذه سيدة تبلغ من العمر 71 عاما تعاني من ارتفاع ضغط الدم الكامن وخلل شحوم الدم.
وأصيبت باليرقان غير المؤلم وفقدان الوزن بمقدار أربعة كيلوغرامات لمدة أسبوعين. تظهر اختبارات وظائف الكبد أن مستويات البيليروبين مع 212 ميكرومول لكل لتر. كشف التصوير المقطعي المحوسب عن وجود ورم حلزوني يسبب توسعا ملحوظا داخل القناة الكبدية مع اعتلالات العقد اللمفاوية غير اللامعة وورم خبيث في الكبد.
في EUS ، هناك كتلة هيلار أربعة × خمسة سنتيمترات مع قنوات داخل الكبد متوسعة . تم إجراء خزعة إبرة دقيقة. كشف علم الأنسجة أن السرطان الغدي مع CK7 و CA19-9 إيجابية ، وهو ما يتفق مع سرطان الأوعية الصفراوية.
كما ترون في صورة التصوير المقطعي المحوسب ، هناك قنوات داخل الكبد متوسعة بشكل ملحوظ تظهر أن هناك انسداد نقوي خبيث كبير. وعلى صورة EUS ، يمكنك رؤية تخثر الهيلار في هيلوم الكبد الذي تم القيام به EUS-FNB. شرعنا في عملية استئصال الكبد والمعدة الموجهة من EUS في هذه المريضة لتخفيف انسدادها الصفراوي.
فيما يلي المعدات والملحقات اللازمة للقيام بهذا الإجراء. أولا ، تم وضع المريض في وضع الانبطاح. تم إعطاء التخدير المعتدل باستخدام التسريب الوريدي للبروبوفول ومعايرته من قبل طبيب التخدير.
وأعقب ذلك تحديد القناة اليسرى المتوسعة داخل الكبد ووصول الإبرة إلى القناة الكبدية المستهدفة. تم تطوير منظار الصدى الخطي للتأكد من أنه يمر عبر الوصلة بين المعدة والمريء. تم تحديد الجزء الموسع 3 من القنوات داخل الكبد كما هو موضح في هذه الصورة.
كانت زاوية طرف منظار الصدى مائلة قليلا إلى الأعلى لتسهيل الخطوة التالية في ثقب الإبرة. تم استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر لأول مرة للتأكد من عدم وجود أوعية دموية متداخلة حول القناة الكبدية المستهدفة. باستخدام إبرة قياس 19 ، كانت القناة داخل الكبد في الجزء 3 ثقبا.
باستخدام حقنة 10 مل محملة مسبقا بسبعة أميال من محلول التباين ، تم الانتهاء من انتهاء الصلاحية اللطيف لضمان شفط الأمعاء. وكان الهدف من ذلك تأكيد نجاح الوصول إلى القنوات الصفراوية. بعد ذلك حقن التباين وملء لتعتيم القناة داخل الكبد اليسرى وبقية الجهاز الصفراوي.
التلاعب بالأسلاك التوجيهية. تم استخدام سلك إرشادي 0.025 بوصة للتنقل إلى القناة داخل الكبد اليسرى تحت التوجيه الفلوري. تم تعليب السلك الإرشادي بنجاح عبر القناة داخل الكبد اليمنى.
توسع قناة الناسور. يتم توسيع قناة الناسور باستخدام موسع الكي الكهربائي 6 Fr بالإضافة إلى استخدام موسع بالون بلوني بحجم أربعة ملليمترات. كان وقت تضخم البالون حوالي خمس ثوان.
أثناء القيام بذلك ، تم مراقبة موضع الملحقات باستمرار باستخدام كل من الصورة الصوتية والفلورية ، مما يضمن أن السلك كان مرئيا وتم الحفاظ على موضع المنظار الصدى. كان هذا لضمان الانتقال السلس في تبادل الملحقات ، وهو أمر مهم للغاية. نشر الدعامات.
تم نشر دعامة صفراوية مغطاة جزئيا بحجم 10 ملليمترات بطول 10 سنتيمترات تحت توجيه فلوري. تحتوي الدعامة على جزء بعيد مكشوف بطول ثلاثة سنتيمترات والجزء القريب المغطى بسبعة سنتيمترات. يجب التأكد من أن الجزء غير المغطى داخل القناة داخل الكبد كما هو موضح في هذه الصورة.
تفتح النهاية البعيدة للدعامة في القناة داخل الكبد والنهاية القريبة داخل قناة عمل المنظار الصدى ثم تطلقها في المعدة مع الصفراء التي تتدفق داخل الدعامة. استغرق الإجراء حوالي 30 دقيقة. كان المريض بصحة جيدة بعد العملية دون أي مضاعفات.
انخفضت مستويات البيليروبين من 212 ميكرومول لكل لتر إلى 92 ميكرومول لكل لتر. وخرجت من المستشفى بعد ثلاثة أيام من العملية وأجريت عملية تصوير مقطعي مكررة بعد أسبوعين من العملية. عند المتابعة ، كانت مستويات البيليروبين عند 30 ميكرومول لكل لتر بعد أسبوعين و 14 ميكرومول لكل لتر بعد أربعة أسابيع.
هذا هو التصوير المقطعي المحوسب المتكرر بعد أسبوعين من الإجراء. يمكن رؤية الدعامة في موضعها مع البيليروبين في الداخل. خضع ما مجموعه 15 مريضا لفغر الكبد الموجه من قبل EUS لانسداد القنوات الصفراوية الخبيث غير القابل للاستئصال في مؤسستنا وتظهر النتائج في هذا الجدول.
يعد فغر الكبد الموجه من قبل EUS طريقة مجدية وآمنة للتصريف الصفراوي في الانسداد الصفراوي الخبيث غير القابل للاستئصال. يمكن أن تتعايش مع طرق الصرف الصفراوي الحالية ، مثل ERCP و PTBD. المؤشرات هي في المرضى الذين فشلوا ERCP ، حليمة يتعذر الوصول إليها ، أولئك الذين لديهم تغيير التشريح ، وفي بعض المرضى المختارين ، طريقة أولية للتصريف الصفراوي.
ومع ذلك ، هو بطلان هذا الإجراء في المرضى الذين لا يصلحون للتنظير الداخلي ، وأولئك الذين يعانون من ضعف متوسط العمر المتوقع ، واعتلال التخثر ووجود الاستسقاء.
